【word】 从妇科角度看妇产科分科细化的利与弊

【word】 从妇科角度看妇产科分科细化的利与弊 从妇科角度看妇产科分科细化的利与弊 中国妇产科临床杂志2011年u月第12卷第6期ChinJClinObstetGynecolNovember2011,Vo1.12,No.6?463? ? 医生视角? 编者按: 当前,随着临床医学的快速发展,各学科中分工越来越细,大大推动了亚学科专业的发展,促进了各 专业领域中对疾病进行深入的研究,治疗方法呈现创新性和多样化,临床医学得以快速发展.但这种分工 过细,导致医生仅了解自己从事的亚专业领域,缺乏对妇产科疾病的全面了解,不易发现其他专业领域中 存在的疾病,有时遇到复杂疑难病例不知所措.为此,本刊组织了医生视角专栏,提出注意妇产科医师分 工过细带来的隐患,建立对女性患者的整体化理念. 从妇科角度看妇产科分科细化的利与弊 颜士杰陈娅 临床医学作为一级学科,可以分为各二级学科,如外 科学,内科学,妇产科学,儿科学,神经病学,精神病学 和眼科学等.随着医学的进步与发展,二级学科可再细分 成一些三级学科,例如:泌尿外科学,心外科学,心内科 学和呼吸内科学等.即使在同一个三级学科下,临床医生 按诊疗专长及研究方向亦可以分为很多分支. 临床分科的细化产生了很多交叉学科,医院各科室可 能会同时面对相似的临床表现或同一疾病,但各自诊疗的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及观念却各有不同.因此,医学分科的细化在为患者 提供便利的同时,对他们的就医行为也造成很多的不便, 也有可能会延误病情和不利于医患关系的维护.不仅如此, 同一疾病亦存在需多科综合治疗的可能,如肿瘤患者可选 择行外科手术,肿瘤化疗,或者放疗科行放射治疗,医生 对自身专业范围内知识了解较多,而对超出专业范围的情 况究竟选择何种治疗或者如何将这些治疗有机的结合起来 的知识相对较少,不同专业的医生共同制定对于某个患者 整体的治疗方案对其预后将产生至关重要的作用.宫颈癌 是妇科常见的恶性肿瘤之一,笔者将临床工作中所见到的 两个典型病例为据,浅谈分科过细对于患者的利与弊. 病例1:患者32岁,末次月经2010年1月1日,预产 期2010年1O月8日,既往月经规则,停经4O余天自测尿 hCG(+),孕4个月自觉胎动.曾于孕4个月余时出现性 生活后阴道少量出血,就诊当地医院,拟先兆流产,给予 保胎对症处理后2天血止.于2010年8月20日无明显诱 因再次出现阴道少量出血,淋漓不尽,无明显腹痛不适, 当地医院行超声检查显示边缘性前置胎盘,给予卧床,抑 制宫缩等对症处理后无明显好转,于8月24日出现阴道大 量出血,急诊入住安徽医科大学第一附院妇产科.追问病 史,该孕妇孕期有白带增多,有异味,反复出现少量阴道出 血或白带中有血丝,自行卧床休息后好转,故未予重视.当 地医院仅行相关产科检查,未行阴道检查.入院后妇科检查 doi:10.3969/j.issn.1672—1861_2011.O6.019 作者单位:230022安徽医科大学第一附属医院妇产科 示:阴道畅,阴道穹隆光滑,宫颈前唇有一个3cmN2cm)< 3cm菜花样赘生物,表面活动性出血,宫旁及骶,主韧带 柔软,考虑妊娠合并宫颈癌可能,遂给予局部组织活检, 纱布填塞止血等对症处理.宫颈活检病理报告为:中分化 鳞状细胞癌.初步诊断:妊娠33周,G3P1,宫颈鳞状上 皮癌IB1期.积极术前准备,促胎肺成熟等处理后行剖宫 产术+广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+双侧卵巢移 位术.新生儿体重2000g,Apgar评分1O分,转新生儿科 观察2周后出院.患者术后恢复良好,病理报告为宫颈低 分化鳞癌,阴道穹隆部少量癌细胞浸润,宫旁,阴道残端, 盆腔淋巴结均未见转移.出院诊断:子宫颈癌?AG3期, 术后6周行放疗,目前仍在放疗科随访. 妊娠期官颈浸润癌的最常见症状为阴道出血,而妊娠 期阴道出血常易误诊为先兆流产,前置胎盘,胎盘早剥和 早产等首先考虑产科的因素,忽视了相同症状妇科疾病引 起的出血,如熟悉妇科业务对肿瘤有高度警惕的医生接诊 至少应做阴道检查,能更早发现疾病.故对妊娠期阴道出 血以产科疾病治疗后无明显改善者应高度怀疑宫颈病变. 该患者孕期有反复出血病史,虽有两次就诊经历,就诊科 室为当地产科.因仅考虑妊娠相关疾病,造成了疾病的误 诊及延误治疗.该患者已有一个子女,若早期发现疾病, 其治疗的选择可能会更加积极,及时,预后可能更佳. 随着研究的进展,妇产科医生按照各自的研究方向进 行研究,其可以分为妇科肿瘤,妇科内分泌,围生医学和 生殖医学等多个专业.专业分科的逐步细化,有利于专科 研究和发展.有关医生对于相关疾病的研究和临床治疗方 案的掌握更加了解,并可以及时关注各种研究的前沿,为 疾病的治疗提供了更多宝贵的经验和切实可靠的创新.这 种专病专治的分科模式,让患者就诊明确,治疗更加规范, 疗效大幅提高,令广大患者受益匪浅.但因为分科过细, 专业过”专”,医生往往会缺乏综合判断疾病的能力,缺乏 诊疗的全局理念,管窥蠡测,容易引起临床的漏诊与误诊, 造成疾病延误治疗,不仅给患者的生命健康带来不可弥补 中国妇产科临床杂志2011年l1月第12卷第6期ChinJClinObstetGynecolNovember2011,Vo1.12,No.6 的损失,还同时存在着巨大的医疗隐患.同样以宫颈癌治 疗为例说明. 病例2:患者45岁,因接触性阴道流血3个月就诊本 院.妇科检查示宫颈原形消失,成菜花状,直径约5cm大 小,触血(+),骶主韧带弹性尚可,累及阴道上1/3,宫 颈活检病理为官颈鳞癌?级.考虑官颈癌?A期,因局部 肿块体积大,累及阴道较多,建议先行动脉介入治疗.介 入治疗后2周患者再次就诊,积极要求手术.再次妇科检 查,局部肿块缩小,阴道受累情况改善,遂给予广泛性子 宫切除+盆腔淋巴结切除+双侧卵巢切除术,手术顺利, 术后恢复良好,手术切缘及淋巴结均为阴性,随访至今无 复发.由此可看出,对于较晚期的宫颈癌,采用先期介人 治疗,为手术创造有利条件,为疾病的治疗提高了成功率. 近年来,伴随着各项医疗技术的不断进步与成熟,对 于肿瘤的治疗也逐渐步入了综合治疗的时代.所谓综合治 疗是根据患者的机体状况,肿瘤的病理学类型,临床分期 等有关因素,合理而有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 地充分应用现有的治疗手段, 尽可能提高疗效,改善患者的生活质量和延长生存时间. 宫颈癌的治疗以手术,放疗,化疗为基本手段.这三种治 疗手段各有优缺点和局限性.如手术治疗主要适用于早期 局灶性肿瘤;放射治疗主要用于鳞癌局限性肿瘤和局部转 移病例;化疗主要用于病灶广泛不能手术或不宜放射治疗 者.治疗手段的选择需根据疾病的分期,病理类型,患者 的年龄,盆腔情况等因素综合判断.如早期宫颈浸润癌播 散转移的可能行小,可选择单一的手术或放射治疗即可达 到较好的治疗效果,而没有必要选择综合治疗手段.而对 于中晚期病例,既往多采用放疗,尽管5年生存率平均在 6O,7O,仍有近1/3的病例治疗失败,复发或未控制, 现在可以考虑寻求多种手段积极治疗E.肿瘤治疗应遵循 个体化和人性化原则,最大限度地提高疗效而又不增加并 发症的发生.近年来,局部晚期肿瘤先化疗或放疗,再考 虑手术,在一定程度上代表了一种趋势.对期宫颈癌局部 肿瘤体积较大(>4锄,?A期累及阴道,病理分级在?级 患者可采用术前放化疗.术前治疗是为有计划的宫颈癌根 治术作准备.新辅助介入化疗的优点包括:可有效缩小肿 瘤体积和范围,改善宫旁浸润,提高手术切除率,减少术 中出血,使部分原本不能手术切除的患者重新获得手术机 会;术前可有效阻断子宫血流,及时治疗宫颈癌引起的阴 道出血,避免大出血等急症的发生;肿瘤血供术前得以阻 断,减低癌细胞的活力,消除亚临床病灶,回流静脉中若 有瘤栓,手术时可避免肿瘤的扩散,减少淋巴结转移,从 而减少术后复发和转移,进而提高宫颈癌患者近期和远期 治疗效果,改善生活质量.有报道巨块型IB,?B期宫 颈癌术前行新辅助化疗,有效率可达86,化疗后手术率 100%[2].国内亦有类似研究发现,术前新辅助化疗可提高 患者生存率及手术率[3].可以明显看出,通过综合治疗方 法,可有效提高患者的生存率. 由于宫颈癌目前仍采用的是临床病理分期,患者早期 就诊的科室一般为妇产科,由妇产科医师进行接诊,并行 分期,以决定下一步治疗方案.如上所述,若部分患者需 术前辅助放化疗,治疗的疗程时间,治疗后什么样的患者 可再次选择手术,手术时机如何确定,如若不能手术行何 种方式的治疗等等诸多问题.对于一个宫颈癌患者而言, 需同时结合妇产科,介入科,肿瘤科及放疗科等多科医师 的专业智慧才能达到最佳治疗目的.而无数的成功事例证 明了各相关科室之间及科室亚专科问的全力合作与积极沟 通,将为患者的治疗带来最大的裨益. 由上面两个病例我们可以看出,妇产科分科过细对于 患者治疗所存在的隐患,以及对同一疾病如果相关的多个 科室之间的协作互动,以患者的健康为最终目的制定适当 的治疗方案,为患者的治疗带来两种截然不同的结果.因 此,在现代医学飞速发展的今天,分科细化的同时还要学 会整体综合,从大到小,由局部到整体的双向发展模式需 同时受到重视.在研究专项的同时不忘综合诊治,一切以 为患者谋求最大福利为宗旨是现代医学发展的目标. 总体而言,随着科学的发展,医疗机构特别是三级综 合性大医院分科越来越细,专业越分越专.就医生而言, 专业分工细有助于对治疗疾病的深入研究,积累到一定病 例医生经验日益丰富,技术也越来越熟练精湛.但是分科 细也带来了弊端,患者在门诊就诊时,往往无所适从.同 时,学科内分科过细,在人才的综合培养和整体素质的提 升方面也存在问题.针对这种情况,笔者认为可通过以下 几种方式得以弥补:?可在医院设立整合门诊,实行专病 专治.以疾病主诊科室为龙头领衔科室,组织疾病诊疗中 的相关科室为联合科室,所涉及科室能及时到位共同制定 治疗方案,这样不仅可体现三级综合性大医院对疾病诊治 的综合实力,也为患者的就医行为提供更多的便利.若走 常规会诊程序,科室医生之间互不相识,互不见面各自从 自己专业角度考虑问题,只对疾病而不是对患病的人综合 考虑,若干天以后得出一个最终治疗方案但并非最佳治疗 方案.?相关科室实行联合临床医师培养和合作科研攻 关,临床医生在各相关科室内就共同疾病的诊疗过程行综 合学习,科室间可定期进行多学科交流,轮转拓宽知识 面,在人才培养方面力求有专业特长的前提下尽可能全面 发展.对彼此诊疗过程中的共同点及存在异议的地方,通 过讨论及临床研究等,达成共识,为相关疾病的治疗形成 规范流程.?不论医生级别多高,在自己不熟悉的专业领 域要不断学习,及时请教,千万不要延误患者的诊断和治 疗. 参考文献 E13曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2007: 2031—2061. E23AoY,T0taM,SatoT,da1.Nee,adjuvantchmDther日pyfor 中国妇产科临床杂志2011年11月第12卷第6期 ChinJClinObstetGynecolNovember2011,Vo1.12,No.6 pafienteyotmgerthan50years小l】i一riskspuan2ousee1]carcino- n1aofthe~vix.GyneoolOncol,2001,83:263—267. termefficacyof [33YinM,ZhaoF,LouG,eta1.Thelong— neoadjuvantchemotherapyfo1lowedbyradicalhysterectomy comparedwithradicalsurgeryaloneorconcurrentchemora- diotherapyonlocallyadvanced—stagecervlealeance~IntJ GynecolCancer,2011,21:92—99. (收稿日期:2011—07—13) 从产科角度看妇产科分工过细的利与弊 王小榕 纵观人类社会的发展和进步,是与越来越细致的分工, 越来越紧密的合作,越来越深入的高精尖发展相联系的. 医学的发展和进步也经历了由简到繁,由广泛粗略到专业 精细的过程.因此,专业性越来越强,分科越来越细是医 学进步的表现.究其成因,一方面是医学的发展使知识量 越来越多越来越深入,细致的分科有利于将某一方面的疾 病集中解决,有利于在这一领域更加深入细致地研究问题, 解决问题.另一方面,随着社会的进步和人们生活水平的 提高,人们对于医疗的要求也越来越高,原来没有认识到 的一些疾病开始作为问题提出,患者的数量也随之增加. 既往的医疗分科不能满足这部分患者的治疗需求,因此, 产生新的学科或学科内的分工以满足患者的就诊需求.例 如,妇科泌尿学的产生.以往的一个妇产科现在分成了妇 科,产科,计划生育科,妇科肿瘤,女性盆底等诸多亚专 科.不可否认,医学中越来越细的分工标志着医学的进步, 使临床和科学研究中都有了长足的发展.但同时过细的分 工也给医护人员和患者带来了一些隐患. 例1:患者28岁,因”孕1产0,孕2O周,妊娠合并 左卵巢囊肿”于2008年4月11日入妇科肿瘤病房.患者 为第一胎,孕5个月,发现下腹部肿物进行性增大3个月. 平素月经规律,末次月经2007年11月5日.停经35d查 尿hCG阳性,停经43d开始轻度早孕反应.停经63d超 声示宫内胎囊,胎芽大小与孕周相符,左附件区囊实性肿 物6cm~4cmX4cm.肿瘤标志物均在正常范围内.停经 5个月复查B超,发现肿物增大至12cm×7cm×6cm, CA12s为78mmol/L.患者无明显低热,食欲下降及消瘦等 不适.因肿物增长快,为手术治疗收入院.既往体健,否认 肝炎,肾病等慢l生病史及肿瘤病史.否认手术史.孕1产0, 人院后完善各项检查,于2008年4月13日于硬腰联合麻醉 下行左侧附件切除术,手术顺利.术后常规抗炎,补液及静 脉滴注盐酸利托君保胎治疗.患者于术后4h内有下腹胀 感,可触及官缩,约2,3h一次.盐酸利托君滴速调至12 滴/min,宫缩消失.随后停静脉点滴改10mg口服,每2h 一 次.宫缩2,3次/d,继续减量3d后,宫缩变强,静脉 doi:10.3969/j.issn.1672—1861.2011.06.020 作者单位:首都医科大学附属北京妇产医院 点滴保胎无效致流产. 该病例中,患者的保胎治疗没有达到预定的理想目标. 减量过快,未充分抑制宫缩是一个主要原因.盐酸利托君 作为产科的一线保胎药,其疗效已经被充分肯定,但是具 体应用指征及减量和停药条件需要在充分理解说明书并有 丰富临床经验的条件下才能掌握并且灵活运用.由于分工 很细,各专科的发展和进步都很快,知识更新的速度更是 超乎我们的想象.一些临床新药和新的诊断,治疗方法不 断产生,产前诊断的更新更是日新月异.如果不及时学习 和更新知识,即使身为妇产科医生,其他专科的医师也不 能对产科知识应用自如.因此,在发展精细的分工的同时, 各专科的人员要同时涉猎和关注其他专科的发展,掌握最 新理念和知识,技术和技能.这对所有专业技术人员的学 习和实践能力都提出了新的挑战. 例2:患者35岁,离异未婚,孕5产2,主因”停经8 个月,B超发现中央型前置胎盘3个月”于2011年2月8 日入院.患者平素月经规律,末次月经2010年5月3O日, 核对孕周无误.孕期顺利,羊水穿刺染色体核型未见异常, 血糖,血压正常,孕22周时B超提示胎盘后壁,胎盘下缘 超越宫颈内口7.4cm.孕31周复查同前,子宫前壁下段与 膀胱间肌层回声强弱不均,厚约0.17crn.既往1996年足月 顺产一女婴,健康.2004年于四川省剖宫产一男婴,产后 大出血,具体不详.人院查体:Bp120/80mmHg(1n21Tl Hg=O.133kPa),脉搏84次/min.产科查体:宫高32cm, 腹围105cm,头位,先露浮,胎心150bpm,无宫缩,子 宫下段无压痛.入院后经促肺治疗,估计胎儿3000g,生 命体征平稳,NST(+).诊断:孕5产2,孕36周,头 位;中央型前置胎盘;剖宫产再孕.于2011年2月10日 行硬腰联合麻醉下子宫下段横切剖宫产术,术前开通两条 静脉通路.术中见腹壁与子宫,膀胱粘连紧密,子宫前壁 下段肌层缺如,分离粘连非常困难.14:39娩出一活女 婴,2880g.胎儿娩出后出血多,14:4O娩出胎盘,给予 卡前列素氨丁醇及缩宫素治疗并输血,输液抗休克治疗, 子宫下段收缩仍差,出血较汹涌,很快出血达3500rnl, 患者失血性休克,血压74/50m/nHg,无法转放射科行双 侧子宫动脉栓塞术,遂请妇科主任会诊协助行次全子宫切