住院病历（护理）检查评分
标准
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住院病历（护理）检查评分标准 科别： 住院号： 科室评分： 医院评分： 项目 基本要求 序号 缺陷内容 扣分标准 科室评分 医级复核 体温单 （5分） 1、 体温单
记录
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血压、大便次数、出入量、体重、过敏试验等项目无错漏。 2、 体位单入院时间用蓝黑钢笔填写。 1 不符合要求一项 1 健康教育（5分） 1、 护理健康教育按规定时间完成。 2、 健康教育内容全面、准确，有针对性。 2 未在规定时间内完成 3 3 缺一项或无针对性一处 1 4 未及时评价 1 护理
计划
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（10分） 1、 护理计划入院24小时内完成，内容完整， 有针对性。 2、 根据病人病情、治疗变化及时修订护理计划且计划内容有针对性。 5 未在规定时间内完成 5 6 护理计划未及时修订 3 7 无签名及执行时间 1 8 无针对性 2/处 初始评估（15分） 1、 护理初始评估入院24小时内完成。 2、 评估内容完整、准确。 3、 住院病人有跌倒高风险因子评估及预防措施记录单。 9 未在规定时间内完成 5 10 缺大项目未评估 5 11 缺一小项 1 12 缺签名或时间不合格一处 1 疼痛评估 （8分） 1、 初始评估有疼痛的病人建立疼痛记录单。 2、 按疼痛评估管理规程进行评估及记录，疼痛部位有标识。 13 未按要求建立疼痛处理记录单 8 14 未按要求记录一次 2 15 缺签名或时间不符合一处 1 16 疼痛部位未标识 1 护理记录 （20分） 1、 护理记录每天记录一次，如病情有变化随时记 录。（康复治疗病人、处于稳定期的其他慢性病人、且住院一月以上的病人护理记录按病人评估管理规程执行） 2、 特殊护理操作、特殊检查（需要护理特别观察的 各类检查）及有创性医疗操作有记录。 3、 术前准备、术后护理后记录。 4、 输血过程有记录。 5、 临时特殊用药有记录。 17 没按时记录一次 3 18 未按要求记录一次 2 19 签名及格式不和要求 1 医嘱单 （6分） 医嘱单签名用蓝黑墨水钢笔、无涂改、符合要求。 20 不符合要求一项 2 21 涂改、潦草一次 1 手术探访、及护理记录 常规手术病人术前手术探访、术中护理记录单齐全，时间符合要求，项目填写完整、准确 22 缺一单 5 23 缺项 1/处 项目 基本要求 序号 缺陷内容 扣分标准 科室评分 医级复核 病情观察记录（5分） 病情观察记录按规定时间分别用红、蓝黑钢笔记录：出入量
小结
学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结
和
总结
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按要求书写 24 填写缺项 1/处 25 不符合要求一处 2/处 26 各种记录字迹潦草、有涂改 1/处 各种交接记录单（6分） 各种交接单齐全，记录单项目填写完整，内容交接清楚，交接时间准确，签名及时。 27 缺交接单 6 28 内容不全或时间错误一处 2 29 缺一项 1 各种执行单（10分） 按规定时间签名，签时间，符合要求 30 缺用药执行单一张 2 31 不符合要求一处 1 知情同意书（5分） 根据病情建立各种护理知情同意书（高危病人安全风险教育知情书，病人褥疮危险评估单），内容符合要求，有病人或家属签名 32 缺知情同意书 5 33 无病人或家属签名 1 其他 上述未涉及的各种记录需要按要求进行记录 科室质控员签名/日期 医院评审员签名/日期
浙公网安备 33021202002483