病毒性心肌炎

病毒性心肌炎儿科教研室罗世杰【概述】（一）定义：病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌炎性病变为主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的疾病，可伴有心包或心内膜炎症改变。以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。【概述】（二）发病情况：1、发病率：近年来本病发病率有增高趋势，临床表现轻重不一，病程长短不等。2、发病季节：四季均可发病，多发于春秋季。3、发病年龄：任何年龄的儿童均可发病，多发于3~10岁的小儿。【概述】（二）发病情况4、诱发疾病：常继发于感冒、麻疹、痄腮、泄泻、小儿麻痹症、肝炎等。5、预后：大多良好，但少数可发生心衰、心源性休克，甚至猝死，也可呈慢性心肌病变过程。【概述】（三）命名：中医文献中无此病名。若以胸闷、胸痛为主者，多归属胸痹范畴；若以心律失常为主者，则可归为心悸、怔忡；若系急性感染起病者，可以温病论治。【病因病机】风热、湿热邪毒口鼻肺卫肺卫症状：发热恶寒，咳嗽，汗出不畅由表入里，内舍于心，使心脉痹阻，心血运行不畅郁而化火心气不足肺气失宣灼伤营阴血行无力或热毒灼津心之气阴两伤气血瘀滞内生痰邪心悸气短痰瘀互结心阳虚衰乏力胸闷加重心脉痹阻阳气不达四末气血运行更显涩滞不畅胸痛，唇紫脉促或结代等四肢厥冷脉微欲绝等西医病因可引起心肌炎的病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒及腮腺炎病毒等20多种。其中柯萨奇病毒乙组最常见。西医发病机制发病机制有三：病毒直接损害心肌细胞，包括与心肌细胞受体结合及细胞内复制；T细胞介导免疫反应致心肌损害；脂质过氧化损伤心肌细胞以及自身免疫的作用等。【临床表现】症状：前驱症状：发热、全身不适、咽痛、肌痛、腹痛及皮疹或麻疹、腮腺炎等。轻型患儿一般无明显症状。心肌受累明显时，心前区不适、胸闷、心悸、头晕及乏力等。重症患儿可发生心力衰竭和昏厥。心源性休克：烦躁不安、面色灰白、四肢冷湿和末梢发绀等，可在数小时或数日内死亡。【临床表现】体征：心脏轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律，一般无明显器质性杂音，有时闻及Ⅰ~Ⅲ级Sm，伴心包炎者可听到心包磨擦音，心界明显扩大。【辅助检查】1.心电图检查ST-T改变：ST段偏移和T波低平、双向或倒置，可有QRS波群低电压；传导阻滞：窦房、房室或室内传导阻滞心律失常：各种早搏；可有阵发性心动过速、心房扑动或颤动，甚至心室颤动。心电图虽无特异性，但极为常见，是临床诊断的重要依据。Ⅱ度I型房室传导阻滞P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直到一个P波后无QRS波群，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞发生心室脱落之前和之后的所有下传的搏动(P波后有QRS波群)的P-R间期都是恒定的，恒定的P-R间期可正常也可延长；下传的QRS波群形态大多增宽、畸形，也可以是正常的；室早(提早出现的QRS波群)室早房早(提早出现的房性早波)房早阵发性室上速心率160-240，节律规则，P波与QRS波或T波融合，不能辨认。阵发性室上速房颤P波消失，R-R间距绝对不规则，QRS波群与窦性QRS波群相同心室扑动QRS-T无法辨认，出现连续、均匀、相对规则的大振幅波(正弦波)，频率为200--250次/分。【辅助检查】2.X线检查轻症心影正常；伴心衰或迁延不愈者心脏明显扩大；合并大量心包积液时增大更显著。心脏搏动大多减弱。心界扩大【辅助检查】3.心肌酶血清门冬氨酸转移酶（AST）在急性期大多增高，但恢复较快。血清肌酸磷酸激酶（CK）在早期多有增高，以肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）为主，且较敏感。血清乳酸脱氢酶（LDH）特异性较差。【辅助检查】4.心肌肌钙蛋白较敏感cTnI或cTnT阳性。【诊断】一临床诊断依据（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。【诊断】一临床诊断依据（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、avF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。二病原学诊断依据（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液 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，发现以下之一者可确诊为心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。二病原学诊断依据（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。三、确诊依据(一)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1—3周有病毒感染的证据支持诊断者。(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心炎。【鉴别诊断】l.风湿热常引起心肌损害，出现与病毒性心肌炎相似症状。但可伴游走性关节疼痛、皮下结节，抗“O”增高，粘蛋白增高，血沉增快。2.先天性心脏病亦可出现乏力，心悸，头晕，胸闷等症状。患儿发育落后，胸骨左缘可听到粗糙响亮的全收缩期杂音，或有严重紫绀，杵状指等，超声检查可确诊。【鉴别诊断】3.心内膜弹力纤维增生症（心内膜硬化症）病因不明，病理改变是心内膜下弹力纤维及胶原纤维增生，以左室为主，多1岁内发病。主要表现是充血性心衰，心电图多呈左室肥大、ST—T改变及房室传导阻滞；X线以左室增大明显。若不治疗，多于2岁前死亡。【辨证论治】辨证要点：辨虚实：实证：病程短，胸闷胸痛，气短多痰，或伴咳嗽，舌红苔黄；虚证：病程长，心悸气短，神疲乏力，面晄多汗，舌淡或舌红少苔。辨轻重：轻症：神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力；危重：面晄肢厥，口唇青紫，烦躁不安，脉微细欲绝或频繁结代。【辨证论治】治疗原则：清热解毒，扶正祛邪，活血化瘀，温振心阳，养心固本。邪毒犯心——清热解毒，养心活血；湿热侵心——清化湿热，解毒达邪；气阴亏虚——益气养阴，宁心安神；心阳虚弱——温阳活血，养心通络；痰瘀阻络——豁痰活血，化瘀通络。一般急性期以实证为主，恢复期、慢性期以虚证为主，后遗症期常虚实夹杂。【辨证论治—分型论治】1.风热犯心（心悸气短胸闷+风热表证）证候发热或不发热，咳嗽、鼻塞流涕，咽红肿痛，肌痛肢楚，腹泻，心前区不适，胸闷、心悸、气短，舌红苔薄黄，脉数或结代。治法清热解毒，养阴活血。方药银翘散加减。常用药：金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、板蓝根、贯众、虎杖、玄参、太子参、麦冬。【辨证论治—分型论治】1.风热犯心加减：（1）邪毒炽盛加黄芩、生石膏、山栀清热泻火；（2）胸闷胸痛加丹参、红花活血散瘀；（3）心悸、脉结代加柏子仁、五味子养心安神；（4）腹痛腹泻加木香、扁豆、车前子行气化湿止泻；（5）胸闷+瓜蒌、郁金；（6）腹胀+枳壳陈皮；（7）肌肉疼痛+羌活、独活。【辨证论治—分型论治】2.湿热侵心（心慌胸闷+湿热象）证候寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，心慌胸闷，肢体乏力，舌红苔黄腻，脉濡数或结代。治法清热化湿，宁心安神。方药葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根、黄连、山豆根、板蓝根、苦参、黄芩、陈皮、石菖蒲、郁金。【辨证论治—分型论治】2.湿热侵心加减：（1）胸闷气憋加瓜蒌、薤白、甘松理气宽胸；（2）肢体酸痛加独活、羌活祛湿通络；（3）心悸、脉结代加丹参、柏子仁、龙骨宁心安神。【辨证论治—分型论治】3.气阴亏虚（心悸+气虚、阴虚表现）证候心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌红光少苔，脉细数或促或结代。治法益气养阴，宁心安神。方药炙甘草汤合生脉散加减。?常用药：炙甘草、党参、桂枝、生地、阿胶、麦冬、五味子、酸枣仁、丹参。【辨证论治—分型论治】3.气阴亏虚加减：（1）心律不齐加磁石、鹿衔草以镇心安神；（2）便秘常用可诱发或加重心律不齐，故大便偏干时应重用麻仁，加瓜蒌、柏子仁、桑椹等养心润肠；（3）脉缓+附子；（4）气虚汗多+黄芪、生牡蛎；（5）夜寐不安+酸枣仁、柏子仁；（6）心悸怔忡+苦参、万年青；（7）兼阴虚内热、气滞血瘀,用麦味地黄丸佐补气活血之品。【辨证论治—分型论治】4.心阳虚弱（心悸怔忡+心阳虚弱）证候心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉细无力或结代治法温补肾阳，宁心安神。方药桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。常用药：桂枝、甘草、党参、黄芪、龙骨、牡蛎。【辨证论治—分型论治】4.心阳虚弱加减：（1）形寒肢冷加熟附子、干姜温阳散寒；（2）头晕失眠加酸枣仁、五味子养心安神；（3）若出现阳气暴脱者，用生脉散合干姜附子汤。（4）下肢浮肿+猪苓、防己；（5）心悸喘息+葶苈子、苏子白芥子。【辨证论治—分型论治】5.痰瘀阻络（心悸胸闷+痰浊、淤血表现）证候心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，面色晦暗，唇甲青紫，或舌边尖见有瘀点，舌苔白腻，脉滑或结代。治法豁痰活血，化瘀通络。方药瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。常用药：全瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹、蒲黄、五灵脂、红花、郁金。【辨证论治—分型论治】5.痰瘀阻络加减：（1）心前区痛甚加丹参、降香理气散瘀止痛；（2）咳嗽痰多加白前、款冬花化痰止咳；（3）夜寐不宁者加远志、酸枣仁宁心安神。（4）心包炎用瓜蒌薤白白酒汤+苓桂术甘汤温化痰饮，豁痰通阳；（5）停痰停饮，胸痛突出用瓜蒌薤白白酒汤+血府逐瘀汤化痰泄浊活血化淤；痰火扰心用黄连温胆汤清心化痰。【现代研究】山豆根、天南星、水菖蒲、当归、青蒿、苦参、葛根、黄连、淫羊藿、鹿衔草、均有一定抗心律失常作用。益母草可明显减慢心率，改善心肌微循环人参、党参均可增强心肌收缩力、调整心率、降低血粘度、提高心肌对缺血缺氧的耐受性。【现代研究】瓜蒌可显著增加冠脉血流量。淫羊藿可增加冠脉血流量，提高免疫力，改善细胞代谢，双向调节心律。生脉注射液可增加心肌糖原含量，改善缺血心肌的合成代谢，减少心肌耗氧量，延长心肌存活时间，为缺血心肌的收缩功能和肌纤蛋白、肌凝蛋白的合成提供物质基础。并有强心作用，心衰越重，强心作用越明显。【现代研究】丹参能降低氧自由基的产生，降低心肌缺血时过氧化脂质浓度，减轻细胞膜损伤。玉屏风散为主的中药可明显提高NK细胞活性，使症状好转，心电图明显改善。能提高NK细胞活性的药物：黄芪、黄精、白术、防风、北沙参、麦冬、五味子、首乌、菟丝子、王不留行、远志。【其他疗法】1．中成药（1）生脉饮：用于气阴两虚证。（2）生脉注射液：静滴，用于气阴两虚。（3）丹参注射液：静滴，用于痰瘀阻络（4）参附注射液：静注，用于心阳虚衰，阳气欲脱者。【其他疗法】2．针灸疗法（1）体针：主穴取心俞、巨阙、间使、神门、血海，配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补法，得气留针30分钟，隔日1次。（2）耳针：取心、交感、神门、皮质下，隔日1次。或用王不留行籽压穴，用胶布固定，每日按压2~3次。【西医治疗】本病目前无特效疗法，主要采取综合措施及对症治疗。1．休息急性期至少应休息到热退后3～4周。心功能不全及心脏扩大者绝对卧床休息。一般总的休息时间不少于3～6个月。【西医治疗】2．改善心肌代谢药物①大剂量V-C及能量合剂：V-C100~200mg/kg·d，以10％浓度静脉缓注，qd，疗程1个月。抢救心源性休克时，第1天可用3~4次。能量合剂ATP20mg、辅酶A50μ、胰岛素4~6μ及10％氯化钾8ml溶于10％葡萄糖250ml，静滴，qd。【西医治疗】2．改善心肌代谢药物②心肌代谢酶活性剂：1，6二磷酸果糖0.7~1.6ml/kg静脉注射，≤2.5ml/kg（75mg/ml），10ml/min，qd，10~15天1疗程；辅酶Q105~10mg/d，肌注；或12.5mg/次，po,tid【西医治疗】3．抗病毒治疗α-干扰素肌注与阿昔洛韦口服联合治疗。α-干扰素100万μ，qod，肌注。阿昔洛韦50~100mg/次，q4h，po疗程15~30天。【西医治疗】3．抗病毒治疗丙种球蛋白清除病毒，减轻心肌炎症，改善心功能，提高生存率。400－600mg／kg.次，qd，静滴，连用５－７天．【西医治疗】4．肾上腺皮质激素适应症：早期不用，仅用于心源性休克、严重心律失常及洋地黄治疗不能控制的心衰或慢性期心衰不能控制的病例。用药：地塞米松0.2~0.4mg/kg·d或氢化可的松15~20mg/kg·d，静滴。强的松1~1.5mg/kg·d，po,疗程3~4周。注意：症状缓解后逐渐减量停药。对反复发作或病程迁延者，可考虑较长期的激素治疗，疗程不少于半年。【西医治疗】5．防治细菌感染机理：链球菌与心肌细胞有共同抗原，为防止免疫反应，治疗开始时应清除链球菌感染和带菌状态。青霉素80万μ/次，肌注，bid，疗程1~2周。必要时长效霉素120万μ/月，肌注。注意：疗程中伴发细菌感染时，应及时应用有效的抗生素。【西医治疗】6．免疫增强剂①胸腺肽：0.1mg/kg·次，每周2~3次，肌注，30次1疗程。一般作用可维持2年左右。②转移因子：每次2ml（相当于1×109白细胞提取物），皮下注射，每周1~2次。1个月后改为每2周1次，再用2个月。【西医治疗】7．控制心衰用地高辛或西地兰。①地高辛：口服洋地黄化量：<2岁0.04～0.05mg/kg；>2岁0.03～0.04mg/kg首次用化量的1/2。余量分为2份，q6～8h。维持量:为化量的1/4，可分为2次口服②西地兰：洋地黄化量<2岁0.03-0.04mg/kg>2岁0.02-0.03mg/kg首次用化量的1/2。余量分2次，加入GS内静脉缓注q12h【西医治疗】7．控制心力衰竭由于心肌炎时对洋地黄较敏感，易中毒，剂量应偏小，一般用有效量的1/2~2/3。重症加用利尿剂，需警惕电解质紊乱引起的心律失常。烦躁不安：苯巴比妥、安定等镇静剂。【西医治疗】8.抢救心源性休克静滴大剂量皮质激素或静脉推注大剂量V-C常可获得积极效果。及时应用调节血管紧张度药物，如多巴胺、异丙肾上腺素及阿拉明等加强心肌收缩力，维持血压及改善微循环。血管扩张剂硝普钠有良好疗效，常用5~10mg，溶于5％葡萄糖100ml，开始按每分钟0.2μg/kg滴注，以后每隔5分钟增加0.1μg/kg，直到获得疗效或血压降低。最大剂量≤4~5μg/kg。复习题小结病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，可伴有心包或心内膜炎症改变。以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。小结近年来本病发病率有增高趋势，临床表现轻重不一，病程长短不等。四季均可发病，多发于春秋季。任何年龄儿童均可发病，多发于3~10岁。常继发于感冒、麻疹、痄腮、泄泻、小儿麻痹症、肝炎等。预后大多良好，但少数可发生心衰、心源性休克，甚至猝死，也可呈慢性心肌病变过程小结症状：轻型患儿一般无明显症状。心肌受累明显时，心前不适、胸闷、心悸、头晕及乏力等。重症可发生心衰和昏厥甚至心源性休克小结体征：心脏轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律，一般无明显器质性杂音，有时闻及Ⅰ~Ⅲ级Sm，伴心包炎者可听到心包磨擦音，心界明显扩大。小结心电图检查ST-T改变：传导阻滞：心律失常：早搏、阵发性心动过速、心房扑动或颤动、心室颤动小结X线检查轻症心影正常；伴心衰或迁延不愈者心脏明显扩大；合并大量心包积液时增大更显著。心脏搏动大多减弱。小结心肌酶门冬氨酸转移酶（AST）血清肌酸磷酸激酶（CK）、以肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）以CK-MB较敏感血清乳酸脱氢酶（LDH）心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。小结辨证论治风热犯心——银翘散湿热侵心——葛根黄芩黄连汤气阴亏虚——炙甘草汤合生脉散心阳虚弱——桂枝甘草龙骨牡蛎汤痰瘀阻络——瓜蒌薤白半夏汤合失笑散小结西医治疗一般总的休息时间不少于3～6个月。改善心肌代谢：大剂量V-C及能量合剂抗病毒治疗：干扰素、阿昔洛韦、丙球心源性休克、严重心律失常等可用激素防治细菌感染小结西医治疗免疫增强剂：胸腺肽、转移因子控制心衰：地高辛或西地兰心源性休克：大剂量激素或静注大剂量V-C常获积极效果。及时应用调节血管紧张度药物如多巴胺、异丙肾上腺素及阿拉明。课后思考题（作业）：病毒性心肌炎的临床诊断依据是什么？确诊条件是什么？