医院医疗质量管理考核标准各科室全

精品文档精品文档PAGEPAGE156精品文档PAGE精品文档医院医疗质量管理考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 二0一五年九月.精品文档目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准.精品文档第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准.精品文档第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准.精品文档第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准.精品文档五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准.精品文档一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准一、科室质量1、科室有质量与安全管理小组。管理工作2、质量与安全管理小组有质控 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。三、住院患者诊1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有疗工作鉴别诊断分析。考核方法1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。分值扣分标准1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分分每项不符合要求扣2分。分2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊10分每项不符合要求扣1分。.精品文档四、医疗文书质量五、医疗工作制度执行情况4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95%，无丙级病历。1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。6、常规会诊是否24小时内完成。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过30天患者管理记1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、出现病历病历该项不得分。分。1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分。10分3.危重病人未及时下病危和抢救扣2分。.精品文档六、单病种管理及临床路径工作七、患者安全目标八、医患沟通情况4、执行患者评估 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。录。5、严格执行医疗技术管理制度。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、有规范的单病种管理标准。2、检查临床路径管理工作，检查是否3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续规范执行临床路径、入径率、变异分析、改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。有无患者知情同意书、满意度调查。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方1、抽查运行病历及出院病历，检查患法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记者安全目标落实情况。录。2、检查危急值登记、处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。3、检查口头医嘱执行情况。4、鼓励患者参与医疗安全管理。4、检查不良事件报告情况。5、毒麻精药品管理符合要求。5、检查毒麻精药品管理。1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。。知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考核要点达不到要求每项扣2分。10分1项不合格扣2分。1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。5分2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。1、检查相关记录：不良事件上报记录、1.有过失投诉扣1分。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。医疗纠纷登记等。2.发生医疗差错扣23、积极开展非处罚性不良事件报告制度。2、统计科室投诉及差错、事故情况。分。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者3、有无私自外转病人或院外取药。5分3.发生医疗事故扣3.精品文档院外取药。分。4.其他不符合要求每项扣1分。十、出院病人随1、科室出院病人随访率大于70%。1、检查每月随访登记记录。1.出院病人随访率不达访2、科室有特定患者随访。2、检查特定患者随访记录。标，每降低1个百分点扣0.1分。5分2.无特定患者随访扣1分。3.未进行随访不得分。十一、医疗工作1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，1.检查科室完成医疗任务情况。要点一项不符合要求扣1分。任务为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危2、检查科室对下级医疗机构进行技术重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。指导、人员培训执行情况。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务.精品文档第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。一、科室质3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，量管理工作至少每月活动1次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。二、依法执3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。三、住院患3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。者诊疗工作4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。考核方法1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等记录是否齐全。5、科室资料是否及时上报。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时分值扣分标准参考附件1分5分每项不符合要求扣1分。5分每处不符合要求扣0.5分。.精品文档四、医疗文书质量五、医疗工作制度执行情况六、手术管理1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95%、无丙级病历。1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、科室质量管理与安全小组活动2、严格执行围手术期管理制度。3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。5、术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。6、常规会诊是否24小时内完成。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。4、查看当月出院病历归档记录。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，分分分1、病历检查参考附件2。2、出现丙级病历该项不得分。3、每份不能按时完成的出院病历扣0.1分。参考附件3考核要点一项达不到要求扣1分。.精品文档七、单病种管理及临床路径工作确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。6、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。8、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。9、术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，定期总结分析，体现持续改进。4、规范实施临床路径工作，有登记，总结分析，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。1、各相关科室按照卫生部要求病种实行1、未开展单病种管理扣2单病种管理。分。2、有规范的单病种管理标准。5分2、未开展临床路径工作扣23、临床科室的单病种质量管理实施小组分。每月对本科室单病种质量控制指标进3、考核要点达不到要求，每行评价项扣1分。4、科室建立单病种质量管理登记本5、、规范实施临床路径工作，有登记，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书。6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。7、每月对临床路径情况进行总结8、每定期总结分析，体现持续改进。9、对每个纳入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析.精品文档八、患者安全目标九、医患沟通情况十、医疗安全管理十一、出院病人随访十二、医疗工作任务10、定期对患者进行临床路径、单病种质量管理依从性检查1、科室建立查对制度并在工作中落实。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法安全明白落实情况。和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。2、检查危急值登记、处理情况。10分3、正确、规范执行口头医嘱。3、检查口头医嘱执行情况。4、鼓励患者参与医疗安全管理。4、检查不良事件报告情况。5、毒麻精药品管理符合要求。5、检查毒麻精药品管理。6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。行情况。包括病情、诊疗计划、特殊5分3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。1、检查相关记录：不良事件上报记录、2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。医疗纠纷登记等。5分3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。2、统计科室投诉、差错及事故情况。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院3、有无私自外转病人或院外取药。外取药。1、科室出院病人随访率≥70%。1、检查每月随访登记记录。2、科室有特定患者随访。2、检查特定患者随访记录。5分3、出院随访有效性总结分析（每季度）。1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专1、检查科室完成医疗任务情况。业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和2、检查科室对下级医疗机构进行技术指疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。导、人员培训执行情况。5分2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、检查科室执行医院指令性任务情况。参考附件51、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。1、有过失投诉扣0.2分。2、发生医疗差错扣0.5.3、发生医疗事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。1、出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0,1分。2、无特定患者随访的扣1分3、未进行随访不得分。考核要点一项达不到要求扣0.5分。.精品文档3、100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）.精品文档考核项目考核标准考核方法扣分标准扣分1.查看 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 和质控小组活动1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；记录；2.查看工作制度及落实记录；1、科室医疗质量2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的3.科室紧急替代制度、人员联系方与安全管理小组紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的每项不符合扣2分式是否有效及时更新；（10分）岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评4.提问各级人员岗位职责；价及整改记录5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；2、人员管理1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师不扣科室分不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上职称1.查看科室培训计划；1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划；2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;4.重点病种的服3、培训管理（103.查看排班本，执业是否合乎规务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技每项不符合扣3分分）范要求；能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；1.查看抢救流程；1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；2.查抢救记录是否主治以上主持、4、急诊抢救工作3、抢救书写是否规范；4分2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责每项不符合扣的管理（10分）记录符合要求。4、定期分析、总结3.是否定期有分析总结；.精品文档1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超1.查看制度提问掌握情况；5、急诊留观患者过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3.有无床时2.留观病人是否请专科会诊，48的告知（建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的小时是否上报，登记是否全面；的管理（10分）报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份识别、口头3.医师查房时是否核对患者信息，医嘱的规定，危急值的管理，危急值登记，处置有记录；1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有1.查看制度，提问；6、急诊患者优先急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的2.查看登记本及定期分析记录；住院的管理（10患者能够及时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位时的3.查看病历是否告知；分）管理规定；无床时的告知（包括急诊及院内）5、滞留急诊观察4.查看留观病人登记本；比例下降（做数据对比）（上报、处置登记本）1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有1.查看流程，会诊是否及时；7、重点病种的管相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。2.查看培训记录；理（10分）4.按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提3.查看留观病历；问、重点病种登记本及病历追溯）4.查看病历及登记本；8、会诊管理（101、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%1.提问会诊制度；知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申请2.查看会诊登记本；分）会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时3.查看病历；1.查看排班本；9、预检分诊（101.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，2.查看登记本；分）定期分析总结，提高分诊正确率。3.查看培训记录4.查看定期分析总结；10、病情评估管1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。2、定期对结果进1.查看病历；行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3.留观、门诊2.查看总结分析表；理（10分）病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通）3.查看病历是否门诊沟通；每项不符合扣5分每项不符合扣3分每项不符合扣3分每项不符合扣2分每处不符合扣2分每项不符合扣5分.精品文档急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，科室级应急外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为制度（5分）群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。12.院前与院内急诊护士与120人员及病房间有交接记录交接（5分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。1.查看资料；每项不符合扣5分1.查看交接单；每项不符合扣5分第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准.精品文档一、麻醉科室质量1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。与安全管理2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制15分每项不符合要求扣3分度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。2.麻醉医师资格分1.有无越级麻醉。2.独立实施麻醉医师具备中级1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。级授权管理以上任职资格。3.知晓率100%。2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。10分每项不符合要求扣2.5分3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。3.患者麻醉前病情1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。1、每缺一项制度2分评估和麻醉前讨论行麻醉前讨论。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉2、无麻醉讨论记录扣1分2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风准备及综合评估的执行情况。10分3、无讨论分析扣2分险评估-术前麻醉准备-综合评估。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制4、病例中的病情评估一项不符合度。要求扣1分。4.麻醉计划及麻醉1.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名知情同意管理称、可能出现的问题与对策等。1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。10分每处达不到要求扣2分师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回同意的签署。顾、总结、分析。.精品文档5.手术安全核查执1.严格执行三步手术安全核查。1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情1、检查病历中每项缺陷扣2分。行及麻醉记录单书2、麻醉单记录不规范每处扣12.按规定内容书写麻醉单。况。写管理分。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体15分2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。3、麻醉单内容简单扣1分。现。3、检查科室质控员检查资料与反馈记录4、科室无资料扣2分麻醉过程中的意1.意外及并发症及时报告。外与并发症处理2.处理过程应该得到上级医师的指导。1、有麻醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。1、提问一人不知晓扣2分。3.处理过程记录于病历/麻醉单中。10分3、查看处理过程的记录2、材料检查每处不合要求扣2分。4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分4、查看分析、整改资料析、整改。7.麻醉复苏室管理1.监护结果和处理均有记录。1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出Steward评分)。的标准与流程。3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、3、查看交接记录。10分每项不合要求扣2分时间等记录完整。4、查看患者在复苏室的各种记录。4.科室定期自查、分析、整改。5、查看科室自查总结分析整改资料8.术后患者镇痛治1.术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。疗管理行操作规范与流程。2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。况。3.器材与药品使用合理。3、检查麻醉效果评价记录。10分每项不符合要求扣2分4.科室定期自查、分析、整改。4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。.精品文档9.自体输血及术中1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。1、查看有效沟通记录。10分输血管理2.术中输血制度及流程，自体输血管理。2、抽查病历，按临床用血管理检查。3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术3、检查用血效果评价记录每项不符合要求扣2分中用血的总结、分析、整改记录。4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。5、查看术中用血的总结分析资料。第五部分门诊质量管理考核标准（100分）.精品文档考核项目组织纪律综合管理出诊管理指标34分返聘老专家管理预约挂号科室质控小组突发事件应急能力考核标准考核方法分值扣分标准1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。1、抽查2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。2、抽查3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。3、抽查1-3每1人次不符合要求，扣1分。4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。4、抽查74-5每发现一次扣1.5分5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。5、抽查6未按要求完成，扣1分；无记录6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。6、查资料扣1分；记录不完善扣0.5分。1、门诊专家排班相对固定，每月20日前报服务中心。1、抽查61、未按时报送排班表，扣2分。2、因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前1天报服务中2、抽查2、擅自换班者，扣1分。心。3、职责落实不到位，一次扣1分。3、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，3、抽查保证门诊诊疗质量。各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院相关定期抽查5返聘老专家管理缺失，扣5分；老会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处专家病历、处方、申请单等，每一方、申请单的管理工作等。项书写不规范扣1分。开展诊间预约服务，有登记。查记录4未开展诊间预约服务，扣4分。未开展出院复诊患者中长期预约，扣2分。1、建立质量控制组织、定期质量考核。1、检查科室质量控制小7每缺一项扣2分，未随工作的不断2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整改组制度、职责、质控记录。延伸完善，扣1分。措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。2、检查科室质控记录。质控记录不规范，扣3分；未提出3、每月底将科室质控记录上报医务科。3、检查上报资料。整改措施或未落实到人，每一项扣1分。未上报医务科，扣2分。1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应查记录5一人不了解应急预案，扣1分；未急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。及时妥善应对院内突发事件，扣2.精品文档医医疗文书疗书写质量诊疗质量指标38分传染病管理服优化服务务流程质2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。分。3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、医不参加模拟演练，扣2分。务人员及患者安全。执行制度不利发生意外，扣1分。1、门诊病历书写合格率≥90%。1、查门诊病历。15每份病历不合格，扣1分。2、门诊处方书写合格率≥95%。2、查门诊处方。每份处方不合格，扣1分。3、各种申请单合格率≥95%。3、查门诊申请单合格率。每份申请单不合格，扣1分。1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推1、抽查门诊病历。151、未按要求执行，一次扣1分。诿病人。2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置，院内急诊会诊2、抽查2、不符合要求，一次扣1分。必须在10分钟内到位。3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住院。3、查记录3、不符合要求，一次扣1分。无诊疗缺失。4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷，4、严禁无适应症开大处方。4、查病历记录根据实际情况处罚。5、门诊与出院诊断符合率≥90%。5、抽查大处方5、违反规定扣1分/张。6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊6、查病历记录6、不达标，扣1.5分。3次确诊率≥95%。7、查病历记录7、不达标扣2分。7、急诊抢救成功率≥80%。8、查记录8、不达标，扣1.5分。1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。1、查病历记录、疫情卡8诊断错误，每例扣1分；疫情卡填2、医护人员严格执行手卫生规范。2、查洗手依从性、正确写不完整，扣0.5分，不及时报卡，3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥善性。扣0.5分。安排处理。3、查登记本未执行，一人次扣0.5分。不及时完成工作，一项扣0.5分。1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。1、查登记本111、未建立登记本，一次扣2分。2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验，不2、定期检查2、未执行，发现一次扣1分。得以任何理由推诿病人。3、定期检查3、人员配置不合理，一次扣1分。.量指标28分服务态度诊疗秩序窗口管理精品文档3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。4、查门诊排班表4、未执行扣2分。4、开诊双休日门诊、节假日门诊。5、查门诊患者病历记录5、未执行扣1分。5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”。6、科室发放宣传材料6、无专业宣传，扣1分。开展形式多样的卫生宣教。1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情同1、查投诉记录4投诉1人次，扣1分。意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。2、定期考核病人满意度调查低于90%，扣2分；2、病人满意度调查≥90%。每月满意度排名最后2名，各扣1分。1、全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室定期检查6一项不达标，扣2分。一医一患。2、查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私。3、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。1、门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟。定期检查71、不达标，扣3分。2、常规检验、检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。2、不达标，扣2分。急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急诊生化出具报告时间≤2小时。3、大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间≤3、不达标，扣2分。小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟。第六部分重症医学科质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准.精品文档一、科室设1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南1现场查看基本设置.有效床位.预留床20考核要点置基本要（试行）》的基本设备要求。信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时位.设施配备备用完好不达标每求。传递。2设备保养.维护.校验.使用记录本设备项扣2分2．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一有使用说明，及时设置设备报警数值（如个单间。心电图报警数值设置），设备备用完好3．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.查看科室人员配备.提示人员配备合4．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能理5．医师人数与床位数之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1。4查看信息数据传递情况及院感监控情况6．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。7．重症医学床位占医院总床位的2%～5%。二、科室技1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。达到重症医1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证20考核要点术资格管理学科医护人员基本技能要求。明不达标每2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。2.医护人员培训考核材料.考核合格证项扣2分3．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。书或证明,无考核上岗视为不合格4．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。3.保洁员培训考核材料5．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。4.高风险授权资料.定期评估资料.再授6．有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状权管理资料态。5.定期考核再培训.再授权资料6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求三、危重患1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责1.现场提问相关人员规章制度.岗位职20提问不熟者管理2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。和相关技术规责.各项技术规范流程.转入转出标准及练每人次范、操作规程。转入转出患者与标准的符合率≥90%。有符合转出标准患者及时相关流程.收治范围，抗生素使用相关管扣1分转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。理规定.分级查房制度及执行程序.多学其他考核3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。疾病严重程度评估率达科协作与支持机制.落实核心制度的相要点不达100%。关规定与措施标每项扣2.精品文档4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。抗菌药物合理使用率≥90%。2数据统计显示符合率合格分5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。3转入转出无推诿现象6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职4培训考核资料责和履职要求。5科室定期开展针对性质量评价7．科室内有定期质量评价。6查阅病历及排班本，体现分级查房制8．有分级查房制度与执行程序，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负度.主治医师以上负责诊疗活动责。7.查阅病历要求体现专科支持，并能定9．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例期分析总结制定整改措施持续改进讨论等形式，提供专科诊疗支持。并定期分析总结，制定整改措施，显示持续改进有落实核心制度的相关规定与措施四、科室质1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医1.查阅管理小组成员.工作计划.工作20考核要求控管理疗质量和安全管理。记录相关制度规范每项不合2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。2.管理小组活动记录，分析总结记录.格扣2分3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。要求有数据体现提问回答4．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。3.质量管理工具运用情况不合格每5．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体4.提问相关应急预案项扣1分现持续改进成效5.不良事件无责上报制度落实6．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。。统计情况.并提问相关流程7．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。五、指标管有明确的质量与安全指标，包括：要求有落实各项相关指标的具体措施，20提问回答理抗菌药物临床应用相关指标、抗菌药物合理使用率≥90%。并根据相关指标的分析改进质量与安全不合格每非预期的24/48小时重返重症医学科率、管理。有持续改进的具体措施，数据资人次扣1呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、料显示持续改进有成效。分中心静脉导管相关性血行性感染率、查阅相关资料每项指标导尿管相关的泌尿系感染率、现场提问医护人员具体措施及指标内容不符合要.精品文档重症患者预期死亡率与实际死亡率、求情况扣2重症患者压疮发生率、分各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等转入转出患者与标准的符合率≥90%有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效。第七部分血液透析室质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值分扣分标准.精品文档一、科室基按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置1.现场查看透析室布局.房10考核要点每项不本设置血液透析室建设符合标准要求，管理规范屋、设施.设备达标扣1分扣完1．分区布局2.现场查看设施配置.抢救设为止（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。备.信息化设备（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗3.查看问题反馈改进情况室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2．房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3．设备1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定二、人员配1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职查看排班本及人员配备5考核要点不达标备资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液查看相关人员资质证书.培训证每项扣1分.精品文档透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。书2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。三、质量管1．有质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，现场提问相关应知会内容10提问不合格每人理制度与建立合理、规范的血液透析治疗流程。查阅重点环节及高危因素监测次扣0.5分岗位职责2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求资料.控制措施等资料考核要点不合格3．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并查阅信息系统监测资料每项扣1分有控制措施。查阅定期评价资料4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。查阅管理措施资料5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。四、患者登1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。查阅相关制度10考核要点不合格记及病历2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。抽查相关病历3份每项扣1分管理3．病历书写规范，有培训与教育。病例书写规范培训资料登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。改进措施及落实情况资料五、设备的1．有设备的操作规范，使用者经过培训。查看设备运行情况5考核要点不合格操作规范2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常设备维护.校验.运行记录.使用每项扣1分与设维护。运行。设备使用与维护有记录。说明完整3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。现场提问设备操作情况改进措施落实资料六、紧急意1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。1.查看相关预案并提问20提问不合格每人外情况与2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮2.查看紧急处理流程并提问次扣0.5分并发症的肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、3.演练相关资料考核要点不合格.精品文档紧急处理体外循环凝血）的紧急处理流程。4.不良事件无责上报资料并每项扣1分3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。提问上报流程4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。5.相关分析总结资料，措施落5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。实情况评价资料。6．按规定实施不良事件无责报告。6.数据显示持续改进对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。七、透析液1．透析液和透析粉符合国家标准。查阅标准及操作常规.监督记录5提问不合格每人配制2．透析液配制有操作常规。现场提问相关内容次扣1分科室按照制度和流程落实监督检查并记录考核要点不合格每项扣1分八、质量与1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有查阅管理小组资料.工作计划.10提问不合格每人安全管理工作计划与工作记录。记