普外科电子病历模板——急性上消化道出血

XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：2住院号：0000041262患者ID：0000552905姓名：罗XX性别：男年龄：55岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯： 湖南入院日期：2010-01-1217:37:43第1 次入院记录日期：2010-01-1218:56:03 病史陈述者：本人可靠程度:可靠 病    史主  诉:解黑便5天，呕血1天余 现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。 既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。 个人史:出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。婚育史:适龄婚育，子女体健，配偶体健。 月经史:患者为男性。家族史:否认类似家族遗传病史。             以上病史经审核确认属实。签字：         与患者的关系：体 格 检 查生 命 征：  体温 36.2℃脉搏105 次/分 呼吸20 次/分   血压100/65mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。  肺部：       视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常    触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。    叩诊：呈清音          肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间              移动度：    右6cm，  左6cm    听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，          语音传导对称，无胸膜摩擦音。  心脏：    视诊：心尖搏动未见异常。         心前区隆起无。          其他部位无异常搏动。    触诊：心尖搏动未及异常。          在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。          未及震颤，未及胸膜摩擦感。    叩诊：相对浊音界正常，如右表：    听诊：心率 105 次/min ，心律齐          心音S1正常    S2 正常     A2＝P2               S3 无      S4无          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，          二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。右肋间左2Ⅱ23Ⅲ43Ⅳ6 Ⅴ8左锁骨中线距前正中线8.5cm。  血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，      未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，      未及振水声。未及腹部包块。  肝脏：肝脏未触及。  胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。  脾脏：脾脏未触及。  肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,      肋腰点(－）。  膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，      肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，      移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器：未查。 直肠肛门：未查。 脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。其他：无。 专科检查     体温36.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。神志清楚，精神差，重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律尚齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。 辅助检查     东莞市石排医院：血常规：HGB50g/L；肝肾功能：TP48.2g/L，ALB31.7g/L，CR225umol/L，UA605umol/L；GHb8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。   最后诊断: 诊断：   1、急性上消化道出血：多发性胃溃疡并出血；2、失血性贫血（重度）；3、高血压病   医师签名：  医师签名: XXX  日期 ： 主治医师签名:  住院电子病历病程记录姓名:罗XX科室:外二区床号:2住院号:0000041262  2010-01-1218:20:13首次病程记录      患者以“解黑便5天，呕血1天余”为主诉入院。    (一)病例特点：        1、患者为56岁中年男性，起病急，病程短；      2、患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。      3、既往有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。      4、查体：体温36.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。神志清楚，精神差，重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律尚齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软，病理征未引出。      5、辅查：东莞市石排医院：血常规：HGB50g/L；肝肾功能：TP48.2g/L，ALB31.7g/L，CR225umol/L，UA605umol/L；GHb8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。      (二) 诊断依据及鉴别诊断:       一、诊断：1、急性上消化道出血：多发性胃溃疡并出血；2、失血性贫血（重度）；3、高血压病     诊断依据：患者为56岁中年男性，以“解黑便5天，呕血1天余”为主诉入院，起病急，病程短；既往有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。查体：精神差，重度贫血貌，肠鸣音活跃。辅查：东莞市石排医院：血常规：HGB50g/L；肝肾功能：TP48.2g/L，ALB31.7g/L，CR225umol/L，UA605umol/L；GHb8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。    二、鉴别诊断：本病诊断已行内镜下明确，应注意与下消化道出血相鉴别：下消化道出血主要以排血便为主，多因肠道肿瘤、溃疡、痔疮等引起，患者无上述病史，必要时行肠镜检查进一步排除。     （三）诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：       1.病危 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 ，暂禁食，基本监测，吸氧，与家属交代病情。    2.进一步完善相关检查。    3.予输血、抑酸护胃、降低门静脉压、预防感染治疗。    4.请外科急会诊协助诊疗。  医师签名：XXX     手签：     病程记录 姓名:罗XX科室:消化内科床号:2住院号:0000041262  2010-01-1218:39:23转出记录      罗洪道，男，55岁。    入院日期：2010-01-1217:37:43        转出日期：2010-01-1218:39:23    入院诊断：1.上消化道出血：胃多发溃疡2.失血性贫血    目前诊断：1.上消化道出血：胃多发溃疡2.失血性贫血  3.高血压病    入院情况：患者以“解黑便5天，呕血1天余”为主诉入院；既往有高血压、冠心病病史；入院查体：体温36.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。神志清楚，精神差，重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律尚齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软，病理征未引出。辅查：东莞市石排医院：血常规：HGB50g/L；肝肾功能：TP48.2g/L，ALB31.7g/L，CR225umol/L，UA605umol/L；GHb8.1%；大便潜血：<+++>.胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。    治疗经过：入院后患者呕暗红色血块1次，量约50g。予完善相关辅助检查，并予病危通知、吸氧、监测生命体征，继续留置胃管，予去甲肾上腺素加冰生理盐水分次胃管冲洗，予“洛赛克40mg”静推抑酸、“立止血”静推及肌注、“奥曲肽”、“垂体后叶素”持续静脉推入及补液、补血等对症治疗，并请示侯玉香副主任医师，侯玉香副主任医师查看病人后指示请普外科急会诊，张浩主任医师会诊后，建议转普外科进一步治疗，向患者家属交待病情后同意转普外科进一步治疗，予办理转科。    目前情况：患者未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、胸闷。查体：脉搏86次/分，血压106/64mmHg,血氧饱和度98％，神清，重度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。    转科医嘱：1.转普外科进一步治疗；              2.我科随访。  医师签名： XXX    手签：  病程记录 姓名:罗XX科室:外二区床号:1住院号:0000041262  2010-01-1308:53:56XXX主任医师查房记录      患者精神可，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、胸闷。昨晚共解三次黑便，量共约120ml.胃管引流出淡血性液体150ml.昨晚输红细胞6U，血浆400ml.查体：脉搏74次/分，血压120/74mmHg,血氧饱和度98％，神清，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查：血常规：HGB95g/L；肝肾功能：ALB：21.3g/L，BUN:19.56mmol/l,CR：227umol/L，Ca:1.91mmol/l.张浩主任医师查房意见：目前患者出血已止住，今日继续输血纠正贫血，余治疗不变，注意观察胃管引流情况及生命体征。  医师签名：XXX/XXX     手签：   病程记录 姓名:罗XX科室:外二区床号:1住院号:0000041262  2010-01-1408:54:44      患者精神可，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无黑便。胃管引流出淡黄色液体150ml.昨日输红细胞4U，血浆400ml.血压有增高，最高160/100mmHg,加用硝普钠控制血压。查体：脉搏67次/分，血压140/95mmHg,全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查：血常规：HGB116g/L；肾功能：BUN:12.36mmol/l,CR：193umol/L，Ca:1.74mmol/l.继续之前治疗，嘱患者适当咳痰，避免继发肺部感染。  医师签名：XXX     手签：  病程记录 姓名:罗洪道科室:普外科床号:1住院号:0000041262  2010-01-1508:55:03XXX主治医师查房记录     患者一般情况好，未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无黑便。有咳嗽，咳少量白色粘痰，胃管引流出淡黄色液体170ml.血压以硝普钠控制满意。查体：全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查：血常规：HGB113g/L；肾功能：BUN:9.71mmol/l,CR：170umol/L，Na:130mmol/l,Ca:1.91mmol/l.樊竞生主治医师查房意见：目前无消化道出血，继续之前治疗，病情巩固后行胃镜检查及活检。  医师签名：XXX/XXX     手签：     住院电子病历会诊单急√普   科别消化内科病区00002床号2住院号0000041262001ID号0000552905  姓名罗XX性别男年龄55岁婚姻已婚 职业 无  病历摘要：患者因“便血5天，呕血2天”由石排医院转入。外院胃镜示胃窦小弯见一大约1.1CM*1.6CM溃疡，中央可见一新鲜血痂，予镜下止血术，胃角小弯见一0.9cm*1.1cm大小溃疡，底被白苔。经治疗后患者仍有呕血而转我院。查体：血压95/56mmHg，脉搏90次/分，神清，重度贫血貌，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及。肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。目前诊断：上消化道出血：胃多发溃疡，失血性贫血。请贵科会诊，协助进一步治疗，谢谢！   申请会诊目的和要求:协助进一步治疗，谢谢！ 拟请 普外科至消化内科会诊申请会诊医师侯玉香/李松湖申请会诊时间2010-01-1218:16:56 会诊医师意见：               医院 科会诊医师 会诊时间