住院病历质量考核评分表项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。5(1)．缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；(2)．入院病历超过24小时未完成扣3分；(3)．患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；(4)．签名潦苹难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。5(1)．不能导出第一诊断扣2分；(2)．症状(体征)、时间缺一项扣1分；(3)．以诊断代替主诉扣2分。病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。25(1)．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；(2)．四史缺一项扣2分，不详细扣1分.体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。15(1)．漏一项扣0．5分，
表格
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式病历缺漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；(2)．遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；(3)．遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。5(1)．主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；(2)．主次颠倒扣1分(按病案书写要求)；(3)．应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。治疗合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按时间整理医嘱书写。5(1)．无诊疗(或手术)
计划
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扣3分，不全扣0．5分；(2)．治疗原则性错误扣3分；(3)．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。项目内容标准分扣分标准得分病程记录病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1—2天记一次，慢性患者每周记2～3次，疑难、危重病例应有讨论记录。能反映病情变化和治疗
方案
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变化疗效确定。术后前三天，每天必须有记录。15(1)．首记不符合要求扣2分，内容不完整扣1分；(2)．不按规定和要求记录，每天扣1分；(3)．不能体现三级医师查房
制度
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扣3分，记录上级医师意见过简扣1分；(4)．缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)等重要记录各扣2分；(5)．专用术语不规范，有错别字外文拼缩写不准确各扣0．5分。其他记录应有的各项记录齐全10(1)．手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2．5分；(2)．应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；(3)．住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分；(4)．缺必要的辅助检查每项扣0．5分，
报告
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单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0．5分；(5)．病案总体欠整洁扣2分。护理文件体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。15(1).护理记录不全、不及时各扣1分；(2).体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；(3).应有而无过敏试验记录扣2分；(4).医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。
浙公网安备 33021202002483