广州市职工生育保险待遇申请
表
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单位名称：单位编号： 个人基本信息 姓名 个人社保编号 性别 身份证号 个人申报信息 是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用 □是□否 因何情形而申领生育保险待遇 生育：生产日期年月日□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数） 流产：流产日期年月日□怀孕2个月以下流产□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活 施行计划生育手术：手术日期年月日□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通 产假工资领取情况（丧失单位依托人员填写） □未领取产假工资□已领取产假工资 （以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。本人签名：日期： （以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。（单位公章）日期：温馨提示：1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施
办法
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》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情形。单位经办人：经办人联系电话：申请日期：广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX 个人基本信息 姓名 张三 个人社保编号 10XXXXXXXX 性别 女 身份证号 个人申报信息 是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用 □是□否(根据实际情况勾选) 因何情形而申领生育保险待遇(根据实际情况进行勾选) 生育：生产日期XX年XX月XX日□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数2） 流产：流产日期XX年XX月XX日□怀孕2个月以下流产□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活 施行计划生育手术：手术日期XX年XX月XX日□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通 产假工资领取情况（丧失单位依托人员填写） □未领取产假工资□已领取产假工资 （以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。本人签名：张三日期：XX年XX月XX日 （以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。（单位公章）日期：XX年XX月XX日温馨提示：1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六条规定的情形。单位经办人：XXX经办人联系电话：138XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日
浙公网安备 33021202002483