重症医学科PDCA循环

改善主 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ：降低ICU抗菌药物使用率重症医学科牟国华1.主题选定1.主题选定PDCA2.拟定活动 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9. 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act头脑风暴主题选定 项目课题 上级政策 重要性 迫切性 改善能力 总分 选定 提高ICU深静脉血栓（DVT）预防率 92 降低ICU气管插管拔管后48h内再插管率 92 降低抗菌药物使用率 21÷（7×5）=60% 118 ★ 提高ICU抗菌药物治疗前病原学送检率 94 评价说明 分数 重要性 迫切性 改善能力 上级政策 1 次重要 次迫切 0-50% 次相关 3 重要 迫切 50-75% 相关 5 极重要 极迫切 75-100% 极相关 注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分、3分、1分，排第一位为本次活动主题选题理由背景1： 卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60% I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 住院患者微生物检验样本送检率不低于30% I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时……选题理由背景2：《三级综合医院评审标准》1、质量与安全管理指标之一：4.9.5.2有明确的的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标2、医院感染管理相关规定4.9.4.1科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。衡量指标ICU抗菌药物使用率=（ICU使用抗菌药物人次÷同期ICU住院总人次）×100﹪2.拟定活动计划书1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA计划拟定（甘特图）3.现状把握1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA 月份 4月 5月 6月 抗菌药物使用率 64.33% 65.25% 61.17%现状把握结束 调查时间:2017年7月1日—2017年7月8日 调查地点：医生工作站 调查方式:自制查检表 调查者:牟国华 调查对象：4-6月所有入住ICU患者 调查份数:370份 不合理使用抗菌药物份数：45份现状把握查检表（一）查检数据汇总※※※※ 项目 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 不规范 缺陷占比（%） 累计百分比（%） 意识障碍 54 16 35.56% 35.56% Ⅰ类切口 42 11 24.44% 56.00% 休克 23 8 20.75% 77.78% 多发创伤 37 5 17.78% 88.89% 术后监测 63 3 6.67% 95.56% 心力衰竭 11 1 2.22% 97.78% 其他 94 1 2.22% 100% 合计 325 45 12.16% 100%改善前柏拉图意识障碍（三）结论柏拉图分布结果显示，以下四项占88.89%，依柏拉图二八定律，将此四大问题列为本期活动的改善重点。多发创伤Ⅰ类切口休克1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act5.解析4.目标设定4.目标设定PDCA目标设定（一）设定理由目标值=现况值—改善值=现况值—（现况值×累计百分比×改善能力）=45-(45×88.89%×60%）≈21（二）目标值设定下降幅度53%15949目标设定5.解析1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA解析——鱼骨图执行困难人料法病人/家属为何抗菌药物使用率过高要求使用内容不具体职能部门管理制度指导原则未认真学习分级管理制度未落实内部无管理流程上级医师事务多重视不够监管不力培训不足6.对策拟定1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA对策拟定 对策拟定表 问题点 真因 对策拟定 提案人 评分 采纳 负责人 地点 时间 编号与排序 姓名 可行性 能力 迫切性 配合度 总分 是/否 姓名 编号 抗菌药物使用率过高 合理使用知识缺乏 科室定期学习《抗菌药物临床应用指导原则》 胡跃 63 51　 63 63　 240 是 鄢邦华　　　 医生办公室　　　 2017.7.17-2017.7.29 1 上级医师查房时对抗生素使用作出点评 鄢邦华 63 45 63 63 234 是 2017.7.17-2017.7.29 3　 定期对住院医师进行抗菌药物知识考核及病例分析 鄢邦华 63 45 63 63 234 是 2017.7.17-2017.7.29 2　 定期学习抗生素分类及应用指征 谢柏发 45 43 45 43 176 否 抗菌药物使用率过高 分级管理制度未落实 邀请临床药师对科室人员进行《抗菌药物分级管理制度》培训 易先齐 63 63　 63 63　 252 是 2017.7.17-2017.7.29 1　 制定抗生素使用分级管理制度流程 易先齐 63 45　 63 63　 234 是 易先齐 医生办公室 2017.7.17-2017.7.29 3 抗菌药物使用率过高 管理欠缺 科室每月对抗菌药物使用情况进行汇总、分析 汤紫龙 63 63　 63 63　 252 是 易先齐 医生办公室 2017.7.17-2017.7.29 4 制定奖惩措施 易先齐 45 63 45 43 196 否 收集药剂科下发的我科抗生素监测指标 易先齐 63 63　 63 63　 252 是 2017.7.17-2017.7.29 4 备注：1、是表示被采纳；2、依据可行性、能力、配合度、迫切性进行打分，优9分，中3分，差1分，共7人，总分252分，依80/20定律202分以上为实行对策。对策拟定 对策拟定表 问题点 真因 对策拟定 负责人 姓名 抗菌药物使用率过高 合理使用知识缺乏 科室定期学习《抗菌药物临床应用指导原则》 鄢邦华　　　 上级医师查房时对抗生素使用作出点评 定期对住院医师进行抗菌药物知识考核及病例分析 抗菌药物使用率过高 分级管理制度未落实 邀请临床药师对科室人员进行培训《抗菌药物分级管理制度》 易先齐 建立常见抗菌药物分级及相应权限 抗菌药物使用率过高 科室未对抗菌药物使用进行严格管理 建立抗菌药物使用管理小组 易先齐 对相关指标进行每月统计、分析7.对策实施与检讨1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨PDCA对策实施（一） 对策一 对策名称 学习《抗菌药物临床应用指导原则》并考核 主要原因 合理使用知识缺乏 对策内容：1.下发《抗菌药物临床应用指导原则》自学2.上级医师授课，集体学习3.定期考核相关知识P 对策实施：1.2017年7月初通过腾讯通下发2015版《指导原则》，要求医师了解预防性使用抗菌药物指征。2.2017.8.3易先齐主任授课，讲解抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。3.每周2次以查房形式考核抗菌药物使用相关理论知识。D A处置对策：1.经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化作业 C对策效果确认：1.住院医师能熟练掌握常规患者抗菌药物使用指征。2.对特殊病理、生理状况患者及时请上级医师指导抗菌药物使用。对策实施（二） 对策二 对策名称 落实《抗菌药物分级管理制度》 主要原因 分级管理制度未落实 对策内容：1.邀请临床药师对科室人员进行制度培训。2.对日常诊疗活动中对制度执行情况进行督查。P 对策实施：1.2017年7月中旬邀请临床药师培训《抗菌药物分级管理制度》。2.建立常见抗菌药物分级表格。3.2017年7月下旬开始在科主任大查房时对抗菌药物分级知识及制度执行情况进行考核。D A处置对策：每月对考核达标情况进行通报，对严重不达标内容进行分析 C对策效果确认：1.临床医生对抗菌药物分级管理制度掌握。2.在临床诊疗活动中按权限开具相应抗菌药物处方。对策实施（三） 对策三 对策名称 加强科室抗菌药物使用管理 主要原因 科室内部对抗菌药物使用管理欠缺 对策内容：1.建立抗菌药物使用管理小组，进行Ⅰ类手术切口患者抗菌药物使用统计。2.每月对抗菌药物使用率、使用强度进行统计、分析。P 对策实施：1.对所有Ⅰ类手术切口患者进行登记，包括是否使用抗生素及抗生素使用等级。2.每月科室质量工作会议对当月抗菌药物使用情况进行通告及分析，找出不合理使用之处。D A处置对策：科主任每月检查抗菌药物统计情况，对持续错误使用个人进行通告、批评 C对策效果确认：1.Ⅰ类手术切口患者抗菌药物使用情况直观，有利于评估。2.对每月抗菌药物使用情况了解直观，有利于查找不足。1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认8.效果确认PDCA效果确认 骨二科 35.35% 骨一科 34.31% 儿一科 9.69% 儿二科 86.46% 妇科 90.18% 产科 92.24% ICU 52.21%抗生素使用率改进结果查检数据汇总 项目 规范 不规范 整改前缺陷占比（%） 整改后缺陷占比（%） 意识障碍 15 3 35.56% 16.67% Ⅰ类切口 13 2 24.44% 13.33% 休克 5 1 20.75% 16.67% 多发创伤 18 3 17.78% 14.29% 术后监测 21 1 6.67% 4.55% 心力衰竭 2 0 2.22% 0% 其他 35 1 2.22% 2.78% 合计 109 11 12.16% 9.17%改善后柏拉图1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act9.标准化9.标准化PDCA自发性脑出血抗生素使用评估流程1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认计划Plan实施Do确认Check处置Act9.标准化10.检讨与改进10.检讨与改进PDCA检讨与改进 活动项目 优点 缺点与今后努力方向 主题选定 发现医疗活动中突出问题  今后仍有重点问题需要发现及改进 活动计划拟定 能初步拟定计划，能按计划分工进行实施 主动性欠缺 现况把握 详细收集抗生素使用相关问题 统计数据的时间可适当延长 目标设定 设定的目标符合实际 目标设定需更加细化 解析 分析比较全面 抗菌药物使用知识严重缺乏 对策拟定 群策群力、多人协作 抗菌药物使用知识需进一步提高 效果确认 统计资料与分析比较积极 效果确认时间不够，抗菌药物使用知识需进一步提高 标准化 积极制定标准化流程，运用并实施 仅制定了1个病种，且未全院推广 残留问题 只是一个起步，运用欠全面与完整下一步活动计划近期杭州出现全耐药、高传染性、高致病性的超级细菌，坚定我科持续改进计划。后期将继续对我科抗菌药物使用率高及使用强度过大进行改进。