表格正面 ················装································订································线················ 南宁市生育保险待遇申报表 单位编号： 单位名称（盖章）： 申报单位填写 一、申报人信息 个人编号 申报人姓名 性别 身份证号 联系电话 单位拨款账户信息 户名： 账号： 开户银行（支行）： 申报项目 一、基本项目（勾选） □顺产（单胎、多胎）□难产（单胎、多胎）□流产□先兆流产治疗 第一联 □皮埋术□输卵管（输精管）结扎□输卵管（输精管）复通□宫内节育器（○放置、○取出） 第二联 二、生育并发症（勾选） □异位妊娠□母胎血型不合□产褥期感染□妊娠期糖尿病□羊膜腔感染综合征 □葡萄胎□妊娠期高血压疾病□产后出血（休克）□HELLP综合征 社保经办机构留存 □子宫破裂□羊水栓塞（DIC）□产褥期乳腺炎□妊娠期肝内胆汁淤积症 申报单位留存 社保经办机构填写 二、待遇核算 单位经办人签字： 社保经办人： 复核人： （请核对以上所有信息无误后，签字确认） 确认日期：年月日 经办时间：年月日 复核时间：年月日 注：请认真填写表格，如实准备申报材料，核对无误后提交；具体填表及申报材料说明详见第二联背面。表格背面 南宁市生育保险待遇申报说明 一、申报方式：一人一表，一式二联，每联均需加盖单位公章； 二、办理期限：自办理出院手续或门诊手术之日起12个月内； 三、申报项目及材料：（以下材料均需提交原件及1份复印件,复印件均需加盖申报单位公章） （一）女职工生育(顺产/难产)：①《计划生育服务手册》或《二孩生育证》或《再生育证》等证件材料（区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）；②生育医疗机构出具的新生儿《出生医学证明》、出院记录（出院小结）、疾病证明；③医疗费用有效票据；④本人身份证。 （二）符合计划生育政策流产或实施计划生育人工流（引）产术：①结婚证；②出院记录（出院小结）(未住院的提供门诊病历)；③疾病诊断证明；④医疗费用有效票据；⑤本人身份证。 （三）放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管结扎（复通）、皮埋术：①结婚证；②出院记录（出院小结）(未住院的提供门诊病历)；③疾病诊断证明；④医疗费用有效票据；⑤本人身份证。 （四）女职工诊治妊娠、分娩等产科并发症（住院）：①出院记录（出院小结）；②疾病诊断证明；③医疗费用有效票据；④医疗费用明细清单（加盖医院章）；⑤结婚证（限异位妊娠、葡萄胎等单病种提供）；⑥本人身份证。 （五）女职工妊娠期内先兆流产（住院）：①出院记录（出院小结）；②疾病证明；③医疗费用有效票据；④本人身份证。 （六）男职工配偶生育、流产或其他计划生育手术待遇：①按照第(一)、(二)、(三)项对应的项目材料；②结婚证；③男职工配偶本人《就业失业登记证》或无就业证明材料原件（由女方户口所在地或居住地社区居委会或村委会出具）或男职工配偶本人因在参保地缴费月数不足未享受参保地生育保险待遇证明；④男职工配偶本人身份证。 （七）女职工在领失业金期间生育或实施计划生育手术待遇：①按照第（一）、（二）、（三）项对应的项目材料；②南宁市社会保险经办机构核发的《职工失业证》；③本人银行卡及开户回执单。 （八）被依法撤销、解散或破产之日前怀孕的女职工的生育、流产及其他计划生育手术待遇：①按照第（一）、（二）、（三）项对应的项目材料；②用人单位依法撤销、解散或破产相关材料；③银行卡及开户回执单。 （九）其他材料及注意事项： 1.单位拨款账户信息：应填写用人单位对公账户，开户信息应与用人单位名称一致，确因单位账户原因无法收款的需要转拨其他账户的，应提交用人单位盖章确认的转拨证明原件。 2.生育保险缴费情况证明：在北部湾经济区内跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地社保经办机构开具的生育保险缴费情况证明。 3.异地生育登记材料：申报异地的生育医疗费用的，应在申报待遇时提供已按要求由生育医疗机构及生育地社会保险经办机构盖章的《南宁市生育保险异地生育登记表》。 4.未享受生育保险待遇证明：参保男职工申报男职工配偶待遇时，其配偶属于在统筹区外参加生育保险、不符合享受生育保险待遇条件的，须提供其配偶在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明。 5.同一孕期内的所有生育待遇（含诊治妊娠、分娩等产科并发症及先兆流产治疗）应在当次妊娠终止或分娩后统一申报。6.社会保险经办机构根据审核需要，要求提供的其他材料。
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