高血压急症幻灯片课件

高血压急症降压治疗原则**目录 高血压急症定义及流行病学 高血压急症临床类型和靶器官损害 高血压急症的治疗策略*高血压危象(Hypertensivecrisis) 高血压危象：是指血压快速的，不恰当的，激烈的升高（通常SBP＞180mmHg和/或DBP>120mmHg）并伴有症状的一种极其危急的症候群 根据是否伴有急性靶器官功能损害分为：高血压急症(Hypertensiveemergencies)：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然或显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现高血压亚急症(Hypertensiveurgence)：血压显著升高但不伴靶器官功能不全 注：血压升高的程度不是区分高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害2010年中国高血压指南**高血压危象发生的危险因素Riskfactorsforhypertensivecrisis：importanceofout-patientbloodpressurecontrolRiskfactorsforhypertensivecrisis:importanceofoutpatientbloodpressurecontrol.FamPract2004;21:420–4.急症室：门诊高血压患者收缩压控制不佳是高血压危象发生的独立危险因素，血压每增加10mmHg，发生高血压危象风险增加30%[OR：1.30(1.18–1.42),per10mmHg, P <0.001]*Objectives. Thepurposeofthisstudywastoidentifyindependentriskfactorsfordevelopmentofhypertensivecrisis.Methods. Thiswasaretrospective,case-controlledstudy.Caseswere143patientswhopresentedduringa3-yearperiodtotheEmergencyDepartmentwiththediagnosisofhypertensivecrisis,definedassystolicpressure≥180mmHgand/ordiastolicpressure≥110mmHgandsymptomsofhypertensiveemergencyduringtheEmergencyDepartmentpresentation.Controlswere485patientswithhypertension,matchedtocasesonthebasisofage,sexandrace,whowerenotadmittedtotheEmergencyDepartmentwithanepisodeofhypertensivecrisisduringthestudyperiod.Co-morbidconditionswereidentifiedfromcomputerizedhealthsystemdatabasesandmedicalrecords.Out-patientbloodpressureswereobtainedfrommedicalrecordsfromrandomlyselectedout-patientclinicvisits.Results. TheaveragebloodpressureduringEmergencyDepartmentpresentationinpatientswithhypertensivecrisiswas197±21/108±14mmHg.Lesssuccessfulout-patientsystolicbloodpressurecontrolwasanindependentriskfactorforhypertensivecrisis[oddsratio(OR)1.30(1.18–1.42),per10mmHg, P <0.001].Higherout-patientdiastolicbloodpressures[OR1.21(0.99–1.43per10mmHg, P =0.07]andhistoryofheartfailure[OR3.48(0.94–12.94), P =0.06]trendedtowardsindependenceasriskfactors.Conclusion. Lesseffectivebloodpressurecontrol,basedonout-patientsystolicbloodpressuremeasurements,isanindependentriskfactorforanEmergencyDepartmentpresentationduetohypertensivecrisis.*急诊室中高血压急症及亚急症患者特点比较 363名伴有血压剧烈增高症状的患者调查发现，高血压急症患者较高血压亚急症患者，年龄更大，更少的体育锻炼，先前接受高血压治疗比例更低Hypertensivecrisis-clinical-epidemiologicalprofile.HypertensionResearch(2011)34,367–371*Sedentarism=sedentarylifestyle：每周中等强度的体育锻炼小于30分钟*CCU中高血压急症及亚急症患者特点比较 回顾2005-2011年CCU9255名住院患者，高血压危象538名（5.08%），高血压危象患者中412名（71.2%）为高血压急症 与高血压亚急症相比，高血压急症患者年龄相对小、吸烟比例大，合并血脂异常、既往心梗心衰的病史比例更多，说明CCU中高血压急症患者多为高风险患者 另外数据也证实，血压的高低并不是判断是否高血压急症患者的标准，结果显示高血压亚急症患者血压反而比高血压急症高JClinHypertens2013;15:210–214.**各种高血压急症的发病机制不尽相同，某些机制尚未完全阐明，但均与神经-体液因素有关： 同时全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子(如IL-6)的产生，形成病理性恶性循环 升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤。再加上RAS系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症高血压急症的发病机制---2011年中国急诊高血压管理专家共识*IL-6：白介素6*高血压急症临床类型 高血压脑病 高血压伴蛛网膜下腔出血或脑血管意外 高血压伴急性心肌梗死 高血压伴不稳定性心绞痛 高血压伴左室衰竭及肺水肿 高血压伴急性主动脉夹层 子痫和先兆子痫 嗜铬细胞瘤危象 毒麻药中毒 围手术期高血压.Hypertensivecrisis-clinical-epidemiologicalprofile.HypertensionResearch(2011)34,367–371231名高血压急症患者调查显示：心脏及脑部相关器官损伤占大部分比例，分别达到59.1%，40.5%图：急性靶器官损害的分布**高血压急症器官损害类型1.Hypertensiveurgenciesandemergencies.Prevalenceandclinicalpresentation.Hypertension.1996,27(1):144-7.2.Hypertensivecrisis-clinical-epidemiologicalprofile.HypertensionResearch(2011)34,367–371急诊科231名高血压急症患者急性肺水肿（30.7%）、缺血性脑卒中（22.9%）、心梗（13.0%）更常见*脑梗颅内出血或蛛网膜下腔出血高血压脑病急性肺水肿急性充血性心衰急性心梗/不稳定心绞痛子痫主动脉夹层*CCU高血压急症器官损害类型 412名高血压急症患者中，以急性冠脉综合征、心衰、主动脉夹层最常见PatientsWithHypertensiveCrisesWhoAreAdmittedtoaCoronaryCareUnit:ClinicalCharacteristicsandOutcomes.JClinHypertens2013;15:210–214.*脑血管意外：失语，面舌瘫，偏身感觉和／或运动障碍，偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共济失调等。可有瞳孔不等大，头痛，呕吐等颅内高压症状 充血性心力衰竭：呼吸困难、肺部啰音、心率加快等 急性冠脉综合症：急性起病的胸痛、胸闷，ECG有典型的 缺血表现，心肌损害标志物阳性 急性主动脉夹层：撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失 2011年中国急诊高血压管理专家共识靶器官损害的临床表现1**靶器官损害的临床表现2高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐；可出现神经精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏迷先兆子痫和子痫：子痫是指妊高症患者发生抽搐及昏迷；先兆子痫则是在妊高症基础上伴有头痛、头晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生。进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高眼底改变：出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和渗出2011年中国急诊高血压管理专家共识*高血压急症的治疗策略 初始评估原则：迅速判断、早期处理、预防靶器官受损Hypertensiveemergencies:anupdate.CurrentOpinioninCriticalCare2011,17:569–580*急诊高血压患者评估与治疗策略(1)是否存在血压严重升高或虽血压增高但怀疑存在器官损伤？PCP：是指在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者如医生或医务专业人士Treatmentofhypertensionintheemergencydepartment.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2011,5(5):366–377重复测量血压*急诊高血压患者评估与治疗策略(2) PCP是指在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者如医生或医务专业人士Treatmentofhypertensionintheemergencydepartment.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2011,5(5):366–377高血压亚急症高血压急症1.1-5天内需进行血压回访2.对于服药依从性不好或者突然停药引起者，可在急症室给予原有降压治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 观察3-6小时，如果考虑患者病情可能恶化或者不能保证亚急症患者门诊随访可以考虑收入院进行血压管理1.立即给与降压治疗2.入重症监护病房3.请高血压专科医生会诊协助治疗*Noncompliant:依从性不佳Cessation:停止Deteriorate：变化/恶化*高血压急症治疗基本原则(1) 入ICU严密监测血压 静脉给予短效降压药物，快速、准确的控制血压 血压控制后，口服药物逐渐代替静脉给药 口服降压药常常在静脉用药6-12小时后开始使用* 降压前评价是否有容量不足 如有应补液与静脉降压同时进行,因为许多高血压患者有血容量的不足 除非有明确的容量负荷过重的证据，应避免使用袢利尿剂 老年患者使用降压药剂量应偏小，下降幅度也应小于年轻患者 高血压急症治疗基本原则(1)*高血压亚急症使用静脉降压药是错误的！ 调查发现国外也存在相应的错误，126名高血压亚急症患者中使用静脉降压药物比例达到61.9% 因为此时过低过快的降低血压，会打破机体自身调节平衡，人为造成器官低灌注状态加重器官损伤 另一个错误就是有关利尿剂的使用，除非有明确的容量负荷过重的证据，应避免使用袢利尿剂1.CalhounDA,OparilS.Treatmentofhypertensivecrisis.NEnglJMed.1990;323:1177–1183.2.PaecockF,AminA,GrangerCB,etal.Hypertensiveheartfailure:patientcharacteristics,treatment,andoutcomes.AmJEmergMed.2011;29:855–862.** 1小时平均动脉血压迅速下降，但不超过25% 2~6小时内血压降至约160/100-110mmHg，避免过度降压 如果耐受&.临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平 (除去颅内出血、缺血脑梗塞）高血压急症治疗基本原则(2)降压目标（jnc7)SeventhreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure.Hypertension.2003:1206-1252.**降压目标 缺血性卒中 颅内出血 急性左心衰竭/肺水肿 急性心梗/不稳定心绞痛 交感危象 子痫/先兆子痫 围手术期高血压急症 主动脉夹层保持高位水平保持正常水平/接近正常水平保持低位水平*MAP：平均动脉压*缺血性脑卒中血压控制——推荐意见 准备溶栓者，应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，避免血压降得过低中国缺血性脑卒中诊治指南2010 几种高血压急症的血压处理**缺血性脑卒中血压控制3.有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 4.脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施中国缺血性脑卒中诊治指南2010 几种高血压急症的血压处理*颅内出血（IntracerebralHemorrhage） 降压指针：SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压SBP>180mmHg或MAP>130mmHg-存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.-没有颅内高压，间断或持续应用降压药物适度降压 降压目标：目前存在争议(160/90mmhg?MAP=110MMHG？)GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.StrokeJul22,2010*颅内出血（IntracerebralHemorrhage）IIb，CGuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.StrokeJul22,2010*GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.StrokeJul22,2010;*急性左心衰竭/肺水肿（AcuteHeartFailureandPulmonaryEdema） 降压目标：血压正常或接近正常水平用药：硝酸甘油和硝普钠是最佳药物避免使用增加心室率或负性肌力作用的药物，如肼苯哒嗪、β受体阻滞剂几种高血压急症的血压处理* 硝酸甘油是最佳用药，应迅速调节达到最佳效果 也可给予二硝酸异山梨脂 可静脉使用β受体拮抗剂(避免心衰，低输出量、哮喘II-III°AVB等状态使用) 注意避免单独使用肼苯哒嗪或硝普钠，可能引起反射性心率增快，增加心肌氧耗急性心肌梗死、不稳定性心绞痛（Acutemyocardialinfarctionandunstableangina）几种高血压急症的血压处理**急性主动脉夹层（AorticDissection） 唯一需要迅速将血压、心率降至低位水平的急症 夹层形成主要与血压和左室射血速度有关 目标：尽快（15-30分钟）把收缩压降至100- 120mmHg，心率须维持在60bpm左右 用药选择：可联合使用硝普钠和一种β受体拮抗 剂（预防反射性心率加快） 拉贝洛尔、氯维地平也可选择几种高血压急症的血压处理*交感危象(肾上腺危象)（Sympatheticcrises） 应在用足量α受体拮抗剂后使用β受体拮抗剂 （外周β受体激动有扩血管的作用，当单独使用β受体阻滞剂后，无法对抗α受体缩血管作用，将进一步使血压增高） 拉贝洛尔是相对禁忌症（α受体与β受体拮抗 剂比例为1:7） 可用尼卡地平、非诺多巴、维拉帕米联合苯二 氮卓几种高血压急症的血压处理*外周β受体激动有扩血管的作用，当单独使用β受体阻滞剂后，无法对抗α受体缩血管作用，将进一步使血压增高*子痫和先兆子痫（Eclampsiaandpre-eclampsia） 严重的先兆子痫和子痫应适时终止妊娠 降压指征：SBP＞160mmHg或DBP>105mmHg 降压目标：MAP2小时内下降不超过25%，SBP控制在130- 150mmHg，DBP控制在80-100mmHg 可选拉贝洛尔、尼卡地平、拉贝洛尔+肼苯达嗪 有肺水肿的先兆子痫：硝酸甘油是可选的 用药选择：除非有少尿,利尿剂不宜用于先兆子痫 硫酸镁静滴被证明对预防惊厥（子痫）发生和终止发 作有益 慎用硝普钠（可能导致胎儿氰化物中毒），禁用ACEIB.M.Baumannetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2011.366–377几种高血压急症的血压处理**围手术期高血压急症 镇痛抗焦虑 静脉用药：拉贝洛尔、艾司洛尔、硝酸甘油、尼卡地平和硝普钠 使血压保持140/90mmHg几种高血压急症的血压处理*用药推荐Hypertensiveemergencies:anupdate.CurrOpinCritCare.201117:569–580* 高血压急症伴靶器官损害 用药选择 收缩功能不全引起的急性肺水肿 尼卡地平/氯维地平+硝酸甘油+袢利尿剂 舒张功能不全引起的急性肺水肿 艾司洛尔/美托洛尔/拉贝洛尔/维拉帕米+小剂量硝酸甘油+袢利尿剂 急性心肌缺血 拉贝洛尔/艾司洛尔+硝酸甘油 高血压脑病 尼卡地平/氯维地平/拉贝洛尔 急性主动脉夹层 拉贝洛尔、氯维地平+艾司洛尔、硝普钠+艾司洛尔 先兆子痫，子痫（SBP＞150mmHg） 拉贝洛尔/尼卡地平 急性肾衰/微血管病性贫血 尼卡地平/氯维地平/非诺多泮 交感危象/可卡因过量 维拉帕米/地尔硫卓/尼卡地平/氯维地平+地西泮 围手术期高血压 艾司洛尔/尼卡地平/氯维地平/拉贝洛尔 缺血性卒中 尼卡地平/氯维地平/拉贝洛尔 出血性卒中 尼卡地平/氯维地平/拉贝洛尔其实2.0mg/h起始，更具血压调节剂量拉贝洛尔可选择性拮抗α1和非选择性拮抗β受体，均表现为降压效应。对β受体的作用比α受体强。本药通过抑制心肌及血管平滑肌的收缩反应发挥降压作用。在降压同时伴有心率减慢，冠脉流量增加，外周血管阻力下降。降压强度与剂量及体位相关，对立位血压下降较卧位明显。其β受体阻滞作用约为普萘洛尔的40%，但无心肌抑制作用；其α受体阻滞作用约为酚妥拉明的10%-15%。*舒张功能不全引起的急性肺水肿理论基础血压增高引起急性肺水肿原因中，舒张功能不全也是重要的一个原因。其机制认为可能与血压急剧增加影响冠脉灌注降低心室舒张期顺应性有关。Thepathogenesisofacutepulmonaryedemaassociatedwithhypertension.NEnglJMed2001;344:17–22.* 用药选择的依据 利尿剂：通过减少血容量，使回心血量减少，降低肺毛细血管和左房压力，减轻肺淤血，缓解症状 非2氢吡啶类CCB：可降低心肌耗氧量，延缓心肌细胞传导，改善心肌活动的异常非均一性，促进收缩和舒张的协调，通过扩张冠脉和外周血管，增加冠脉充盈，减轻心肌缺血 β-受体阻滞剂：可降低心率，延长舒张期，改善充盈增加舒张末容积，其负性肌力作用可降低耗氧量改善心肌缺血，通过抑制交感神经的血管收缩作用可降低后负荷2012ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南**高血压危象的挑战1.目前缺少相应的指南，大部分关于高血压急症的治疗推荐都来源于专家意见，缺少相应的循证学证据2.缺少一个有效的风险分层策略弥补临床实际和专家共识理论之间的空隙，从而帮助急诊医师进行有效的辅助检查进行鉴别3.缺少试验评价对于每种高血压急症达到降压目标所需要的时间*谢谢***Objectives. Thepurposeofthisstudywastoidentifyindependentriskfactorsfordevelopmentofhypertensivecrisis.Methods. Thiswasaretrospective,case-controlledstudy.Caseswere143patientswhopresentedduringa3-yearperiodtotheEmergencyDepartmentwiththediagnosisofhypertensivecrisis,definedassystolicpressure≥180mmHgand/ordiastolicpressure≥110mmHgandsymptomsofhypertensiveemergencyduringtheEmergencyDepartmentpresentation.Controlswere485patientswithhypertension,matchedtocasesonthebasisofage,sexandrace,whowerenotadmittedtotheEmergencyDepartmentwithanepisodeofhypertensivecrisisduringthestudyperiod.Co-morbidconditionswereidentifiedfromcomputerizedhealthsystemdatabasesandmedicalrecords.Out-patientbloodpressureswereobtainedfrommedicalrecordsfromrandomlyselectedout-patientclinicvisits.Results. TheaveragebloodpressureduringEmergencyDepartmentpresentationinpatientswithhypertensivecrisiswas197±21/108±14mmHg.Lesssuccessfulout-patientsystolicbloodpressurecontrolwasanindependentriskfactorforhypertensivecrisis[oddsratio(OR)1.30(1.18–1.42),per10mmHg, P <0.001].Higherout-patientdiastolicbloodpressures[OR1.21(0.99–1.43per10mmHg, P =0.07]andhistoryofheartfailure[OR3.48(0.94–12.94), P =0.06]trendedtowardsindependenceasriskfactors.Conclusion. Lesseffectivebloodpressurecontrol,basedonout-patientsystolicbloodpressuremeasurements,isanindependentriskfactorforanEmergencyDepartmentpresentationduetohypertensivecrisis.*Sedentarism=sedentarylifestyle：每周中等强度的体育锻炼小于30分钟**IL-6：白介素6**脑梗颅内出血或蛛网膜下腔出血高血压脑病急性肺水肿急性充血性心衰急性心梗/不稳定心绞痛子痫主动脉夹层**Noncompliant:依从性不佳Cessation:停止Deteriorate：变化/恶化***MAP：平均动脉压**GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.StrokeJul22,2010;**外周β受体激动有扩血管的作用，当单独使用β受体阻滞剂后，无法对抗α受体缩血管作用，将进一步使血压增高**其实2.0mg/h起始，更具血压调节剂量拉贝洛尔可选择性拮抗α1和非选择性拮抗β受体，均表现为降压效应。对β受体的作用比α受体强。本药通过抑制心肌及血管平滑肌的收缩反应发挥降压作用。在降压同时伴有心率减慢，冠脉流量增加，外周血管阻力下降。降压强度与剂量及体位相关，对立位血压下降较卧位明显。其β受体阻滞作用约为普萘洛尔的40%，但无心肌抑制作用；其α受体阻滞作用约为酚妥拉明的10%-15%。**