江西省赣州市立医院 江西省赣州市立医院 赣南医学院附属市立医院 劝阻住院患者外出告知书 患者姓名 性别 年龄 住院科室 病历号 劝阻住院患者外出告知书 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。 患者需要住院治疗的疾病状况是不适合离院或自行外出的。如果您要离开病房则必须与你的主治医师联系，否则私自离院，将被视同自愿出院处理。 患者自行离院或外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命将造成不利影响，现特告知如下： 1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断、治疗和疾病抢救的时机； 5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外，如车祸、坠楼等。 鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不同意患者的外出请求，请患者自觉遵守医院的规定。但经反复告知和劝阻，患者□本人（□家属）仍执意外出，并自愿签署确认下列
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人自愿外出请假书： 医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我作了详尽、充分的告知说明，我完全理解并同意告知内容真实。住院患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险或者不良后果，但我仍然坚持要求外出，并且完全自愿承担离开医院病房后的一切风险和不良后果责任。 外出事由： ； 外出时间： 年 月 日 时 分； 外出去向： ，联系电话： ； 预计回院时间： 年 月 日 时 分。 患者签名 签名日期 年 月 日 近亲属（或法定监护人）签名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者授权亲属签名 _____ 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述： 我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果反复说明和告知了□患者（□患者家属 □患者的法定监护人 □授权委托人），并且解答了对方提出的相关问题。但患者仍执意要求离院、外出、外宿，并自愿签名确认以资证明其放弃由此产生不良后果后追究医院责任的权利。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 医院医务科意见： 以上内容经医务科工作人员询问患者（本人、近亲属），内容真实、完整，在劝阻无效的情况下患者执意离院外出。医务人员已尽合理告知义务和善意提示义务。现对上述行为予以见证。本告知书由医院和患者各持一份，效力同等。 见证人：______________(附医务科章)
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