ICU、重症医学科医疗质量持续改进记录本2016年度

医科大学xxx隶属医院医疗质量管理与连续改良记录本科室:XXX科（ICU有关科室啊)年度：2016年度医疗质量管理与连续改良记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量连续改良记录 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划及医疗质量控制指标。4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内容。5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每个月起码检查一次，并做好记录，依据存在问题制定整顿举措,并对整顿举措进行成效评论，由科主任批阅后署名负责。6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任署名后交医务科审察。7、每年末对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。-1-科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理举措和考查方法,敦促医务人员履行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和查核.科室主任是科室质量管理的第一责任人.详细职责分工：姓名职称/职务责任与分工组长XXXX主任医师/主任全面负责科室医疗质量管理副组长XXXX护师/护士长护理质量管理，医护工作连接组员XXXX主治医师病历质控XXXX主治医师/科秘书医疗数据汇总,交接班管理XXXX主治医师疑难病历、单病种、临床路径XXXX主治医师不良事件管理、出院患者管理XXXX主治医师临床带教质控XXXX住院医师紧急值管理、感染管理、重返质控、长住管理质控-2-XXXX住院医师输血质控2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术1。要点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例议论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、知情赞同讲话制度等.2．增强医疗质量要点环节的管理。3．增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力,严格履行医疗技术操作规范和惯例。4．增强全员 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ,医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标.（二）病历书写《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；病历书写中的实时性和完好性，笔迹的清楚性；3。体检的全面性和正确性；上司医生查房的实时性和记录内容的规范性；平时病程记录的实时性和完好性（包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的议论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析,会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等）；治疗知情赞同记录的规范性（包含住院病人72小时内知情赞同讲话记录，特别检查、治疗的知情赞同讲话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器材知情赞同讲话记录等)；治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录,处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等）；8。归档病历能否实时上交，项目能否完好;（三）护理及医院感染管理1．各班职责落真相况；2．基础护理切合率及并发症发生率;3．专科护理到位状况；4．病房管理状况：能否寂静、整齐、舒坦、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器材的管理；7．医院感染突发事件应急办理能力；8．医院感染发散病历报告落真相况；9．洁净、消毒、灭菌履行状况；10．手卫生与自己防备落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物件能否按规范使用;13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．增强医院感染预防与控制的各项工作。二、改良举措1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和惯例，增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和监察。要点环节包含疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的实时性和完好性的管理，治疗知情赞同记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．仔细履行医疗质量和医疗安全的核心制度,成立病历环节质量的监控、评论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的剖析、评估,半年总结一次，检查办理状况实时进行通告。4．每个月组织进行“三基”培训，每季度组织技术操作查核。5．增强《病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学习和领悟，严格按规定实时、正确、完好书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确立住院医师、副主任医师、科主任负-3-责对科室病历归档行进行三级质量检查，查出缺点实时反应及更正。6．提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数目.每个月医疗质量控制要点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例议论和疑难病例议论四月份:交接班制度的落实五月份：核对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情讲话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反响报告十一月份;医院感染报告十二月份:医院感染暴发的应急办理-4-（一月份)科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。1.3检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查内容病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控xxx转出记录书写不实时—xxxxxx首程记录达成超出8h-xxx医疗质量无不良事件存在问题紧急值患者1名，xxx，血肌酐紧急值,记录完美并办理输血患者1名，xxx，切合输血指征，记录完美以上问题的出现,与以下原由有关：转出仓促,未重视；病历书写制度落实差;漏写改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿，下不为例；责令补齐责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管成效评论理核心制度，并在实质工作中优秀表现.严格掌控输血指征,进一步规范紧急值报告 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 .质控员署名年月日-5-科主任署名年月日（一月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。1。6检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 质控无入径患者带教切合规培制度，培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题无长住患者按期检查，保障医疗安全,各项规章制度均完美以上问题的出现,与以下原由有关：本次检查项目，未见突出问题。改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿:完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控连续在临床路径管理方面增强研究，尽早在我专业实行临床路径；成效评论当前仍有部分医疗标准未做到全员熟习，应增强普及学习。质控员署名年月日-6-科主任署名年月日-7-（一月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。1。11检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查内容病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控缺住院知情赞同书—XXXXXX受权拜托书不完好-—XXXX医疗质量无不良事件存在问题紧急值患者2名,均记录完美并办理稳当输血患者2名，均切合输血指征,记录完美以上问题的出现，与以下原由有关:工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿，下不为例；责令补齐责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正.见告其熟习医疗管成效评论理核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格掌控输血指征，紧急值报告制度落实优秀。质控员署名年月日科主任署名年月日-8-（一月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。1。15检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无入径患者带教切合规培制度，培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题长住患者1名，已记录登记并报备医务科按期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关:本次检查项目，未见突出问题。改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：防止长住患者迟报、漏报。完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控。我科室长住患者不常见，要防止长住患者迟报、漏报.经过周期性成效评论检查,可有效防止此类事件发生。质控员署名年月日-9-科主任署名年月日(一月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。1。18检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容缺手术记录及术后首程——XXXXXX无转出记录--XXX医疗质量无不良事件存在问题无紧急值患者输血患者2名，均切合输血指征，记录完美以上问题的出现，与以下原由有关:工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿,下不为例责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管成效评论理核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格掌控输血指征，紧急值报告制度落实优秀.-10-质控员署名年月日科主任署名年月日（一月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无入径患者带教切合规培制度,培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题无新在院长住患者.既往长住患者1名，各项记录完美按期检查,保障医疗安全，各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关：本次检查项目，未见突出问题。改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：防止长住患者迟报、漏报。完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控。我科室长住患者不常见，对长住患者要增强追踪,找寻工作不足,成效评论促进患者赶快离院。-11-质控员署名年月日科主任署名年月日（一月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。1。25检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容XXX无住院署名—-XXXXXXX缺手术记录及术后首程—XX医疗质量无不良事件存在问题无紧急值患者输血患者5名，均切合输血指征，记录完美以上问题的出现,与以下原由有关：工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿，补写,责备教育责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管成效评论理核心制度，并在实质工作中优秀表现.严格掌控输血指征，紧急值报告制度落实优秀。-12-质控员署名年月日科主任署名年月日（一月份)科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。1。28检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无入径患者带教切合规培制度，培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题无新在院长住患者。既往长住患者1名，各项记录完美按期检查,保障医疗安全,各项规章制度均完美以上问题的出现,与以下原由有关:本次检查项目，未见突出问题.改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：防止长住患者迟报、漏报.完美临床路径管理工作,增强各项医疗标准监控。对长住患者要增强追踪,找寻工作不足，与各部门踊跃交流,促进成效评论患者赶快痊愈出院。-13-质控员署名年月日科主任署名年月日（一月份）医疗工作总结门诊人次21出院人数23开放床位15床位使用率96％均匀住院日12。5床位周转次数1。3住院患者人均花费53421.61住院患者药品花费11021.63实质药占比19％药占比定额19％危重患者例数0死亡患者例数0急救次数0（我科)急救成功率—-（我科)12（辅助)100％(辅助)手术例数——手术死亡例数——（手术科室填写）（手术科室填写)中等以上手术例数--均匀术前住院日—-（手术科室填写）(手术科室填写）甲级病历率100%成分输血率100%三日确诊率92％主要诊断与-—病理诊断切合率-14-有无医疗纠葛发生本月无医疗纠葛发生医疗纠葛—-发生的原由科主任署名（一月份）医疗质量管理与连续改良总结检查日期2016.1。30检查人员XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控、内容长住管理质控、医疗标准质控等要点内容。病历书写质控：存在无署名、达成不实时、书写内容有误等问题不良事件质控:本月无不良事件发生医疗质量紧急值管理：紧急值报告流程不娴熟存在问题输血管理质控：输血管理规范，切合输血指征，记录完美长住管理质控:本月有1例长住患者，已经上报医务科医疗标准质控：各项指标落实优秀，无超标、不达标状况出现以上问题的出现,与以下原由有关:工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿，补写,责备教育;实时向医务科报备长住患者，协调多部门工作,促进患者早日痊愈出院。-15-责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管理核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格掌控输血指征，危成效评论急值报告制度落实优秀。长住患者赐予踊跃治疗，尽可能缩短诊疗周期.质控员署名科主任署名年月日年月日（一月份）医务科、质控科医疗质量检查反应主要检查出院病历抽查。内容医疗质量首页信息填写不完好存在问题科室依据医院医疗质量检查状况拟订整顿举措-16-以上问题的出现，与以下原由有关:工作大意、工作不仔细整顿举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令整顿，补写，责备教育；增强监察,防止近似问题再次出现。责任人勇于认可个人工作失误,并实时更正。见告其熟习医疗管成效评论理核心制度，并在实质工作中优秀表现.科主任署名年月日每个月医疗质量控制要点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份:死亡病例议论和疑难病例议论四月份:交接班制度的落实五月份：核对制度的落实六月份:会诊制度的落实七月份：知情讲话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份:分级护理制度十月份：药品不良反响报告-17-十一月份;医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急办理(二月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。2。2检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容达成优秀医疗质量无不良事件存在问题无紧急值输血患者2名，切合输血指征,记录完美-18-以上问题的出现，与以下原由有关：无改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：无将三级医师查房制度落实到病历书写中间，在平时工作中严格依据有关制度进行工作,连续加以保持.增强管床医师责任心,保证成效评论病历质量.培育医护人员发现不良事件的意识，实时登记上报。熟习掌握紧急值管理制度。严格掌控输血指征，进一步规范紧急值报告流程。质控员署名年月日科主任署名年月日（二月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016.2。5检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无入径患者医疗质量带教切合规培制度，培训成效优秀存在问题不过计划再次手术-19-无长住患者按期检查,保障医疗安全,各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关：本次检查项目，未见突出问题。改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控三级医师查房制度是18项核心制度之一,对临床工作有规范化作用，应认识其重要性。连续在临床路径管理方面增强研究，尽早成效评论在我专业实行临床路径；当前仍有部分医疗标准未做到全员熟习，应增强普及学习。质控员署名年月日科主任署名年月日（二月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容医疗质量XXX转科前病程上司医师未署名——XXXXXX化验单未粘贴——XXX存在问题XXX首程不规范,转出记录、手术赞同书、耗材赞同书未署名——XXX-20-无不良事件紧急值患者2名,均记录完美并办理稳当输血患者3名,均切合输血指征，记录完美以上问题的出现，与以下原由有关:转出仓促;工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐;责令整顿,下不为例责任人勇于认可个人工作失误,并实时更正。见告其熟习医疗管成效评论理核心制度,并在实质工作中优秀表现。严格掌控输血指征，危急值报告制度落实优秀。质控员署名年月日科主任署名年月日-21-（二月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。2.11检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无入径患者带教切合规培制度，培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题长住患者1名，已记录登记并报备医务科按期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关：本次检查项目，未见突出问题.改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：防止长住患者迟报、漏报。完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控。关于长住患者，要在三级医师查房中表现出对其关注。我科室长成效评论住患者不常见,要防止长住患者迟报、漏报。经过周期性检查,可有效防止此类事件发生.质控员署名年月日-22-科主任署名年月日（二月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。2.15检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容缺手术记录及术后首程-—XXXXX无转出记录-—XX医疗质量无不良事件存在问题无紧急值患者输血患者4名，均切合输血指征，记录完美以上问题的出现，与以下原由有关：工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿,下不为例实时达成病历并署名，是三级医师查房制度落实的重要内容。责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管理成效评论核心制度，并在实质工作中优秀表现.严格掌控输血指征，紧急值报告制度落实优秀。-23-质控员署名年月日科主任署名年月日（二月份)科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无临床路径患者带教切合规培制度，培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题无长住患者按期检查，保障医疗安全,各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关：本次检查项目，未见突出问题。改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿:防止长住患者迟报、漏报。完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控。连续在临床工作中严格履行三级医师查房制度，并在书面内容中成效评论加以表现。-24-质控员署名年月日科主任署名年月日（二月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。2。23检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容耗材赞同书、输血赞同书、住院惯例未署名-—XXXXX手术记录、术后骨科首程未打印、署名—XXX医疗质量无不良事件存在问题无紧急值患者无输血患者以上问题的出现,与以下原由有关：工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿，补写,责备教育我科人员可以优秀履行三级医师查房制度,转科患者病历问题,成效评论均为转出科室问题。责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管理核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格-25-掌控输血指征,紧急值报告制度落实优秀。质控员署名年月日科主任署名年月日（二月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无入径患者带教切合规培制度，培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题无长住患者。按期检查,保障医疗安全,各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关:本次检查项目,未见突出问题。改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：完美临床路径管理工作,增强各项医疗标准监控。-26-成效评论在临床工作中优秀履行三级医师查房制度。质控员署名年月日科主任署名年月日(二月份)医疗工作总结门诊人次18出院人数19开放床位15床位使用率93％均匀住院日13.89床位周转次数1。2住院患者人均花费46387。67住院患者药品花费12361。23实质药占比19.6%药占比定额19％危重患者例数0死亡患者例数00(我科）——（我科)急救次数急救成功率16(辅助）100%（辅助）手术例数手术死亡例数——--（手术科室填写）(手术科室填写）中等以上手术例数均匀术前住院日-—-—(手术科室填写）(手术科室填写）-27-甲级病历率100%成分输血率100%主要诊断与三日确诊率92％—-病理诊断切合率有无医疗纠葛发生本月无医疗纠葛发生医疗纠葛--发生的原由科主任署名（二月份）医疗质量管理与连续改良总结检查日期检查人员XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控、内容长住管理质控、医疗标准质控等要点内容。病历书写质控:存在无署名、达成不实时、书写内容有误等问题不良事件质控：本月无不良事件发生医疗质量紧急值管理：紧急值报告流程不娴熟存在问题输血管理质控：输血管理规范，切合输血指征,记录完美长住管理质控：本月有1例长住患者，已经上报医务科医疗标准质控：各项指标落实优秀，无超标、不达标状况出现-28-以上问题的出现，与以下原由有关：工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿，补写，责备教育；实时向医务科报备长住患者,协调多部门工作，患者已经痊愈出院。责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管理核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格掌控输血指征，危成效评论急值报告制度落实优秀。长住患者赐予踊跃治疗，尽可能缩短诊疗周期.质控员署名年月日科主任署名年月日（二月份）医务科、质控科医疗质量检查反应主要检查出院病历抽查,医疗核心制度落真相况。内容医疗质量病历书写质量优秀，连续保持.各项核心制度落实优秀，但个别存在问题转科患者存在病历排序杂乱，查验单未粘贴状况。-29-科室依据医院医疗质量检查状况拟订整顿举措以上问题的出现，与以下原由有关：工作大意、工作不仔细整顿举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令整顿,补写，责备教育；增强监察,防止近似问题再次出现。责任人勇于认可个人工作失误,并实时更正。见告其熟习医疗管成效评论理核心制度,并在实质工作中优秀表现。科主任署名年月日每个月医疗质量控制要点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例议论和疑难病例议论四月份:交接班制度的落实五月份：核对制度的落实六月份:会诊制度的落实-30-七月份:知情讲话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份:药品不良反响报告十一月份；医院感染报告十二月份:医院感染暴发的应急办理（三月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。3。2检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容达成优秀医疗质量无不良事件存在问题无紧急值-31-输血患者2名，切合输血指征，记录完美以上问题的出现,与以下原由有关：无改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿:无将三级医师查房制度落实到病历书写中间，在平时工作中严格依据有关制度进行工作，连续加以保持.增强管床医师责任心，保成效评论证病历质量.培育医护人员发现不良事件的意识，实时登记上报。熟习掌握紧急值管理制度.严格掌控输血指征，进一步规范紧急值报告流程。质控员署名年月日科主任署名年月日（三月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控-32-无入径患者带教切合规培制度,培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题无长住患者按期检查,保障医疗安全,各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关：本次检查项目，未见突出问题.改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控三级医师查房制度是18项核心制度之一，对临床工作有规范化作用,应认识其重要性。连续在临床路径管理方面增强研究,尽早在成效评论我专业实行临床路径;当前仍有部分医疗标准未做到全员熟习，应增强普及学习。质控员署名年月日科主任署名年月日(三月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。3。8检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容-33-医疗质量存在问题改良举措成效评论质控员署名科主任署名XXX转科前病程上司医师未署名-—XXX化验单未粘贴-—XXX首程不规范,转出记录、手术赞同书、耗材赞同书未署名—-XXX无不良事件紧急值患者2名，均记录完美并办理稳当输血患者3名，均切合输血指征，记录完美以上问题的出现，与以下原由有关:转出仓促；工作大意、工作不仔细对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿，下不为例责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管理核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格掌控输血指征，危急值报告制度落实优秀。年月日年月日-34-(三月份)科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无入径患者带教切合规培制度，培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题长住患者1名，已记录登记并报备医务科按期检查，保障医疗安全,各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关:本次检查项目,未见突出问题。改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿:防止长住患者迟报、漏报.完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控.关于长住患者，要在三级医师查房中表现出对其关注。我科室长成效评论住患者不常见，要防止长住患者迟报、漏报.经过周期性检查，可有效防止此类事件发生。质控员署名年月日-35-科主任署名年月日（三月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016.3。15检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容缺手术记录及术后首程——XXXXXX无转出记录——XXX医疗质量无不良事件存在问题无紧急值患者输血患者4名，均切合输血指征，记录完美以上问题的出现，与以下原由有关:工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿，下不为例实时达成病历并署名，是三级医师查房制度落实的重要内容。责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管理成效评论核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格掌控输血指征，紧急值报告制度落实优秀。-36-质控员署名年月日科主任署名年月日（三月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。3.19检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无临床路径患者带教切合规培制度，培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题无长住患者按期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关：本次检查项目，未见突出问题.改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：防止长住患者迟报、漏报。完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控。连续在临床工作中严格履行三级医师查房制度，并在书面内容中成效评论加以表现.-37-质控员署名年月日科主任署名年月日(三月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016.3。23检查人员XXXX、XXXX、XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控内容耗材赞同书、输血赞同书、住院惯例未署名-—XXXXXX手术记录、术后骨科首程未打印、署名—XXX医疗质量无不良事件存在问题无紧急值患者无输血患者以上问题的出现，与以下原由有关：工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐;责令整顿，补写，责备教育我科人员可以优秀履行三级医师查房制度,转科患者病历问题,成效评论均为转出科室问题。责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管理核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格-38-掌控输血指征,紧急值报告制度落实优秀.质控员署名年月日科主任署名年月日(三月份）科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2016。3。27检查人员XXXX、XXXX、XXXX、XXXX主要检查临床路径质控、临床带教质控、非计划再手术质控、长住管理质内容控、医疗标准质控无入径患者带教切合规培制度,培训成效优秀医疗质量不过计划再次手术存在问题无长住患者。按期检查，保障医疗安全，各项规章制度均完美以上问题的出现，与以下原由有关：本次检查项目，未见突出问题。改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：完美临床路径管理工作，增强各项医疗标准监控。-39-成效评论在临床工作中优秀履行三级医师查房制度.质控员署名年月日科主任署名年月日（三月份)医疗工作总结门诊人次18出院人数19开放床位15床位使用率93%均匀住院日13。89床位周转次数1。2住院患者人均花费46387.67住院患者药品花费12361.23实质药占比19.6%药占比定额19%危重患者例数0死亡患者例数00(我科)—-(我科）急救次数急救成功率16（辅助）100%（辅助)手术例数手术死亡例数———-（手术科室填写)（手术科室填写）中等以上手术例数均匀术前住院日---—（手术科室填写）（手术科室填写）-40-甲级病历率100%成分输血率100％主要诊断与三日确诊率92%——病理诊断切合率有无医疗纠葛发生本月无医疗纠葛发生医疗纠葛——发生的原由科主任署名（三月份）医疗质量管理与连续改良总结检查日期2016。3.28检查人员XXXX主要检查病历书写质控、不良事件质控、紧急值管理质控、输血管理质控、内容长住管理质控、医疗标准质控等要点内容。病历书写质控：存在无署名、达成不实时、书写内容有误等问题不良事件质控：本月无不良事件发生医疗质量紧急值管理:紧急值报告流程不娴熟存在问题输血管理质控:输血管理规范，切合输血指征，记录完美长住管理质控：本月有1例长住患者，已经上报医务科医疗标准质控：各项指标落实优秀,无超标、不达标状况出现-41-以上问题的出现，与以下原由有关：工作大意、工作不仔细改良举措对责任人采纳以下举措加以整顿：责令补齐；责令整顿,补写，责备教育；实时向医务科报备长住患者,协调多部门工作，患者已经痊愈出院。责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管理核心制度，并在实质工作中优秀表现。严格掌控输血指征,危成效评论急值报告制度落实优秀。长住患者赐予踊跃治疗,尽可能缩短诊疗周期.质控员署名年月日科主任署名年月日（三月份）医务科、质控科医疗质量检查反应主要检查出院病历抽查，医疗核心制度落真相况。内容医疗质量病历书写质量优秀，连续保持。各项核心制度落实优秀，但个别存在问题转科患者存在病历排序杂乱，查验单未粘贴状况。-42-科室依据医院医疗质量检查状况拟订整顿举措以上问题的出现，与以下原由有关：工作大意、工作不仔细整顿举措对责任人采纳以下举措加以整顿:责令整顿，补写，责备教育；增强监察，防止近似问题再次出现。责任人勇于认可个人工作失误，并实时更正。见告其熟习医疗管成效评论理核心制度，并在实质工作中优秀表现。科主任署名年月日-43-