瑞芬太尼用于不停跳心内直视手术对应激反应的影响[教学]

瑞芬太尼用于不停跳心内直视手术对应激反应的影响[教学] 瑞芬太尼用于不停跳心内直视手术对应激反应的影 响 作者:张冬梅，闵红星，雷庆红，渠川铮，韩育宁 作者单位:宁夏医学院附属医院胸心外科，银川 750004 【摘要】 目的 观察瑞芬太尼对不停跳心内直视手术患者血流动力学和应激反应的影响。方法 ,,, I,II级行房间隔缺损或室间隔缺损修补术患者20例，以咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1.5,2 mg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg、瑞芬太尼1,2Μg/kg诱导插管，持续静脉输注瑞芬太尼0.05,0.1Μg/(kg?min)同时丙泊酚4,8mg/(kg?h)泵入维持麻醉。分别记录诱导前(T1)、诱导后1min(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)、插管后5 min(T5)、切皮(T6)、开胸后即刻(T7)、转流前(T8)、停机后10 min(T9)、关胸后(T10)SBP、DBP、MAP、HR及BIS值，同时采集10例患者诱导前、插管后5min、开胸后即刻、转流前、转流后15 min、停机后10 min各时点动脉血3mL，观察围麻醉期应激激素(ACTH、Cor)变化。结果 血压在诱导后、插管后5 min及转流前与诱导前比较有统计学意义(P,0.05)，HR在诱导后与诱导前比较有统计学意义(P,0.05);血压、HR与诱导后比较无统计学意义(P,0.05)。BIS值各时点与诱导前比较有统计学意义(P,0.05)，各时点与诱导后比较无统计学意义(P,0.05)。转流前Cor 与诱导前比较有统计学意义(P,0.05)，ACTH及Cor在转流后15 min 和停机后10 min与诱导前比较有高度统计学意义(P,0.01)。结论 瑞 芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于不停跳心内直视手术可以获得 满意的血流动力学，但不能完全抑制应激激素的释放，作为快通道麻 醉的用药还需加强完善。 【关键词】 瑞芬太尼;心内直视手术;血流动力学;应激激素 The Change of the Stress Response for Beating Open Heart Surgery with Remifentanil 1(Department of Anesthesia, the Affiliated Hospital of Ningxia Medical College, Yinchuan 750004; 2(Department of Cardiothoracic Surgery, the Affiliated Hospital of Ningxia Medical College, Yinchuan 750004 Abstract: Objective To explore the effects of the stress response and hemodynamic changes with Infusion of remifentail- propofol for beating open heart surgeryanesthesia. Methods Twenty patients(ASA I,II)with atrial septal defect or eventricular septal defect were induced with midazolam(0.1mg/kg),propofol(1.5,2 mg/kg), vecuronium(0.12 mg/kg), remifentail(1,2Μg/kg).All patients were administered remifentanil 0.05,0.1Μg/(kg?min) and propofol 4, 8mg/(kg?h)infusion to maintain anesthesia . SBP、DBP、MAP、HR and BIS were recorded before induction，1min after induction,1min、 3min、5min after intubation, after incision and sternotomy, before CPB, 10min end after CPB,closing chest. Meanwhile, blood samples were obtained before induction(T1), 5 min after intubation(T2), immediately after sternotomy(T3), before CPB(T4), 15 min after CPB(T5)and 10 min end after CPB(T6)from ten patients of those, observing the stress changing during general anesthesia. Results BP at 1min after induction， 5min after intubation and before CPB which compared with before induction were significantly lower(P,0.05).there is a significant difference that HR after induction compared with before induction(P, 0.05).BP and HR had not significant difference at each point after intubation compared with after induction. The maintenance of BIS was satistactory. There were statistically significant differences with ACTH and Cor at 15min after CPB,10min end of CPB compared with before induction(P,0.01). Conclusion Infusion of remifentail- propofol for beating open heart surgery anesthesia can offer hemodynamic stability. It is not enough effection to decrease stress response. But this way can reach the demend of fast track anesthesia. The administration of anesthesia should be improved during fast track anesthesia. Key words:remifentanil;open heart surgery;hemodynamics; stress response 瑞芬太尼(remifentanil)作为一种新型的超短效Μ受体激动 剂，在人体内1 min左右达到血脑平衡，并被肝外组织和血液中非特异酯酶水解代谢，代谢率为3,5min，其消除半衰期为10,20 min，具有半衰期短，起效迅速、镇痛作用强、恢复迅速、无蓄积等优点,1,，瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉已广泛应用于临床，本研究旨在观察瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于不停跳心内直视手术应激反应的变化及对术后的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择ASA I-II级择期心脏手术患者20例，所有患者均无肝肾功能障碍、糖尿病、高血压、脑血管疾病及神经、精神病病史，术前射血分数(EF),0.5。手术为房间隔或室间隔缺损修补术。年龄4,18岁，体重13,50kg，采用瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉。 1.2 麻醉方法 病人术前30min肌注咪唑安定0.1mg/kg，东莨菪碱0.01mg/kg，入手术室后常规开放静脉，连接PHILIPS-MP/70监测仪监测ECG、 SPO2等各项监测，局麻下行桡动脉穿刺(不合作小儿予氯胺酮)，监测有创动脉血压。全麻诱导后右颈内静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)。面罩吸纯氧，3min后开始麻醉诱导，以咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1.5,2 mg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg、瑞芬太尼1,2Μg/kg(Remifentanil，宜昌人福药业有限责任公司，批号030502)缓慢静脉推注，诱导插管后，持续静脉输注瑞芬太尼0.05,0.1Μg/(kg?min)同时丙泊酚4,8mg/(kg?h)持续泵入，于切皮前调整瑞芬 太尼0.2,1.0Μg/(kg?min)，术中根据手术情况调节瑞芬太尼用量。间断追加维库溴胺来维持肌松。气管插管后行间歇正压通气(IPPV)，呼吸频率10,12次/分，吸呼比为1?2，潮气量为8,10 mL/kg，氧吸入浓度(FiO2)为100%。同时全程监测脑电双频谱指数(BIS)，维持BIS值40,60，并结合血流动力学变化判断麻醉深度，当BIS在控制范围内，若血压升高，收缩压超过诱导前20mmHg，心率增快,100次/分，则给予瑞芬太尼0.85Μg/kg;若心率,60次/分，则给予阿托品0.01 mg/kg静脉注射，以维持麻醉深度的一致性。缝皮时给予吗啡0.1,0.2mg/kg，带管返ICU，拔气管导管后即刻给芬太尼0.8,1Μg/kg，,,,镇痛泵以芬太尼20Μg/kg加入生理盐水100mL中静脉输注(2,L/,)，镇痛至术后72,。 1.3 监测指标及标本采集 分别记录麻醉诱导前(T1)、诱导后1 min(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)、切皮(T6)、开胸后即刻(T7)、转流前(T8)、停机后10 min(T9)、关胸后(T10)不同时间点病人的SBP、DBP、MAP、HR及BIS值，同时选取10例患者采集诱导前、插管后5min、开胸后即刻、转流前、转流后15 min、停机后10 min各时点动脉血标本3mL，观察围麻醉期应激激素(ACTH、Cor)反应。所采血样加入EDTA抗凝管中，4?低温离心(1500r/min，15min)，取血浆放入-70?低温冰箱保存，备测量血浆皮质醇(Cor)及促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度。皮质醇和ACTH测定采用Γ放射免疫 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 仪GC-1200用放射免疫法检测(试剂为北京北方生物技术研究 所生产)。 1.4 统计学方法 使用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以x?s表示，组内比较采用方差分析，均数间两两比较采用Duncan法，P,0.05差异有统计学意义。 2 结果 2.1 患者围术期血流动力学及BIS的变化(表1)表1 各时点血液动力学及BIS的变化(略) 患者血压在诱导后、插管后5 min及转流前与诱导前比较差异有统计学意义(P,0.05)，HR在诱导后与诱导前比较差异有统计学意义(P,0.05);血压、HR与诱导后比较差异无统计学意义(P,0.05)。其中有2例患者切皮前心率低于60次/min，经给予阿托品0.01 mg/kg静脉注射后恢复正常。BIS值各时点与诱导前比较差异有统计学意义(P,0.05)，各时点与诱导后比较差异无统计学意义(P,0.05)，术中麻醉镇静深度维持满意。 2.2 围术期患者血浆ACTH及Cor的变化(表2)表2 各时点血浆ACTH及Cor的变化(略) 转流前Cor与诱导前比较差异有统计学意义(P,0.05)，ACTH及Cor在转流后15min和停机后10min与诱导前比较差异有统计学意义(P,0.01)。 3 讨论 以往我们采用大剂量芬太尼(50,100 Μg/kg)麻醉来抑制代 谢和应激反应，阻断插管时来自咽喉部刺激的传入冲动，减轻气管插管时心血管反应的作用，虽然可以维持比较平稳的血流动力学，但其起效时间和作用时间较长，明显影响到术后清醒和早期拔管。瑞芬太尼作为一种新型的Μ受体激动剂，以其作用时间短，无蓄积和苏醒快的优势普遍为临床接受，瑞芬太尼呈剂量依赖性降低血压和心率，能有效抑制气管插管和手术应激时的高血压反应，有最大效应限制,2,。Hogue等,3,以瑞芬太尼负荷量1Μg/kg继而以1Μg/(kg?min)输注，复合异丙酚4.5mg/(kg?h)可有效抑制气管插管反应。我们采用瑞芬太尼1,2Μg/kg合并异丙酚1.5,2 mg/kg进行麻醉诱导，诱导后血压、心率均有所下降，插管后5min同样观察到血压、心率的降低，但仍在临床可接受的范围，考虑是麻醉后交感神经作用减弱及异丙酚对心血管的抑制作用。我们观察到转流前患者血压有所下降，这与体外循环前液体补充不足，转流前主动脉插管等操作致体循环容量丢失有关。转流后血压、心率维持平稳，患者围手术期血压、心率未出现大幅度波动，我们认为瑞芬太尼能够维持满意的血流动力学。同时我们利用脑电双频谱指数BIS值作为间接指标指导术中麻醉深度的管理获得满意的效果，研究认为,4,BIS在整个围术期与大多数麻醉药血中浓度有良好的相关性，本组所有患者术中接受特殊刺激(如锯胸骨、体外循环)时组间差别无统计学意义，仅在麻醉状态开始到停止后与诱导前比较有差别，说明了BIS变化在麻醉结束到睁眼期间有正相关的特点，这也反映了BIS值能有效地 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 围术期患者镇静程度和清醒状态。 心血管手术创伤大，尤其在劈胸骨、心脏直接操作及体外循环时可引起机体强烈的应激反应，释放大量应激激素，机体受创伤后，伤害性刺激激惹下丘脑-垂体肾上腺皮质轴，血中皮质醇浓度迅速升高。这与手术刺激的大小、持续时间相关,5,。本组患者在转流后15 min、停机后10 min血浆ACTH、Cor明显升高，说明体外循环、降温等因素是强烈的应激刺激，单纯瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉仍不能完全抑制应激激素的释放，这与黄悦等报道,6,结果不完全一致。考虑与本组单纯应用静脉麻醉没有复合吸入麻醉药有关，瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于不停跳心内直视手术的合适剂量仍需进一步临床探讨。 瑞芬太尼的缺点是无术后镇痛作用，需在停瑞芬太尼前或术毕给予其它镇痛 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，虽然本组病人缝皮时均给予了吗啡作为术后镇痛的预处理，但仍有少数患者术后镇痛泵效果不满意，我们考虑这可能是个别患者对阿片类药物产生快速耐受性出现的个体差异，提示瑞芬太尼麻醉后仍要加强镇痛管理，以消除术后痛。本组患者手术比较单纯，左室射血分数大于40%，结果显示返ICU后清醒时间和拔管时间，ICU停留时间符合快通道麻醉要求,7,，所有病人恢复良好。 我们体会瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于不停跳心内直视手术可以获得满意的血流动力学，但不能完全抑制应激激素的释放，用于快通道麻醉合理用药还需加强完善。 【参考文献】 ,1,Glass PS，Gan TJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil,J,.Anesth Analg，1999，89(4 suppl):7-14. ,2,Bailey PL，Egan TD，Stanley TH.Intra venous opiod anaesthetics,M,//Miller Tded.Anesthesia.New York:Churchill Liveingstone，2000:334-335. ,3,Hogue CW Jr，Bowdle TA，O'Leary C，et al.A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective in patient surgery,J,.Anesth Analg，1996，83(2):279-285. ,4,Hans P，Brichant JF，Dewandre PY，et al.Effects of two calculated plasma sufentanil concentrations on the hemodynamic and bispectral index responses to Mayfield head holder application,J,.J Neurosurg Anesthesiol，1999，11(2):81-85. ,5,Roth Isigkeit A，Brechmann J，Dibbelt L，et al.Persistent endocrine stress response in patients under going cardiac surgery,J,.J Endocrinol Invest，1998，21(1):12-19. ,6,黄悦，陈煜，杭燕南，等.瑞芬太尼用于婴幼儿快通道 心脏手术麻醉,J,.上海交通大学学报，2006，26(5):523-526. ,7,于钦军，王宇红，邓硕曾."快车道"心脏外科麻醉与选 择性早期拔管,J,.临床麻醉学杂志，1999，15(1):35-36.