附件四： 附件四： 高 处 作 业 吊 篮 安 装 验 收 书 施工单位（总包单位）： 使用单位： 年 月 日 吊 篮 安 装 验 收 书 工程名称 工程地址 施工单位 （总包单位） 安装单位 使用单位 吊篮型号 /编号 生产厂家 提升高度（m） 建筑物高度 安全锁型号 起重钢丝绳 型号/规格 安全钢丝绳 型号/规格 安装时间 年 月 日 检测时间 年 月 日 名称 序号 验收内容 要 求 验收结果 资 料 1 吊篮产权备案表 2 企业营业执照及安装资格证 3 设备出厂合格证及使用说明书 4 总承包与分包（使用）单位、安装单位签订的
合同
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、安全
协议
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书 5 设备租赁安装及维护保养合同 6 安装（拆卸）专项方案及方案监理审批表 7 高处作业吊篮安装验收书 8 吊篮作业人员上岗证书（每台2人） 悬挂机构 9 支架支撑点处结构的承载能力 大于所选择吊篮各工况的荷载最大值 10 强度及刚度 无裂纹、无变形、无损毁 11 配重 数量齐全、固定。 12 连接件 各连接件牢固可靠，滚轮销紧。 13 距离及定位 悬挂机构的距离准确，定位可靠。 提升机 14 20min运行状况 无异常发热及声响，无漏油、渗油 15 额载制动距离 ≤100mm 16 提升速度 8m/min-12m/min 17 静载（150%）滑移 ＜2mm 18 电动机 电磁制动器间隙正常，与安装架连接牢固 钢丝绳 19 断丝及断股 无断丝、无断股 20 磨损情况 无明显变形（松股、折弯、起股）及锈蚀，无明显损伤（压痕、烧蚀、堆积），无明显磨损，直径减少≤7% 21 与悬挂机构连接 连接牢固，绳卡无松动 22 外观 无油污及其它污物 悬 吊 平台 23 强度及刚度 无裂纹、无变形、无损毁 24 悬吊平台 底部平台四周不小于150mm档板 25 结构件 结构件无变形，底板、档板、护栏无破损，焊缝无裂纹，脱焊。 26 架体连接 栏杆、安装架、底架连接牢固。 安全锁 27 安全锁 标定检测有效期 28 锁绳角度 悬吊平台纵向倾斜角度不应大于8度 29 锁绳可靠率 锁绳测试3—5次，可靠率100% 30 摆臂 动作灵活，无卡滞现象 31 离心式安全锁 手动锁绳有效，快速抽绳动作 电器及控制系统 32 漏电、接零保护 安装正确、工作正常。 33 电器箱内各处坚固件 无松动 34 限位开关、交流接触器、转换开关 安装正确、工作正常 35 外观 电线、电缆无破损、插头、插座完好。 36 制动开关按钮 安装正确、工作正常。 存在问题及处理意见 整改负责人： 年 月 日 验 收 结 论 安 装 单 位 意 见 负责人： 年 月 日 使 用 单 位 意 见 负责人： 年 月 日 监 理 单 位 意 见 负责人： 年 月 日 总 承 包 单 位 意 见 负责人： 年 月 日 说明：1、本使用验收书一式三份，使用单位、监理单位、安全监督部门各一份。 2、检查情况栏，应用文字或数据填写，主要问题可填写在备注栏内；结果栏用“符合”或“不符合”按样填写。
浙公网安备 33021202002483