2019病历书写规范

2017最新病历书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可您知道在我国医疗卫惹祸业中,对于病历的书写有着如何的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 呢？今日法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一同来认识下吧！2017最新病历书写规范第一章基本要求第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 、影像、切片等资料的总与,包含门(急)诊病历与住院病历。第二条病历书写就是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料,并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。第五条病历书写应该使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,笔迹清楚,表述正确,语句通畅,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应该用双线划在错字上,保存原记录清楚、可辨,并注明改正时间,改正人署名。不得采纳刮、粘、涂等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 掩饰或去除本来的字迹。上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应该依照规定的内容书写,并由相应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、改正并署名。深造医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实质状况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采纳24小时制记录。,赞同书。患者不具备完好民事行为能力时,应该由其法定代理人署名;患者因病没法署名时,应该由其受权的人员署名;为急救患者,在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下,可由医疗机构负责人或许受权的负责人署名。因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况的,应该将有关状况见告患者近亲属,由患者近家属签订知情赞同书,并实时记录。患者无近家属的或许患者近家属没法签订赞同书的,由患者的法定代理人或许关系人签订赞同书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手封立面)、病历记录、化验单(查验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年代日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。门诊手封立面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或地址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必需的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗建议与医师署名等。复诊病历记录书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗办理建议与医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时实时达成。第十五条急诊留观记录就是急诊患者因病情需要留院察看时期的记录,要点记录察看时期病情变化与诊断举措,记录简洁简要,并注明患者去处。急救危重患者时,应该书写急救记录。门(急)诊急救记录书写内容及要求依照住院病历急救记录书写内容及要求履行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包含住院病案首页、住院记录、病程记录、手术赞同书、麻醉赞同书、输血治疗知情赞同书、特别检查(特别治疗)赞同书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条住院记录就是指患者住院后,由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获取有关资料,并对这些资料概括剖析书写而成的记录。可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。住院记录、再次或多次住院记录应该于患者住院后24小时内达成;24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内达成,24小时内住院死亡记录应该于患者死亡后24小时内达成。第十八条住院记录的要求及内容。(一)患者一般状况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院时间、记录时间、病史陈说者。(二)主诉就是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及连续时间。(三)现病史就是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详尽状况,应该按时间次序书写。内容包含发病状况、主要症状特色及其发展变化状况、陪伴症状、发病后诊断经过及结果、睡眠与饮食等一般状况的变化,以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。1。发病状况:记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原由或诱因。2。主要症状特色及其发展变化状况:按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧要素,以及演变发展状况。3。陪伴症状:记录陪伴症状,描绘陪伴症状与主要症状之间的互相关系。4。发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到住院前,在院内、外接受检查与治疗的详尽经过及成效。对患者供给的药名、诊断与手术名称需加引号(“”)以示差别。5。发病以来一般状况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其她疾病状况,可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史就是指患者过去的健康与疾病状况。内容包含既往一般健康状况、疾病史、传得病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。1。个人史:记录出生地及长久居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等喜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。2。婚育史、月经史:婚姻状况、成婚年纪、配偶健康状况、有无儿女等。女性患者记录初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年纪),月经量、痛经及生育等状况。3。家族史:父亲母亲、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者近似疾病,有无家族遗传偏向的疾病。(六)体格检查应该依照系统顺序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压,一般状况,皮肤、粘膜,浑身浅表淋奉承,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。(七)专科状况应该依据专科需要记录专科特别状况。(八)辅助检查指住院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果。应分类按检查时间次序记录检查结果,如系在其她医疗机构所作检查,应该写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断就是指经治医师依据患者住院时状况,综合剖析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写住院记录的医师署名。第十九条再次或多次住院记录,就是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同住院记录。主诉就是记录患者本次住院的主要症状(或体征)及连续时间;现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊断经过进行小结,而后再书写本次住院的现病史。第二十条患者住院不足24小时出院的,能够书写24小时内入出院记录。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱,医师署名等。第二十一条患者住院不足24小时死亡的,能够书写24小时内住院死亡记录。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过(急救经过)、死亡原由、死亡诊断,医师署名等。第二十二条病程记录就是指继住院记录以后,对患者病情与诊断过程所进行的连续性记录。内容包含患者的病情变化状况、重要的辅助检查结果及临床意义、上司医师查房建议、会诊建议、医师剖析议论建议、所采纳的诊断举措及成效、医嘱改正及原由、向患者及其近家属见告的重要事项等。病程记录的要求及内容:(一)初次病程记录就是指患者住院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应该在患者住院8小时内达成。初次病程记录的内容包含病例特色、拟诊议论(诊断依照及鉴识诊断)、诊断计划等。1。病例特色:应该在对病史、体格检查与辅助检查进行全面剖析、概括与整理后写出本病例特色,包含阳性发现与拥有鉴识诊断意义的阴性症状与体征等。2。拟诊议论(诊断依照及鉴识诊断):依据病例特色,提出初步诊断与诊断依照;对诊断不明的写出鉴识诊断并进行剖析;并对下一步诊治举措进行剖析。3。诊断计划:提出详细的检查及治疗举措安排。(二)平时病程记录就是指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师署名。书写平时病程记录时,第一注明记录时间,另起一行记录详细内容。对病危患者应该依据病情变化随时书写病程记录,每日起码1次,记录时间应该详细到分钟。对病重患者,起码2天记录一次病程记录。对病情稳固的患者,起码3天记录一次病程记录。(三)上司医师查房记录就是指上司医师查房时对患者病情、诊断、鉴识诊断、目前治疗举措疗效的剖析及下一步诊断建议等的记录。主治医师初次查房记录应该于患者住院48小时内达成。内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、增补的病史与体征、诊断依照与鉴识诊断的剖析及诊断计划等。主治医师平时查房记录间隔时间视病情与诊断状况确立,内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的剖析与诊断建议等。科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的剖析与诊断建议等。(四)疑难病例议论记录就是指由科主任或拥有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、招集有关医务人员对确诊困难或疗效不切实病例议论的记录。内容包含议论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议等。(五)交(接)班记录就是指患者经治医师发生改正之际,换班医师与接班医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结的记录。换班记录应该在换班前由换班医师书写达成;接班记录应该由接班医师于接班后24小时内达成。交(接)班记录的内容包含住院日期、换班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、目前状况、目前诊断、换班注意事项或接班诊断计划、医师署名等。(六)转科记录就是指患者住院时期需要转科时,经转入科室医师会诊并赞同接收后,由转出科室与转入科室医师分别书写的记录。包含转出记录与转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写达成(紧迫状况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内达成。转科记录内容包含住院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年纪、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、目前状况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊断计划、医师署名等。(七)阶段小结就是指患者住院时间较长,由经治医师每个月所作病情及诊断状况总结。阶段小结的内容包含住院日期、小结日期,患者姓名、性别、年纪、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、目前状况、目前诊断、诊断计划、医师署名等。交(接)班记录、转科记录可取代阶段小结。(八)急救记录就是指患者病情危重,采纳急救举措时作的记录。因急救急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在急救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包含病情变化状况、急救时间及举措、参加急救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录急救时间应该详细到分钟。(九)有创诊断操作记录就是指在临床诊断活动过程中进行的各样诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应该在操作达成后马上书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况,记录过程就能否顺利、有无不良反响,术后注意事项及就能否向患者说明,操作医师署名。(十)会诊记录(含会诊建议)就是指患者在住院时期需要其她科室或许其她医疗机构辅助诊断时,分别由申请医师与会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包含申请会诊记录与会诊建议记录。申请会诊记录应该简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊的原由与目的,申请会诊医师署名等。惯例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内达成,急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内出席,并在会诊结束后马上达成会诊记录。会诊记录内容包含会诊建议、会诊医师所在的科别或许医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊建议履行状况。(十一)术前小结就是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称与方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查瞧患者有关状况等。(十二)术前议论记录就是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上司医师主持下,对拟实行手术方式与术中可能出现的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及应付举措所作的议论。议论内容包含术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的不测及防备举措、参加议论者的姓名及专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议、议论日期、记录者的署名等。(十三)麻醉术前访视记录就是指在麻醉实行前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号,患者一般状况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师署名并填写日期。(十四)麻醉记录就是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经过及办理举措的记录。麻醉记录应该另页书写,内容包含患者一般状况、术前特别状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉引诱及各项操作开始及结束时间、麻醉时期用药名称、方式及剂量、麻醉时期特别或突发状况及办理、手术起止时间、麻醉医师署名等。(十五)手术记录就是指手术者书写的反应手术一般状况、手术经过、术中发现及办理等状况的特别记录,应该在术后24小时内达成。特别状况下由第一助手书写时,应有手术者署名。手术记录应该另页书写,内容包含一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况及办理等。(十六)手术安全核查记录就是指由手术医师、麻醉医师与巡回护士三方,在麻醉实行前、手术开始前与病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物件盘点等内容进行查对的记录,输血的病人还应付血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师与巡回护士三方查对、确认并署名。(十七)手术盘点记录就是指巡回护士敌手术患者术中所用血液、器材、敷料等的记录,应该在手术结束后即时达成。手术盘点记录应该另页书写,内容包含患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各样器材与敷料数目的盘点查对、巡回护士与手术器材护士署名等。(十八)术后初次病程记录就是指参加手术的医师在患者术后即时达成的病程记录。内容包含手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应该特别注意察看的事项等。(十九)麻醉术后访视记录就是指麻醉实行后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号,患者一般状况、麻醉恢复状况、清醒时间、术后医嘱、就能否拔掉气管插管等,若有特别状况应详尽记录,麻醉医师署名并填写日期。(二十)出院记录就是指经治医师对患者此次住院时期诊断状况的总结,应该在患者出院后24小时内达成。内容主要包含住院日期、出院日期、住院状况、住院诊断、诊断经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师署名等。(二十一)死亡记录就是指经治医师对死亡患者住院时期诊断与急救经过的记录,应该在患者死亡后24小时内达成。内容包含住院日期、死亡时间、住院状况、住院诊断、诊断经过(要点记录病情演变、急救经过)、死亡原由、死亡诊断等。记录死亡时间应该详细到分钟。(二十二)死亡病例议论记录就是指在患者死亡一周内,由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行议论、剖析的记录。内容包含议论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议、记录者的署名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录就是指护士依据医嘱与病情对病重(病危)患者住院时期护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应该依据相应专科的护理特色书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期与时间、进出液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情察看、护理举措与成效、护士署名等。记录时间应该详细到分钟。第二十三条手术赞同书就是指手术前,经治医师向患者见告拟施手术的有关情况,并由患者签订就能否赞同手术的医学文书。内容包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签订建议并署名、经治医师与术者署名等。第二十四条麻醉赞同书就是指麻醉前,麻醉医师向患者见告拟施麻醉的有关情况,并由患者签订就能否赞同麻醉建议的医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特别状况,麻醉中拟行的有创操作与监测,麻醉风险、可能发生的并发症及不测状况,患者签订建议并署名、麻醉医师署名并填写日期。第二十五条输血治疗知情赞同书就是指输血前,经治医师向患者见告输血的有关状况,并由患者签订就能否赞同输血的医学文书。输血治疗知情赞同书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良结果、患者签订建议并署名、医师署名并填写日期。第二十六条特别检查、特别治疗赞同书就是指在实行特别检查、特别治疗前,经治医师向患者见告特别检查、特别治疗的有关状况,并由患者签订就能否赞同检查、治疗的医学文书。内容包含特别检查、特别治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者署名、医师署名等。第二十七条病危(重)通知书就是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家眷见告病情,并由患方署名的医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别,目前诊断及病情危重状况,患方署名、医师署名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。第二十八条医嘱就是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长久医嘱单与暂时医嘱单。长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、开端日期与时间、长久医嘱内容、停止日期与时间、医师署名、履行时间、履行护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、履行时间、履行护士签名等。医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写。医嘱内容应该正确、清楚,每项医嘱应该只包含一个内容,并注明下达时间,应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要撤消时,应该使用红色墨水标明“撤消”字样并署名。一般状况下,医师不得下达口头医嘱。因急救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应该复诵一遍。急救结束后,医师应立马上据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单就是指患者住院时期所做各项查验、检查结果的记录。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员署名或许印章等。第三十条体温单为表格式,以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、进出液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历就是指应用字办理软件编写生成并打印的病历文档、WPS文档等)。打印病历应该依照本规定的内容录入并实时打印人员手写署名。(如Word,由相应医务第三十二条医疗机构打印病历应该一致纸张、字体、字号及排版格式。打印笔迹应清楚易认,切合病历保存限期与复印的要求。第三十三条打印病历编写过程中应该依照权限要求进行改正,已达成录入打印并署名的病历不得改正。第五章其她第三十四条住院病案首页依照《卫生部对于订正下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条特别检查、特别治疗依照《医疗机构管理条例实行细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定履行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行拟订。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行拟订。第三十八条本规范自2010年3月1日起实行。我部于2002年公布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时撤消。