某某人民医院病案首页质控制度附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表完整

某某人民医院病案首页质控度附：住院病历病案首页及管附页质量评分表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）题目：某某人民医院病案首页质控 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 （试行）发布日期：2021.09.20修改第一次修改：审签领导日期：第二次修改：审签领导某某人民医院病案首页质控制度（试行）根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系等。主要诊断的选择 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。3、我院病案首页管理附页填写要求如下：手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、手术切口感染、手术并发症等。3.2ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床医生沟通，促进首页规范化填写。病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。病案首页质量考核5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣5元。本制度自2013年9月20日开始执行。附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表某某人民医院住院病案首页及管理附页质量评分科别：患者姓名：住院号：住院医师：分数：质控人项目分值缺陷内容分值得分病案首页基本信息8分姓名填写有误2分性别填写有误1分出生日期填写有误1分出院日期填写有误1分出院科别填写有误1分新生儿出生体重填写有误1分新生儿入院体重填写有误1分病案首页疾病信息13分主要诊断选择错误3分其他诊断遗漏1分入院病情填写有误1分诊断书写不规范1分损伤、中毒的外部原因漏填1分损伤、中毒的外部原因填写有误1分损伤、中毒的外部原因填写不规范1分病理诊断填写有误或漏填1分门诊诊断填写有误1分门诊诊断填写不规范1分疾病编码漏填、或填写错误1分病案首页手术操作信息15分主要手术及操作选择错误3分手术级别填写错误2分其他手术及操作遗漏1分手术及操作填写顺序有误1分病案首页签名信息病案首页其他信息手术及操作不规范书写1分手术及操作医师漏填或填写有误1分切口愈合等级误填或漏填1分麻醉方式误填或漏填1分麻醉医师误填或漏填1分择期手术误填或漏填1分手术及操作日期误填或漏填1分联合手术选择错误1分科主任未签名或与机打名不一致1分主治医师未签名或与机打名不一致1分住院医师未签名或与机打名不一致1分主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致1分质控医师未签名或与机打名不一致1分责任护士未签名或与机打名不一致1分质控护士未签名或与机打名不致1分主诊医师未签名或错签名1分入院途径未填或填写有误2分离院方式未填或填写有误2分药物过敏未填或填写有误2分颅脑损伤患者昏迷时间未填或填与有误2分临床路径管理未填或填写有误2分病情分型填写有误2分血型未填或填写有误2分RH未填或填写有误2分31天内再住院计划未填或填与有误2分死亡患者尸检未填或填写有误1分质控日期填写有误1分病种管理未填或填与有误1分8分26分病案首页打印不清晰3分病案首页打印不规范1分其他不规范书写1分手术操作补充表15分手术及操作名称漏填或错填写1分手术及操作编码漏填或错填写1分择期手术漏填或错填写1分手术开始时间漏填或错填写1分手术结束时间漏填或错填与1分术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写1分麻醉开始时间漏填或错填写1分麻醉方式漏填或错填写1分ASA麻醉分级漏填或错填写1分切口部位漏填或错填写1分有无重返手术室手术计划漏填1分重返手术室目的漏填或错填写1分手术切口感染漏填1分手术并发症漏填1分填写人员漏填1分患者入住重症监护病房情况4分□1.无2•有未填写或错填写1分填写有，但未填写ICU类型、入住及转出时间。1分患者入住重症监护室期间器械使用情况漏填1分未填写ICU类型、使用器械及导管类型、开始使用时间、结束使用时间、是否发生器械或导管相关感染及累计时间等信息1分医院感染情况3分□1.有2•无未填写或错填写1分医院感染是否与手术相关未填写1分有感染，未填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。1分病案管理附页30分标本来源1分未填写或填写不全1分患者护理相关情况:7分是否发生压疮及压疮分期1分输液反应1分住院期间是否发生跌倒或坠床1分住院期间跌倒或坠床的伤害程度1分跌倒或坠床的原因1分住院期间身体约束1分离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：1分评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分值为100分。每扣1分扣5元。XXXX医院运行病历质量评分表科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月曰抽查病历要求：内科系统（住院5天左右或病危患者的病历），外科系统（手术后的病历）项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分一重大缺陷判定101、各种记录在规定时限内完成。2、各种知情同意书由患者（近亲属）签名确认。3、病历整洁，不能有明显涂改。未在患者入院24h内完成入院记录10未在患者入院8h完成首次病程记录10首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10缺病危患者每天、病重病人至少3天内的上级医师查房记录10未在术后24h内完成手术记录10缺特殊检查（治疗）、手术同意书10有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名10缺输血治疗同意书10输血治疗同意书缺患者（近亲属）签名10病历有明显涂改10入院记录201亜求入院24h内由住■院医缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级1、要刁C丿入院24h内由住院医师完成，一般项目填写齐全。2、主诉简明扼要，能体现症未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.1/项状+（部位）+时间，能导出第一诊断。3、现病史必须与主诉相关、缺主诉2主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符1缺现病史3相符；能反映本次疾病起始、演变、诊断过程。要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。内容包括：1）起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）;2）主要症状（发病部位、性质、程度禾□发展演变情况）.3）伴主诉与现病史不符合1现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”0.5/项现病史主要疾病发展变化过程描述不清1缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0.2/项缺既往史丙级程度和口发展演变1冃况丿；3）|十随症状（发生时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性体征）；4）诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其效果）；5）—般情况（如精神、饮食、大小便睡眠、体力、体重等）；6）对患者提供的药名、诊断和手术既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1既往史中缺输血史、献血史乙级缺个人史、家族史0.5/项个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷0.2/项缺婚育史，女性患者缺月经史1/项、缺体格检查3体格检查遗漏主要阳性体征1体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征0.5名称需加以示区别。7）与本次疾病虽无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。5、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。6、有专科情况（神经内科、儿科不需书写）。体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项0.2/项需要专科情况的病历缺专科情况1专科情况记录不全面，重点不突出0.2/项辅助检查缺项（无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号）0.2/项把入院后的辅助检查结果记入入院记录中0.5/项初步诊断主要疾病漏诊1初步诊断书写有缺陷（病名不规范等）0.5修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角，用红笔）0.5缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称0.1/项三病程记录451、首次病程记录应当在患者入院后8h内兀成。内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划5部分。2、日常病程记录要求：1）入院3天内每日记录一次；对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。病程记录内容要求及时反映病情变化，处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。2）要有出院前一天（当天）病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意首次病程记录诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范0.5/处首次病程记录无医师签名0.5未按规定日常病程记录（记录格式或时间）2/处病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录2/处重要的化验检查、特殊检查及其结果未记录、未 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 2/处病程记录中重要医嘱更改及其理由未记录2/处缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/处缺上级医师首次查房记录或未在48h内完成乙级上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显2/处危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录1/处上级医师查房记录未在规定时限内完成或记录无上级医师冠签1/处缺有创操作记录1/次有创操作记录内容不完整、缺记录者及指导者签名0.5/处缺交（接）班记录或未在规定时限内完成1/次交（接）班记录有缺陷或无医师签名0.5/处缺转出（入）记录或未在规定时限内完成乙级或转出（入）记录有缺陷或无医师签名0.5/处缺阶段小结或未在规定时限内完成1/次阶段小结有缺陷0.5/处出院的意见。3）住院满30天的患者，要有对其诊疗情况进行总结的阶段小结（交接班记录或转科记录可代替）3、上级医师首次查房记录应手术相关记录：择期手术缺术前小结乙级缺术前讨论（中等以上手术）乙级新开展的手术与大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录1/次当在患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗汁划等。4、上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。5、对入院3天内诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录和危重、疑难病例讨论记录。6、手术科室相关记录：1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术刖一天有病程记录；术刖小结和（或）术刖讨论（中等以卜手术）2）手缺手术安全核查记录乙级手术安全核查记录记录不完整或缺项0.5/处手术记录内容有明显缺陷或缺漏项0.5/处手术记录由术者和一助以外的其他医师代写或缺手术者签名1/项缺术后当天病程记录乙级术后病程记录有缺陷0.5/处缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1/次缺术后3天内上级医师查看病人的记录1/次缺抢救记录或未在抢救结束6h内补记抢救记录乙级抢救记录内容缺病情变化、抢救措施或参加人员姓名、职称0.5/处抢救记录住院医师签名时无上级医师审签0.5/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1/次缺会诊申请单2/次会诊申请单项目填写不完整0.5/项缺申请会诊的理由和目的或无申请医师签名0.5/项缺麻醉术前访视记录或麻醉记录单、麻醉术后访视记录乙级v4US\1-vTtA1-J丿卜丿。厶丿J术记录应当于术后24h内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。3）术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录；4）术后有麻醉师随访记录。麻醉术前访视不及时或记录不完整1/项麻醉记录单项目记录不完整0.5/项麻醉记录单书写不规范，记录不准确。0.5/项麻醉师未将术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理等记录在临时医嘱中1/项麻醉术后随访不及时或记录不完整1/项麻醉记录单、随访记录、安全核查表由非麻醉执业医师签名1/项疑难病例讨论小结未按要求记入病程记录中0.5/项四辅助检查51、住院48h以上有血尿常规化验结果。2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单1/项住院超过48h缺血尿常规化验、心电图和胸片检查结果1/项有医嘱但缺辅助检查报告单或缺传染病四项检查1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单0.5/项缺病理报告单（病理报告未回除外）或结果异常未复查0.5/项手术及有创操作前或已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项3、手术及有创操作刖要求查乙肝表抗、丙肝抗体、梅毒抗体和HIV。检查报告单项目填写不齐全、内容不规范0.5/项报告单未履行复核双签字1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记0.5/项五基本要求及医嘱单101、字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。2、应当使用中文医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。签名要能辨认。3、医嘱内容应当准确清楚，无中英文混用，每项医嘱应当只包含个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。4、取消医嘱应使用红墨水笔标注“取消”字样并签名。5、药物应注明具体剂型、用量、给药途径和具体用法。缺整页病历记录造成病历不完整丙级有涂、舌U、粘、贴、擦现象或正常修改明显、影响病历整洁1/处在病历中摹仿他人或代他人签名乙级字迹潦草难认或有3处以上错别字或使用非蓝黑墨水笔书写1/处修改不及时（24小时）或修改处缺修改日期或修改人签名0.5/处病历眉栏填写不完整（姓名、科别、床号、住院号、页码等）0.2/项标题、病案首页、出院记录有修改的乙级医嘱单由实习医师或无执业证医师开具乙级医嘱开具不及时或遗漏重要医嘱1/项取消医嘱不符合规定0.5/项重整医嘱或重开、术后、产后医嘱格式不规范1/项药物用量、用法、途径不清楚或缺医嘱时间或缺医师签名2/处医嘱中有非医嘱内容或医护人员签名字迹潦草不能辨认1/处六10同意书内容包括：进行特殊有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项1/项知情同意书检查、新治疗方法、输血时、手术时、多种治疗方法取舍困难时、本院治疗条件有限须病人转院时、可能出现其他不良后果时等，医师应当告知患方,并取得其同意签字。危重病人在下达病危医嘱和通知书同时，应当填写告知选择同意书，并请患者（近亲属）签字。告知内容包括：目前诊断、治疗原则及预后等。有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺谈话医师签名1/次使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）签名的同意书2/次自动出院或放弃治疗或抢救者，缺患者（近亲属）签名的同意书2病危患者缺病危通知书2住院期间外出缺《住院患者临时离院风险告知及责任承诺书》2非患者本人签字，缺授权委托书（急危、无主病人除外）2知情同意书书写内容有缺陷1/处其他特殊情况（医保特殊检查、用药等）未办理有关审批手续＜1/处说明：1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。7、科室评比得分按病历平均分计算,每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分X100%）。浙江省住院病历质量检查评分表（2021版项目分值检查要求病历首页81•医院和患者的基本信息填写完整、正确。2•入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3•诊断正确、完整、规范，编码符合要求。4•药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5•手术及操作填写完整、编码符合要求。6•离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7•省五项填写完整。8•其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。1•患者基本信息错误（姓信息不正确或不完整扣2•不完整、不正确扣0.53.首页主诊断填写错误扣扣1分/处，入院病情未4•药物过敏、血型填写错5.主手术/操作错误扣2分扣1分/处，其余项目不6•不完整、错误扣0.5分7.不完整、错误扣1分/夂8•项目填写不符合基本要书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否—般项目1书写规范，要求10项齐全、准确。有缺项或不准确，扣0.5主诉2简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。在病史中发现有主要症状不准确扣0.5分，无近况现病史6发病情况。主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3•发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。4•发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1•发病的时间、地点、起按发生的先后顺序描述及演变与伴随症状；缺记录入院前，接受检查一般情况，缺扣0.5分,如有其他需治的疾病未既往史21.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。2•手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。重要脏器疾病史缺扣0.与首页不一致扣1分。其他史缺扣0.5分/项。入院记录1.主治医师首次查房记录;患者、抢救患者查房不及房记录内容太简扣1分;2•缺副高以上医烦或医疗组扣1分/处。3.疑难病例讨论记录不规范1.主治医师首次查房记录;患者、抢救患者查房不及房记录内容太简扣1分;2•缺副高以上医烦或医疗组扣1分/处。3.疑难病例讨论记录不规范个人史婚育史月经史家族史1•个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2•婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。个人史缺扣1分，记录婚育史或月经史缺扣1体格检查辅助检查诊断首次病程录3•家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。1•体检表项目填写完整、准确、规范。2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。3.家族史缺或未描述父母记录体检结果与患者实肿瘤或诊断需鉴别者未块、肿大肝脾应图示，专科检查不全、不准确记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医未记录辅助检查与结果,疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。扣0.5分/项。1•诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。1•首次病程记录于患者入院小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4•诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。1.主要诊断错误（如部位序有缺陷扣1分/项；使2•修正、补充诊断不规范1•未在8小时内完成或由非2•病史未归纳出特点与依据内容的，扣2分。3•需写鉴别诊断，如缺扣4.诊疗计划不全、检查或治病上级医师程查房记录记主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。2•每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。3•疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。录日常病程记录141•诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 调整及时、合理。2•患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。3•按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。5•记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。出院前应有上级医师同意出院的病程记录。有创诊疗操作记录41.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。2•操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。严重违反诊疗规范和用药调整欠及时的酌扣2〜5日常查房内容不按规范未按规定常规记录病程理记录，如缺扣2分/处不一致者扣2分。重要辅助检查报告结果有采取重要诊疗措施、更素前有样必采，送培养,分，应用不规范扣1分;缺交接班记录、转科记未在接班（科）24小时抢救记录未在抢救结束分/处。出院无上级医师（主任、1•缺知情同意书单项否决;免填知情同意书），无记有创诊疗操作记录缺扣师签名扣1分。操作后医嘱记录不全扣1.书写不清不能辨明内容,2•医嘱单记录不规范，扣围手术期相关记录10出院（死亡）记录1•缺主刀医师查房扣2分。2.按制度应组织术前讨论而否决；讨论记录缺主持人3•缺术前小结单项否决（到缺手术知情同意书单项否物谈话扣2分，记录不规缺失其中任一项记录单〕术安全核查记录、手术丿处。缺手术记录、未在24小助书写的无主刀医师签字项扣0.5分/处；内置物外的药品）、输血未记录术中改变预定手术方案未缺术后首次病程录或术丿命体征、术后处理和注意术后诊疗措施不合理、并刀医师术后查房扣2分,围手术期抗菌药物应用输血、血制品使用出院（死亡）记录未在0.5〜1分/项；出院药物亡记录中无死亡原因和时死亡病例讨论未在1周|1•缺知情同意书单项否决;2.无输血前化验检查单项否情况扣1分，余酌扣0.3•缺效果评价的扣1分。1•术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）2•术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。3•术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。5•麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。6•手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。7•术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。8•术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。9•术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。1.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2•输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。输血或使用血液制品后应有效果评价。1.非患者或法定代理人签署权书重大缺陷而无效的,1•非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。122.缺知情告知记录单项否决2•非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。知情同意书3•缺相应的知情同意书、无殊治疗、手术等知情同意性说明扣1分；上述知情4•缺知情同意单项否决；内明原因扣1分/处。3•知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方的签字及时间。自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。1•急会诊1次未按时扣2分普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。2•会诊单不规范或缺项，扣申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由会诊记录和目的，申请会诊医师签字等。会诊记录内容不规范或缺定扣0.5分/处。病程记录中未记录会诊意1•各辅助检查单不规范，缺2.一般检查，有医嘱缺报告3•会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。1•住院48小时以上，有血、尿常规化验结果；住院期间辅助检查3.对诊断与治疗有重要价值告缺失单项否决。2•手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。3•检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。1•医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。医嘱单2•每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。（使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。）1•病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。2.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。书写基本要求43•病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。4•打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。1•临床病历资料缺失或误归的单项否决；不当复制酌2.非执业医师书写的病历无字或签字不符合要求扣'电子签名管理要求的无需3•修正不符合要求扣0.5分4.打印病历字迹不清扣1分示全缺扣1分，病历排序5•伪造、篡改病历主要内容备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手分为100分，按检查要求与评分说明分别评。再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。6.单项否决指标计分时扣10分目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。