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· 动 脉 粥 样 硬 化 ·
颈动脉粥样硬化斑块病理学分型的演变
张伟 赵伟秦 卢德宏
【中图分类号】 R741.02 【文献标识码】 A
动脉粥样硬化能发生于大脑、心脏、肾脏以及
其他重要脏器和四肢的动脉管壁,其造成的心肌梗
死和卒中是目前人类发病率最高的疾病,也是最常
见的致死原因。因此,近年来对动脉粥样硬化的研
究一直是生命科学的热点。我们仅就颈动脉粥样硬
化斑块病理学分型的演变及其组织病理学特点综述
如下。
1 分型的雏形
早在 l9世纪初,就有学者认识到在动脉内膜
上存在两种病变与动脉粥样硬化有关lJ J。一是脂纹
(fatty streak),二是纤维斑块 (fibrous plaque)。脂
纹在儿童期就可发生,由脂质在血管内膜上沉积形
成,是早期的动脉粥样硬化病变;纤维斑块通常出
现在成人动脉中,是动脉粥样硬化进展期的病变。
有学者认为,这两种病理变化反映了动脉粥样硬化
的不同时期。病理学家 Aschoff是上述理论的支持
者,他把动脉粥样硬化分为成年期前和成年期。成
年期前的动脉粥样硬化病变进一步分为婴儿期、青
春期。婴儿期是指沉积在主动脉根部的黄点,青春
期是指出现在主动脉和冠状动脉上的脂纹。在光学
显微镜下观察,婴儿期和青春期的病理变化非常相
似,都是脂质沉积于内膜上,无纤维组织成分。成
年期是指由脂质和纤维组织形成的纤维脂质斑块。
在20世纪50年代,病理学家们开展了不同类
型动脉粥样硬化病变的流行病学调查。该调查使用
了Aschoff提 出的有关动脉粥样硬化病变的名称
(包括新增加的一些名词)。研究者们根据动脉粥
样硬化斑块的进展,将其分为脂纹、纤维斑块和复
杂斑块 j。而复杂斑块主要是指出现溃疡 、出血和
血栓等并发症的纤维斑块。世界卫生组织 (WHo)
还提出用粥样斑块这个名词来
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
示只含有脂质成分
的斑块,用纤维斑块表示含有胶原成分的斑块。
作者单位:100050首都医科大学附属北京友谊医院神经内科
(张伟、赵伟秦);首都医科大学宣武医院病理科 (卢德宏)
通讯作者:卢德宏,EmaiI:ludehong@yahoo.con1.cn
2 斑块形态与影像学检查的关系
动脉粥样硬化斑块所导致的颈动脉狭窄,作为
卒中的危险因素越来越引起重视。临床上卒中或短
暂性脑缺血发作 (TIA)等事件的出现,与斑块形
态及其血栓形成、破裂、出血等病理学改变密切相
关。因此,对斑块形态学的研究及其与临床症状的
关系,引起了广大学者的兴趣。CT、MRI、经颅多
普勒超声 (TCD)等多种影像学技术已用于进行动
脉粥样硬化斑块形态学的研究。Nandalur等 研究
证实,钙化斑块比未钙化斑块更稳定,患者更不容
易出现临床症状。Serfaty等 研究发现,cT显示
斑块的密度与患者的临床症状有相关性。早在
1987年,Fisher等 就发现了颈动脉粥样硬化斑块
会出现破裂和出血。Virmani等 研究发现,新生
小血管的形成是斑块破裂和出血的原因。而斑块破
裂和出血是导致临床出现缺血事件的重要原因。颈
动脉粥样硬化病变的影像学评价通常以血管造影为
“金
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
”,其可显示管腔进展期病变、血栓形成、
斑块破裂和钙化,但不能显示管壁结构,也无法直
接对粥样斑块的成分或组织病理学特点进行评估。
动脉造影的主要局限性为当弥漫性动脉粥样硬化引
起全程性动脉管腔狭窄时,会低估局部的狭窄程
度;许多斑块向外凸出的患者,尽管临床症状明
显,但血管直径仍可表现正常,而无创性的超声检
查可以弥补这一不足 。这几种影像学检查各有利
弊,但当评价其敏感性和特异性时,均应与病理学
检查进行对照。因此,病理学分型对颈动脉粥样硬
化斑块具有举足轻重的作用。
3 动脉粥样硬化斑块的病理学分型
美国心脏病协会 (American Heart Association,
AHA)于 1995年推出了一项动脉粥样硬化斑块的
数字分型 j。一方面用罗马数字来替代很多界定不
清晰的病理名词,另一方面也试图通过罗马数字从
I~Ⅵ型来表示动脉粥样硬化病变的 自然演化
进程
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,2007,Vo J.4,N。.3
在 AHA分型中,把动脉粥样硬化斑块分为 6
型。 I型是指脂质沉积在动脉内膜上,刺激巨噬细
胞产生,巨噬细胞吞噬脂质成为泡沫细胞 ,泡沫
细胞散在分布于血管内膜上。Ⅱ型病变主要是由多
层的泡沫细胞和含有脂质的平滑肌细胞组成,肉眼
观察被视为脂纹。Ⅲ型是Ⅱ型和Ⅳ型的过渡型,除
了Ⅱ型的病理变化,该型还出现了细胞外脂滴的聚
积,以及由此导致的内膜平滑肌细胞的断裂 (I~
Ⅲ型为可逆性变化,尚不会出现临床症状)。IV型
也可称为粥瘤,是指细胞外脂滴聚积成为较大的脂
质核心。从此型开始,病变可引起临床症状,虽已
出现了脂质核心,但没有厚的纤维帽,脂质核心上
覆盖的仍然是正常内膜组织。V型是在有较大脂质
核心的基础上,出现一个厚的纤维帽,纤维帽向管
腔内凸起。V型又可被分为很多种亚型,V a指通
常意义上的纤维粥瘤,存在多个脂质核心和纤维结
缔组织。当脂质核心或病变的其他组织结构出现钙
化就成为Vb。若病变含有的脂质很少,而含有纤
维组织,就会演变为V e。从V型开始,动脉管腔
明显狭窄,而且病变非常容易断裂、出血和形成血
栓等。因此,V型有非常重要的临床意义。当Ⅳ型
和V型的病变出现出血 、血肿等继发性病理变化
时,病变被称为Ⅵ型。当出现斑块断裂时称为VIa,
出现血肿称为VIb,出现血栓称为VIe。如果 3种变
化同时出现,称为VIabc。
可以说 AHA分型是动脉粥样硬化病理学研究
发展的一个里程碑。其优点在于:①为研究动脉粥
样硬化的病理机制提供了一个形态学变化的标准框
架。②可对动脉粥样硬化的发展阶段作出诊断,并
为确定疾病某个发展阶段的发病率和患病率提供更
为具体和便于操作的
方法
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。③可将病变的病理学变
化与临床表现结合得更为密切。④为病变形态学和
影像学变化的相结合研究奠定基础。⑤为实施各种
干预后,病变变化、进展 、稳定和可逆性的恢复等
研究提供基础。
2000年,Virmani等 ” 基于对 200例因冠心病
猝死患者的尸检研究,提出了对 AHA分型的修改
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
。原因是:(1)AHA分型是用一系列罗马数
字表示,不便于记忆。 (2)使用罗马数字分型的
目的还在于以数字顺序来表明病变的发展进程,然
而,根据现有文献研究结果,病变或许并不是按照
这种顺序发展,而是存在经多种途径发展演变的可
能。AHA分型是基于血栓形成都是发生在斑块破
裂的基础上,而 Virmani等通过对 200例因冠状动
脉病变猝死的患者进行尸检后,否定了这种推断。
(3)AHA分型存在以下缺陷:①在动物实验中没
有发现Ⅵ型以上的病变出现。②由于影像学技术还
没有到达相应的水平,故分型主要依靠尸检。尸检
对象主要是那些由于冠状动脉病变而猝死的患者,
而那些只有冠状动脉缺血症状的患者没有被纳入研
究,使得研究结果难免存在偏倚。③Virmani等此
前认为,猝死是由于斑块破裂所致并不完全正确,
猝死可能是因斑块破裂,也可能仅由于斑块的糜烂
和裂痕,就可以在某种情况下导致猝死。从前认
为,血栓的形成是始于斑块的破裂,而此次研究还
发现,血栓也会由斑块糜烂和斑块内裂痕导致。
基于以上原因,Virmani等 。¨ 将动脉粥样硬化
病理学改变分成7类,对每一类的病理表现进行详
细的定义和描述⋯J。他们期望这种分类能够更好
地与临床表现及影像学相对应。这 7类分别称为内
膜增厚、脂纹、病理性内膜增厚、纤维帽动脉粥
瘤 、薄纤维帽动脉粥瘤、钙化结节和纤维钙化斑
块。对每一种病变的病理变化和是否可能出现血栓
形成进行了精确描述。内膜增厚被定义为平滑肌细
胞在血管内膜上正常沉积,无脂质和巨噬细胞出
现,无血栓形成。脂纹被定义为泡沫细胞沉积,但
没有出现坏死核心和纤维帽,无血栓形成,通常为
可逆性病变。病理性的内膜增厚被定义为平滑肌细
胞和细胞外脂质沉积于富含蛋白多糖的基质中,没
有出现坏死,无血栓形成,此型病变可以出现糜
烂。当出现糜烂时,动脉腔内可出现血栓,通常是
附壁血栓不阻塞管腔。纤维帽粥瘤被定义为坏死核
心上面存在纤维帽,此型也可出现糜烂,形成血
栓,但是血栓和坏死核心之问没有交通,血栓通常
附壁,很少阻塞管腔。薄纤维帽粥瘤被定义为纤维
帽很薄,纤维帽下是一个坏死核心,巨噬细胞和淋
巴细胞浸润纤维帽,平滑肌细胞很少,故容易破
裂。当破裂时,腔内的血栓和坏死核心交通,形成
的血栓通常阻塞血管。钙化结节被定义为纤维钙化
斑块中出现钙化结节,可形成血栓,但不会造成管
腔闭塞。纤维钙化斑块是指富含胶原组织的斑块,
通常造成管腔明显狭窄,斑块内含有钙化组织,但
很少有炎性细胞,这种病变不会出现血栓形成。
Davies_l 也发现有些动脉粥样硬化的病理变化
用 AHA分型很难分类,故也推荐了这种新的分类
方式。这种分类强调了病理形态改变,而对病理形
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,Ma h.18,2007,Vo1.4. N。.3
态改变的精确描述,使研究者能够将病理改变与临
床表现及影像学表现更好地结合,从而无论是在动
物实验还是在患者的治疗目标上,都找到了更好的
靶点。如糜烂、斑块破裂及薄帽斑块是最容易出现
血栓形成的病理形态学基础。特别需要提出的是薄
帽斑块 (或称易损斑块),这种斑块是指斑块中的
坏死核心占斑块总体积的25%以上,纤维帽厚度
<65 Ixm,大量的巨噬细胞浸润,这种斑块很容易
破裂,导致致命的后果。因此,对薄纤维帽斑块的
鉴别具有重要的临床意义。
4 分型的可行性
综上所述,评价动脉粥样硬化斑块的病理学分
型是否切实可行,需要考虑 3个方面的因素。首
先,这个分型是否能够覆盖所有的病变;其次,这
个分型能否适用于动物模型中产生的病变分类;再
次,这种分型能否显示斑块的病理学特征,为研究
病变如何从动脉粥瘤发展到威胁生命的斑块提供依
据。显然,最后一个问题需要人们特别关注,也是
分型应首要考虑的问题。
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(收稿 日期:2006-02—14)
(本文编辑:史元)
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