中心静脉导管在血液净化中的应用

中心静脉导管中心静脉导管 在血液净化中的应用在血液净化中的应用 免费咨询热线：免费咨询热线： 联系电话：联系电话：800-9111-766 800-9111-766 800-9111-766 800-9111-766 800-9111-766 800-9111-766 800-9111-766 800-9111-766 （固话、小灵通免费）（固话、小灵通免费） 0311-8586-6391 0311-8586-6391 0311-8586-6391 0311-8586-6391 0311-8586-6391 0311-8586-6391 0311-8586-6391 0311-8586-6391 肾病公益性网站推荐：肾病公益性网站推荐： http://www.zds120.comhttp://www.zds120.comhttp://www.zds120.comhttp://www.zds120.comhttp://www.zds120.comhttp://www.zds120.comhttp://www.zds120.comhttp://www.zds120.com http://www.sjzkidneyhosp.com/http://www.sjzkidneyhosp.com/http://www.sjzkidneyhosp.com/http://www.sjzkidneyhosp.com/http://www.sjzkidneyhosp.com/http://www.sjzkidneyhosp.com/http://www.sjzkidneyhosp.com/http://www.sjzkidneyhosp.com/ 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 ��导管于导管于6060606060606060年代开始用于透析年代开始用于透析 ��因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到 日益广泛的应用。日益广泛的应用。 ��除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、 心肺复苏等应用心肺复苏等应用 �� 8080808080808080年代中期以后，带绦纶套的导管开始应用，年代中期以后，带绦纶套的导管开始应用， 使导管使用时间更长。使导管使用时间更长。 背景 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 Incidence rates of ESRD by diagnosis in the USA for the 10 year period (1989–1998) 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 中心静脉导管在血液净化中的应用中心静脉导管在血液净化中的应用 优点优点 �� 适合于大多数病人适合于大多数病人 �� 可以在多部位留置可以在多部位留置 �� 不需要反复穿刺血管不需要反复穿刺血管 �� 对血流动力学影响小对血流动力学影响小 �� 插管的置入和更换简单易行插管的置入和更换简单易行 �� 可以使用数月，对那些需要紧急透析的病可以使用数月，对那些需要紧急透析的病 人，插管后可立即使用，不需要像人，插管后可立即使用，不需要像AVAVAVAVAVAVAVAV内瘘内瘘 那样等待成熟。那样等待成熟。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 缺点缺点 �� 中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。 �� 感染和血栓形成高发感染和血栓形成高发 �� 穿刺部位静脉狭窄或梗阻穿刺部位静脉狭窄或梗阻 �� 外表不美观，不舒适外表不美观，不舒适 �� 使用时间短使用时间短 �� 血流速可能不足，需要延长透析时间血流速可能不足，需要延长透析时间 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 中心静脉导管的类型中心静脉导管的类型 �� 导管的材料导管的材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯 聚合物、硅酮聚合物等聚合物、硅酮聚合物等 �� 导管的弹性导管的弹性 硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性 �� 导管的长度和内径导管的长度和内径 �� 单腔、双腔、三腔单腔、双腔、三腔 �� 使用时间使用时间 临时性、长期性临时性、长期性 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 按使用时间分类按使用时间分类 临时性导管临时性导管 �� 急性肾衰急性肾衰 �� ESRDESRDESRDESRDESRDESRDESRDESRD急性加重，而没有其他血管通路急性加重，而没有其他血管通路 �� 腹透病人临时性血透治疗腹透病人临时性血透治疗 �� 中毒抢救中毒抢救 �� 内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等 �� 使用时间使用时间<90<90<90<90<90<90<90<90天天 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 长期性导管长期性导管 �� 肾移植前过渡期的病人肾移植前过渡期的病人 �� 对于一小部分生命期有限的尿毒症病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人 �� 内瘘失败并且不进行肾移植的病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人 �� 患有严重动脉血管病的病人患有严重动脉血管病的病人 �� 需要使用导管透析需要使用导管透析33333333个月以上的，可考虑使用。个月以上的，可考虑使用。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 临时性导管 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 长期性导管 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 插管前患者的评估插管前患者的评估 �� 既往的中心静脉插管史既往的中心静脉插管史 既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄 �� 有否使用起搏器有否使用起搏器 安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系 �� 抗凝治疗或任何凝血系统疾病抗凝治疗或任何凝血系统疾病 �� 双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿 �� 心功能的评价心功能的评价 血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 中心静脉导管的放置部位中心静脉导管的放置部位 �� 股静脉股静脉 在在19601960196019601960196019601960年起开始应用。主要用于严重呼吸困年起开始应用。主要用于严重呼吸困 难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉 的感染率较高。的感染率较高。 �� 锁骨下静脉锁骨下静脉 在在19701970197019701970197019701970年起开始应用。由于发生血管狭窄和年起开始应用。由于发生血管狭窄和 血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长 期置管，仍可作为备选。期置管，仍可作为备选。 �� 颈内静脉颈内静脉 在在19801980198019801980198019801980年起应用于血液透析患者。年起应用于血液透析患者。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 各种方法的优劣各种方法的优劣 盲目盲目 血胸、气胸血胸、气胸 小儿、脊胸伤小儿、脊胸伤 盲目穿刺盲目穿刺 肥胖者肥胖者 需要经验需要经验 影响活动影响活动 感染较多感染较多 血栓形成血栓形成 缺陷缺陷 成功率高成功率高 静脉充盈好静脉充盈好 可测可测CVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVP 长期长期 易进入上腔静易进入上腔静 脉脉 可监测可监测CVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVP 小儿、长期小儿、长期 定位准确定位准确 安全安全 并发症少并发症少 优势优势 锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �最佳留置部位是右侧颈内静 脉。 由于右侧颈内静脉插管可 以通过一个更直的通路到达腔静 脉和右心房连接处，保证足够的 血流量，并且这个部位插管的并 发症较少。但可能引起肢体静脉 回流障碍。 �左侧颈内静脉插管往往血流 量不足，发生静脉狭窄的导 管血栓的机会较多。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下 静脉，如果病人可能需要作AVAVAVAV内瘘作为长期血 管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AVAVAVAV 内瘘通路的成功。 �最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心 静脉导管。 � 必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管 的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。 并可以早期发现气胸或血胸。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 导管的抵抗力指数评价导管的抵抗力指数评价 �� 透析时，监测透析机上显示的动静脉压力透析时，监测透析机上显示的动静脉压力 �� 再循环率（再循环率（RRRRRRRR）） �� 在线时多普勒探头直接测量在线时多普勒探头直接测量 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 留置导管的并发症和处理留置导管的并发症和处理 �� 即刻并发症即刻并发症 ��出血出血 �� 深静脉压力一般较低，深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg，穿刺，穿刺 不会造成大出血。不会造成大出血。 �� 动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。 �� 外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积 血，病情凶险，死亡率高。血，病情凶险，死亡率高。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 动脉损伤动脉损伤 �� 颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲 目性，可能发生率稍高。目性，可能发生率稍高。 �� 动脉压力大，误穿时可有明显喷血动脉压力大，误穿时可有明显喷血 �� 应拔除穿刺针，压迫局部应拔除穿刺针，压迫局部10-1510-1510-1510-1510-1510-1510-1510-15分钟分钟 �� 可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧 �� 如果判断不及时，将导管插入动脉，后果如果判断不及时，将导管插入动脉，后果 严重，应注意。严重，应注意。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫3030303030303030 分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治 疗后，则应压迫疗后，则应压迫6060606060606060分钟以上。要注意皮下分钟以上。要注意皮下 和局部组织可能淤积大量淤血。和局部组织可能淤积大量淤血。 �� 误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应 在胸外医生在场时操作。在胸外医生在场时操作。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 正确判断动静脉，颜色与压力正确判断动静脉，颜色与压力 �� 穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压 迫迫 �� 导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔 管，否则可能因迅速的失血休克、血胸管，否则可能因迅速的失血休克、血胸 而死亡。而死亡。 �� 应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 静脉血判断静脉血判断 ��根据颜色与压力根据颜色与压力 动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低 ��注意特殊情况注意特殊情况 呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗 肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗 心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效 肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 气胸气胸 �� 穿刺中损伤胸膜所致穿刺中损伤胸膜所致 �� 进针过深、角度过大时易发生进针过深、角度过大时易发生 �� 肺气肿患者更易发生肺气肿患者更易发生 �� 表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩 �� XXXXXXXX线可有典型表现线可有典型表现 �� 应及时引流排气，并卧床休息应及时引流排气，并卧床休息 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 空气栓塞空气栓塞 �� 症状：胸痛，胸闷，气短症状：胸痛，胸闷，气短 �� 未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸 气状态时，局部负压形成。气状态时，局部负压形成。 �� 预防：预防： 进入血管后应屏息或减小呼吸动度进入血管后应屏息或减小呼吸动度 拔针时迅速封堵拔针时迅速封堵 导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时 进行。使用机械通气的，可暂停通气。进行。使用机械通气的，可暂停通气。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 其它少见并发症其它少见并发症 �� 心包填塞心包填塞 �� 纵隔积血纵隔积血////////液液 �� 臂丛神经损伤臂丛神经损伤 �� 动脉栓塞动脉栓塞 �� 导管断裂、打结导管断裂、打结 �� 心肌穿孔心肌穿孔 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 穿刺后观察穿刺后观察 导管固定是否牢靠导管固定是否牢靠 局部有无渗血、血肿局部有无渗血、血肿 管路是否通畅，血流量是否满意管路是否通畅，血流量是否满意 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 远期并发症远期并发症 �� 导管功能不良导管功能不良 �� 指在常规的治疗时间内导管不能提供足够指在常规的治疗时间内导管不能提供足够 的血流量来达到充分的透析。充足的血流的血流量来达到充分的透析。充足的血流 速是速是300ml/min300ml/min300ml/min300ml/min300ml/min300ml/min300ml/min300ml/min。。 �� 原因：原因： �� 血栓形成血栓形成 导管留置后可以出现导管内和血管导管留置后可以出现导管内和血管 内血栓形成。内血栓形成。 �� 纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘（纤维袖套样改变）（纤维袖套样改变） 造成导管造成导管 部分或完全堵塞。部分或完全堵塞。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 � 留置导管使用时间长 � 患者高凝状态 � 肝素用量不足 � 管路受压扭曲 易引起血栓形成易引起血栓形成 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 尿激酶使用 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 尿激酶使用方案 尿激酶溶栓治疗的成功率为尿激酶溶栓治疗的成功率为70-90%70-90%70-90%70-90%70-90%70-90%70-90%70-90%，应当作为，应当作为 首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。首选，而且这种方法创伤最小且费用最低。 NKF-DOQINKF-DOQI建议建议 尽量吸出导管内肝素尽量吸出导管内肝素 用注射器缓慢注射浓度用注射器缓慢注射浓度5000U/ml 5000U/ml 5000U/ml 5000U/ml 5000U/ml 5000U/ml 5000U/ml 5000U/ml 的尿激酶进入阻塞的的尿激酶进入阻塞的 导管，并充满管腔导管，并充满管腔 3030303030303030分钟后抽吸导管，必要时重复分钟后抽吸导管，必要时重复 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 5-155-155-155-155-155-155-155-15万万UUUUUUUU尿激酶加生理盐水尿激酶加生理盐水3-5ml3-5ml3-5ml3-5ml3-5ml3-5ml3-5ml3-5ml分别注入留置导管的动分别注入留置导管的动 静脉管腔静脉管腔 保留保留2020202020202020分钟分钟 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块 �� 透析间期，也可用透析间期，也可用2525252525252525万万UUUUUUUU尿激酶加生理盐水尿激酶加生理盐水250ml250ml250ml250ml250ml250ml250ml250ml静脉静脉 点滴。点滴。 �� 如果尿激酶治疗失败，应当进行如果尿激酶治疗失败，应当进行导管造影检查，经导丝 引导更换导管、重复使用尿激酶注入或血栓取出术。 常用方法 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 气囊血管成形术 Central venous stenosis in a patient with left upper extremity brachioaxillary 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 感染感染 局部感染局部感染 导管出口部感染导管出口部感染 隧道感染隧道感染 全身感染全身感染（导管相关性菌血症）（导管相关性菌血症） 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 出口感染出口感染 �� 表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表 现，血培养阴性。现，血培养阴性。 �� 治疗：局部使用抗生素，加强出口处的 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 ，一治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一 般不需拔管般不需拔管 隧道感染隧道感染 �� 出口处可见脓性分泌物。出口处可见脓性分泌物。 �� 治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素 治疗治疗22222222周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡 萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调 整。整。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另 选择部位（不同的隧道及出口），重新置选择部位（不同的隧道及出口），重新置 入新导管。入新导管。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 导管相关的菌血症导管相关的菌血症 无论有没有全身症状和体征，开始时都应无论有没有全身症状和体征，开始时都应 经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针 对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果 出来后再调整。出来后再调整。 临床上常见的是患者血透开始临床上常见的是患者血透开始11111111小时左右，小时左右， 出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其 他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌 繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端 剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素对于导管相关的菌血症应当全身使用抗生素33333333周。周。 有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足有研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足 25%25%25%25%25%25%25%25%的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染 很快复燃。很快复燃。 �� 如果病人有全身症状且持续时间超过如果病人有全身症状且持续时间超过3636363636363636小时，小时， 应当拔除导管。应当拔除导管。 �� 新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治 疗，且血培养阴性至少疗，且血培养阴性至少4848484848484848小时后才可以进行。小时后才可以进行。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 ��导管的感染率和使用时间有关。导管的感染率和使用时间有关。 不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管22222222周的感染率一般低于周的感染率一般低于 8%8%8%8%8%8%8%8%；； 带袖套的导管使用时间小于带袖套的导管使用时间小于33333333月，菌血症的发生率不月，菌血症的发生率不 到到5%5%5%5%5%5%5%5%；使用；使用1212121212121212个月因感染拔除的占个月因感染拔除的占50%50%50%50%50%50%50%50%。。 ��建立长期性中心静脉插管的建议目标值是建立长期性中心静脉插管的建议目标值是 33333333个月全身感染的发生率应当少于个月全身感染的发生率应当少于10%10%10%10%10%10%10%10% 1 1 1 1 1 1 1 1年应当少于年应当少于50%50%50%50%50%50%50%50% ��不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因 为并发症的发生率较高。有报道为并发症的发生率较高。有报道11111111年的使用率为年的使用率为 30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%。。 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 武汉市中心医院血液透析中心武汉市中心医院血液透析中心 �� 8282828282828282例例,,,,,,,,平均平均5959595959595959岁。锁骨下静脉置管岁。锁骨下静脉置管189189189189189189189189例次，颈下静脉置管例次，颈下静脉置管421421421421421421421421例次，股例次，股 静脉置管静脉置管5454545454545454例次。例次。 �� 方法方法 由两人配合操作，血液透析终止由一人取由两人配合操作，血液透析终止由一人取0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液2ml2ml2ml2ml2ml2ml2ml2ml 稀释头孢唑林钠（含稀释头孢唑林钠（含0.5g0.5g0.5g0.5g0.5g0.5g0.5g0.5g）。另）。另11111111人戴无菌手套取人戴无菌手套取0.5%0.5%0.5%0.5%0.5%0.5%0.5%0.5%络合碘棉球络合碘棉球44444444个个 消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%氯氯 化钠化钠18ml18ml18ml18ml18ml18ml18ml18ml，头孢唑林钠，头孢唑林钠2ml2ml2ml2ml2ml2ml2ml2ml（含（含0.5g0.5g0.5g0.5g0.5g0.5g0.5g0.5g，浓度，浓度0.025%0.025%0.025%0.025%0.025%0.025%0.025%0.025%）分别推注动脉导）分别推注动脉导 管端静脉导管端各管端静脉导管端各10ml10ml10ml10ml10ml10ml10ml10ml，然后抽取，然后抽取12500u12500u12500u12500u12500u12500u12500u12500u肝素肝素2ml2ml2ml2ml2ml2ml2ml2ml。分别注入动静脉。分别注入动静脉 导管各导管各1ml1ml1ml1ml1ml1ml1ml1ml封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导 管末端。管末端。 �� 结果结果 664664664664664664664664例次患者经头孢唑林钠例次患者经头孢唑林钠0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%0.9%氯化钠溶液与肝素封管，控制血氯化钠溶液与肝素封管，控制血 液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流 量维持每分钟量维持每分钟200200200200200200200200～～250ml250ml250ml250ml250ml250ml250ml250ml以上。以上。 经验交流 左昭慧左昭慧..头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞的效果头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞的效果 观察观察..中华现代护理学杂志中华现代护理学杂志 2005 2005 年年 12 12 月月 第第 2 2 卷卷 第第 24 24 期期 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, Department of Nephrology, University Medical Center Ljubljana, SloveniaSloveniaSloveniaSloveniaSloveniaSloveniaSloveniaSlovenia �� 20042004200420042004200420042004年透析插管年透析插管850850850850850850850850例例 �� 结论：结论： �� 应该在超声持续引导下插管应该在超声持续引导下插管 �� 枸橼酸钠（枸橼酸钠（4-30%4-30%4-30%4-30%4-30%4-30%4-30%4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作）封管（局部抗凝，抗菌活性，没有全身抗凝作 用，价格低廉）用，价格低廉） �� 外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生外用抗感染药减少局部感染和败血症的发生 �� 临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明临时导管与长期有隧道的导管相比，功能不良和感染的并发症无明 显差别，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。显差别，但是临时导管由方便置入、易于更换和拔除的好处。 �� 尽管指南上建议临时导管使用尽管指南上建议临时导管使用33333333周以内，但是临床上发现可以使用周以内，但是临床上发现可以使用 更长时间更长时间 经验交流 Rafael Ponikvar . Hemodialysis Catheters.Therapeutic Apheresis and Dialysis,2005( 9) 218 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� Mount Sinai Medical Center, New YorkMount Sinai Medical Center, New YorkMount Sinai Medical Center, New YorkMount Sinai Medical Center, New YorkMount Sinai Medical Center, New YorkMount Sinai Medical Center, New YorkMount Sinai Medical Center, New YorkMount Sinai Medical Center, New York �� 收集了收集了2002-72002-72002-72002-72002-72002-72002-72002-7至至2002-92002-92002-92002-92002-92002-92002-92002-9的血透患者，研究临时的血透患者，研究临时 导管转换为长期导管的方法导管转换为长期导管的方法 �� 4242424242424242例在临时导管原位更换长期导管，例在临时导管原位更换长期导管，5252525252525252例重新例重新 选择穿刺点更换导管选择穿刺点更换导管 �� 结果：结果：22222222组间在局部感染、全身感染方面无明显组间在局部感染、全身感染方面无明显 统计学差异统计学差异 �� 结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感 染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。 Abigail Falk .Conversion of Temporary Hemodialysis Catheters to Permanent Hemodialysis Catheters. Seminars in Dialysis. 2005(18), 425 经验交流 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 19901990199019901990199019901990年超声引导下年超声引导下 插管插管 �� 20012001200120012001200120012001年用于透析中年用于透析中 心心 �� 20032003200320032003200320032003年出现专用的年出现专用的 超声探头，用于血超声探头，用于血 透插管患者的置管透插管患者的置管 过程过程 �� 优点：准确、快速、优点：准确、快速、 安全安全 登陆登陆www.zds120.comwww.zds120.com或者或者 www.sjzkidneyhosp.com www.sjzkidneyhosp.com 查看更查看更 多肾病知识或者在线咨询肾病专家多肾病知识或者在线咨询肾病专家 �� 出血出血 导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。 一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压 迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。 �� 导管脱落导管脱落 临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝 线易