医院感染监测规范

, ICS 11 .020 c05 ws 中华人民共和国卫生行业 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 wsrr 312-2009 医院感染监测 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 Standard for nosocomial infection surveillance 2009-04-01 发布 2009-12-01 实施 叶~~-PÀ~主EE菲lll~L:.I主当三音庐发布 WS/T 312-2009 前言 附录 A~附录 H 均为规范性附录 。 本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出 。 本标准主要起草单位中南大学湘雅医院、北京大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和 医院、山东省立医院、浙江大学医学院附属第二医院。 本标准主要起草人.吴安华、任南、李六亿、文细毛、邓敏、李卫光、陆群、龚瑞娥、吕一欣。 医院感染监测规范 1 范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。 有住院床位的其他医疗机构参照执行。 2 规范性引用文件 WS/ T 312- 2009 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款. 凡是标注 日期的引用文件，其随后所 有的修改(不包括勘误内容〉或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是 否可使用这些文件的最新版本。 凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行〉 卫生部 2006 年 国家突发公共卫生事件应急预案 卫生部 2006 年 3 术语和定义 3. 1 医院感染监测 nosocomial infection surveillance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素 ，并将监测结果报 送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 3.2 患者 日 医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时 间通常用 1 000 个患者住院日表示。 3.3 全院综合性监测 hωpital-wide surveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测 。 3.4 目标性监测 target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监 测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物l临床应用与细菌耐药性监测等。 3. 5 抗菌药物 antimicrobial agents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉漓注等，部分也可以用于局 部〉的各种抗生素、磺胶类、咪瞠类、硝眯幢类、噎诺翻类、峡喃类等化学药物。 通常不包括抗寄生虫药 物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 3. 6 抗菌药物使用率 usage rale of antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。 3. 7 抗菌药物使用剂量 dose of antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。 3. 8 规定日剂量频数(DDD 频数) number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。 4 监测的管理与要求 4. 1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危 险因素 ，采取针对性的预防与控制措施。 并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质盘管理考核 体系 。 1 WSjT 312一2009 4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力 . 发生暴发 时应分析感染源、感染途径 ，采取有效的控制措施。 4. 3 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县〈区〉 级地方人民政府卫生行政部门 . 报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。 报告表见附录 A. 4.3. 1 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于 12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门 报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告 a) 5 例以上的医院感染暴发。 b) 由于医 。由于医院感染暴发导致 3 4.3.2 医疗机构发生 的要求在 2h 内进行报告· a) 10 f9tJ以上的医 4. 5 医 4.6.2 设施要求 设施运转正常。 5 监测 5. 1 医院感染监测方法 5. 1. 1 全院综合性监测 5. 1. 2 目标性监测 5. 1. 2. 1 手术部位感染的监测 告管理工作规范〈试行)>> 中华人民共和国传 ;医院感染监测 5. 1. 2. 2 成人及儿童重症监护病房(lCU)医院感染监测，具体监测方法按照附录 D进行. 5. 1. 2.3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录 E进行。 5. 1.2.4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录 F进行。 5.2 医院/iI;染调查方法 5.2. 1 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录 G进行。 5.2.2 临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录 H进行。 5. 3 监测信息的收集 5.3. 1 宜主动收集资料。 2 WS/ T 312- 2009 5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、实验室与影像学报告和其他部 门的信息. 5. 3.3 病原学信息的收集包括l临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。 5. 3.4 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果 和抗菌药物的使用情况。 3 WS;T 312-2009 附录 A (规范性附录) 医院感染暴发报告表 口初次 口订正 A.1 开始时间 年 月→→一日 兴至一一一年一一一λ 日 A.2 发生地点 医院(妇幼保健院) 病房(病区) A.3 感染初步诊断 ，美医院感染诊断 : A.4 可能病原体头医院感染病原体· A.5 累计患者数: 例， 祷感染患者数: 例 A.6 患者感染预后情况痊愈 例，正在治疗 例，病危 例，死亡 例 A.7 可能传播途径呼吸道( )、消化道( )、接触传播( )、血液体液( )、医疗器械(侵入性操作) ( )、不明 ( ) ; 提传播途径 A.8 可能感染源:患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。 提感染源: A.9 感染患者主要相同临床症状 A. lO 医院环境卫生学主要监视l结果: A. 11 感染患者主要影像学检查结果(X 光、CT、MRI、B 超) ; A.12 感染患者主要病原学检查结果(涂片草兰染色、培养、病毒检测l结果、血清学检查结果、同源性检 查结果等) : A.13 暴发的详细描述(主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调 查处置经过与效果、暴发原因初步分析、关需要总结的经验等) : 报告单位 填表人 详细通讯地址与邮政编码: 报告 日期。 联系人电话(手机) : 填表注意事项·分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带祷号的内容供订正报告时填写。 暴发事 件的详细描述本表不够时可另附纸填写。 4 附录 B (规范性附录) 全院综合性监测 WS/T 312-2009 B. l 监视u对象 住院患者(监视IJ手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者)和医务 人员。 B. 2 监泪u内容(最小数据量要求) B. 2. 1 基本情况监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、人院 日期、出院日期、住院天数、住 院费用、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、切口类型(清洁切口、清洁污染切口、污染 切口)。 B.2.2 医院感染情况:感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系(无影响、加重病情、直接死亡、间 接死亡)、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病 原体名称、药物敏感试验结果。 B. 2. 3 监测月份患者出院情况按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出 院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数;或者同期住院患者住院日总数。 B. 3 监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进 行跟踪观察与记录。 B. 3. 1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。 B. 3. 2 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监视u 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 并付诸实施。 B. 3. 3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。 B. 3. 4 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。 B. 4 资料分析 B. 4. 1 医院感染发病率 一同期新发医院感染病例(例次〉数医院感染(例次)发病率 Xlω% 观察期间危险人群人数 观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。 B. 4. 2 日医院感染发病率 (式B.l) 观察期间内医院感染新发病例(例次)数日医院感染(例次)发病率 X IOOO%o (式 B.2)同期住院患者住院日总数 B. 5 总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现 问题，报告医院感染管理二委员会并向临床科室反馈监视IJ结果和分析建议。 5 WS; T 312-2009 附录 C (规范性附录) 手术部位感染监测 C. l 监测对象被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。 C. 2 监测内容 C. 2. 1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型 (清 洁切口、清洁-污染切口 、污染切 口 〉 。 C. 2. 2 孚术资料手术日 时间、手术切口清洁度分类、美 C. 2. 3 孚术部位感染资料 C. 3 监测方法 测相结合- C. 3. 2 分级 C. 4 资料分析 C. 4. 1 手术部位感染发病率 手术部位感染发病率 C. 1，包括手术持续 手术医师。 指定时间内某种手术患者的手术部位感染数 X 100% 指定时间内某种手术患者数 人. (式 C. 1) C. 4. 2 不同危险指数字术部位感染发病率 -指定手术该危险指数患者的手术部位感染数某危险指数手术感染发病率 X 100% 指定手术某危险指数患者的手术数 巳 4. 3 外科医师感染发病专率 C. 4. 3. 1 外科医师感染发病专率 6 (式C. 2) WS/T 312- 2009 该医师在该时期的手术部位感染病例数某外科医师感染发病专率 X100% (式已 3)某医师在某时期进行的手术病例数 C. 4. 3. 2 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率 某医师不同危险指数感染发病专率= X 100% (式C. 4) c. 4. 3. 3 平均危险指数 2(危险指数等级×手术例数)平均危险指数一 (式C. 5) 手术例数总和 C. 4. 3. 4 医师调正感染发病专率 某医师的感染专率医师调正感染发病专率二 (式C. 6) 某医师的平均危险指数等级 C. 5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员 会，并向临床科室反馈监测结果和建议。 7 WS/T 312- 2009 附录 D (规范性附录) 成人及儿童重症监护病房(ICU) 医院感染监测 0.1 ICU 感染 指患者在 ICU 发生的感染，即患者住进 ICU 时，该感染不存在也不处于潜伏期;患者转出 ICU 到 其它病房后， 48h 内发生的感染仍属 ICU 感染。 0.2 监测对象 ICU 患者。 0 . 3 监测内容 0 . 3. 1 基本资料 监视l月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、 未愈、死亡、其他)。 0.3.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性(中心静脉插管、泌尿道插管、 使用呼吸机)、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。 0.3.3 ICU 患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸 机人数、记录临床病情分类等级及分值(表 D. l) 。 表 0. 1 临床病情分类标准及分值 分类级别 分值 分类标准 A类 1 分 需要常规观察，不需加强护理和治疗， (包括手术后只需观察的患者)。这类患者常在 48h 内从 ICU 中转出。 B级 2 分 病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在 ICU 过夜观察。 C级 3 分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾袁的 患者。 D级 4 分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的患者。 如心律不齐、糖尿病酣症酸中毒〈但尚未出现昏迷、休克、DlC). E 级 5 分 病情不稳定，且处在昏迷或休克状态 ，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者E 0.4 监测方法 0.4.1 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 0.4.2 填写医院感染病例登记表。 0.4.3 每天填写 ICU 患者 日志，见表 D. 2 。 0.4.4 ICU 患者各危险等级登记表，见表D. 3. 表 0.2 ICU 患者日志 ICU科别内科、外科、妇科、儿科、综合、其他 监测月份 年月 日期 新住进患者数a 住在患者数b 留置导尿管患者数c 中心静脉插管患者数d 使用呼吸机患者数e 1 2 3 …... …... ..... . ..... . ...... ….. . 8 WS/T 312- 2009 续表 日期 新住进患者数a 住在患者数b 留置导尿管患者数c 中心静脉插管患者数d 使用呼吸机患者数e 28 29 30 31 合计4 a 指当 日新住进 ICU 的患者a b 包括新住进和巴住进 ICU 的患者. ç~d、 e，均指当 日使用的患者数. [为 ICU 患者日志各项的罪计. D. 4. 5 临床病情等级评定 对当时住在 ICU 的患者按"临床病情分类标准及分值"(表 D. l)进行病情 评定 ，每周一次(时间相对固定) ，按当时患者的病情进行评定。 每次评定后记录各等级(A、B、 C、D 及 E 级)的患者数(见表 D.3) 。 表 D.3 ICU 患者各危险等级登记表 临床病情等级 分值 第 1 周 第 2 周 第 3 周 第 4 周 A l B 2 C 3 D 4 E 5 D.5 资料分析 D.5.1 病例感染发病率和患者日感染发病率 病例(例次)感染发病率 感染患者(例次)数 XIOO% 处在危险中的患者数 (式 D. l) 患者(例次) 日感染发病率 D. 5. 2 器械使用率及其中目关感染发病率 感染患者(例次〉数 "' XIOOO%，。患者总住院日数 /川 (式 D. 2) D. 5. 2.1 器械使用率 一尿道插管患者日数尿道捅管使用率 Xl∞% (式 D. 3) 患者总住院日数 中心静脉插管日数中心静脉插管使用率一 X I OO% (式 D. 4) 患者总住院日数 一使用呼吸机日数呼吸机使用率 XIOO才 (式 D. 5) 患者总住院日数 总器械使用率=总器械使用 日数 X 100% (式 D. 6)患者总住院 日数 D. 5. 2. 2 器械相关感染发病率 尿道插管患者中泌尿道感染人数泌尿道插管相关泌尿道感染发病率!lJ'..l.E!.-J P-!:~，:~l!.~~~I~~J':r..IE!.:'ii.:U~/ \. 3\Å X 1000%0 (式 D. 7)患者尿道插管总日数 中心静脉捅管患者中血流感染人数血管导管相关血流感染发病率 X 1000%0 式D. 8) 患者中心静脉插管总日数 使用呼吸机患者人中肺炎人数呼吸机相关肺炎感染发病率= ')l.:.íT~J::4~~~~~:~~r~'I'..:'-~\.w.. X 1000%0 (式 D. 9)患者使用呼吸机总日数 9 WS/T 312- 2009 D. 5. 3 调整感染发病率 D. 5. 3.1 平均病情严重程度(分) 平均病情严重程度(分) D. 5. 3. 2 调整感染发病率 每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值 每周参加评定的 ICU患者总数 一患者(例次)感染率调整感染发病率 平均病情严重程度 (式 D. 10) (式 D. 11 ) D.6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析 ，提出监测中发现问题 ，报告医院感染管理委员 会，并向临床科室反馈监视IJ结果和分析建议。 10 WSjT 312-2009 附录 E {规范性附录) 新生儿病房医院感染监测 E.l 新生儿病房(包括新生儿童症监护室〕医院感染:发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。 E. 2 监测对象 新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。 E.3 监测内容 E. 3. 1 基本资料 住院号、姓名、性别、 2 500g ,>2 500g 四组 。 以下 E. 3. 2 医院感染情况 感染 机) 、 E.3.3 新生儿日志 用呼吸机新生儿数­ E. 4 监测方法 E. 4.1 宜采用 E.4.2 E. 4. 3 分~l 00饨， 1 OOlg~ l 5∞g ， 1 501g~ 中心静脉插管、使用呼吸 、脐或中心静脉插管及使 使用 呼 吸机数 d 500g 脐 /中心静脉插管数 e 监测月份: 新 人院新生儿数 · 日期 1 2 30 31 合计 a 指当日新住进新生儿病房或新生儿童症监护室的新生儿数. b 指当日住在新生儿病房或新生儿童症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿童症监护室的 新生儿. c ， 指当日应用该器械的新生儿数. 若患者既置脐导管又置中心静脉导管 ，只记数一次. d ，指当 日应用该器械的新生儿数。 11 WS/ T 312-2009 表 E.2 新生儿病房或新生儿重症监护室月报表 监视l时间 年月 体重组别(g) 新住进新生儿数 已经住在新生儿数 脐或中心静脉导管使用日数 使用呼吸机日数 ζ] 000 1 口。 ]-] 500 I 501-2500 >2500 E.5 资料分析 E. 5. 1 日感染发病率 不罔出牛体重组感染新生儿数不同体重组新生儿日感染发病率 /I~.. bt ;r~~~~~-'7.!~~~~:=r:~~~ X 1000%0 (式 E.D不同出生体重组总住院日数 E. 5. 2 器械使用率及其相关感染发病率 E. 5. 2. 1 器械使用率 不同体重组新生儿 不同体重组新生儿脐或中心静脉导管使用日数 X lOO% (式 E. 2)血管导管使用率 不同体重组新生儿总住院日数 不同体章组新牛儿使用呼吸机日数不同体重组新生儿呼吸机使用率 /1 '::::g;.zt~~~ ~~，~~r:1:! ~;::~u !::.:R^ X 100 % (式 E. 3)不同体重组新生儿总住院日数 不同体重组新生儿 不同体重组新生儿器械(血管导管十呼吸机)应用 日数 ν X lOO% 总器械使用率 不同体重组新生儿住院日数 川 (式 E. 4) E. 5. 2. 2 器械相关感染发病率 不同体重组新生儿血管导 管相关血流感染发病率 不同体重组脐或中，心静脉插管血流感染新生儿放γ罔忡导l.c n:r:u... 11 时+占 3 兰在 口，.悼植 n 斟:J