科学安全有效输血

nullnull 湘雅医院输血科 李碧娟科学安全有效输血Blood SafetyBlood SafetyⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift 朱庆生副部长讲话朱庆生副部长讲话我国的血站硬件不比发达国家差 差的地方：管理、人员素质、科研 薄弱环节：临床输血、血液制品 临床用血：首先是安全性 输血科要指导临床用血卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免 1997年红细胞用量—800吨 2008年红细胞用量—3100吨 1997年血浆产量—5600吨 2006年血浆产量—2600吨卫生部血管处衣梅处长讲话卫生部血管处衣梅处长讲话2009年红细胞和血浆总欠量1500吨 2007年全国三级医院床位增长20万张 国家对县级医院的投入加大 床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大 这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决 发达国家的用血情况发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb＜60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规 湘雅、协和的用血情况湘雅、协和的用血情况2008年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U 2008年湘雅医院手术量32000台 红细胞总量31988U,平均每台手术1U红细胞的输注指征红细胞的输注指征外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb≯100g/L或Hct≯0.30 红细胞的输注指征红细胞的输注指征主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70~100g/L“少量血”的判断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 “少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注 输注剂量≤3U“搭配血”的判断标准“搭配血”的判断标准凝血功能正常的患者 红细胞输注＜6U 红细胞输注和血浆输注反复轮替无效输注红细胞的判断标准无效输注红细胞的判断标准患者输注红细胞后，Hb升高不理想 Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低 无持续失血 未见隐形失血 无溶血性输血反应新鲜冰冻血浆的输注指征新鲜冰冻血浆的输注指征先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT＞中值的1.5倍 急性大失血 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶Ⅲ 有明确指征的血浆置换和人工肝技术血小板的输注指征血小板的输注指征Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输注 Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征血小板的输注指征Plt ＞ 50×109/L 无需输注 Plt 10~ 50×109/L 酌情输注 Plt ＜10×109/L 立即输注 冷沉淀的成分冷沉淀的成分Ⅷ因子 ⅩⅢ因子 vWF因子 纤维蛋白原 纤维结合蛋白冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征甲型血友病患者有外伤或活动性出血 纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L） DIC低凝期 VitK依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的DIC输血指征输血指征 一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能 大量输血的定义 Massive transfusion,MT大量输血的定义 Massive transfusion,MT24小时内输血量≥循环血容量 3小时内输血量＞1/2循环血容量 输入的浓缩红细胞＞20U 出血速度＞150ml/min大量输血大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注＞20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温大量输血的凝血障碍大量输血的凝血障碍手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响 酸中毒降低血浆凝血系统的活性 低体温时血小板功能降低，当患者体温为32℃时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化 人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功能大量输血的凝血病理大量输血的凝血病理输血量＞2500ml即有出血倾向 输血量＞5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ大出血的抢救大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正 早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能大出血的抢救大出血的抢救控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间 大出血的抢救原则大出血的抢救原则先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀 大量输血 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP是一个预先制定好的血液成分投递方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP获得控制出血的早期输血需求 预计进一步输血需求 实验室支持大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP 每次MTP的同时需做一次凝血功能检查 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP： 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP 输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板 红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP法国普瓦西中心医院MTP：RCC6~8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，，维持血小板数50~70×109/L 如果出血加剧，可将FFP调整到6~8U 考虑使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg) 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTPrFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机： 预计总需求RCC＞10U 输入RCC＞5U，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在MTP中的作用 实验室支持的角色实验室支持的角色凝血参数有利于指导MTP 患者往往低体温，体外37℃ 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 参数不能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗 可以证实正在进行的治疗效果 MTP的目标MTP的目标Hb＞80g/L Plt＞75×109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍 Ca2+＞1.13mmol/L 纤维蛋白原＞1.0g/LMTP的实施效果MTP的实施效果提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率 输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题 减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP成功的重要因素 危重患者的输血危重患者的输血 入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史 29%的危重患者并无明确的输血指征危重患者的失血原因危重患者的失血原因创伤 外科手术 胃肠道失血 肾脏替代治疗时的血液丢失 医源性失血：40～70ml/d 是普通病人的2倍危重患者的贫血原因危重患者的贫血原因TNR-α、IL-1、IL-6等大量释放，直 接抑制红细胞生成 感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低危重患者贫血的治疗对策危重患者贫血的治疗对策积极治疗原发病 有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、有 步骤 新产品开发流程的步骤课题研究的五个步骤成本核算步骤微型课题研究步骤数控铣床操作步骤 进行实验室检查 用带有储血装置的采血器 采血管更换为小容量的 rh-EPO的应用： 300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）扩张微小血管，改善微循环 保持红细胞的变形能力 抑制血小板活化 因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量 6-542的应用 6-542在改善微循环的作用6-542在改善微循环的作用抗α效应 还可以作用于多种受体 拮抗去甲肾上腺素、5-羟色胺 危重病人的输血问题 危重病人的输血问题贮存3hr以上的血液NO损失70% 贮存35-42天的血液NO荡然无存 心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18% 危重病人输贮存血，死亡率增加18% 肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率 肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率 DXM的应用DXM的应用10mgDXM可增加1—2倍白细胞 红细胞也可以增加 降低或减轻输血反应 提高血小板及红细胞的输注疗效Rh(D)血型红细胞相容原则Rh(D)血型红细胞相容原则Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红细胞 紧急情况除外 Rh阳性患者:可输注Rh阳性红细胞 也可输注Rh阴性红细胞Rh(D)血型血浆相容原则Rh(D)血型血浆相容原则 Rh阳性患者:可输注Rh阳性血浆 也可输注Rh阴性血浆 注意 :Rh阴性血浆必须做抗D测定 Rh阴性患者:可输注Rh阴性血浆 也可输注Rh阳性血浆 注意 :Rh阳性血浆不可混有红细胞不合理用血案例1不合理用血案例1高血压患者，67岁，Hb139g/ L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时Hb128 g/L。不合理用血案例2不合理用血案例2肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。不合理用血案例3不合理用血案例3男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规。 有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通过大量输血，出院时的Hb达到了135g/ L以上。 不合理用血案例4不合理用血案例4男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/ L，术中出血600ml，输注RCC7U,FP300ml 女，40岁，宫颈癌， Hb114g/ L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U。不合理用血案例5不合理用血案例5慢性再障病人，Hb＞ 74g/ L，输入RCC6U。不合理用血案例6不合理用血案例6男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便800~1000g， Hb96g/ L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。不合理用血案例7不合理用血案例7男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天内连续输注RCC1.5U×10袋，使Hb迅速提高到113g/ L。不合理用血案例8不合理用血案例8男性，42岁，晚期胃癌并骨髓转移，Hb30~40g/ L， Plt35~40×109/L， 每天输注RCC1.5U 2~3袋，PC1~2袋， 共输注RCC85袋，PC23袋，一个多月 后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄 染，水肿。不合理用血案例9不合理用血案例9女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L，住院2天，输注 RCC1.5U×4袋，没有进行任何内科治疗，输血后也没有复查血常规，出院。不合理用血案例10不合理用血案例10女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是一味加大输血量。不合理用血案例11不合理用血案例11女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L，白蛋白10g/L 。 排暗红色大便，量不详。 Hb由100g/L下降至65g/L。 PT、APTT延长1.5倍以上。 一天之内输RCC2U×6袋，FFP1000ml。 行DSA治疗，4h后死亡。不合理用血案例12不合理用血案例12多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，输注FFP600ml。 直肠癌根治术， Hb145~162g/L， PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150 ml×6袋。 不合理用血案例13不合理用血案例13酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使用血浆，剂量达到1400ml 儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白 不合理用血案例14不合理用血案例14男，96岁，COPD、Ⅰ型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆900ml。不合理用血案例15不合理用血案例15女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出血，Plt50×109/L，入院当天输注单采血小板一袋，输注后1h复查Plt70×109/L，1d后Plt下降至10×109/L。 男，25岁，SLE，Hb113~139g/L，Plt19~24×109/L，入院第二天输注单采血小板一袋。不合理用血案例16不合理用血案例16男，45岁，复合伤5h入院。入院时即发现PT、APTT显著延长（＞均值的1.5倍）Plt104×109/L 术中从腹腔中抽出不凝固的血液5000ml术中输注RCC1.5U×15袋，FFP150ml×5袋。术后引流管渗血不止，Plt25×109/L不合理用血案例17不合理用血案例17女，38岁，多发伤，失血性休克，入院时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130×109/L术中失血5500ml，输注RCC1.5U×16袋FFP150ml×4袋，FP150ml×11袋，一直到Plt36×109/L，PT19.6，APTT109.9，才输注单采血小板1袋，2h后病人死亡。不合理用血案例18不合理用血案例18早产儿，蛛网膜下腔出血，肺部感染， Hb135~140g/L， Plt230×109/L PT25.6s，APTT114.9s，纤维蛋白原0.75g/L，输RCC0.75U×2，病情无好转，自动出院。不合理用血案例19不合理用血案例19女，50岁，第三次胆道手术，术前Hb105g/L，Pt289×109/L。术中失血800ml，输注RCC4U。术后第四天伤口渗血，腹腔引流血性液体100ml，皮肤巩膜黄染，皮肤温度稍高，测体温正常。WBC1.1×109/L，N80%，Hb56g/L，Pt81×109/L。要求立即输注RCC及血小板。不合理用血案例20不合理用血案例20女，38岁。SLE合并AIHA。Hb45×109/L 当地医院定血型为AB型（只做了正定型） 凝聚胺法交叉配AB型RCC4袋（7.5U），相合。输血开始时病人说自己好像不是这个血型，未引起注意。输血开始15分钟内，病人诉头昏、胸闷、腰胀，医务人员加大了激素用量，将4袋血液在2天内输完。病人有濒死感，重度贫血，经血型复查及家系调查病人为O型血。血浆的滥用血浆的滥用与红细胞搭配使用 补充营养 扩容 见水肿就补充血浆 血浆滥用的后果血浆滥用的后果大大增加输血反应 增加输血相关死亡率 引起严重心律失常 降低血小板的聚集能力 损害肾功能 抑制肝脏造白蛋白功能 资源浪费 TRALI in JAPAN TRALI in JAPAN 引起TRALI的原因引起TRALI的原因 输全血 血液制品中混杂有白细胞 输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为1/800，病死率为1%～10%。TRALI的诊断TRALI的诊断 输血期间或输血后6小时内发病 呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭 胸部X光片示双肺弥散性阴影 肺动脉压≤18mmHg 氧合指数≤300mmHg TRALI一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。TRALI的发病机制TRALI的发病机制供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应 激活补体 中性粒细胞黏附 呼吸爆发 供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应 供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞预防TRALI的办法预防TRALI的办法 减少血浆输入 去除血液制品中的白细胞 存在的问题 存在的问题过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例＜10% 存在的问题 存在的问题发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源 没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不清楚 存在的问题 存在的问题没有开展自身输血工作，或开展不够。麻醉医师的输血水平亟待提高麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛 围术期自身输血：血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术 血液麻醉技术 null湘雅医院2004年~2009年浓缩红细胞用量(ml)null湘雅医院2004年~2009年血浆用量(ml)null湘雅医院2004年~2009年血小板用量(ml)null湘雅医院2004年~2009年冷沉淀用量(ml)湘雅医院2004年~2009年总用血量(ml) 湘雅医院2004年~2009年总用血量(ml) Thank you ！Thank you ！