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特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目（类别、级别）证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：□是□否是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况（时间、内容、单位、成绩）用人单位意见(注) （公章）年月日复审材料 □《特种设备作业人员证》（原件）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录、中断从业时间。

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