重型颅脑损伤致严重肺部感染者纤支镜支气管肺泡灌洗术应用研究

重型颅脑损伤致严重肺部感染者纤支镜支气管肺泡灌洗术应用研究 重型颅脑损伤致严重肺部感染者纤支镜支 气管肺泡灌洗术应用研究 20 湖南中医药大学 JournalofTCMUniv.ofHunan 2009年6月第29卷第7期 Jun.2009V_01.29No.7 ? 基础研究? 重型颅脑损伤致严重肺部感染者纤支 镜支气管肺泡灌洗术应用研究 陈亚利,李建平 (西昌市人民医院内科,615000) (摘要)目的:探讨纤支镜支气管肺泡灌洗术对重型颅脑损伤致严重肺部感染者治疗的价值及安全性. 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 : 将入选病人,随机分治疗组与对照组,?治疗组病人观察其灌洗术治疗前,后的心率(HR),氧饱和度(SpO:), 动脉氧分压(PaO2),二氧化碳分.~.PaCO变化.?治疗组与对照组治疗结束进行疗效 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ;两组均从机械通气时 间,发热平均时间,肺部哕音消失时间,用抗生素时间等方面对比分析;并对治愈率,死亡率的进行对比分析.结 果:治疗组27例,术程均顺利,无并发症.术后HR,SpO:,PaO明显好转(P<0.05),机械通气时间,发热平均 时间及肺部哕音持续时间明显缩短,治疗组与对照组在机械通气时间,肺部哕音持续时间,治愈率,死亡率对比均 有显着性差异(P<0.05).结论:纤支镜支气管肺泡灌洗术,对重型颅脑损伤致严重肺部感染者,治疗效果好,安 全性高,值得进一步推广应用. (关键词)支气管肺泡;严重肺部感染;重型颅脑损伤;肺泡灌洗术 (中图分类号)R459.9(文献标识码]A(文章编号)1674—070X(2009)07—0020—05 Theclinicalapplicationofbronchoalveolarlavage bywayoffibr0br0nch0sc0pyonpatientswithsevere lunginfectionafterseverebraininjury CHENYa-Li,LIJian-Ping (TheFirstandSecondperiodBranch,thePeopleSHospitalofXichangCity,XichangSichuan 615000,China) (Abstract)Objective:Toinvestigatethevalueandsafetyofbronchoalveolarlavageforseriouslung infectionscausedbyseverebraininjury.Methods:Theselectedpatientswererandomlydividedintotreatmentgroup andcontrolgroup.@Weobservetheheartrate(HR),oxygensaturation(SpaO2),arterialpartialpressureofoxygen (PaO2),andchangesincarbondioxidepartialpressurePaCO2ofpatientwiththebronchoalveolarlavageinpreand posttherapy.~weanalyzethecurativeeffectoftwogropefromthemechanicalventilationtime,theaveragetime offever,pulmonaryraledisappearancetime,antibioticsandthecurerate,mortalityintheendoftreatment.Results: Patientswithoutanycomplicationintreatmentgroup.TherearesignificantdifferenceinHR,SpaO2andPaO2of patientsinpreandposttreatment(尸 <0.05).Thepatients'mechanicalventilationtime,averagetimeoffeverand pulmonaryraleissignificantlyshorteraftertherapy.Themechanicalventilationandpulmonarytaletimeofpatients, cureandmortalityrateintreatmentgroupwasshorterorlowerthanthatofcontrolgroup,andthedifferencewas significant<O.05).Conclusion:bronchoalveolarlavageforseverelunginfectioncausedb yseriousbraininjuryis effectiveandsafety,itisworthtopopularizing. (Keywords)bronchoscopy;bronchoalveolarlavage;severelunginfection;severebraininju ry (收稿日期)2009--03—18 第7期陈亚利,等重型颅脑损伤致严重肺部感染者纤支镜支气管肺泡灌洗术应用 研究2l 重型颅脑损伤患者因昏迷,气管切开后,颅内压增高 反复呕吐,易致呕吐物及口腔分泌物误吸入肺内,加上长 期卧床,易并发肺部感染(医院获得性肺炎,呼吸机相关 肺炎),其病原菌多有耐药菌,对大多数抗生素治疗不敏 感,治疗困难,费用巨大.并发肺部感染后导致脑组织进 一 步缺血,缺氧,加重脑组织损害,影响患者的生命及预 后.通过对重型颅脑损伤致严重肺部感染者纤支镜支气管 肺泡灌洗术应用研究,旨在探索其有效治疗方法,提高治 愈率. 1999年lO月至2007年11月在我院脑外科,中心ICu收 治的病人中,凡符合下列条件之一者,纳入研究:?重型 颅脑损伤置气管导管,气管切开,以及进行机械通气,患 医院获得性肺炎,呼吸机相关肺炎者:?并发肺部感染性 疾病致痰栓,引起阻塞性肺不张,传统方法治疗,效果差 者;?痰液粘稠不易咯出,肺部湿性哕音密集,肺部感染 重者;?为确定肺部感染病原菌,提高阳性检出率,行纤 支镜直视下肺内抽吸物培养,针对敏感抗生素指导用药. 对照组病例选择 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :?重型颅脑损伤,置气管导 管,气管切开,以及进行机械通气,患医院获得性肺炎, 呼吸机相关肺炎者;?重型颅脑损伤并发严重肺部感染性 疾病者. 疗效判断标准?治愈:体温正常,咳嗽咯痰症状消 失,肺部哕音消失,胸片肺部病灶吸收消散.?好转:体 温正常,咳嗽咯痰症状减轻,肺部哕音减少,胸片肺部病 灶部分吸收.?未愈:体温仍发热或不升,咳嗽咯痰症状 无减轻或加重,肺部哕音无变化,胸片肺部病灶无吸收好 转. 1资料与方法 1.1治疗组基本资料 治疗组重型颅脑损伤27例(15例呼吸机相关性肺 炎),其中18岁,39岁7例,男性5例,女性2例;4O岁,6O岁 14例,男性12例,女性2例:6O岁以上6例,男性4例,女性 2例. 该27个病例中,气管切开26例,气管切开时间最短2 天,最长143天,平均27.96天;1例未进行气管插管及切 开.上呼吸机21例,上呼吸机时间最短1天,最长64天,平 均7.03天. 27例中,入院后发生肺炎时间最短2天,最长l1天,平 均4.29天;均有痰量增多,痰液粘稠或有脓性痰,或有血 性痰;体温均高于正常,低热6例,中度发热6例,高热15 例,行纤支镜支气管肺泡灌洗术前发热及肺部哕音情况: 发热时间最短2天,最长45天,平均14天:肺部哕音持续时 间最短1天,最长73天,平均14.88天.行纤支镜支气管肺泡 灌洗术后发热及肺部哕音情况:体温正常时间最短1天,最 表1治疗组痰培养结果 重症颅损伤行肺灌洗前痰 培养 重症颅损伤行肺灌洗后痰 培养 细菌名称例数细菌名称例数 长34天,平均8.18天;肺部哕音消失时问最短l天,最长27 天,平均9.70天. 1.2治疗组痰培养 27例纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗前痰培养27例,共 42次;纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗后痰培养20例,共37 次,结果见表l. 该组病人纤支镜支气管肺泡灌洗前痰培养阳性率 75%,经纤支镜抽吸物培养阳性率96.29%,经纤支镜抽吸的 分泌物,受污染影响少,培养阳性率提高,更有利于指导 临床选用抗生素. 1.3纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗方法 按纤支镜的常规 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 ,用2%利多卡因麻醉鼻腔及 咽喉部后,经鼻腔插入或经气管切开处插入纤支镜,吸净 大气道内分泌物,用吸引管插入感染肺段内,抽吸分泌物 进行培养,涂片革兰氏染色及抗酸染色找病原菌,给予抗 生素生理盐水溶液,每次5ml~20ml,反复冲洗感染肺段 支气管,抗生素生理盐水溶液所用总量视感染严重程度而 定,一般为每次灌洗50ml至200ml;感染重者,每次灌洗总 量达lO00ml.有时将吸引管插入感染肺段内,将抗生素生 理盐水溶液通过吸引管注入所插肺段,反复冲洗,吸净气 道内液体,继后注入稀释的敏感抗生素液,吸净大气道内 22湖南中医药大学2009年第29卷 液体,退出纤支镜.术中病人有时出现呛咳,氧饱和度下 降至80%,心率增快至120次/分,稍停灌洗,给予吸氧,待 氧饱和度上升至90%以上,心率降至100次/分左右,继续给 予灌洗,施术最短时间为15分钟,最长时间为60分钟,术 中过程均顺利,无1例出现严重不良反应;术后部分病人出 现发热,占总数的10.5%,给予对症处理,体温均迅速降至 正常. 1.4灌洗使用药物 多根据灌洗前痰培养的敏感抗生素选用,如痰培养 无敏感抗生素,多选用氨基糖甙类或喹诺酮类抗生素,治 疗组灌洗药物:丁胺卡那霉素4O次,甲硝唑23次,氧氟沙 星21次,环丙沙星7次,凝血酶4次,立止血3次,氟康唑3 次,泰能3次,替硝唑3次,头胞他啶2次,地塞米松2次, 左氧氟沙星2次,舒氨西林1次,头胞曲松1次,去甲万古霉 素1次.一联灌洗32例次,二联灌洗22例次,三联灌洗5例 次.灌洗1次的有10例,灌洗2次的有9例,灌洗3次的有3 例,灌洗4次,5次的各有1例,灌洗6次,7次的各有2例. 最少灌洗1次,最多灌洗7次,平均灌洗2.27次,共灌洗72 次.灌洗最少间隔时问为一天2次,一般多间隔三天1次, 最长间隔l6天. 灌洗前抗生素使用时间最短2天,最长73天,平均 16.87天,抗生素使用最少1种,最多10种,抗生素联合应 用二联占48.15%,三联占29.62%.治疗效果差,采用纤支 镜支气管肺泡灌洗术,灌洗后抗生素使用时间最短1天,最 长43天,平均10-37天,抗生素使用最少1种,最多22种, 抗生素联合应用二联占85.18%,三联占7.41%使用:灌洗使 用药物多根据灌洗前痰培养敏感抗生素选用,如痰培养无 敏感抗生素,多选用氨基糖甙类或喹诺酮类抗生素,常用 药物为丁胺卡那霉素,氧氟沙星,甲硝唑,地塞米松,凝 血酶等,灌洗最少间隔时间为一天2次,一般多间隔三天1 次,最长间隔16天.行肺灌洗27例中,肺炎治愈16例,好 转3例,未愈2例,死亡6例. 1.5对照组基本资料 传统方法治疗的对照组:重型颅脑损伤34例,其中年 龄7,15岁4例,男性2例,女性2例;18岁,39岁13例,男性 l2例,女性1例;40岁,60岁8例,男性7例,女性1例;60岁 以上9例,男性5例,女性4例. 重型颅脑损伤34例中22例呼吸机相关肺炎,34例中, 气管切开3oq4,气管切开时间:最短1天,最长85天,平均 20.16天;气管插管3例,1例9天,1例2天,1例l天,平均4 天;l例未进行气管插管及切开;上呼吸机23例,上呼吸机 时间:最短6d"时,最长56天,平均14.61天. 重型颅脑损伤34ff0,入院后发生肺炎时间,最短2 天,最长11天,平均4.93天:发生肺炎后,均有痰量增 多,痰液粘稠或有脓性痰,或痰中带血:体温均高于正 常,低热3例,中度发热l2例,高热l9例,发热持续时间: 最短3天,最长44天,平均20.64天;有7例至死亡体温仍发 热,2例至放弃治疗出院,体温均未降至正常.肺部哕音消 失时间:最短7天,最长106天,平均26.35天.有l1例至死 亡肺部哕音均未消失,有3N至放弃治疗,肺部哕音均未消 失. 重型颅脑损伤34对照组,抗生素使用时间:最短5 天,最长81天,平均32.43天,抗生素使用最少1种,最多 11种,抗生素联合应用,二联占85%,三联占11.70%. 外科系统疾病发生肺炎的对照组34例,治愈15例,好 转5例,未愈2例,死亡l2例.结果见表2. 表2外科系统治疗组与对照组细菌培养结果 外科治疗组细菌培养外科对照组细菌培养 细菌名称例数细菌名称例数 G一杆菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯氏菌 洛菲不动杆菌 大肠埃希氏菌 发光致病菌 布兰汉氏菌 粘质沙雷氏菌 琼氏不动杆菌 恶臭假单胞菌 沙雷氏菌 气单胞菌 球菌类 金黄色葡萄球菌 非金黄色葡萄球菌 肺炎双球菌 白色葡萄球菌 草绿色链球菌 溶血性链球菌 真菌 酵母样菌 白色念珠菌 G.杆菌 肺炎克雷伯氏菌9 大肠杆菌9 铜绿假单胞菌5 粘质沙雷氏菌3 大肠埃希氏菌3 鲍曼不动杆菌3 溶血不动杆菌2 洛菲不动杆菌2 阴沟肠杆菌2 琼氏不动杆菌1 嗜麦芽假单胞菌1 奇异变形杆菌1 球菌类 白色葡萄球菌4 表皮葡萄球菌3 肺炎双球菌1 中间葡萄球菌1 甲型链球菌1 非金黄色葡萄球菌1 真菌 白色念珠菌3 酵母样菌3 霉菌2 霉菌菌丝及胞子2 光滑念珠菌1 治疗组痰培养阳性数75例次,阳性率89.28%,G一杆 菌占76%,球菌占17.33%,真菌占6.67%.对照组痰培养 阳性数63~1]次,阳性率78.75%,G一杆菌占65.07%,球菌占 17.46%,真菌占17.46%. 痰培养阳性率治疗组与对照组对比有显着性差异,两 组均以G一杆菌为主,占76%~78.75%,球菌类占I7-33%, 17.46%,真菌较少.较好的了解本院肺部感染病原菌的情 8543321ll?,631ll123 第7期陈亚利,等重型颅脑损伤致严重肺部感染者纤支镜支气管肺泡灌洗术应用 研究23 况,更有利于指导临床选用抗生素. 2结果 我们分两方面进行对比分析:一方面治疗组作支气管 肺泡灌洗术,治疗前,后的相关指标进行比较.另一方面 治疗组与对照组两组治疗结束后,进行临床疗效的对比分 析. 2.1治疗组重型颅脑损伤27例(15例呼吸机相关性 肺炎),进行支气管肺泡灌洗术,治疗前,后的心率 (HR),氧饱和度(SpO2),动脉氧分压(PaO2),二氧 化碳分压(PaCO:),机械通气时间,发热平均时问,肺部 哕音消失时间,全身用抗生素时间的对比分析见下表3. 表3治疗组肺泡灌洗术治疗前后情况 治疗前后的心率(HR),氧饱和度(SpO,),动脉氧 分压(PaO,),机械通气时间,发热平均时间,肺部哕音 消失时间,全身使用抗生素时间的对比分析均具有显着差 异(P<0.05);二氧化碳分压PaCO,治疗前后对比无显着性 差异(P>0.05). 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 纤支镜支气管肺泡灌洗术,在治疗 重症颅脑损伤并发重症肺炎的优势. 2.2重型颅脑损伤治疗组27例,对照组34例,两组治疗 结束后,进行临床疗效的对比分析. 治疗组与对照组在机械通气时间,发热,咳嗽,咯痰 等症状持续时间,肺部哕音消失时间,抗生素使用时间, 联合应用,转归(治愈率,好转率,未愈率,死亡率)情 况见表4. 如上表4所示,治疗组与对照组在机械通气时间,肺部 哕音消失时间,抗生素使用时问,疾病治愈率,死亡率对 比,均有显着性差异(P<0.05).治疗组与对照组在发热 平均时问,咳嗽,咯痰等症状消失时间,对比无显着性差 异(P>O.05). 重症颅脑损伤并发医院获得性肺炎(包括呼吸机相关 ,对照组34例,治疗组原发病及肺部 肺炎),治疗组27例 感染均较对照组病情严重,且经传统治疗,效果差,实施 表4外科系统疾病合并医院获得-陛肺炎及社区获得性肺炎 二组情况 纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗,二组在发热,咳嗽,咯痰 等症状消失时间,两组对比无显着性差异,系治疗组原发 病较对照组严重所致;但机械通气时间,肺部哕音消失时 间,抗生素使用时间,治愈率,死亡率治疗组与对照组对 比均有显着性差异(P<0.05),仍能说明纤维支气管镜支 气管肺泡灌洗术治疗的优势. 3讨论 纤支镜支气管肺泡灌洗术用于肺部感染性疾病,特别 是难治性肺部感染性疾病,取得良好治疗效果,得到广泛 公认. 我院对重症颅脑损伤致严重肺部感染者,采用纤支镜 支气管肺泡灌洗术治疗加传统治疗(治疗组)与传统治疗 )两组进行疗效对比,治疗组279)0,对照组 方法(对照组 34例. 3.1治疗组与对照组的对比分析 机械通气时问,肺部哕音消失时间,抗生素使用时 间,疾病治愈率,死亡率,以上各项对比,均有显着性差 异(P<0.05). 3.2治疗组作纤支镜支气管肺泡灌洗术治疗前,后的相关指标 对比分析 治疗前后的心率(HR),氧饱和度(SpO,),动脉氧 分压(PaO,),机械通气时间,发热平均时问,肺部哕音 消失时间,抗生素使用时间的对比分析均有显着差异(P< 0.05). 治疗组重症颅脑损伤均为重症患者,并发医院获得性 肺炎,一是颅脑损伤意识障碍,不能自主排痰,二是气管 插管,气管切开,用呼吸机辅助呼吸,反复吸痰等操作, (下转第26页) 26湖南中医药大学2009年第29卷 来源于饮食和日晒,婴幼儿因年龄小,活动范围多以室内 为主,楼问BEd,,阳台封闭,紫外线照射不足,饮食品种 单一,使内源性维生素D的产生减少,因而佝偻病发生相对 较高],其为家长缺乏合理喂养孩子的相关知识,不重视补 充钙剂和维生素D的重要性,使末梢血中BALP含量增高. BALP检测为我们准确,方便,快速地诊断钙营养缺乏性 疾病提供科学合理的依据.由于1岁以内儿童因生长发育较 快,饮食单一,光照不足,建议家长定期检测BALP,对一 些无症状儿童且BALP达预防水平时,在适量补充生理维持 量和预防量钙的同时鼓励多食富含维生素D及钙的食品,对 有症状者应根据检测结果给予加强剂量的维生素D及钙剂, 并要定期复查,以适时调整服用剂量.我们在大力提倡母 乳喂养的同时,需加强佝偻病方面的健康教育,使家长, 儿童保健者了解维生素的来源及对儿童的影响.积极宣传 与提倡及时,早期补充维生素D及钙剂的重要性,尤其对牛 乳,混合喂养儿.适当增加光照时间也不能忽视. 采取末梢血进行检测,简易,快速儿童易于接受.采 用末梢血进行BALP的测定,可为儿童预防佝偻病提供了科 学依据,指导喂养和药物治疗;该方法结果肯定,儿童易 于接受.因此,为使儿童健康地成长,应广泛推广骨源性 碱性磷酸酶的检测,势在必行.综合上述结果说明BALP是 一 种特异,敏感的早期诊断指标. 综上所述,骨源性碱性磷酸酶是反映骨代谢较好的指 标,BALP检测设备简单,在操作方面家长也易于接受,对 于小儿佝偻病的早期诊断,疗效观察和预防都具有现实的 临床意义.BALP更作为反映骨生长代谢的敏感生化指标 之一,本方法简便易行,婴儿无痛苦,婴儿及家长易于接 受,操作作简便,快捷].实验条件易于控制,是一种较好 检验骨代谢的临床应用方法. 参考文献 【1】冯丹丹.海南省部分地区婴幼儿佝偻病骨碱性磷酸酶调查分析【J】. 中国医师杂志,2000;2(12):749. 【2】李喜玲,闰亚琼.0—3岁婴幼儿骨碱性磷酸酶检测结果分析[J】.山西 医药杂志,2004;33(1):91. 【3】俞淑敏,沈时霖,仇健樱.对佝偻病诊断标准中部分指标的几点看法 『J].中华儿科杂志.2002,40:52. [4]吴玉玲./J,儿佝偻病213例骨碱性磷酸酶的临测分析【J1.中华中西 医杂志,2004,5(1):4. 【5】辛海岩,赵悦.骨碱性磷酸酶测定在小儿佝偻病早期诊断意义.中国 医学文摘.儿科学.2006,1(25):2. 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