【基层常见疾病诊疗指引】慢性便秘基层诊疗指引2019年

【基层常见疾病诊疗指南】慢性便秘基层诊疗指南（2019年）一．概述（一）定义便秘（constipation）是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。排便次数减少指每周排便<3次。慢性便秘的病程应≥6个月。便秘在阿尔茨海默病、肝性脑病以及结、直肠癌等疾病的发生、发展中可能发挥重要的作用。患有基础性疾病的患者，如脑血管意外、急性心梗时便秘可导致病情加重发生意外，甚至有死亡的风险。部分便秘与肛肠疾病如肛裂、痔疮等均有密切的关系。慢性便秘患者生命质量下降，造成明显的经济和社会负担[1]。（二）流行病学便秘是一种常见的消化系统症状。随着生活节奏加快、饮食结构改变和社会心理因素的影响，便秘患病率呈上升趋势。我国成人患病率为7.0%~20.3%[2]，且随着年龄的增长，便秘患病率有所升高，我国老年人患病率为15%~20%[3]，农村高于城市，北方高于南方，男性患病率低于女性，男女患病率之比为1∶1.22~1∶4.56[2]。二、病因及发病机制（一）诱因和病因1．诱因[1]：（1）低纤维素食物、水分摄入不足可增加便秘发生的可能性。（2）生活节奏加快、工作环境改变、精神心理因素（如抑郁、焦虑等）。（3）滥用或不合理应用泻药可加重便秘。（4）文化程度低、低体重指数（BMI）、女性、人口密集区生活者更易发生便秘。2．病因：便秘主要由器质性疾病、功能性疾病及药物3大类病因所致，常见病因及相关因素见表1(点击文末“阅读原文”)。（二）发病机制功能性便秘是指排除器质性病变因素及药物因素所致便秘后，由于多种病理生理机制作用所导致的包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等引起的便秘。按照病理生理学机制，可将功能性疾病所致的便秘分为慢传输型便秘（slowtransitconstipation，STC）、排便障碍型便秘（defecatorydisorder）、混合型便秘和正常传输型便秘（normaltransitconstipation，NTC）。功能性便秘的病理生理学机制见表2(点击文末“阅读原文”)。三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断1．临床表现：主要表现为每周排便<3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分患者可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。部分功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。便秘患者出现报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等以及有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等情况时，应与器质性疾病鉴别。2．辅助检查[6]：对年龄较轻、病程较长、无肿瘤危险因素或相关表现、粪便隐血试验阴性的患者，可先给予经验性治疗，根据疗效、病情变化及患者意愿，决定是否进行相应检查。对年龄>40岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。（1）粪便常规、隐血试验检查：观察粪便的一般形态，包括其量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。部分消化道肿瘤（如胃癌、大肠癌）患者持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是其早期表现。（2）直肠指检：肛门直肠指检是一项简单且十分重要的检查方法，常能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能提供重要信息。（3）腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的补充。如腹部平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。此外，腹部平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有一定的价值。（4）结肠镜检查：结肠镜检查可以直观地帮助诊断肠腔内息肉、结、直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄的器质性病变，如结合组织病理检查，可获得确诊。（5）结肠传输试验：口服不透X线的标志物，并不定时拍摄腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的部位、时间，是判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法，有助于评估便秘是传输型还是出口梗阻型。（6）排粪造影检查：将模拟粪便（一般是钡糊）注入直肠中，模拟生理性排便活动，在放射线下动态观察肛门直肠的功能变化。可用于协助诊断便秘相关的直肠肛门部位疾病，如小肠或乙状结肠疝、内套叠、直肠黏膜脱垂等。磁共振排粪造影分辨率高、无辐射、多平面成像、能同时对比观察盆腔软组织结构。对难治性排便障碍型便秘，排粪造影检查结果能为外科确定手术治疗方式提供参考。（7）肛管直肠压力测定：将压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松，检查肛门内外括约肌、盆底、直肠功能及协调情况，对出口梗阻型便秘的识别可提供帮助。（8）球囊逼出试验：可反映肛门直肠对球囊（可用水囊或气囊）的排出能力，正常人可在60s内排出球囊。球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法，简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能。（9）肛门肌电图检查：利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。3．诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便困难费力、排便次数减少（每周<3次），粪便干结、量少，可诊断为便秘，时间≥6个月为慢性便秘。慢性功能性便秘的诊断目前主要采用罗马Ⅳ诊断标准[7]，如下：（1）必须包括以下2项或2项以上：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球粪或硬粪；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；至少25%的排便需手法辅助，每周自发排便<3次。（2）不用泻药时很少出现稀便。（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。注意：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准；按罗马Ⅳ标准，干球粪或硬粪可以参照Bristol粪便性状的1型或2型；每周自发排粪次数指标应在未使用缓泻剂的情况下计算。（二）病情评估便秘的程度可分为轻、中、重度。轻度便秘不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复。重度便秘指便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。（三）鉴别诊断1．便秘急性起病，且伴呕吐、腹胀及剧烈腹痛，应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻的早期，腹部听诊常可闻及气过水声或肠鸣音亢进，后期可发生肠麻痹。2．便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病（Crohndisease）或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的条索状或腊肠状肠管时，应怀疑是乙状结肠痉挛。3．便秘与腹泻交替并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。(点击文末“阅读原文”)慢性便秘的诊断流程见图1[8]。（四）转诊建议当患者出现以下情况，建议转诊：1．及时转诊：（1）便秘程度属于重度。（2）有报警征象。（3）器质性疾病导致的便秘且病情严重者，或出现并发症如肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等。（4）需要手术者。2．普通转诊：（1）对疾病过度担心且宣教无效者。（2）经验治疗2~4周无效或难治性便秘者。（3）需要进一步检查排除器质性疾病的便秘者。四、治疗（一）目的缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。强调个体化综合治疗。（二）器质性便秘主要针对病因治疗，也可临时选用泻药以缓解便秘症状，但应避免长期使用刺激性泻药。（三）功能性便秘1．基础治疗[6]：（1）调整生活方式：合理膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。①膳食：增加纤维素（25~35g/d）和水分（1.5~2.0L/d）的摄入。②适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。③排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长（<10min/次）。（2）认知治疗：慢性便秘的危险因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神、心理因素等。加强患者的自身认知，对慢性便秘的治疗有重要帮助。有研究对难治性便秘患者进行认知治疗，结果显示71%患者的主观症状得以改善，特殊心理评分也显示出显著改善的结果[9]。2．药物治疗[10]：便秘经过4~8周的基础治疗无效，可酌情选用相应药物治疗。可根据病情轻重及便秘类型选择药物。轻、中度便秘患者，可选用容积性或渗透性泻药，必要时联合使用；重度便秘患者经容积性和渗透性药物治疗无效时，可联合选用促动力药或促分泌药。慢传输型便秘表现为大便次数减少、缺乏便意，可选用容积性、渗透性、促动力泻药，必要时可联合用药；排便障碍型便秘主要表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感，生物反馈是此型的主要措施，也可适当使用渗透性、容积性泻药；便秘型肠易激综合征应注重心理治疗，可选用渗透性泻药。便秘常用药物分类、特点及注意事项见表3(点击文末“阅读原文”)。便秘的常用治疗药物有：（1）聚乙二醇4000散：适用于成人及≥8岁的儿童便秘的症状治疗。口服：10g/次、1~2次/d，或20g/次、顿服，每袋内容物溶于一杯水中后服用。可用于糖尿病或需要无糖饮食的患者。注意事项：大剂量用药可能会出现腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等不良反应，停药24~48h即可消失，随后可减少剂量继续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病患者、未诊断明确的腹痛症状、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。（2）乳果糖口服溶液：主要用于慢性或习惯性便秘。乳果糖除了具有渗透性泻剂的作用，同时还具有益生元的作用，通过调节肠道菌群的平衡起到治疗作用。同时在肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。其用法用量见表4(点击文末“阅读原文”)。注意事项：治疗的起始几天可能会出现腹胀，通常继续治疗可消失，当使用剂量高于推荐剂量时，可出现腹痛、腹泻，此时应减量。长期大剂量服用导致腹泻，患者可能出现电解质紊乱，需减量。禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等，与其他导泻剂同时使用需谨慎。（3）比沙可啶肠溶片：用于急、慢性便秘和习惯性便秘。口服。6岁以上儿童1片/次，成人1~2片/次，1次/d。整片吞服。注意事项：必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服药前后2h不得服牛奶或抗酸药。偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消失。长期服用可导致结肠黑变病，因此建议短期、间断服用。禁用于<6岁儿童及孕妇、急腹症、炎症性肠病患者。（4）利那洛肽：是14个氨基酸组成的多肽，可激活肠上皮细胞的鸟苷酸环化酶-C受体。主要用于便秘型肠易激综合征的治疗，临床研究也证实其在难治性便秘患者中有较好的疗效和安全性[11]。利那洛肽可显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。该药在胃肠道中代谢，极少吸收入血，安全性较好。成人口服1次/d，每次剂量290μg，至少餐前30min服用。不建议18岁以下儿童应用。（5）琥珀酸普芦卡必利片：用于治疗成年女性患者通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状。口服，可在一天中任何时间服用，餐前餐后均可。成人1次/d、2mg/次。老年患者（>65岁）：起始剂量为1次/d、1mg/次，如有需要，可增加至1次/d、2mg/次。注意事项：一般每日剂量不超过2mg，超过剂量可能不会增加疗效。治疗4周后无效者，应该重新进行评估。禁用于对该药过敏者、透析患者、有严重肠道疾病者或近期接受肠道手术者。使用前应排除继发性原因导致的便秘，并确定患者在至少6个月时间内使用轻泻剂（包括容积性、渗透性、刺激性泻剂）且症状无法充分缓解。（6）益生菌及益生元：慢性便秘患者存在肠道微生态失衡，研究发现成人慢性便秘患者中双歧杆菌属、乳酸杆菌属等有益菌群的数量显著减少，同时大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等潜在致病菌数量显著增加，且这一趋势与便秘的严重程度相关[12]。补充含双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等益生菌的制剂，尤其是双歧杆菌四联活菌、枯草杆菌二联活菌等复合制剂，可通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢复改善便秘症状。目前推荐其作为慢性便秘的长期辅助用药。益生元是一类不被吸收但可促进肠道优势菌生长的寡糖类物质。以乳果糖为代表，其一方面可作为渗透性泻剂治疗便秘，同时又作为益生元促进肠道优势菌的生长，通过双重机制治疗便秘。（7）开塞露：用于小儿、老年体弱便秘者的治疗。用法：将容器顶端刺破或剪开，涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药液挤入直肠内，成人1支/次，儿童0.5支/次。注意事项：刺破或剪开后的注药导管开口应光滑，以免擦伤肛门或直肠。对此药物过敏者禁用，过敏体质者慎用，应放在儿童不能接触的地方，儿童必须在成人监护下使用。3．中医中药：中医的辨证施治有可能对便秘的症状有所改善，既往报道中成药制剂、汤剂等中药以及手法按摩、推拿可以改善便秘的症状，但缺乏疗效的评估，仍需有进一步的循证医学证据支持。4．精神、心理治疗：对于伴有明显的抑郁、焦虑障碍和睡眠障碍的患者，需要进行精神、心理治疗，包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗。严重者可予抗抑郁、焦虑药物治疗和/或转至精神心理科接受专科治疗。尽量避免选用多靶点作用的抗抑郁、焦虑药物。除此之外，盆底肌功能障碍所致便秘，可进行生物反馈治疗。经保守治疗无效或明确有器质性疾病时，可考虑手术，应严格掌握手术适应证，术前应全面评估患者肠道功能及形态学异常。5．特殊人群的便秘治疗：（1）老年人：老年人便秘主要与缺乏运动、因病服用相关药物有关，治疗手段主要为改变生活方式、尽量停用致便秘的药物。容积性、渗透性泻药为首选，严重者可短期适量应用刺激性泻药。（2）妊娠妇女：适当运动、多饮水、增加膳食纤维为主要治疗措施，可选用安全性好的乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药。比沙可啶少见致畸的报道，但会引起肠痉挛。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。（3）儿童：基础治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练，对于粪便嵌塞者，可选用开塞露或温生理盐水灌肠。乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药证实有效，安全性好。（4）糖尿病患者：便秘是糖尿病患者最常见的消化道症状，可尝试使用容积性、渗透性和刺激性泻药。（5）终末期患者：终末期患者发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻药极为重要，可使用刺激性泻药或联合渗透性泻药或灌肠药。五、疾病管理便秘患者的管理流程见图2(点击文末“阅读原文”)。（一）评估有无便秘相关的诱因或危险因素居民的性别、年龄、饮食（是否存在低纤维素食物、水分摄入不足）、生活习惯（是否生活节奏加快）、工作规律（工作环境是否改变）、精神情绪如何（如抑郁、焦虑等）以及从事何种职业；有无报警征象（包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等）；有无铅接触史；有无泻药、吗啡、神经阻滞剂等药物接触史；有无糖尿病、垂体功能减退、甲状腺功能减退、结直肠、肛门部位疾病等病史。（二）评估便秘严重程度以明确是否需要转诊便秘是否影响日常生活，短期干预后是否可恢复，如干预无效或严重影响生活，应及时转诊；如患者有报警征象或由明确器质性疾病导致，无法处理时，也应及时转诊。（三）评估干预相关问题评估患者接受干预的依从性，重点了解患者自身是否有接受治疗的心理准备、家庭支持如何、经济状态等，明确可能影响患者连续性干预的因素。根据患者的具体情况，为患者制定个性化的便秘防治计划，主动了解患者实施情况，并定期随访。便秘是一种常见的消化系统症状，功能性便秘一般预后良好，通过健康教育、及时有效的生活方式调整、心理干预和/或药物干预，绝大多数患者的便秘症状能得到缓解甚至治愈；如为药物导致的便秘，及时停服一般可缓解；如为器质性疾病导致的便秘，应及时解除原发病因，如能早期识别及干预，便秘可随原发疾病的好转而缓解。六、分级预防及健康教育（一）预防1．一级预防：功能性便秘的病因主要与饮食、生活习惯、精神心理及滥用药物等因素有关，一级预防主要是针对以上因素，采取相关措施，在源头上预防疾病的发生。主要的措施如下：（1）养成定时排便的习惯，睡醒和餐后结肠动作电位增强，能将粪便向结肠远端推进，是便意最强烈的时候，最容易将粪便排出体外，故晨起后和餐后是排便的最佳时机。（2）每天摄入1.5~2.0L水，坚持适当锻炼，合理安排工作和生活，避免久坐不动。（3）多进食高纤维含量的食物，避免进食过少或食物过于精细，导致对结肠刺激减弱。（4）积极治疗原发疾病，避免便秘的发生。（5）当外出旅行、生活节奏发生变化时，不要压制自身的便意，一有便意时，应及时如厕。（6）出现负面情绪时，及时调整心理状态，严重时可咨询心理或精神疾病相关专家。（7）避免滥用药物，尤其避免与便秘相关的药物。2．二级预防：主要指对便秘能早发现、早诊断、早治疗。全科医生应仔细询问患者有无致便秘的危险因素及目前是否有便秘的症状（筛查），有危险因素者，应进行相关的健康教育，如有便秘症状，及早进行干预。3．三级预防：对功能性便秘患者，对症治疗的同时，需要长期随访评估，防止转为慢性便秘。可隔2~4周进行经验评估，如治疗无效，应积极查明病因，必要时转诊；器质性疾病导致的便秘，需防止因便秘加重病情。评估时间因病因及病情严重程度不同而有差异，如急性心肌梗死患者不稳定期，每天均需关注患者大便情况。（二）健康教育1．便秘的危险因素和危害：告知居民便秘相关的危险因素，包括便秘的病因、诱发因素，尤其对于高危人群，如女性、老年人、体重偏低者、文化程度低者、人口密集区居住者、滥用泻药者，并且将便秘可能造成的危害告知居民，有利于提高居民对便秘防治的依从性。2．便秘的自我预防技巧：应从饮食、生活习惯、心理等方面向居民宣教预防便秘的技巧，见一级预防的主要措施。3．病情的自我监测与管理：教会患者识别便秘，区分轻、中、重3种便秘程度，告知患者便秘治疗的基本原则、药物的选择方法、药物的不良反应，以提升患者自我管理的能力，避免滥用药物，让患者知道何时该寻求全科医生的帮助，配合全科医生的管理。