甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤 甲状腺解剖生理 （一） 解剖                    甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，分左、右两侧叶，中间以峡部相连，甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内测的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，做吞咽动作的时候，甲状腺随之上下移动，临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。   甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自两侧的甲状腺上动脉（颈外静脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）。因其有广泛的分支，所以手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。甲状腺有甲状腺上、中、下三条主要静脉。甲状腺的淋巴液汇入颈深淋巴结。   声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经也来自迷走神经，内支（感觉支）分布于喉黏膜，外支（运动支）支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。 （二） 生理  甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素是一类含点酪氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，与体内的甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺的结构单位——滤泡中。施放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T4    ，10%为T3。甲状腺素的主要作用是增加全身组织的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类的分解，促进人体生长发育和组织分化，并影响体内水和电解质的代谢。 甲状腺的功能与各器官、系统的活动及外环境相互联系，并受大脑皮质—下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统的调控。 临床特点 1.甲状腺腺瘤  是最常见的甲状腺良性肿瘤，据病理形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的女性。甲状腺腺瘤病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发，呈圆形或椭圆形，质地较硬， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发，若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。 2.甲状腺癌  是最常见的甲状腺恶性肿瘤。多数起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为：①乳头状腺癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性，恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。②滤泡状腺癌：约占20%。多见于50岁左右的中年人，中度恶性，发展较迅速，主要经血液循环转移至肺、肝和骨及中枢神经系统，预后不如乳头状腺癌。③未分化癌：约占15%。多见于70岁左右老年人，高度恶性，发展迅速，早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处，预后很差。④髓样癌：较少见，仅占7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，恶性程度中等，可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状腺癌，但较未分化癌好。 甲状腺癌病人发病初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度减低。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和压迫颈交感神经引起Horner综合症，及颈丛浅支受侵出现耳、枕、肩等部位的疼痛，和局部淋巴结及远处器官转移（多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺）等表现。 甲状腺肿瘤临床表现 1.颈前鄂肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。 2.甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。 3.局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带可致声音嘶哑。 护理措施 由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。 手术是除未分化癌以外各类型甲状腺癌的基本治疗方法。一般多行患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型，决定是否加行颈淋巴结清扫或放射性核素治疗等，未分化癌通常采用放射外照射治疗。 1.术前护理 （1）术前护理常规并指导病人练习头颈过伸位：病人平卧，将软枕置于病人肩下，每日练习数次，使机体适应手术时体位。 （2）必要时，剃除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。 （3）指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽和咳痰。训练床上大小便。 （4）术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，还包括： ①颈部透视或摄片，了解气管有无受压或移位。 ②喉镜检查，确定声带功能。 ③检查神经肌肉的应激性反应是否增高，测定血钙血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。 ④测定甲状腺吸131碘率：曾用过含碘率较高的食物或药物者应停用2-4周，用造影剂患者延后两个月 ⑤测定基础代谢率：基础代谢率=（脉率+脉压差-111）% 充分睡眠，清晨安静、空腹时测定。BMR正常值为-10%—+10%。 （5）心理护理： ①现在手术是美容切口，不会影响美观 ②告知手术相关知识，说明手术必要性及术前准备的意义，手术医师工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。 （6）饮食护理：术前注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。术前2周开始禁食刺激性食物 （7）术前服碘 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 ：碘刺激口腔和胃粘膜，胃肠道反应大，稀释药液后和食物同食。 （8）其他： ①突眼者，保护眼睛，带有色眼睛预防刺激，睡前涂眼膏或使用眼罩。 ②侵润性突眼者，高枕卧位，限制食盐，使用利尿剂。 2.术后护理  ⑴病情观察：密切监测病人生命体征变化。观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 出血量。了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。 ⑵体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引出切口内积血。若手术置引流管，予以正确连接引流装置，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，以防术后气管受压。如有血肿形成并压迫气管，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。引流管不可弯曲、打折，防止脱落，密切观察引流液的色、量、质，一般24H不超过50ml，以后逐渐减少，如发现引流液有新鲜血液、量多，应立即 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生。如无异常，一般引流管在48H后拔除。 ⑶活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；亦可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 ⑷饮食：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食。过热可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过度到半流质和软食。向病人说明饮食、营养对于切口愈合、机体恢复的重要性。 ⑸功能锻炼：行颈淋巴结清扫术的病人，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于健侧，以纠正肩下垂的趋势。 ⑹其他：行颈淋巴结清扫术的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予镇痛镇静，以保证休息。若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化，术后尤应注意病人的呼吸情况，床旁备气管切开包和无菌手套，一旦发现病人窒息情况，立即行气管切开并床旁抢救。 ⑺主要并发症的预防和护理 1） 术后呼吸困难和窒息  多发生于术后48小时内，是最危急的并发症。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。常见原因：①切口内出血压迫气管，主要因手术时止血不完善或血管结扎线滑脱引起；②喉头水肿，主要是手术创伤所致，亦可因气管插管引起；③气管塌陷，是由于气管壁长期受肿瘤或肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分腺体后软化的气管壁失去支撑的结果。 发生上述情况时，须立即进行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，若呼吸仍无改善则立即行气管切开；待病情好转，再送手术室做进一步检查、止血、和其他处理。对喉头水肿立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。因此，术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。 2） 喉返神经损伤  主要是手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、钳夹或牵拉过度所致；少数是由于血肿或瘢痕组织压迫或牵拉引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数日才出现症状。损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。切断、缝扎引起的属于永久性损伤；钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经过理疗等处理后，一般在3-6个月内可逐渐恢复。 一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑。可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息，多需立即行气管切开。 3） 喉上神经损伤  多在处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束加扎所致。若外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛。声调降低。若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食、特别是饮水时。容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复正常。 4） 手足抽搐  由于手术时甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累所致。随着血钙浓度下降（降至2.0mmol/L以下，严重者降至1.0-1.5mmol/L），神经肌肉的应激性显著提高。手足抽搐多在术后1-3天出现。多数病人症状轻且短暂，只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经2-3周后，未受损伤的甲状旁腺增生，起到代偿作用，症状便消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。 抽搐发生时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液10-20ml。症状轻的病人口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复的病人，可加服维生素D3，每日5万-10万U，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速甾醇油剂，能明显提高血钙含量，降低神经肌肉的应激性。 5）甲状腺危象  是最严重的并发症，多发生于术后12-36小时。主要表现为：高热（T）39℃）、脉快（P）120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处理不及时或不当，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快死亡。 术后应早起加强巡视，观察病情，一旦发生危象，立即处理，包括： 1. 口服复方碘化钾溶液首次3-5ml或紧急时将10%碘化钠5-10ml加入10%GS500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平； 2. 氢化可的松：每日200-400mg分次静脉滴注，以拮抗应激反应； 3. 肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1-2mg肌内注射，4-8小时后为危象有所减轻；或普萘洛尔5mg加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注；以降低周围组织对肾上腺素的反应； 4. 镇静药：常用苯巴比妥那100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量肌内注射，6-8小时一次； 5. 降温：：用退热、冬眠药物和物理降温等综合措施，保持病人体温在37℃左右； 6. 静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量； 7. 吸氧：减轻组织缺氧 8. 心力衰竭者，加用洋地黄制剂。 健康教育 1.药物治疗  对于甲状腺全切者，应早起给予足量的甲状腺素制剂，每日120-180mg，以抑制甲状腺激素的分泌，预防肿瘤复发。 2.功能锻炼  行颈淋巴结清扫术的病人，斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，功能锻炼至少持续至出院后3个月。 3.复诊和随访 嘱病人定期门诊复查，以了解甲状腺的功能，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。 4.甲状腺切除后的患者饮食注意事项　 　1）　甲状腺功能亢进者要忌碘　由于甲状腺功能亢进而接受手术治疗的患者，手术治疗后的饮食依然要忌碘。碘是合成甲状腺激素所必需的原料，过量的摄入含碘食物，会使甲状腺素合成增加，甲状腺功能就会更加亢进，不利于疾病的恢复。而且部分患者有可能手术治疗不成功，仍会出现甲亢的情况，这些患者就更应该忌碘。此外，桥本氏甲状腺炎的患者，如果短时间内摄入过量的碘，会造成病情不容易控制，因此也应忌高碘饮食。 　2）　甲状腺功能低下者补碘无效　对于甲状腺全部切除或大部分切除的患者，出现了甲状腺功能低下，如果想仅仅通过补充碘来治疗，是不正确的。因为此时甲状腺的功能不存在，即使大量地食用高碘食物或补充碘制剂，也不能合成甲状腺素。所以，这些患者多吃含碘食物并不能起到任何作用。 　3）　甲状腺肿切除后不宜多吃卷心菜  不少患者由于甲状腺肿瘤或者甲状腺的结节，接受甲状腺手术治疗。这些患者在甲状腺手术后要少吃卷心菜。因为，在卷心菜中含有少量的致甲状腺肿的物质，不仅可以干扰甲状腺对碘的利用，而且可以促使甲状腺细胞变大，形成甲状腺肿。 　4）　长期服用甲状腺激素的女性要补钙　甲状腺切除术后，不少患者需要长期或者终生服用甲状腺激素。研究发现，甲状腺激素可导致钙的排出增加，加速机体内钙的流失。这种情况在绝经后女性更明显，可能会引起血钙下降，出现骨质疏松。因此，建议患者平时在饮食中可增加虾皮、绿色蔬菜、骨汤、芝麻酱等含钙丰富食物，避免使用谷类、麦麸、肉类、坚果等含磷丰富食物，提倡增加维生素D含量高的食物，如肝、蛋黄以及鱼肝油等。同时鼓励坚持户外活动，多晒阳光，以促进皮肤中的前D3转变为D3。对于绝经后女性，有必要吃点钙片。此外，患者还应定期检测血钙，以便及时调整钙剂和维生素D剂量，以达到合理的治疗目的。