肝性脑病课件

nullnullHepatic Encephalopathynull 是严重肝病/门体分流所 致，以代谢紊乱为基础的中 枢神经系统功能失调的综合 征。肝 性 脑 病null陈×，男，48岁。 乙肝史10余年。门体分流术后一年。 高蛋白饮食后意识障碍、 精神错乱。 肝硬化肝功减退。 肝功能异常。 病例1null 何×，女，62岁。 胆汁性肝硬化史5年。 上感、便秘后意识障碍。 智能减退。 肝功减退和门脉高压表现。 肝功能异常。病例2null 病例3 吴×，男，25岁。 乏力、腹胀并黄疸5天，昏迷1天。 肝功能减退表现。 肝酶谱异常，胆红素明显增高。null基础疾病 Underlying Diseases肝硬化 门体分流 各类肝炎暴发性肝功能衰竭 原发性肝癌 其它肝病null消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 安眠镇静药麻醉药 便秘 氮质血症 外科手术 感染诱 因 Precipitating Factorsnull临床表现 Clinical Manifestations神经、精神症状 扑翼样震颤 其它神经体征 基础疾病和并发症表现null氨的来源 食物蛋白 摄入的血液 药物 + 细菌的作用门体侧支血管下腔静脉肝细胞病变null肝细胞功能衰竭 门体分流肝性脑病？？？null发病机制 Pathogenesis氨中毒学说 氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用学说 神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说null肠道 含氮物质肾 谷氨酰胺骨骼肌 谷氨酰胺血 氨 （NH3)肝 尿素合成脑、肾 谷氨酸、谷氨酰胺肾 排尿素、氨肺 排氨 PH>6 PH<6 null直接抑制神经细胞膜的电活动 与α-酮戊二酸和谷氨酸结合，形 成谷氨酰胺，干扰三羧酸循环和 氧化代谢 减少细胞内ATP的产生和NADH 的贮量氨对脑的毒性作用null氨 Ammonia硫 醇 Mercaptan短链 脂肪酸 SCFA肝性脑病null 谷氨酸盐 神经激动 受体减少 γ-氨基丁酸/苯二氮卓 神经抑制 增加（受体也增加） 多巴胺/去甲肾上腺素 运动/识别 抑制（由于假性递质） 5-羟色胺 唤醒 失调 肝性脑病涉及的神经传导介质 神经传导递质 正常的功能 肝性脑病null 酪氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸 左旋多巴 酪氨 苯乙胺 多巴胺 鱆胺 β-苯乙醇胺 去甲肾上腺素真性神经递质假性神经递质交感神经递质神经传导nullGABA Cl-通道 BZ BARBGABA/BZ复合体nullAAABCAA血脑屏障血清AAA BCAAnull大脑、小脑灰质和基底节为著 的星形细胞增生 脑皮质变薄，神经细胞和神经 纤维消失 大脑皮质深层片状坏死，波及 小脑、基底节神经病理 Neural pathology急性： 脑水肿慢性：null临床试验：简单计算，智力动作， 数字连接 脑电图（EEG) 视觉诱发电位（VEPs) 血氨、血浆氨基酸谱测定诊断试验 Diagnostic testsnull画线试验null数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始结束null数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒） 肝性脑病分级 15 ~ 30 0（无） 31 ~ 50 1+（轻） 51 ~ 80 2+（中） 81~120 3+（重） 不能测试 4+（昏迷）null临床试验：简单计算，智力动作， 数字连接 脑电图（EEG) 视觉诱发电位（VEPs) 血氨、血浆氨基酸谱测定诊断试验 Diagnostic testsnull 1.严重肝病、广泛门体侧支循环 2.精神错乱、昏睡、昏迷等 3.肝性脑病诱因 4.明显肝功能损害或血氨增高 参考依据： 1.扑翼样震颤 2.典型的脑电图改变诊 断 Diagnosis主要依据：null Ⅰ 前驱期 Ⅱ 昏迷前期 Ⅲ 昏睡期 Ⅳ 昏迷期临床分期 Clinical stagesnull昏迷、精神症状 扑翼样震颤 异常脑电图鉴别诊断 Differential diagnosis治 疗 Treatment治 疗 Treatment消除诱因 减少肠道内毒物的生成和吸收 促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢的紊乱 综合治疗 其它null基于氨中毒学说的治疗减少氨的吸收 增加氨的代谢饮食指导、控制出血 灌肠、导泻 不吸收的双糖 口服抗生素谷氨酸钾 谷氨酸钠 精氨酸蛋白水解性细菌 糖水解性细菌 蛋白水解性细菌 糖水解性细菌 类杆菌 变形杆菌 梭状芽孢杆菌 瑞斯特杆菌 大肠杆菌岐乳酸杆菌 嗜酸乳酸杆菌 粪链球菌nullCH2OHOOCH2OH CH2OH OHOHOOHOHOH乳果糖的分子式null麦芽糖蔗 糖乳 糖乳果糖单 糖吸收结 肠很少到达结肠无明显吸收 到达结肠null乳 果 糖血 氨乳 酸pH胺乳 果 糖细 菌null肠道酸化，调节菌群，产氨减少 肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少 渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质 细菌酶底物，增加细菌对氨的利用乳果糖治疗肝性脑病的机制null乳果糖口服液的组成成份成 份 每 100 ml乳果糖 66.7g 半乳糖 ＜11g 乳糖 ＜6g 其它糖 微量 水null肠菌尿素酶 肠菌脱氨酶 氨含氮物质null 谷氨酸钠 γ-氨酪酸 谷氨酸钾 乙酰谷酰胺 谷氨酸钙 鸟氨酸门冬氨酸 精氨酸 苯甲酸钠 null基于神经递质学说的治疗BZ受体拮抗剂： 氟马西尼GABA受体拮抗剂：荷包牡丹碱多巴胺受体促效剂：溴隐亭 左旋多巴null基于氨基酸失衡学说的治疗支链氨基酸注射液 支链氨基酸口服液null综 合 治 疗纠正水、电解质及酸碱平衡失调 防治感染 保护脑细胞功能、防治脑水肿 保持呼吸道通畅 防治出血与休克 肝脏支持治疗null 驱锰 L-肉碱 阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮 5-羟色胺受体拮抗剂 人工肝 肝移植null肝性脑病的临床分型及预后分型 举例 预后 暴发型 暴发性肝功能衰竭 甚差 急性型 慢性肝病伴有诱因 良好 慢性肝病终末期 较差 慢性型 慢性肝病伴有明显 较好 门-腔分流 nullWhat are the underlying diseases of hepatic encephalopathy?Hepatic cirrhosis Portal-systemic shunting Fulminant hepatic failure Other liver diseasesnullWhat are the common precipitating factors of hepatic encephalopathy?Gastrointestinal hemorrhage Hypokalemia (diuretics, ascites-draining) Increased dietary protein Drugs (sedative or anesthetic agents) Constipation Infection null诱因基础疾病肝性脑病nullWhat are the clinical manifestations of hepatic encephalopathy?● Mental and neural symptoms ● Flapping tremor ● Other Neural signs ● Manifestation of liver diseasenullWhat are the tests for diagnosis？Clinical tests (simple calculation,intelligence tests，number arrangement) EEG（electroencephalogram） VEPs (Visual evoked potential) Blood ammonia ,blood amino acids spectrumnullHow to make the diagnosis of hepatic encephalopathy？The history of liver disease The precipitating factors Clinical manifestations The diagnosis tests The liver function testsnullHow to treat hepatic encephalopathy? Remove the precipitating factors Lower ammonia production in intestine Improve the metabolism to eliminate ammonia and balance amino acids metabolism General treatment Liver transplantationnullTHE END