9c端、胫骨近端骨折LISS手术相关因素分析

虫华世科杂志2四§生垒旦笠2鱼鲞箜垒期￡丛!』Q堕h!P，垒P煎12塑竖：∑尘：堑：盟Q：垒 股骨远端、胫骨近端骨折LISS手术 相关因素分析 袁天祥 马宝通 赵宝成 张金利 孙杰 曹清 李恩琪 王捷 庞贵根 张铁良 ·243· ·临床研究· 【摘要】 目的探讨微创稳定系统(1essinvasivestabilizationsystem，L1SS)治疗股骨远端、胫骨近 端骨折的疗效，并分析术中相关因素。方法 自2003年7月至2005年3月，应用瑞士Mathys公司的 LISS钢板治疗16例17处骨折。男11例，女5例；平均年龄39岁(19-58岁)。股骨远端骨折9处，胫骨 近端骨折8处，其中1例为同侧股骨远端、胫骨近端骨折。手术采用问接复位(关节内骨折除外)，微创 切口，经骨膜外和肌肉之间插入钢板，经皮小切151将带锁定头的螺钉与钢板的螺孔单皮质锁定。仅对1 例伤后21d且开放复位者给予植骨。结果术后平均随访15个月(5-25个月)，骨折全部愈合。3例内 固定器已取出。膝关节功能按照患者的主观感受及客观检查结果以KarlstrSm评分法进行评估。优10 例，良3例，可3例，优良率81％。1例Ⅱ期骨折复位丢失，但未影响骨折愈合及功能恢复。所有病例无感 染发生。无内固定器的钢板及螺钉脱出和断裂。结论LISS钢板设计独特，可保护骨膜及骨折部位血 运，促进骨折愈合和功能恢复。LISS所具备的生物学接骨特性为股骨远端、胫骨近端骨折提供了新的治 疗方法；然而作为一种以全新理念设计的新型内固定器，临床应用过程中除要加强对理念的理解外，亦 要严格掌握操作程序。 【关键词】 股骨骨折；胫骨骨折；骨折固定术，内；治疗结果 AnalysisofrelatedfactorsinthetreatmentofdistalfemoralandproximaltibialfracturesbyLISS YUANTian-xiang,MABao—tong,zHA0Boo—chengeta1．DepartmentofTraumaticOrthopaedics，Tianjin Hospital．Tian]in3002j j．China 【Abstract】0bjectiveToexploretheclinicalresultoffixationonthedistalfemurand／orproximal tibiawithLISSfLeSSInvasiveStabilizationSystem)，andtoanalyzetherelatedfactorsduringtheoperation． MethodsFromJuly2003toMarch2005，16patients(17fractures)weretreatedwithLISS(Mathys，Swiss)． Therewere11malesand5females，withanaverageageof39years(mean，19-58years)，including9distal femoralfracturesand8proximaltibialfractures．while1patientsustainingdistalfemoralandproximaltibial fractureontheipsilateralside．TheLISSplateswereinsertedbeneaththeperiosteumthroughasmallinci— sionafterclosedreduction(excepttheintraarticularfractures)．Thelockingscrewswereinsertedthroughstab incisions．andbymonocorticalfixation．Onlyl patientunderwentthebonegraftwhoacceptedtheopenre— duction21daysafterinjury．ResultsA11thepatientsachievedboneunionduringthefollowupfrom5to 25monthsf mean．15months)．3patientshadtheirimplantsremoved．Thefunctionofthekneewasevalu— atedaccordingtoKarlstrsmscoresystembasedonboththesubjectivefeelingandobjectivePE，andthere were10excellentand3good．and3fair,thegood-excellentratewas81％．SecondaryreductionlossOC— curredinonepatient．butboneunionandthefunctionofthekneewerenotcompromised．Therewasalso neitherinfectionnorimplantpull—outandbreakage．ConclusionTheuniquedesignedLISShasthead— vantagesofprotectingthebloodsupplyofbonefragmentsandtheperiosteum，optimizingboneunionand functionrecovery．LISSprovidesanalternativefortreatmentofdistalfemoralorproximaltibialfractures． However，asanewdesignedsystem，notonlyconceptionbuttheprocedureaswellshouldbedemanded strictly． 【Keywords】Femoralfractures；Tibialfractures；Fracturefixation，internal；Treatmentoutcome 以全新理念设计的新型内固定器一微创稳定系 统(L1SS)治疗股骨远端、胫骨近端骨折，是生物接骨 术的典型代表。我们总结了2003年7月至2005年 3月，用LISS治疗的16例17处股骨远端、胫骨近 作者单位：300211 天津医院创伤骨科 端骨折的疗效，并分析术中相关因素。 临床资 料 16例17处骨折，男11例，女5例；平均年龄39 岁(19-58岁)。股骨远端骨折9处，胫骨近端骨折8 处，其中2例合并胫骨中上段粉碎骨折，1例为同侧 万方数据 -244· 生堡置科塞志2凶鱼生垒旦簋2§鲞箍垒期g蝤!』Q韭h唑：△P五12鲤鱼：y!!：2§，盟!：垒 股骨远端、胫骨近端及上段骨折。AO分型：股骨远 端骨折，A2型3处，C1型2处，C2型2处，C3型2 处；胫骨近端骨折，A2型1处，A3型2处，C2型3 处(1例合并TschernelI型损伤)，C3型2处(1例合 并胫骨干B3型骨折，1例合并胫骨干C1型骨折)。 所有病例均为新鲜骨折，手术距受伤时间最长21d， 最短8d，平均11．5d。根据骨折粉碎程度和累及骨 干长度，13例14处骨折选用9孔LISS钢板，3例选 用13孑LLISS钢板。仅1例伤后3周者由于股骨髁 上及髁间关节内骨折，行开放复位且断端粉碎严重 给予植骨外，其余病例均未植骨。术后无须外固定， 次Et即开始做肌肉收缩锻炼，在无痛状态下进行膝 关节主动、被动屈伸活动。每次更换敷料时为患者全 程活动膝关节1次，以后每日2-3次，亦可于CPM 机上行功能锻炼。2-3周内膝关节屈伸活动度达到 90。，6周在双拐保护下开始轻负重活动，定期复查。 根据骨痂生长和愈合情况决定弃拐时间。 结 果 除关节内骨折外的所有病例全部施行问接复 位，经小切口肌肉下、骨膜外插入LISS钢板，导向器 导引下经皮穿刺切口自钻自攻单皮质螺钉锁定。平 均手术时间135min(90-240min)，平均出血量80 m1(60-120m1)。术后无感染发生，1例Tscherne1I型 损伤亦未发生感染。随访5—25个月，平均15个月， 骨折全部愈合。患肢功能根据患者主观症状，即大、 小腿，膝、踝关节及行走能力，工作和运动状况；客观 检查包括骨折有无成角、旋转畸形、短缩和关节活动 受限。以Karlstrirjm等评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (1977年)H3进行评 估：优10例，良3例，可3例，优良率81％。可3例 中包括2例术后骨化性肌炎和1例股四头肌损伤致 膝关节活动受限。1例二期骨折复位丢失，但未影响 骨折愈合及功能恢复。无内固定器的钢板及螺钉脱 出和断裂(图1)。 讨 论 一、LISS的骨折固定理念 股骨远端、胫骨近端骨折传统的治疗方法目前 尚存在问题[2’3]。闭合疗法单纯外固定复位不满意、 疗程长、术后关节僵硬；长期外固定支具的针道感 染、松动以致固定失败；髓内钉(包括交锁髓内钉)固 定，由于股骨远端和胫骨近端髓腔的解剖形态、髓腔 宽大造成复位不良、内外翻畸形；开放钢板接骨术， 软组织剥离广泛，骨折延迟愈合及不愈合等。经过 30多年骨折治疗的基础研究，人们认识到AO早期 恢复骨折解剖学的连续性和力学完整性这一观点的 局限性，并确立了注重保护骨折局部血运的生物接 骨术理论HJ。 1980年，Mast等 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了骨折间接复位技术。 1990年，Krettek等瞪1提出了几种微创钢板接骨术 (MIPO)方法。由于这些内置物并非为经皮插入而设 计，手术操作技术要求高。因此，专门设计了LISS。 欧美国家于20世纪90年代末开始LISS尸体标本 解剖学研究及广泛的机械力学和生物力学试验哺]， 并已进行了前瞻性临床研究。LISS最早应用于股骨 远端骨折的治疗。一项多中心的前瞻性临床研究报 告112例116处骨折采用LISS治疗，观察期间骨折 愈合率超过90％[7]。而在另一篇治疗胫骨近端骨折 的文献中，20例被随访者中19例愈合，所有病例均 不需植骨，如此高的愈合率源于LISS的生物学接骨 特性隅]。首先是LISS的成角稳定性，LISS钢板的螺 钉通过锁定孔与骨骼固定呈不同角度，锁定在一起 后形成了一个牢固的整体。螺钉锁定后遏制了螺钉 的滑移退出，从而确保了成角稳定性。而由于骨折块 被稳定地固定在钉板锁扣时的位置，不存在骨向接 骨板方向的牵拉，可以维持骨折的一期复位。在应力 作用下，由于钉板的锁扣使钢板在机械特性范围内 对抗载荷应力，并通过接骨板将应力传递，故所谓的 二期复位丢失的危险性亦被降至最低。其次就是 LISS对骨膜的保护，即骨血运的保护。带锁定头的 螺钉被牢固地锁扣于接骨板上，在骨面上不会产生 额外的压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，尽 可能多地保留了骨的血运。这与传统的开放复位钢 板固定广泛剥离骨膜，且接骨板下骨血运由于受压 而进一步受阻，形成了鲜明的对照。在LISS的应用 中，我们认为除对上述理念在临床应用中进一步加 深理解外，还应注意如下相关因素。 二、骨折的间接复位 骨折的间接复位及复位效果的维持是LISS手 术成功的关键。我们治疗的17处骨折除涉及关节面 的骨折外均采用间接复位方法。所以，牵引复位、利 用杠杆原理折顶手法复位、点状骨折复位钳复位、骨 折撑开器复位等方法均可使用。杠杆原理折顶手法 矫正骨折的前后移位时，根据骨折位置的不同在膝 下垫枕可缓解肌肉对骨折块的牵拉，使复位得以顺 利实施。在矫正骨折的旋转、成角和短缩后，使用 LISS专用的推拉装置不仅可以完成钢板与骨骼的 良好贴附，对于骨折的侧方移位亦有很好的复位效 万方数据 生垡置社苤圭2QQ§堡垒旦筮2§鲞筮垒翅gb也』Q堕b!P：△四12QQ§：y!!．2§：盟!：垒 ·245· 果。我们初期治疗的1例胫骨近端骨折，在锁定近端 一枚螺钉后才发现了骨折侧方移位及钢板的贴附不 佳，此时再使用推拉装置予以矫正仍能获得满意复 位。复位满意后可用克氏针在不影响LISS钢板放置 及固定的情况下临时固定以维持复位。 三、螺钉的中心性固定 单皮质锁定螺钉的骨干部中心性固定是确保骨 折固定后稳定的因素之一，亦需特别注意因LISS钢 板位置不当或其他原因所致的锁定螺钉偏心固定的 情况。我们有2例出现了上述情况。一例股骨近端骨 折，术中在插入钢板时，由于术者对骨膜外肌肉下间 隙的解剖结构不清楚，尽管钢板已位于骨干的中央 且与前侧皮质接触，但钢板后下方仍有肌肉组织混 杂，钢板与骨干矢状面的角度过大，造成螺钉与钢板 锁定后从骨干的后侧皮质穿出。幸而通过“C”型臂 X线机透视检查发现，术中及时矫正。另一例是胫骨 多段骨折，LISS固定后，尽管术中“C”型臂x线机检 查示骨折对位良好，但术后摄片发现骨折二期复位 丢失。分析原因可能是中间游离骨折段与远折段发 生旋转。当LISS钢板与骨折的近、中段位置及贴附 良好后，近、中段的螺钉为中心性固定；而此时的远 折段因旋转，螺钉只能位于偏心。加之游离的骨折中 间段软组织条件又不允许多枚螺钉固定，稳定性不 好，术后由于应力原因而发生骨折二期复位的丢失。 考虑该例骨折的力线和旋转仍在可以接受的范围， 故只辅以简单的外固定。由于LISS的生物学接骨特 性，骨折的愈合环境并没有被破坏，该例骨折愈合良 好，功能恢复满意。 本组一例45岁男性患者，同侧股骨远端、胫骨 近端、胫骨多段且关节内粉碎性骨折。因软组织条件 差，伤后2周行股骨远端、胫骨近端LISS内固定。一 个切口同时完成股骨远端、胫骨近端LISS的插入， 图1右侧股骨远端和胫骨近端骨折，闭合复位LISS固定a右侧股骨远端、胫骨近端粉碎性骨折b右侧股骨远端LISS固定c右侧 胫骨近端LISS固定d术后1年，骨折愈合，内固定器取出 万方数据 ·246· 生垡置型塞盍2塑§生垒旦笠2§鲞笠生翅鱼h也』Q堕h!P，△P煎12螋§，y!!：2§：盟!：垒 骨折对位、固定、愈合均好，因未及时行功能锻炼，术 后膝关节不能完全屈曲(屈曲约1300)，功能基本满 意(图1)。 四、感染、植骨、内固定取出及并发症 本组所有病例均未发生感染，虽有1例Tsch- erneII型的患者直至术后两个月创面结痂仍未脱 落，但未出现感染。这主要因LISS钢板的微创小切 口明显减少了对已发生软组织损伤的进一步破坏。 关节功能恢复满意和不需植骨也是LISS值得 推崇之处。本组仅有1例伤后3周，股骨髁上粉碎严 重的股骨髁间关节内骨折者须行切开复位与植骨， 其余病例均未植骨，骨折愈合良好。文献报告，较其 他内固定系统，LISS对于膝关节假体周围骨折和骨 质疏松骨折固定的优势明显旧]。本组1例髋关节置 换术后的骨质疏松患者发生股骨远端骨折，行LISS 固定后骨折顺利愈合。 我们应用LISS治疗的第1例胫骨近端骨折患 者术后出现蹲长伸肌瘫，3个月后自行恢复。可能与 手术操作不当有关，在插入LISS钢板时偏后或螺钉 钻套及软组织分离器损伤足躅长伸肌肌支。因此， LISS钢板固定时位置必须准确，手术操作应轻柔。 Schandelmaier等‘31报告股骨远端51例54处骨 折，4例发生近端螺钉拔出。我们的病例尚未见LISS 钢板及螺钉断裂、螺钉拔出的现象。实验表明与950 钛金属髁钢板(CBP)、钛金属动力髁螺钉(DCS)相 比，LISS钢板的硬度介于二者之间。而动力性疲劳 试验显示，股骨远端和胫骨近端的LISS钢板抗疲劳 强度和CBP、DCS相似H0|。虽然LISS允许术后早期 的关节运动，但与其他内置物一样，也要严格掌握术 后早期负重的时间。结合患者术后的影像学表现，适 时的下地负重才能避免内固定失败，保证骨折生物 学愈合。 我们已对3例骨折完全愈合者施行LISS钢板 取出术。胫骨多段骨折病例发生一枚锁定螺钉退下 困难，不得不适当延长切口，将螺钉周围骨质松动 后，把钢板与螺钉一并取下。再有就是未拧人填塞钉 的LISS钢板螺纹孔软组织的过度长入，这使取出螺 钉的阻力增加。此外，如连同软组织一并取下会使损 伤增加。 参 考 文 献 1 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