病案管理规范全套资料

病案管理规范全套资料（全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）病案管理规范一、住院病案管理规范1．病案室工作流程：住院病案形成--病案室回收—-完整性检查——整理装订——用ICD—10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善-—病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2。住院病案在各临床科室的收集和管理病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单;护理组长负责保管住院病历,并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置,以便于病案管理人员回收。2。2病人住院期间，病案排列顺序如下:2。2.1体温单；（按日期先后到排）2.2.2长期医嘱单;（按日期先后到排）2。2。3临时医嘱单;（按日期先后到排）2.2.4入院病历；2。2。5首次病程记录、诊断 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 及诊疗计划；2。2.6病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2。2.7特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）;2。2.8会诊记录单（按日期先后顺序）；2。2.9影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2。2.10超声检查报告单；2。2.11内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；2.2。12心电图报告单;2。2。13病理检查报告单；2。2。14检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2。2.15病案首页；2。2.16住院证；2。2.17门诊病历；2。2。18其他（如外院检查报告单）；3．新入院患者,由病区准备病案首页入院病历页,由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充.4．住院期间各种检查报告单,会诊记录单等须及时收集在病历里.所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量.5．患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。6．患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。二。住院病案资料管理工作操作规范1．回收：病案管理员每天10:00后，前往各病房收取由夜班护士填写的《病室日志》。将《病室日志》上出院病人记录，摘抄到《出院病人记录本》上1。2病案管理员每天16：00后，前往收费处回收前一天出院病人的住院病案。未书写完的出院病案,也应收回，与收费处人员作好病案交接工作，写好交接记录本。如病案首页未填写，应立即与科主任沟通,促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收未按时收回的出院病案。住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒时间不应少于30分钟，并记录。2。整理:检查完的病历，按下列出院病案顺序排列：2。1目录页：由病案室填写，一次住院者可省略。2。2病历首页：疾病编码、手术编码由病案室填写.2.3住院证。2.4出院小结/死亡小结/死亡记录;2。5住院病历；首次病程记录;病程记录（按页数次序排列）;有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时,应按手术先后顺序接在后面排放；2。9特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.10会诊记录单（按日期先后顺序）；2.11影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2.12超声检查报告单；2。13内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；心电图报告单;病理检查报告单；16检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；临时医嘱单（按日期先后顺序排）；长期医嘱单（按日期先后顺序排）；体温单（按日期先后顺序排）；死亡患者门诊病历;其它（如外院检查报告单）。病案管理员在整理过程中，必须严格按照2.2中病案排列顺序进行排列,逐页检查姓名、病案号等,看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师到病案室进行增补.装订及粘贴：4。1装订方法：在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。4。2在病案袋封面加盖“病案号"和“姓名”.4.3多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放,并在病案目录页记录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。4.4登记:按出院日期先后顺序，在《出院病人登记本》上进行逐项登记；死亡病历还须在《死亡病人登记本》上登记。三、病案质量控制工作操作规范根据病案的形成规律,病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举.2、终末质量评定:由病案室病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级.评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理。3、病案质量检查员发现质量不合格病案,通知责任医师或护士三日内来病案室补写。同时，对每份病案均填写一份“病历质量考评表”，病案室予以存档，作为临床科室各医生月终及年终考评依据。4、病案质量检查工作内容有:出院病案是否内容完整、有无缺项；病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改;4。3检查重点:4。3。1病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各种诊断符合率,外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断,各级医师签字;4。3.2住院病历:主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映.4.3。3首次病程记录:书写格式、住院诊断依据（病史、症状、体征、辅助检查）鉴别诊断（病史、症状、体征、辅助检查），诊疗计划（简单明了,有针对性）；4。3.4住院后前三天的病程记录:有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化;4。3.6向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）;4。3。7抢救记录内容是否按要求书写；病历讨论（术前、死亡）内容是否按要求书写；4。3。9针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；4。3.10手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期;4。3.11术后三天内的病程记录；4。3.12术后1周左右的伤口愈合情况；4。3.13术后1—2周内病理检查结果;4。3.14出院前三天内的病程记录;4.3。15出院记录重点为诊疗经过和治疗效果;4。3。16各种会诊记录；化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；4。3。18结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性；4.3。19结合病程记录，检查是否漏费（抢救费、换药费…）.4。4检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回病案管理员改正。病案质量检查完毕后,将病案分科投放到存放当月病案的架上。4。5甲级病案率应±95%，杜绝丙级病案.四。疾病分类、首页入机、统计分析操作规范1。疾病分类在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。1。2编码人员根据《国际疾病分类》第十版（即《ICD—10》）和《手术及医疗操作分类》（即《ICD—9-CM-3》）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码.对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其病案经管医师后，采用变通编码方法给予分类编码。入机2。1将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信息的有效存贮工作。维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统.当输机工作完成后应在病案封面左上方作标记“/”•统计3。1按各科《病室日志》统计填写“住院病人动态台帐",于每日10时前将统计数据上报医务部。于每月10日以前，运用适宜统计方法，统计上报《医疗信息简报》包括当月住院病人动态、信息和医疗质量汇总等制定成册，送报医务部及院长办公室.病案供应工作规范1。入库：每月10日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库。2。供应：包括病案的借阅和查询工作。在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。归还时病案管理员仍需在“备注"栏签字。注明归还时间。对延期未还的病案，工作人员要追踪找回,并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。六．病案管理的各项标准1。病案总标准住院病案号、姓名等项目填写正确.同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次住院的住院病案首页前.病案资料完整。1。4案卷内页码齐全、排序正确。1。5各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。2。病案装订标准病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。必要时通知责任医师和护士重新更换。尤其注意病案首页的维护.2。2幅面较大的图表应折叠整齐,不得任意剪裁。排列好的病案应加上病案封面、病案目录。两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）。2。5同一患者多次住院病案,应按先后顺序汇集装订,必要时分册装订.2。6装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订，装订应整齐，不压字；影像胶片不予装订。3。病案编号标准病案编号采用一号集中 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，即住院病案,统一采用一个编号。病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号"。无论病人在医院住院治疗多少次，都用这一个号.病案号不能重号或漏号。病案归档标准病案归档：按病案号由大至小流水顺序排列存放.大容量的病案归档:当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时,须将病案分成数卷。如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:1、2：2;当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:1、3:2、3：3。以此类推.库存病案存放标准病案库中架上存放的病案,每一层储藏单元存放一个号段的病案,留出20cm的空间，第三层储藏单元留出50cm的空间。如此类推。4。4病案借用的管理标准4.4.1病案用户来病案室借阅病案.清楚填写《病案借用登记本》上各项内容，在“经手人”栏经手借调人签名.归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名。4。4.2若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出.4。4。3病案管理员将填好《病案借用登记本》集中管理分开存放（“已还病案”、“已借出病案"两类）。4。4.4定期检查“已借出病案"类《病案借用登记本》，对延期未归还病案的用户催其尽快归还；已归还病案的《病案借用登记本》，存放于“已还病案”类。4。5病案库管理4。5.1病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方。4.5。2玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火,不准放易燃易爆物品，不准吸烟,以保障安全。必须装备有灭火器材。必要时用灭虫剂喷酒地面。4.5。4病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。七、病案复印管理规定根据卫生部有关《医疗机构病历管理规定》的文件精神，现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下：1、复印或复印病历资料的申请:1.1患者本人或其代理人1.2死亡患者的代理人或其近亲属1。3保险、司法机构2、为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：先由患者提出申请——经治医师、科主任签字医务部审批病案室复印3、由负责医疗服务质量监控的医务部或专（兼）职人员，负责受理复印或复制病历的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：3.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明3.2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料3。4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料3。5申请人为保险机构工作人员的,应当提供保险机构与患者签定的保险 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复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3.6公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。4、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以复印或复制:4.1门（急）诊患者每次诊疗活动结束后4.2患者转科的患者在本院诊疗活动终结的4.3长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的4.4发生医疗事故争议时4.5患者死亡的5、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括:1）入院记录（住院志）7）手术同意书2）体温单8）手术及麻醉记录单3）医嘱单9）特殊治疗同意书4）化验单（检验报告）10）病理检查报告单5）医学影象检查单11）护理记录单12)出院记录6)特殊检查同意书八、病案借阅管理规定1.患者住院期间的病历,由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员.其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。本院人员以胸卡为标识.2.住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管.不得交给患者及其家属携带。3。患者因再次住院治疗,其负责医师须借阅患者原住院病历时,由负责医师提出申请、填写《借用病案申请单》，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案室。5。因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务部主任同意后通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。不得将病案带出病案室.6。保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件和法定证明，经医务部主任、病案室负责人同意后，方可办理。7。凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案，否则将给予严厉处罚。情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。8。本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料,不得利用工作之便为他人查阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。9。病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本,督促借阅者按期归还,以防丢失.病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理 条例 事业单位人事管理条例.pdf信访条例下载信访条例下载问刑条例下载新准则、条例下载 》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规,特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员,患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务,履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。三、病案服务规范与程序（一）复印或复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近亲属3、保险机构4、公安、司法机关（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请f提供有关证明材料f病案室复印f申请人缴费f医务科盖章（三）由病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外。6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案室工作人员在病案室，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由医务科加盖证明印记。（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。（七）病案室复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。医疗机构病历管理规定（2021年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索.门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。第三章病历的保管第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管.住院病历由医疗机构负责保管。第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历.患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.第四章病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构.第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人.第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请.受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记.第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第五章病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管.第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第六章病历的保存第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年.第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。第七章附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释.第三十二条本规定自2021年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。保护病案及信息安全的相关制度一、加强病案保护1、严格执行借阅、复制规定，复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读.5、监督科研人员在临床医学报告及研究中,未经患者本人同意,不得用患者的真实姓名、片对外公开报,也不得作为文学作品的方式报道。二、加强病案监督1、加强病案管理,严格按规定收集、理、档，防止病案丢失,造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理，在利用时也应区别对待.2、维护病案安全、实、始性,不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随意“鉴别"病案。3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查，对于违规行为，要采取及时纠正，并按情节严重程度给予不同的处罚,对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚，甚至追究其刑事责任。三、提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、查、订，对病人的隐私了解的较多，因此，尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶,不得外泄,不得张扬,任意传播。更不能利用工作之便索取非法利益.防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施1、在防尘工作方面，经常性的除尘工作，坚持一天一小扫，一周一大扫，节假日全面大扫除；适时开、关闭档案库房门窗,防止尘灰、烟雾进入档案库房及档案橱内。定期擦拭档案室地板、档案橱表面、橱内的灰尘，保持档案橱、档案自身的干净清洁。2、在防火工作方面，档案库房门上挂有“严禁烟火”的警示牌，无关人员不得进入档案库房,需进入档案库房的人员一律严禁烟火、抽烟；下班时切断电源;灭火器定点放置，不得随意移动或拿作他用,定期检查,对失效过期的灭火器适时更换，使其保持良好的灭火状态.3、在防盗工作方面，档案库房配备了防盗网、铁窗铁橱，并保持良好的工作状态。下班时关锁好门窗，上班时检查档案库房门窗、铁网、铁橱、档案是否完好。4、在防潮工作方面，防止雨水进入档案库房,每天掌握库房内的湿度变化情况，库内库外设置温湿度计，作为库内库外湿度比较。当库内湿度大于库外时，采取抽风、排气、打开库房门窗进行通风或关闭门窗启动除湿机;当库房湿度小于库外湿度时采取关闭门窗等措施将库房湿度控制在45%—60%范围内。5、在防高温工作方面,注意掌握高温气候条件下，库房温度的变化情况,当库房温度大于或小于库房温度（标准为14°C——24°C）时采取排气、抽风、通风或启动空调机进行降温，使库内温度控制在标准范围内。6、在防光工作方面，给档案库房门窗装上了防光布帘外，注意防止太阳日光直射档案库房，严禁档案纸张材料搬到太阳下暴晒。做好除湿、降温、防光工作，有效防止档案纸张材料发生霉烂、变质、字迹褪色。7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治虫害档案的工作。库房内严禁存放任何杂物。定期施放杀虫驱虫药物,并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物.定期做好库内库外的防虫灭虫工作。每月翻动橱内档案二次,查看虫害档案情况，一旦发现虫害档案，立即采取措施扑灭虫害,防止虫害档案的漫延。8、在防腐工作方面，档案库房内经常性的进行抽风、通风,保持室内空气清新，严禁有害气体、物品进入档案库房，定期施放、更换防腐药物，净化库房周围环境，保持库房内清洁.病案工作突发事件应急处置预案为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序进行,最大限度地减少人员伤亡和病案损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力,特制定本预案.一．应急救援工作的原则（一）统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；（二）明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；（三）救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病案。（四）病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。二、报告程序工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导、分管院长和相关部门报警，同时积极组织自救。节假日、8小时外,自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后,值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。三．组织领导（一）成立医院病案管理应急救灾小组,组长由分管院长担任,副组长由医务部主任、病案科主任,成员由病案科全体成员及医务部成员和后勤部相关成员组成.（二）职责:医务部、病案科负责病案安全保护、抢救工作,后勤部负责消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作.四、突发事件应急措施：（一）火灾1、办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。2、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车,引导消防车辆人员到达指定位置.3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况,移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。4、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序,严禁无关人员进入，保证人员通道畅通.5、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场,配合消防人员调查火灾发生的原因，检查病案和统计资料损毁程度。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行;保洁人员负责清洗打扫现场卫生.（二）突发洪灾或漏水1、发生洪涝灾害或工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤维修人员要第一时间赶赴现场处置。2、后勤维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重,应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下,尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。3、要在第一时间内组织工作人员保护和转移现场病案和重要统计资料、电脑信息系统，并指定人员看管，防止丢失。（三）盗窃案件1、在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院病案安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口,重大案件要立即拨打“110”报警.2、要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西,待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后,方可恢复原状。3、要记录好被盗病案和物品的名称、价值等情况。（四）停电1、工作中出现停电现象及时打通知后勤处维修2、拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。（五）灾情消除后，立即整理、补救、修复病案信息资料，将损失降到最低,统计并做好相关登记、记录，查找原因，总结经验教训。医疗质量管理检查记录检查日期2021。06检查人员主要检查内容病案保存环境，防范措施相关检查存在问题根据检查人员对病案库环境，以及相关防范措施的检查，发现病案库环境并不完善，相关工作人员没有能及时的检查库房,导致库房环境不利于病案长期保存，如：某些病案上集有灰尘，病案架也没经常打扫等。相关设备虽然齐全但其中一些也有不正常情况.改进措施随着医院的发展及社会对医疗单位的需求，病历也在日益增加，在此情况下病案的保护更应该重视，而病案的保管更不容轻视。病案的贮存环境应该定期检查打扫，尽可能的减少病案的损害，因此相关工作人员应该熟悉有关病案保管的相关防范措施，彻底落实到工作中去，更好的保存病案。相关设备的更新也需及时。发现有损坏或者不能使用的应该及时的上报医院相关设备的更新能更好的防范一些突发情况，减少病案的损失.效果评价在工作中组长应该加强监督与教育，防止工作人员在工作中消极怠慢，保证病历的安全，每月进行规章制度学习,提咼工作人员水平，检查人签字2012年06月29日科主任签字2012年06月29日检查日期2021.12检查人员主要检查内容病案质量检查存在问题由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等，在书写病案时存出现这样或那样的质量问题，比如部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、字迹潦草，记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程，医生医嘱、签名无法辨认；上级医生修病例不签字，对检查报告单不能及时粘贴造成丢失等，病案室工作人员核查不认真及对病案的不重视。使病案存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患改进措施由于医疗单位的发展，病案的管理也越来越重要，对此医院应该加强住院医师病案书写基本功训练，熟练地掌握病案书写，病案内容必须客观、真实、准确、及时、规范地进行完整记录。充分发挥病案质量控制组的检查和监督职能作用，将不合格的病案发现和解决在临床形成的过程中。效果评价在日常工作中加强医务工作人员的认识，重视病案的管理，定期对医务人员培训，提高病案质量，使其更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用.检查人签字2012年12月28日科主任签字2012年12月28日检查日期2021。5主要检查内容病案的借阅与复印情况存在问题病案借阅中丢失：由于医疗保险、司法鉴定等原因病案需要复印，或因患者要求复印出院病历和检查单时未能如数返还，也可因病案室工作人员失误而致使病案部分丢失。病案的破损：科室医生或进修实习医生在使用病历过程中保护措施不力也难免磨损毁坏。病案在装订及修补时过程中，如果保护措施不够完善极易损坏病案。病案的借阅及复印不能按照规章制度严格执行就可能造成不必要的纠纷，既不利于病案的管理，也不利于医院的发展。改进措施对于病案管理不能轻视，严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证。对于病案管理工作人员需要进一步加强对病案的管理认识学习，工作中严格按照流程操作，未提供相关证明的一律不予借阅复印，通过核实申请人有效的身份证明后，方可对病案资料进行借阅复印。效果评价只要做到病案管理的规范化、制度化，就一定能克服病案资料借阅管理中的不足，避免由病案引发的医疗纠纷。病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用.检查人签字2013年5月31日科主任签字2013年5月31日检查日期2021。10检查人员主要检查内容病案室相关人员对规章制度流程的落实及相关服务存在问题通过对病案室全体工作人员的检查，发现存在一些问题，部分工作人员对规章制度及流程都比较清楚，但在落实方面也存在一些问题，如：在实际工作中存在患者复印病历时对身份核查要求不严格，易造成安全隐患，致患者信息外流，还有一些，在实际工作中病案管理人员在使用病案中，因疏忽造成入院患者编码混乱，错编等。改进措施其实随着医院的发展，工作量的增加，医务工作人员难免会有所懈怠,工作时都会有一些纰漏，但是作为医务工作者应该加强学习，改善自身，杜绝人情事件发生，严格按照规章制度行事，同时加强专业知识的学习改进。效果评价通过组长对病案工作人员日常的监督与教育，加强工作人员的工作态度，病案管理相关人员也要加强自己的学习改进，提高工作质量.检查人签字2013年10月31日科主任签字2013年10月31日