肝性脑病病例讨论 患者男，58岁，呕血，黑便4天，神志恍惚3天。4天前患者因进食较硬食物，呕吐咖啡色物约350ml，排出黑色大便3次/日，速到医院就诊。治疗过程中患者出现多言多语、躁动不安、吐词不清、神志恍惚等
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现。该患者肝硬化病史10年，曾因腹水多次住院治疗。 体格检查：T36.3℃，P58次/分，BP90/60mmHg，慢性肝病面容，嗜睡，回答问题不切题，理解力、计算力减退、定向力差，腹壁可见静脉曲张，脾在肋下2cm，扑翼样震颤（+），踝痉挛（+）。 辅助检查：血糖及电解质正常，血氨为108μmol/L，B超检查显示脾肿大，食管吞钡检查显示食管静脉曲张，肝功能检查正常。SONY(S)-肝性脑病一期（前驱期）SONY(S)-上消化道出血SONY(S)-肝性脑病一期表现：轻度性格改变及行为失常，欣快激动或淡漠少言，应答尚准确但言语缓慢且吐词不清。SONY(S)-肝硬化是肝性脑病最常见的病因SONY(S)-上消化道出血：肝性脑病的诱发因素之一，其他诱因：感染，大量利尿，放腹水，高蛋白饮食，便秘，使用镇静剂、麻醉药物SONY(S)-是由于基底节病变与小脑共济失调引起，常见于肝脑，肺脑，尿毒症，肝斗状核变性，是肝昏迷特有的阳性体征。SONY(S)-血氨正常值：18-72umol/L，血氨升高是最有价值的辅助检查，氨中毒学说认为肝性脑病的发病机制为肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，以致干扰脑的能量代谢及神经传导。SONY(S)-脾轻度肿大：肝硬化-肝内循环受阻-门静脉高压-脾静脉回流受阻-脾淤血-脾肿大上消化出血：肝性脑病的诱发因素之一*护理评估护理诊断 急性意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。 营养失调：低于机体需要量，与肝功能衰竭，消化吸收障碍，限制蛋白摄入有关。 照顾者角色紧张：与病人意识障碍有关。 知识缺乏：缺乏相关护理知识。护理目标护理措施卧床休息 有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。饮食护理 1、每日总热量保持在6.3～8.4kJ，以碳水化合物为主。昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，既可减少组织蛋白质分解产氨，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。 2、蛋白质的供给：昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3—5天增加重10g，全日蛋白质<30—40g，给予支链氨基酸为主的豆制品（即植物性蛋白），不用动物性蛋白。但短期内不能超过40-50g/d.（3）脂肪的供给：脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。 3、维生素的供给：食物配制应注意含丰富维生素如维生素C、B、K、E等，不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常递质。 4、注意水、电解质的平衡：肝性脑病多有水潴留倾向，水不宜摄人过多，一般每日2000ml左右。对有脑水肿可疑的病人，尤应限制。除肾功能有障碍者，钾应补足，但钠盐要限制。正确
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出入量，按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等。消除诱因，减少吸收 1、避免使用镇静安眠药、麻醉剂等，以防抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝脏损害。 2、防止大量输液，过量输液可导致低血钾、稀释性低钠血症,脑水肿等，从而加重肝性脑病等。避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。 3、避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮5～10mg，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药物。 4、注意保持水、电解质和酸碱平衡。避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。 5、防止感染。感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，并引起机体分解代谢增高，使氨的产生和耗氧量增加。 5、保持大便通畅，便秘使氨及其它有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。 7、上消化道出血可使肠道产氨增多，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的产生。 8、禁食或限食者，避免发生低血糖。用药护理(1)使用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，应注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎，面色潮红与呕吐。 (2)应用苯甲酸钠时注意有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。 (3)根据医嘱及时纠正水、电解质、酸碱失衡，做好出入量的记录。 (4)保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少耗氧量。遵医嘱快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿心理护理 1.评估照顾者存在的困难和应对能力:与照顾者建立良好的关系，了解他们的基本情况，如年龄、教育程度、护理知识、经济实力、在家庭中的地位等，以及存在的具体困难，如时间上、体力上、经济上、照顾知识和能力上的困难，或是家庭成员关系的问题等，以正确估计照顾者所具备的应对能力。 2.给照顾者提供各种社会支持:对照顾者表示关心和信任，给予情感上的支持。对其照顾病人所起的重要作用给予积极肯定，使其确定自我价值。与照顾者讨论其他可能的资源和社会支持，如病人的工作单位、居委会等。告诉照顾者一些可以利用的条件，如社区服务设施、交通情况等。帮助解决经济上的困难或安排人力分担照顾任务。 3.协助照顾者制定照顾
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:与照顾者一起讨论护理问题，让其了解本病的特点，做好充分的心理准备。帮助照顾者合理安排时间，制定一个切实可行的照顾计划，将各种需要照顾的内容和方法进行讲解和示范，帮助照顾者进入角色。健康指导1.让病人认识到疾病严重性和自我护理保健的重要性。2.鼓励病人树立战胜疾病的信心。3.向病人及家属介绍肝性脑病的诱发因素和避免的方法如坚持合理的饮食原则、避免使用镇静催眠药、含氮药和对肝功能有损害的药物、保持大便通畅、避免各种感染、戒除烟酒等。4.教会病人家属识别肝性脑病的早期征象。5.嘱病人按医嘱服药。上消化出血：肝性脑病的诱发因素之一*
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