妇产科学 02

女性生殖器 妇产科学复习重点 2008.12 ★女性生殖器 外：阴阜 大阴唇 小阴唇 阴蒂 阴道前庭(前庭球 前庭大腺 尿道外口 阴道口），内：阴道 子宫 输卵管 卵巢。卵巢为女子的性腺，其主要功能为排卵及分泌性激素。亦就是具有生理功能和内分泌功能。 ★卵巢的周期性变化： 1卵巢泡的发育及成熟：新生儿的卵巢内大约有10～30万个以上初级卵泡，但在妇女一生中仅有400～500个初级卵泡发育成熟，其余卵泡在发育到一定程度时即开始退化。卵泡的发育大体可分四个阶段，即 始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡和排卵前卵泡。2排卵：在月经周期的第14～16天，成熟卵泡逐渐向卵巢表面移行，并向外突出，形成卵泡锥（手术中可见），当卵泡接近卵巢表面时，该处表层细胞变长，最后破裂——排卵。卵泡液带着有卵丘细胞的次级卵母细胞经排卵点缓慢流出。3、黄体的形成和退化:血体期：1)排卵及卵泡膜血管破裂，血液溢入腔内而凝成块。2)增生期：破裂口封闭，颗粒细胞增生，细胞内出现黄色颗粒，故称黄体细胞颗粒，此时，红体变为黄体。3)血管形成期：卵泡膜的毛细血管伸入黄体中心，卵泡内膜细胞增生、增大、胞浆内含黄色颗粒，故称卵泡膜黄体细胞。4)成熟期：月经周期第22天±，黄体发育到高峰，称成熟期，如此时卵子受精，黄体则继续发育以维持妊娠直至妊娠4～6个月才开始下降。5)退化期：如卵子未受精，黄体便开始萎缩，纤维化而成白体，最后白体亦消失。以上所述的是卵周巢期性变化：包括卵泡发育成熟、排卵、黄体形成黄体退化。此时卵巢功能进一步衰退，月经停止。  ★卵巢的内分泌功能： 卵巢主要合成和分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素，但也合成少量雄激素，除卵巢外，肾上腺皮质亦能分泌少量性激素。 1雌、孕激素的作用。 ①雌、孕激素的协同作用：以不同的方式达到同一目的。 作用部位 雌激素 孕激素 作 用 乳 腺 乳腺管增生 乳腺泡发育 二者协同乳房发育，为泌乳作好准备。 子宫内膜 增生 分泌 形成月经周期，为孕卵着床作准备。 子宫肌 使子宫平滑肌收缩，提高对催产素的敏感性 使子宫平滑肌松驰，降低对催产素的敏感性 妊娠期二者处于动态平衡，利于胎儿的生长发育并获得肌肉收缩潜能（雌激素在孕未刺激肌动蛋白），分娩即有良好产力。 ②雌孕激素的结抗作用：结抗：对抗的意思。下表中有少部分为协同作用： 作用部位 雌激素 孕激素 生理作用 作用广泛，能促进女性附性器官的发育和副性征的出现；对全身其它系统有作用，如调节血蛋白，血脂含量，影响支持组织等。 作用局限，其对子宫的作用仍须雌激素的作用基础上才能发挥。 子宫肌层 促使子宫发育，肌层变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强，增强子宫平滑肌对催产素的敏感性。 使子宫肌肉松驰，降低子宫肌对催产素的敏感性，有利于孕卵在子宫腔内生长发育。 子宫颈 使宫颈变软、宫口松驰，宫颈粘液分泌，质变稀薄，易拉成丝状，涂征可见羊齿状结晶。 使宫口闭合，官颈粘液变稠，拉丝度 ，涂片无羊齿状结晶出现。 子宫内膜 使子宫内膜呈增殖期变化，对子宫内膜周期性变化起决定作用。 使增殖期子宫内膜转变为分泌期子宫内膜。 输卵管 促进输卵发育，以增强其蠕动，有利于卵子输送。 抑制输卵管肌肉的蠕动。 阴道及外阴 使阴道上皮细胞增生和角化，粘膜变厚，细胞糖原储存量。阴唇发育丰满。 使阴道上皮角化消失，脱落加快。 乳腺 使乳腺增生，乳头乳晕着色。 在己有雌激素影响基础上促进乳腺发育。 脑垂体 大量则抑制促卵泡成熟激素的产生。 大量则抑制黄体生成激素和促进卵泡成熟激素的产生。 卵巢 对卵泡发育必需的，从初级卵泡到成熟卵泡起一定作用。 新陈代谢 促进钠水潴溜，在脂肪代谢方面总胆固醇有下降趋势，有利于防止冠状动脉硬化症。 促进钠和水的代谢。 其它 促进骨质钙的沉积，青春期在雌激素的影响下可使骨骺闭合；绝经期后，由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。 通过中枢N系统有升温作用，排卵后基础体温可升高0.3～0.5℃。 2雄H的作用：（正在探索中）①使卵巢功能更加完善，如体毛、阴毛、腋毛的生长。②少女在青春期生长迅速可能与雄H有关。 ★决定分娩的因素： 1 产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称之。包括：子宫收缩力 腹肌和膈肌收缩力 肛提肌收缩力。（1）子宫收缩力：（简称宫缩）子宫收缩力是主要的产力，它具有以下特性（节律性、对称性、极性、缩复性）① 节律性：正常宫缩是子宫不随意、规律的阵发性收缩，宫缩的节律性是临产的重要标志。② 对称性和极性：正常宫缩的起博点（兴奋点）在两侧子宫角处，由此向子宫底、中部集中，然后以2cm/秒的速度向子宫下体段扩散，约15″遍及整个子宫。宫缩以子宫底部最强，越向下越弱，底部收缩力约为下段的两倍。③ 缩复作用：子宫平滑肌不同于其它平滑肌，当收缩时，肌纤维变短变宽，而间歇期松驰时不能完全恢复到收缩前的长度，且较前略短称之。（2）腹压：腹压是第二产程的重要辅助力量，只有在第二产程未期运用腹压方可见效，否则会导致产妇疲劳，宫颈水肿，进一步导致难产。（3）肛提肌：肛摆肌有协助胎先露在盆腔内旋转的作用。具体见分娩机转。 2产道：产道是胎儿娩出的通道。（1）骨产道：即真骨盆，解剖已讲。（2）软产道：子宫下段 子宫颈 阴道 盆底软组织。① 子宫下段：非孕时的子宫狭部（1cm）于妊娠后被扩展而成，约7～10cm。生理性缩复环：由于子宫收缩，子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起称之。② 子宫颈：临产前宫颈管长约2cm，临产后，随着宫缩，初产妇，宫颈前先展平，后扩张，径产妇，宫颈管展平、扩张同时进行。③ 阴道及盆底软组织：临产前，阴道粘膜皱襞展平使腔道变宽，肛摆肌扩展、拉长，肌束分开，利于分娩。 3胎儿：分娩是否正常，除产力、产道因素外，还取决于胎位、胎儿大小及有无畸形。（具体在胎儿异常章节讲）。 ★流产： 妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体产道娩出的过程，称分娩。妊娠不足28周及其后妊娠中止——流产；妊娠足28W～不满37周分娩——早产；妊娠足37W～不满42周分娩——足月产；妊娠42周及其后分娩——过期妊娠。 凡妊娠于28周前终止，胎儿体重不足1000g者，称为流产。按时间分：早期流产：12周以前，晚期流产：12～28周之间；按原因分：自然流产，人工流产。主要症状：阴道流血和腹痛。临床类型：先兆流产-继续妊娠 /难免流产-完全流产/不全流产。流产中的几个特殊问题：1) 过期流产（稽留流产）：指胚胎死亡达2个月以上尚未自然排出。多有早期先兆流产经过，此后子宫不再增大，小于停经月份，胎死日久，组织机化，与宫壁紧粘，又因雌激素水平降低 ,宫缩弱，流产时可出现大量流血。由于死胎稽留，胎盘自溶产生凝活酶，易致DIC。2）习惯性流产：自然流产连续发生三次以上者称之。3）感染性流产：流产合并子宫腔感染者称之。 ★妊高征： （导致产妇死亡的四大原因：出血、感染、心脏病、妊高征）。妊高征也是导致围产儿死亡的重要原因。临床上以高血压、水肿、蛋白尿为主要体征，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。本病的特点：1 妊娠特有疾病；2先有体征，后有症状（与其它疾病相反）；3重症时，发展迅速，预后不佳.。病因：（学说）：1、子宫胎盘缺血学说：（1）初孕、多胎妊娠（多胎∶单胎=6∶1）（2）心血管疾病（慢性高血压、高血压肾病）、贫血、营养不良、糖尿病。（3）家庭倾向（生活习惯、环境）、气候突变。2、免疫学说3、神经内分泌学说：正常妊娠时肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素的改变。 ★异位妊娠： 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（宫外孕）。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫臂剥离，称胎盘早期剥离。简称胎盘早剥。特点：起病急，发病快。病因:1）血管病变：多见于先兆子痫、子痫、慢性高血压、肾脏病患者；2）机械性因素，外力、脐带、羊膜穿刺、血管破裂出血;3）宫腔内压力骤减，双胎分娩时；4）子宫静脉压升高，长时卧位;5)其他因素：高龄孕妇，吸烟，可卡因滥用，早剥史等。病理：底蜕膜层出血、形成血肿，使胎盘自附着处剥离。可出现以下情况：1、1）外出血型：随着底蜕膜不断出血、血肿增大，剥离面也越大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎盘与宫壁间向宫口外流出，即为外出血型---显性出血。2）内出血型：如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口均使胎盘及血液不能外流，而积聚与胎盘于宫壁之间，即为内出血型——隐性出血。3）混合出血型：因出血时血液不能外流，胎盘后积血增多，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫口外流，称混合出血型——混合性出血。4）子宫胎盘卒中：胎盘早剥内出血时，血液积聚与胎盘子宫壁之间，压力渐增使之浸入子宫肌层引起肌纤维分离、断裂、变性。血液深达子宫肌层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称子宫胎盘卒中。2、DIC形成：胎盘早剥时，剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循，激活凝血系而致DIC。3、脏器功能损伤：因DIC使各脏器毛细血管微血栓形成，以致脏器功能损伤。特别是肺、肾等重要脏器。临床表现：腹痛、阴道出血 分型：p114  ★前置胎盘： 正常妊娠时，胎盘附着于子宫体的前部，后部和侧部。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口上，则称为前置胎盘。分类：1完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）2部分性前置胎盘3边缘性前置胎盘。病因：1精卵的滋养层发育迟缓2宫蜕膜血管形成不全。临床表现：阴道出血：前置胎盘的典型症状为妊娠晚期无明原因的无痛性阴道出血。初次较少，反复发作，其特点是无疼痛，往往患者半夜睡醒，方知自身于血泊之中。诊断：凡妊娠后期突然发生无痛性阴道流血，而又无明显原因者，应首先想到前置胎盘的可能。治疗：处理原则：止血、补血、预防感染。（一）入院后即检验血型，配血备用，严禁肛查和洗肠，作好剖宫产的术前准备（二）期待疗法（三）终止妊娠。  ★妊娠合并心脏病： 妊娠、分娩、产褥对心脏病均可能使心脏病患者心脏负担加重而诱发心力衰竭。原因：（一）妊娠：1血容量增加2心搏出量增加3妊娠晚期子宫增大 膈肌上升 心脏向左向上移位 有心窝压力 ，大血管扭曲4仰卧位综合症：仰卧子宫 压迫腔 回心血量 低血压、晕厥。导致1）心慌气短，劳累后发生，但无发绀；2）心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复；3）心前区Ⅱ级收缩期杂音；4）肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失。（二）分娩：回心血量、围循环阻力增加使心脏负担加重。（三）产褥：产后24—48h，宫缩使子宫部分血液进入血循，是心脏负担加重。妊娠32～34，分娩期及产褥期最初三天内，是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰。心脏病对妊娠的影响：一般不影响受孕。但怀孕后若心衰，易早产。分类：1）风心：约占70%±% 2）先心：约占30±% 3）妊高征性心脏病：近年心肌炎的发病率有上升趋势。  ★异常分娩： 产力：指将胎儿从子宫内逼出的力量。包括： 子宫收缩力 腹肌收缩力 盆底肌肉收缩力。分类：这里主要讨论子宫收缩力异常 。原发性， 继发性。原因：（一）精神因素：产女对分娩有顾虑，精神过度紧张，产妇间的不良传说，医务人员耳语、态度粗暴，不负责的谈论都可给产妇不良刺激，最后导致大脑皮层过度疲劳——宫缩异常。（二）子宫因素：宫壁过渡伸展——如双胎、羊水过多、巨大儿等。子宫肌瘤 、子宫炎症 、子宫发育不良 、子宫畸形影响宫缩（三）胎位不正或头盆不称：头盆不称  先露部不能有效地压迫宫颈及子宫下段而引起头盆不称 宫缩。 （四）药物影响：如镇静麻醉药物等。（五）内分泌失调：如雌激素或催产素的分泌不足。（六）其它：第1产程产妇疲劳、进食不好——酸中毒均可影响宫缩。过早使用腹压。膀胱充盈均可影响宫缩。表现与诊断：  ★产道异常： 产道是胎儿在分娩机转中必径之道，必由之路，包括骨产道（骨盆）及软产道（子宫下段、子宫颈、阴道）。对胎儿能否顺利娩出起着很重要的作用。骨产道异常 骨盆形状明显异常或径线过短，致使盆腔小于胎头可以通过的限度，称狭窄骨盆。是造成难产的主要原因之一。狭窄骨盆对线儿的影响：（一）对母体的影响：1、继发性宫缩乏力；  2、病理性缩复环—子宫破裂；3、胎膜早破；4、生殖道瘘；5、产时感染；6、母体衰竭。（二）对胎儿的影响：1、颅内出血；2、脐带先露；3、脐带脱垂；4、胎儿窘迫；5、胎儿死亡；6、新生儿感染。狭窄骨盆的处理：  ★胎位异常： 胎位异常是造成难产的因素之一。胎位中，除枕前位为正常胎位以外，其它均为异常胎位。原因：1、骨盆狭窄：入口狭窄——臀位、横位、面先露;中骨盆狭窄——持续性枕后位、枕横位；2、胎儿过大；3、胎儿畸形：无脑儿或胎儿颈部肿瘤——面先露；4、盆腔肿瘤5、羊水过多6、经产妇腹壁松驰——悬垂腹（臀位）分类：1、头盆衔接异常——胎头高直位。2、胎头俯屈不良——前囟先露、额先露、面先露。3、胎头内旋转受阻——持续性枕横位、枕后位。4、胎产式异常——横位。5、复合先露——头位及上肢或下肢，臀位及上肢。臀位：臀位约占分娩总数的3—4%，是最常见的异常胎位，多见于经产妇，因臀小于头，故后出胎头较困难，其胎儿的死亡率比头位高3—8倍。（一）原因：1、胎儿的活动范围过大：羊水过多，经产妇腹壁过松，不易固定。2、胎儿的活动范围过小：羊水过少，双胎腹壁过紧，不易转为头位。3、胎头衔接受阻：骨盆狭窄、前置胎盘、肿瘤阻塞。4、子宫畸形及胎儿畸形：双角子宫、羊角子宫、脑积水。（二）分类：1、单纯臀位（伸腿臀位）：最常见；2、完全臀位（混合臀位）：较多见；3、不全臀位（足位或膝位）：较少见。（三）诊断：1、腹部检查：上腹可触及圆而硬的浮球感的胎头，下腹可触及软而宽的胎臀，有时可触及胎足。胎心多在脐上以最响亮。2、肛诊：能触及软而不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 的胎臀或胎足。3、内诊：可触及先露部位为臀或足、膝。● 注意：胎手与胎足的鉴别：① 手指长，指端呈弧形，足趾短，趾端呈弧直斜线② 手无跟、足有跟。③ 手有对掌动作，足无对掌动作，●　胎口与肛门的鉴别。① 口腔内有牙床，肛门有约束感② 口腔与两颧骨呈倒三角形，肛门与两坐骨结节呈一直线。4、超声及X线检查：经上述检查不能明确诊断考施之。（四）分娩机转：（略）自学（五）对母儿的影响：1、对母体的影响：1）宫缩乏力：先露部不规则    不易紧贴宫颈 ，   妨碍反射性宫缩。2）产程延长；3）产后出血；4）产褥感染； 5）胎膜早破：羊膜囊压力不均所致；6）宫颈及下段破裂。对胎儿的影响：1） 脐带脱垂 ； 2） 胎儿窘迫；3） 胎儿死亡；  4） 颅内出血：牵拉过程中导致；5） 骨折、臀丛神经损伤。（六）处理：1、妊娠期：妊娠28周后，因羊水相对较多，胎位多不固定，28周后大多能转成头位，如仍为臀位，应预纠正。胸膝卧位：适宜于28～32周，早晚各一次，每次15分钟。灸至阴穴：亦适宜于 28～32周。平卧或坐位，松解裤带，同时灸双侧至阴穴，每日2次，每次15分钟。目前有用激光照射至阴穴（桂林市中医院），据报道其成功率为100%。中药转胎：保方无忧汤。外倒转术：经腹部将臀位、横位转变成头位的手术称之。用于30周以上者，具体见产科操作。剖宫产术：初产臀或以往有难产史者，应注意骨盆狭窄，高龄初产、珍贵儿者剖宫产。2、第1产程：1）静卧待产    以防胎膜早破     少做肛查，不灌肠。2）勤听胎心，以防胎儿窘迫。3）调整宫缩，以防产程延长。4）“堵”：当宫口开大5cm，遇足先露胎膜已破裂者即用无菌巾以手掌堵住阴道口，使宫颈充分扩张，当手掌感觉到有相当大的冲力时，提示宫口开全。第2产程：6） 臀位助产术：胎臀自然娩出，胎肩及胎头由助产者协助娩出。7） 臀位牵引术：胎儿全部由接产者牵出。臀位分娩时应注意自脐部娩出后，一般应于8分钟内结束分娩，以免因脐带受压而致死产。胎儿娩出时不应猛力牵拉，以免颅内出血及臂丛神经损伤。肩先露（横位）诊断：1、腹部检查：腹形横宽，胎头位于母体一侧，胎臀位于另一侧，胎心位于脐之上下。2、肛诊及内诊检查：盆腔空虚，触不到先露部，宫口开大时，可触及肩岬骨、助骨及手，以腋窝指向及肩岬骨位置判断胎方位。如腋窝尖端指向左侧，肩岬骨朝前，则为肩左前。3、忽略性横位：宫缩增强，胎内被挤入盆腔，胎臂脱垂，胎颈被拉长，胎体折叠，胎头及胎臀被阴于骨盆入口之上。4、病理性缩复环：在强烈的宫缩下，可使子宫下段拉长变平，在子宫上下两段之间出现病理性缩复环，为先兆子宫破裂的严重征象。处理：1、妊娠期：处理同臀位2、分娩期：应根据年龄、胎次、胎儿大小、胎儿是否存活、骨盆有无狭窄、子宫收缩强弱、子宫口扩张程度、胎膜是否破裂等综合分析，做出适当处理：1）有其它指征并存者（如骨盆狭窄、前置胎盘等）行剖宫产。2）分娩初期，胎膜未破——外倒转3）宫口开大5cm以上之经产妇，破膜后在全麻下行内倒转术。内倒转术：经宫腔将横位转成臀位的手术称之。4）忽略性横位的处理：a、剖宫产：胎儿存活者或先兆子宫破裂者。b、毁胎：胎儿已死。产后应详细检查软产道，如有裂伤应及时缝合，以防产前出血。  ★产后出血: 胎儿娩出后24小时内出血量达500ml以上者，称为产后出血。原因：宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血障碍。（一）子宫收缩乏力：为最常见的原因，约占70～75‰，亦可高达90%，正常情况下，当胎盘自子宫脱膜层剥离时，剥离面的血管开放，因而伴有出血。胎盘充分剥离排出之后，由于子宫肌纤维的强烈收缩和缩复，使肌纤维之间的血窦受压闭合，且变得非常迂回曲折，使血流阻滞并促进血栓形成，故血流迅速减少。任何引起子宫肌纤维正常收缩和缩复功能因素都可引起产后宫缩乏力而致现血：1、产程过长：产妇较长时间未进或未很好的进食，睡眠不佳，神倦体疲，以致原发性宫缩乏力；2、镇静、麻醉药及难产的影响：子闭患者应用镇静剂，横位内倒转术，臀位牵引术应用麻醉剂，以及多种原因所致之难产都可致宫偏乏力，产程延长，产后出血。3、子宫局部因素：1）双胎、巨大胎儿、羊水过多等使子宫肌纤维过度伸展，影响子宫收缩和缩复。2）多产妇：子宫肌纤维发生退行性变。3）前置胎盘，胎盘剥离后，子宫下段肌纤维薄弱收缩无力，血窦不易闭合而出血。4）其它：如子宫发育不育，妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并贫血，宫壁水肿、胎盘附着在宫角都可发生宫缩乏力或/和不协调的宫缩，而致出血。5）精神因素：如重男轻女等因素。（二）胎盘因素：常有以下六种类型：1、胎盘剥离不全：胎盘一部分已与子宫蜕膜层分离，其它部分尚未分离，影响子宫的正常收缩，由于剥离后的血窦开放，可致出血不止，多见于子宫收缩乏力或胎儿娩出后过早地揉挤子宫或牵拉脐带所致。2、胎盘剥离后滞留：多因子宫收缩乏力，腹肌收缩不良或膀胱压迫子宫下段而致胎盘全部剥离后滞留于宫腔而影响宫缩。3、胎盘嵌顿：胎盘已完全剥离，由于不协调的子宫收缩，不合理应用宫缩剂，可发生环形狭窄，胎盘被阻于其上方，称为胎盘嵌顿。这种环形狭窄可发生在子宫的任何部分，但以子宫上下两段交界处比较常见。多致隐性出血。4、胎盘粘连：常见原因是子宫内膜炎及多次人流导致资格内膜损伤。胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离者。多见于产后、流产后而致子宫内膜炎及多次刮宫、刮宫过深、剖宫产术后 子宫内膜炎→→蜕膜发育不良→→粘连。全部粘连不致出血，部分粘连可引起大量出血。5、植入性胎盘：由于子宫蜕膜发育不良或完全缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层内。植入的程度可有不同，可分为完全性和部分性，完全性者少见，常不伴有出血。当部分植入，一部分剥离，可致剥离后血窦出血。6、胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘残留宫内，影响子宫收缩导致产后出血。（三）软产道损伤：胎儿过大，胎儿娩出过快或手术产，都可使会阴、阴道、宫颈以至子宫下段撕裂引起不同程度的出血，Ⅱ度会阴裂伤因其累及阴道后壁黏膜，甚至向上撕裂，裂伤多不规则，解剖结构不清，所以，会阴裂伤以Ⅱ度出血较多。Ⅲ度尽管情况严重，但出血量不一定多。会阴切开如不注意止血，也可致现血过多。（四）凝血功能障碍：产妇患有全身出血疾患如白血病、再障、血小板减少性紫癜症等以及重症病毒性肝炎所致肝功障碍，均可致出血。胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留，妊高征等所致弥漫性血管内凝血（DIC），因大量凝血因子消耗，纤溶系统被激活，而致出血。综上所述，产后出血的原因是多方面的，有时可以在同一患者身上出现多方面的原因，那么，后果也就严重了，导致一系列的临床症状。临床表现：出血可发生在胎盘娩出之前或/和胎盘娩出之后。临床表现与失血量的多少、出血速度及产妇的体质以及产程顺利与否有着密切的关系。值得指出的是：不应单纯依靠出血量的统计，要注意产妇的一般情况，如有些产妇尽管出血量未达500ml，但因体质弱或患有其它疾病如妊高征，严重贫血等而致休克，不应忽视。（一）突然大量出血：产妇迅速陷于休克状态，易被发现。有人作过统计，比彻姆（Beecham）指出：从分娩到死亡的平均时间仅仅为5小时20分钟，11.5%的在2h内死亡，所以要分秒必争进行抢救。（二）持续少量或中量出血：有些患者并非骤然的大量出血，而是持续少量或中量出血，这类病例的特点是：早期机体进行一系列的代偿作用（心率加快、心搏有力、反射性小血管收缩）而致血压及一般情况无明显变化。如出血进一步增多，身体失代偿，而又很快进入休克，易被忽视，造成严重后果。（三）潜在性出血：由于产后子宫松驰，子宫出血潴留于宫腔或阴道，此时宫底升高，子宫体增大，当按压子宫底部或腹部时，可有大量血液及血块涌出，必须警惕。当出现休克时，产妇自觉头晕、出冷汗、恶心、呕吐、打哈欠、呼吸短促、烦燥不安。检查可见面色苍白，表情淡漠，血压 。脉搏细弱等。诊断：诊断并不因难，特别是明显的外出血，诊断关键在于找出产后出血的原因，及早明确诊断，才能采取正确有效的措施。（一）胎盘娩出前出血：多为胎盘剥离不全或胎盘滞留及软产道裂伤。前者为间歇性暗红色出血，常伴有血块；后者多呈鲜红色持续性出血，子宫收缩良好，轮廓清楚。此时，应迅速设法娩出胎盘，胎盘娩出后仍有出血，应检查阴道和宫颈，如为裂伤应及时缝合。（二）胎盘娩出后出血：应首先检查子宫收缩情况及胎盘、胎膜是否完整，如有缺损，应及时取出；如胎盘、胎膜完整，经腹壁触摸子宫体松软，甚至轮廓不清，则为宫缩乏力所致；如胎盘胎膜完整，无软产道裂伤，但出血经久不凝，应考虑凝血功能障碍，可作凝血块观察试验，血小板计数、凝血酶原时间以及纤维蛋白原的测定。胎盘娩出前后，如无阴道出血，但产妇出现上面说的一系列的休克状态，应考虑有隐性出血，检查宫底升高，宫体增大、柔软，按压宫底时，可有大量血液如血块涌出。并发症：（一）休克：随着产后出血量的增多，休克发生的百分比逐渐增高，据不全统计，占产后出血20%±。（二）失血性贫血：由于失血 血容量 ，组织间液渗入血管，导致血液稀释，而致贫血。（三）感染：贫血 抵抗力 感染。（四）度汉氏综合症（sheehan’s症）。处理:止血 防止休克。  ★子宫破裂： 病因：（一）胎先露下降受阻：是其主要原因。如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常及胎儿畸形，致下降受阻，子宫克服此阻力，上段剧烈收缩、拉长变薄而致破裂。（二）子宫疤痕：如前次剖宫产、肌瘤剔除术之疤痕，前次剖宫产如系体部剖宫产，更易破裂，主要原因乃伤口愈合较差，因为：1、体部肌层较厚，缝合时不易对合。2、术后复旧时，体部较下段收缩强，影响愈合。3、体部位于主动收缩再孕时，易破裂。（三）子宫病变：如疤痕愈合不良，子宫畸形、子宫发育不良，经产妇子宫肌纤维退行性变，均影响其伸展性——易破裂。（四）催产素使用不当：Oxytocin是一种强烈的宫缩剂，使用不当如：明显的头盆不称未被发现，或未掌握药物的性能及使用方法，则Oxytocin所致的强烈宫缩，最终破裂。（五）手术损伤：不适当或粗暴的产科操作，如内倒转、宫口未开全而行臀牵引、产钳助产、吸引器助产，毁胎不慎误伤等。表现与诊断:（一）先兆子宫破裂：及时诊断先兆子宫破裂，是预防子宫破裂的关键。1、产妇烦燥不安，肪搏增快，呼喊不已。2、膀胱胀满，小便困难，导尿有血尿。3、子宫下段压病明显。4、病理性缩复环：子宫上下段交界处所形成的环状凹陷（生理性缩复环）上升达脐平或脐以上。5、腹壁两侧可触及紧张之园韧带。6、多伴胎儿窘迫。（二）子宫破裂：1、产妇在一阵撕裂样剧烈疼痛之后突然子宫阵缩停止，腹痛缓解，转为暂时安静。2、休克：继而面色苍白、脉搏增快，血压下降等。3、胎动停止，胎心音消失。4、腹部检查：腹痛拒按，胎体可清楚触及，其一旁可触及缩小的子宫。5、阴道检查：先露部上升，宫口较前缩小，有时在下段可摸到破裂口。鉴别：主要应该与胎盘早剥进行鉴别。预防：（一） 加强产前检查，纠正胎位不正。（二） 如有破裂诱因，劝其尽早住院，如前次剖宫产、多次刮宫，人工剥离胎盘等。（三） 严密观察产程，防治产程延长，产程延长者应选择适当方法结束分娩（四） 严格掌握指征，防催产素应用不当。（五） 如有破裂先兆，切忌阴道分娩。（六） 禁止粗暴操作，作到稳准轻柔。（七）剖宫避孕两年，以防再孕破裂。（加如二严先禁剖）治疗：治疗原则：力争三早：早诊断、早手术、早输血。抓紧三个重要环节：彻底迅速手术止血；及时补足血液容量；严格控制感染。（一）先兆子宫破裂：1、立即有效抑制宫缩：乙醚吸入及大剂量镇静剂；2、迅速术前准备及吸氧、输液；3、尽快剖宫产，以防子宫破裂。（二）子宫破裂：1、抢救休克2、迅速剖宫产，术式应根据年龄、有无子女、破裂程度、有无感染综合分析选择。（1）修补术：年轻无子女、无感染、伤口整齐；（2）输卵管结扎：不愿再育者；（3）子宫切除：破裂时间长、破口不整齐，累及范围广，缝合有困难者。术中注意：膀胱、输尿管有无损伤。3、术后抗感染。  ★体格检查： :检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。经直肠、阴道、腹部联合检查，称为三合诊。  ★前庭大腺囊肿病理： 因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。  ★滴虫性阴道炎病因： 滴虫性阴道炎是常见的妇科病，由阴道毛滴虫所引起。1、阴道毛滴虫的特性：温度适应能力强：阴道毛滴虫对于不同的环境有相当强的适应能力：25～42℃间生长繁殖、3～5℃低温中可活21天、半干燥状态仍能存活6、脱离人体后仍能存活（2）酸碱度适应能力差：最适宜PH：5.5—6.0。＜4.5，＞7.5均可杀死、抑制。（3）厌氧：属于厌氧的寄生虫2、传染方式：（1）直接传染：即性交传染。（2）间接传染：主要通过各种浴具：如浴池、浴盆、厕所、浴巾等，游泳池、衣物、器械等。临床表现：1、阴道分泌物增多：呈灰黄色、乳白色、黄白色，质软，有臭味，有时混有血色或呈脓性。2、外阴、阴道瘙痒：如爬虫感（坐立不安、难以忍受），性交痛。由于分泌物的刺激。3、尿道刺激感：如有尿道感染，患者可有尿频、尿急、尿烧、尿痛、尿浊及血尿等。4、不孕症：滴虫：能吞噬精子 阻碍乳酸生成   精子存活受限  不孕 大量分泌物存在5、妇科检查：阴道壁常有典型的红色颗粒，以后穹隆明显。诊断：如有以上典型的症状及检查所见，诊断并不困难。但对于一些症状不典型患者，需在阴道分泌物中找到滴虫。滴虫性阴道炎的确诊，必须在分泌物中找到毛滴虫。一般采用悬滴法，即：玻片上滴一滴生理盐水，于阴道及穹隆取少许分泌物混于温盐水中，立即在低倍镜下寻找滴虫。预防：1、消灭传染源：由于本病极易感染，流行极广，且有无症状的带虫者，所以应对妇产科门诊住院患者常规检查有无滴虫，定期社会普查，做到早诊、早治，消灭传染源。2、杜绝传染途径：推广淋浴，废除盆浴；改坐式厕所为蹲式厕所；废除游泳裤、毛巾出租； 严格消毒器械、被服。3、加强卫生宣教，注意个人卫生：避免不洁性交，内裤、毛巾、月经带、脚盆、脚布不能共。治疗：1．局部治疗：①滴微净：放入后穹隆 1粒/ 日  10天 / 疗程 ②灭滴灵：放入后穹隆 0.2－0.48 / 日， 7天 / 疗程③曲右霉素：放入后穹隆10万单位/ 日，10天 / 疗程④中药制剂：A：1：5000 PP水消毒之萝卜或大蒜，切成碎汁，用棉球蘸此汁放入阴道；10小时 / 次 / 日 ，10天 / 疗程。B：黄柏或大黄15g 加水300ml，蒸至100 ml，同上法入阴道；10小时 / 次/ 日，10天 / 疗程。⑤纠正阴道酸碱度：0.5% 醋酸或1 % 乳酸冲洗阴道，2次/ 日 ，10次 / 疗程2、全身治疗：适应于局部治疗无效者，幼女、未婚者、孕妇及强调治疗感滴虫者。灭滴灵：0.2g  p.o tid  7天 / 疗程。随诊：滴虫性阴道炎复发率极高，所以必须随访，即在治愈后3个月中每次月经干净后进行复查，滴虫阴性者方为治愈。男性尿道、前列腺是滴虫常见的藏身处，故对复发患者丈夫尿液检查应列为常规，并同时进行治疗。  ★外阴阴道假丝酵母菌病：  ★盆腔炎性疾病： 指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。  ★子宫肌瘤： 子宫肌瘤是女性生殖器管中最常见良性肿瘤。主要是由子宫平滑肌细胞增生而形成。其中有少量的结缔组织纤维作为一种支持组织而存在。所以，确切的名称应为子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）。发病因素：目前认为：长期大量持续的雌激素刺激。为子宫肌瘤的主要发病因素，尤其在只有雌激素作用而无孕激素作用时更易发生。可从下列事实中反映：1、子宫肌瘤常合并卵泡囊肿、子宫内膜腺肌症及子宫内膜腺癌，这些疾病都於雌激素有关。2、绝经后随着雌酸素水平的下降，子宫肌瘤大都随之逐渐萎缩。3、有人员实验：在阉割（切割生殖器，解释见新华字典）的豚鼠身上长期注射大量雌激素，引起类肌瘤产生。病理：1、大体观：肌瘤多为球形的实质性肿瘤。可生长在子宫的任何部位，数目可为单个，大多为多个，称多发性子宫肌瘤，大小可自数毫米直径至充满腹腔，重量可达数十斤。肌瘤周围与被压迫的子宫肌纤维之间有疏松的结缔组织，称假包膜。手术时可以从假包膜层将肌瘤剔出，假包膜内有血管供应肌瘤。肌瘤质硬，切面为粉红色或灰白色，具有不规则漩涡状纹理，切开后正常肌组织退缩，使瘤面突出，易于识别。2、微观：肿瘤由于平滑肌与纤维组织交叉排列组成，成漩涡状，细胞形态不一，多呈卵园形或杆状，核染色较深。如果纤维组织占优势，则肿瘤较硬，如果肌细胞占优势，则肿瘤较软。3、发展过程：肌瘤的生长和发展与其血供有很大关系，肌瘤的血运均来自肿瘤的假包膜，当肿瘤生长快时血运不足，可发生中心性缺血，造成一系列变性。肿瘤越大缺血越严重，可引起急性和慢性退行性变，这些变化主要是水肿、玻璃样变、红色样变、血肿形成、坏死、囊性变、脂肪样变及钙化。1）玻璃样变：因肌瘤血供不足，部分肿瘤组织水肿变软、漩涡状结消失，被玻璃样物质所替代，微观：玻璃样变区域呈均匀的粉红色，几乎完全没有细胞。2）性变：多发生在玻璃样变以后，退变部分液化而发生不规则的囊腔，腔内有清亮或草黄色透明液体。因囊无上皮被盖，故称假囊。（3）红色变性：大多发生于妊娠或产褥期，由于血供不好，血流慢而形成血栓，组织坏死，瘤内出血及溶血，血红蛋白渗入瘤内，染成红色，切面呈生牛肉状，失去漩涡结耕。4）钙化：由于肌瘤的血液循环障碍，钙盐被组织成分（肌纤维、胶原纤维及其基质）以及其它变性物质（如透明物质、脂肪、坏死组织）所吸收而沉积，如仅有少量钙盐沉着时，无明显变化，钙化明显时可使肌瘤外形不规则，最后可硬如有块，形成所谓“子宫石”。5）肉瘤变：即恶性变。较少见，约占0.5%，多见于年龄大，生长较快与较大的肌瘤，肿瘤切面呈灰黄色，均匀质脆，如生鱼肉样，并可见含有血性液体的假囊腔（因无包膜）。分类：子宫肌瘤系自子宫肌层长出，故开始时多发生在子宫肌层，约95%发生于子宫体部，且为多发性，而仅有5%的发生在子宫颈部，多为单发性，随着肌瘤的增大可向不同方向生长，它和子宫肌层的关系亦有所变动，按与子宫肌面的不同关系可分为三类：1、肌间肌瘤（肌壁间肌瘤）又称内肌层内子宫肌瘤（intramural myoma）：指肌瘤全部位于子宫层面。周围均为肌层所包围，约占60～70%。2、浆膜下肌瘤（subserous myoma）：约占20～30%，指肌瘤向子宫浆膜面发展，形成不规则的肿块，肌瘤表面仅覆盖浆膜而无肌组织；如继续向外生长，基底部形成较细的蒂与子宫相连，如果发生慢性扭转，血流受阻，瘤蒂断裂，肌瘤附着于大网膜等其它组织，并从这些组织获得血供，称寄生性肌瘤。如向阔韧带内生长，称阔韧带肌瘤。3.膜下肌瘤（submucous myoma）：约占10～20%，指肌瘤向子宫粘膜面发展，表面由子宫内膜覆盖。有时肌瘤全部由肌层中伸出而由一蒂与子宫相连，可悬于宫腔或堵塞于宫颈口，甚至脱出阴道以至外阴部，肌瘤排出时偶可合并部分子宫壁翻出，由于溃疡及感染，可引起大量长期出血。临床表现：多数子宫肌瘤无症状，仅于盆腔检查时发现。肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症与其临床表现有密切关系。如粘膜下肌瘤可较早发生不规则的阴道出血；浆膜下肌瘤则可长得很大尚无症状。1、阴道出血：（确切应称子宫出血）子宫肌瘤的出血原因：① 内膜血液循环机械阻碍发生充血及出血；② 肌瘤增大使子宫内膜面积增加；③ 子宫肌壁间肌瘤妨碍子宫收缩；④ 伴有子宫内膜增生过长时更易发生。根据以上原因我们不难看出，浆膜下肌瘤常无阴道出血症状，肌壁间肌瘤如肌瘤较大时可有月经过多，粘膜下肌瘤发生出血症状较早，而且较严重，如发生坏死、溃疡、感染时尤甚。常见表现：1、为周期缩短、经期延长、月经过多、或表现为持续性不规则的阴道出血。2、腹部肿块：腹部肿块有时可能是浆膜下肌瘤的唯一症状。患者往往在偶尔情况下发现腹部肿块为其主诉而就诊，因其向腹腔内生长而不致引起或很少引起阴道出血的几种原因，故多无出血，肿块往往在清晨空腹而又膀胱充盈时明显，由于子宫肌瘤被充盈之膀胱向上推移。检查可见其位于下腹正中，质硬而表面不平，肿瘤硬度：硬—前额；中—鼻；软—唇。如出现变性则较软而光滑。3、压迫症状：肿瘤增大前可压迫邻器管而出现多种压迫症状：向前：（前壁肌瘤，宫颈前唇肌瘤）压迫膀胱 尿频，甚至产生尿潴留。向后：（如后壁肌瘤） 压迫直肠 便秘及排便困难。向侧：（如阔韧带肌瘤） 压迫输尿管 输尿管积水、肾盂积水、肾盂炎等而致明显的腰痛。压迫盆腔 下肢水肿。4、疼痛：肌瘤一般不发生疼痛，如有以下情况则可发生：① 浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可有急性腹痛；② 粘膜下肌瘤刺激宫缩而发生痉挛性疼痛；③ 红色变性时可引起剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、体温升高及WBC 。④ 肌瘤合并子宫内膜异位症时可引起痛经。5、白带增多：肌瘤可以使子宫腔面积增大，子宫内膜腺体分泌增多，故白带增多。粘膜下肌瘤如有溃疡、出血、坏死时，则呈血性白带，如继发感染时则呈脓性白带。6、不孕：子宫肌瘤的1/3的患者不孕。不孕也可能作为患者主诉而就诊。前生不孕的可能原因如下：① 肌瘤阻碍受精卵的着床；② 输卵管被肌瘤影响而扭曲变形，影响精子进入输卵管。③ 肌瘤伴随卵巢功能失调，使排卵障碍。7、全身伴随症状：阴道出血过多而致出血性贫血，可引起头昏、心慌、气短、疲乏、无力等。体征：肌瘤如上升至腹腔则可自腹部检查触及，否则只能通过阴道检查时才能发现，所以需通过腹部检查及阴道检查。1、浆膜下肌瘤：子宫不规则增大，表面呈结节状，肌瘤较子宫体本身稍硬，带蒂者与卵巢肿瘤很相似，不易鉴别，阔韧带内肌瘤位于子宫一侧，与子宫不能分开，且往往把子宫推向对侧。2、肌间肌瘤：子宫多呈均匀性增大，肿瘤较大时，其向两面生长而致宫腔面积增大，且可触及肿块，如为多发者则子宫凹凸不平。3、粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤常常只能查出子宫均匀增大，肌瘤达宫颈口时宫口松驰，手指进入宫颈前可触及，已排出颈口外者则可看到。4、宫颈肌瘤：宫颈一唇为肿瘤所代替，多发生于后唇，很大时才被发现。此时，宫体被推向腹腔，自腹部可触及正常大小的宫体，但此时易把正常的宫体误认为浆膜下肌瘤。诊断：1、探测宫腔：壁间肌瘤和黏膜下肌瘤常常可以使子宫腔增大或变形，故用子宫探针探测子宫的大小和方向，结合双合诊，确定包块的性质，并了解其发生的部位。2、诊断性刮宫：小的黏膜下肌瘤与宫血、内膜息肉不易与双合诊查出，可用刮宫协助诊断，如为黏膜下肌瘤，刮匙在宫腔则感到有凸起面，或感到有异物在滑动。3、子宫碘油造影：理想的子宫造影，可显示黏膜下肌瘤的数目、大小，且能定位，对黏膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助。4、超声波检查：5、宫腔镜及腹腔镜检查：以诊断黏膜下及浆膜下肌瘤。简单地说一大二硬（子宫增大变硬）三不规（不规则阴道出血）。鉴别诊断：1、妊娠子宫：子宫体部肌瘤伴有玻璃样变或囊性变时质地较软，可误诊为妊娠子宫；或者个别妇女怀孕后仍按月有少量音调流血（中医称为激经、盛胎、垢胎），往往认为月经正常来潮而子宫又增大被误诊为子宫肌瘤。2、卵巢肿瘤：主要是带蒂的浆膜下子宫肌瘤与卵巢实质性肿瘤的鉴别；子宫肌瘤囊性变与卵巢囊性肿瘤的鉴别；子宫肌瘤与卵巢肿瘤子宫壁粘连者鉴别。应详细询问病史，认真作好辅助检查，综合分析，但有时确实难以鉴别，甚至需剖腹后方能作出最后诊断。3、子宫腺肌瘤：子宫腺肌瘤可有月经过多及子宫增大，但其痛经症状明显，呈剧烈渐进性痛经，且常可发现经前、经时子宫增大而经后子宫缩小。4、双角子宫：双角子宫常常被误诊为子宫肌瘤，但一般无月经改变，必要时作碘油造影或子宫腔镜检查。5、子宫恶性肿瘤；带蒂黏膜下肌瘤突出于阴道内与宫颈癌鉴别；子宫黏膜下肌瘤与子宫内膜癌鉴别；对于更年期或绝经后的阴道不规则出血，应首先考虑宫颈或宫体的恶性肿瘤，然后再考虑黏膜下子宫肌瘤，主要靠病理检查。6、其他：黏膜下子宫肌瘤应与子宫内翻相鉴别，子宫肌瘤还需与输卵管积水、钙化的输卵管结核相鉴别。并发症：1、感染：浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连，可受肠道细菌感染；发炎的肌瘤与子宫附件粘连发生化脓性炎症。粘膜下肌瘤最易发生感染，常与急性子宫内膜炎并存，往往由流产、分娩、刮宫及产科手术的损伤所致，由于损伤，肿瘤包膜破裂，易发生感染，坏死而引起严重不规则出血及发烧。2、扭转：浆膜下肌瘤可发生蒂扭转，引起：1）急性腹痛，呈间歇性或 绞痛性，随着血循环障碍而加重，有的扭转可自行缓解而疼痛消失。2）腹内检查发现肿块有压痛，并较紧张；3）阴道检查可触及肿块近蒂部压痛明显和卵巢囊肿蒂扭转相鉴别，只是包块较硬。3、合并子宫体癌：远较合并宫颈癌为高，故更年期子宫肌瘤患者有持续子宫出血者，应警惕有无子宫体癌存在，需作病理检查。治疗：子宫肌瘤的处理方法可根据患者年龄、临床症状、肌瘤大小、部位、数目、是否保留生育功能等因素综合考虑后决定，包括随访观察，中医辨证施治、性激素治疗、放射治疗及手术治疗等。1、随访观察：近绝经期妇女，如肌瘤较小（＜三月妊娠大小）且生长较慢，无症状、无变性、无并发症者可严密随访，不给其它治疗，一次/三月，根据情况再决定是否需进一步治疗。中医对肌瘤的临床症状改善明显，有待于我们进一步的努力，使中医能够代替手术治疗，使患者免受病苦。2、性激素治疗：月经量较多而肌瘤不大，已除外恶性病变者，可用雄激素治疗，雄激素可使 ① 子宫肌层及血管平滑肌收缩；② 对抗雌激素，使内时萎缩，并抑制肌瘤生长，减少出血。甲基睾丸素：10mg,Qd舌下含化，每月用20天。出血多者，丙酸睾丸素50mg m gd每月用量不宜超过300mg以免引起男性化。3、放射治疗：一般很少采用。1）手术适应症：A 子宫增大超过3月妊娠月份者；B 肿瘤增大较快，疑有恶变者；C 黏膜下肌瘤均应手术：因为虽然肌瘤虽小，但易造成出血而药物治疗无效；D 有疼痛或其他症状者；E 子宫肌瘤影响生育者。2）手术方法：A 黏膜下肌瘤经阴道摘除术：适应于黏膜下肌瘤脱出宫口外，可将蒂扭断使之脱落，蒂较粗者，断端缝扎。B 经腹肌瘤剔除术：适应于生育年龄、肌瘤单发或少数不大而希望保留生育能力者（如未婚、不育、习惯性流产），但在术中疑有恶变者，应行子宫全切术。C 子宫切除术：为治疗子宫肌瘤最常用的手术方法，一般采用全子宫切除术，如果卵巢正常，一般应于保留。注意术后病理检查。D 宫腔镜及腹腔镜手术。  ★子宫内膜癌: 一种雌激素依赖型膜增生症，甚至癌变。另一种是非激素依赖型，少见。多见于宫底部内膜，主见于两宫颈角附近。转移途径：直接蔓延 淋巴转移 血行转移。临床表现：阴道流血 阴道排液 下腹疼痛等。诊断：病史及临床表现 B超 分段诊刮:先刮宫颈管再刮宫腔 宫腔镜检查 其它：宫颈管搔刮及子宫内膜活检 细胞学检查 MRI CT等检查。鉴别诊断：绝经后及绝经过渡期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状。治疗：手术治疗 放疗 化疗 孕激素治疗。  ★卵巢肿瘤： 分类：一）良性： 粘液性囊腺瘤  纤维瘤囊性  浆液性囊腺瘤  实性 良性畸胎瘤（皮样束肿）布偏纳氏瘤（Brenner）二）恶性：按发病部位分为原发性和转移性。腺癌 粘液性囊腺癌 浆液性囊腺癌 恶性畸胎癌及良性畸胎癌恶变 消化道癌（胃癌）转移性   子宫内膜癌 乳腺癌等 三）少见肿瘤 颗粒C瘤 卵泡膜C瘤 功能性卵巢瘤   含睾丸C瘤 肾上腺皮质样瘤   分泌睾丸素—男性化病门C瘤。 病理：（一）粘液性肿瘤1、粘液性囊腺瘤：是最常见的卵巢肿瘤，常发生于生育年龄的妇女。多为单侧性，约有5～10%发生恶变而变成粘液性囊腺癌。大体观：椭园形或形成大小不等的球形突起，表面灰白或蓝白色，囊腔内充满透明的粘性液体，如有陈旧性出血则呈黄色或棕色，切开可见呈多房性，有大小不等的囊腔。镜下观：其囊面为高柱状的上皮C覆盖，胞核位於基底部，胞浆含有粘性空泡。囊腔间隔为结缔组织构成。囊上有乳头增生时，提示恶变可能。如果束囊壁破裂，内容物流入腹腔，其中的粘液C种植在肠管网膜及肠系膜表面，产生大量粘液，成为腹腔粘液瘤。由于无法完全清除，故后期一般予后不佳，病人可呈现恶液质、消瘦、衰竭or发生肠粘连，肠梗阻等。2、粘液性囊腺癌：可为原发，也可继发于粘液性囊腺癌，占卵巢恶性肿瘤的10%，可为囊性，也可由于癌组织增生迅速而是实质性or混合性，其恶性程度次于浆液性囊腺癌，5年存活率不超50%。（二）浆液性肿瘤：1、浆液性囊腺瘤：较为常见，亦多发生于生育年龄，多为双侧，且恶性程度较高。大体现：肿瘤一般较粘液性囊腺瘤为小，多为单房性，表面光滑，囊腔内的液体多为清亮透明，稀薄的草黄色或棕色液体，囊壁常有乳头状菜花状的增生。可穿透囊壁向腹腔内生长形成“浆液性乳头状瘤病”，此时多伴有腹水、临床症状似恶性发展。其恶性发生率较高。镜下观：囊壁为单层立方上皮or矮柱状上皮覆盖，在乳头之间或其内可见钙盐沉积，形成“砂粒体”，是这种肿瘤的一个特征。2、浆液性囊腺癌：可为原发及继发于浆液性囊腺癌，为最常见的卵巢恶性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的50±%，囊内具有大量质脆的乳头状突起，恶性程度高，可形成广泛的腹腔种植而发生粘连，预后很差，5年存活率不超于20%。（三）畸胎瘤：1、良性畸胎瘤：发病率亦较高，以年轻妇女为多见。大体观：球形，表面光滑，呈结节状，灰白色，切面可见多为单房，其内充满脂性物质，可见小的乳头，内含有来自于三胚层的成份，如毛发、牙齿、骨、软骨等。100%可看到外胚层组织，可含甲状腺组织，导致甲亢，称卵巢甲状腺瘤。镜下观：可见皮脂腺、毛束以及各种组织的细胞。恶性程度很低（1%）。2、恶性畸胎瘤（畸胎癌）可发生于任何年龄，但以年轻妇女多见，一般较小，实质性，质地较硬，内含三胚层组织，可有全身各器官组织，但多以一个胚层为主，分化不良，恶性程度高，转移早而广泛。恶变多由上皮发生，而形成鳞状上皮癌。（四）纤维瘤：为良性的结缔组织肿瘤。多发于40～60岁（绝经期及绝经期后）。大体观：表面光滑，灰白色，质软，可呈结节状，切面色白，呈漩涡状，可见交错的结缔组织束。镜下观：由成纤维细胞及胶原纤维所组成。Meigs综合症（meigs’syndrome）：1937年麦格氏（meigs）报道了卵巢纤维瘤伴发腹水和胸水，故得名。肿瘤切除后，腹水、胸水的可能原因：①肿瘤刺激腹膜使之分泌；②肿瘤蒂扭转：阻塞卵巢的淋巴引流，由于卵巢水肿，使液体漏向腹腔。腹水可经横膈孔或经淋巴到胸腔引起胸水；（五）转移性卵巢癌：全身其他部位的癌瘤如胃肠道、乳腺、盆腔器官均可转移至卵巢，分化不良最常见的是库肯勃氏瘤（Krukenbergtumor），多有胃肠道转移。转移性癌有以下特点：1、约1/2呈双侧，且同等大小；2、保持卵巢外形（肾形）；3、癌细胞由分泌黏液的典型细胞组成，细胞核被挤到细胞一侧呈月牙形（似脂肪细胞）。临床表现：卵巢肿瘤在早期并无明显的临床表现，患者往往因其它疾病行妇科检查时才发现，期症状随肿瘤生长而出现，与肿瘤的性质、大小、有无并发症等有关。（一）下腹不适感：为其最初症状，由于肿瘤的重量及受肠蠕动及体位变动的影响，牵扯其蒂及骨盆漏斗韧带，而使患者觉得腰痛。（二）腹围增大，腹内肿块：为最常有的症状，患者觉得自己的衣服或腰带显得紧小，，才注意到腹部增大，后自己扪及腹部发现肿块而就诊，属女性生殖器肿瘤最大的，（有一19岁的未婚女性，以此就诊）。巨大的肿瘤或恶性肿瘤伴腹水者压迫横隔——呼吸困难及心悸。压迫膀胱、直肠——尿频、排尿困难、大便急，大便不畅等，巨大肿瘤   腹腔内脏，影响下肢回流  双下肢及腹壁水肿。（三）腹痛：一般不产生疼痛。如有腹痛与其突然发生多由并发症如扭转、破裂、感染以及恶性肿瘤所致。（四）月经紊乱：多见于功能性的肿瘤如颗粒C瘤，卵泡膜C瘤等或因肿瘤直接转移到子宫内所致。（五）腹水征：常为恶性肿瘤的特征，但良性瘤如纤维瘤也可并发胸水而致meigs综合症。（六）内分泌症状：如卵巢男性化肿瘤（含睾丸C瘤）分泌睾丸素，而致多毛，声音变粗，阴蒂肥大等男性化症状。（七）恶液质：其特征为：1、患者显著消瘦；2、痛苦的面部表情；3、严重衰竭；4、腹部极度膨大。诊断：（一）根据以上临床表现进行诊断；（二）超声波：明确肿块性质，大小、部位等，协助诊断，其诊断符合率＞90%，但直径＜1cm的实质性肿瘤不易测出。（三）细胞学检查：腹水及腹腔冲洗液找癌细胞，可早期发现卵巢肿瘤。（四）X线及CT检查：区别囊性和实质性，如为囊性可显示囊肿软组织轮廓，围绕囊壁一周放射密度升高；乳头状囊腺瘤，可见钙化灶（沙粒体）；畸胎瘤可见牙及骨组织等。（五）腹腔镜检查：可直接窥探并取活组织检查。（六）肿瘤标志物：1、CA125（卵巢癌抗原）：80%卵巢上皮性癌CA125水平高于正常值，尤其对浆液性囊腺癌更具特异性。2、AFP（甲胎蛋白）：对内胚窦瘤有特异性，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤有协助诊断意义。3、HCG（绒毛膜促性腺激素）：原发性卵巢绒癌有特异性。4、性激素：功能性肿瘤。鉴别诊断：（一）充盈的膀胱：位于下腹正中，位置固定，膀胱结核有排尿困难史，必要时可导尿。所以我们门诊检查前嘱患者“下楼上厕所，上楼再检查”。（二）妊娠子宫：早期妊娠时，子宫增大变软，呈囊性感，因峡部更软，出现海格氏症，往往将增大的子宫体以为卵巢囊肿，应详细询问病史，注意“肿块”与停经月份是否符合，必要时作妊娠试验及超声波等检查。（三）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤与卵巢实质性肿物（纤维瘤）or肌瘤有束性变不易区别。子宫肌瘤多子宫增大，质硬，表面有多个凸起结节，多位于下腹正中，瘤与子宫多不能分开（参图）必要时作控针试验控测子宫大小及方向。有时带蒂的浆膜下肌瘤与卵巢肿瘤不易区别，需术中确诊。（四）腹水：见下表。（五）结核性积液：见下表（六）炎性包块；并发症：（一）蒂扭转：卵巢肿瘤发生蒂扭转是常见妇科急症。常发生于瘤蒂长，活动度大，中等大小，重心偏向一侧（如囊性畸胎瘤）。在妊娠期、产褥期由于子宫位置改变or体位突然改变时容易发生。发生急性扭转后，首先V回流受阻，引起瘤内高度瘀血or血管破裂出血，使瘤体急剧增大，因此先有肿瘤增大及瘤内出血，最后当A循环受阻，血管完全闭塞则又发生坏死，甚至自行破裂，肿瘤变为紫色or黑色，周围腹膜发生炎性反应。1、临床表现：急性扭转时患者突然感下腹剧痛，常伴有恶心、呕吐，严重时可发生轻度休克。如肿瘤坏死or感染则有高热，WBS升高等现象。检查时，患者腹部有局限性压角，轻度反跳病，双合诊可摸到宫旁有肿块，常可触及如索状的瘤蒂与子宫相连，且有明显触痛及牵拉痛。如扭转缓慢，则疼痛较轻，有时扭转能自行复位，疼痛也随之缓解。2、治疗：一经确诊，立即行手术切除肿瘤。（术时注意须在扭转部位以下根部钳夹，并切断瘤蒂，夹前不可回复扭转，以防引起栓塞，动作轻，因肿瘤坏死，变脆很易破裂）。（二）破裂：有自然破裂和外伤破裂 卵巢肿瘤扭转   肿瘤坏死  破裂 卵巢束肿