病历质控细则 (11页)

病历质控 细则 测试细则下载防尘监理实施细则免费下载免费下载地暖施工监理细则公路隧道通风设计细则下载静压桩监理实施细则下载 病历质控细则篇一：病历质控细则1张店区中医院病历质量控制细则一、科室病历质量控制小组职责负责科室病历质量管理，每月进行自我检查，主要抓环节质量――运行病历质量的监督检查，对发现的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及时进行改正，并将检查情况做好登记，保证有缺陷的病历不送交病案室。科室质量控制小组主要检查内容为运行病历书写完成情况，查8小时、24小时应完成的书写内容是否完成，查三级查房是否到位，查房的内容水平如何，查各项记录是否及时完成，医患沟通的内容和及时程度等。科室病历质控小组对日常检查病历情况进行记录，对存在的缺陷与各位医务人员的绩效工资挂钩。在医院质量检查时，科室质控小组质控病历情况为检查内容之一。经科室质控合格后的病历上交后，院级质控小组如发现存有质量问题返回科室的病历为不合格病历，给予院级通报和扣罚。二、病历书写制度病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、症状体征、治疗效果、检查结果等；病历的记录与病人疾病的整个诊疗过程是同步进行的，因此病历是伴随着疾病诊疗过程而形成的。同时病历还是详实的教学、科研资料，是医学信息统计的原始资料，是衡量医院技术和管理水平的标志，是收费的依据，是法律文书。因此，要求病历书写必须严格按照《山东省中医病历书写规范（2010版）》的规定执行。（一）基本要求1、病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等可以使用外文。3、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应当用双线划在错字上，注明修改时间，修改人签名，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、病历书写内容要求客观真实、重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。7、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医学等），应当由患者本人或书面委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（二）、门、急诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。2、门（急）诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄不能写“成”。门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写留观期间的观察记录。（三）、住院病历应注意的问题1、患者告知书、知情同意书及授权书的签署要认真仔细全面。2、首次病程录中的入院病史、体检及辅助检查的归纳要求重点突出、逻辑性强、诊断、鉴别诊断、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 明确。并应于患者入院的8小时内完成。3、病历书写力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成。患者入院不足24小时即出院的，可以书写24小时内入出院记录；不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。再次或多次入院录亦应在患者入院后24小时内完成。4、病程记录按规定要求及时记录。上级医师查房记录应于患者入院后48小时内完成，记录时首先标明记录的日期、时间、查房医师的姓名及专业技术职称，再另起一行记录查房的具体内容。对于下级医师记录的内容，查房上级医师应及时审核、修改、签署全名，并注明修改日期。5、住院病人在入院72小时内主管医生要进行知情告知谈话，并将告知内容进行详细记录，记录时要注明日期、时分。内容包括：主要病情、重要体检、检验及影像检查结果、诊断，已采取的医疗措施，拟进行的诊疗措施、医疗风险，重要或主要药物的严重不良反应，患者及家属应注意的事宜，并发症及预后等问题。对拟进行手术、有创检查或风险较大的诊疗活动，除进行上述告知外，尚须增加有创检查谈话、麻醉、手术知情同意书，并对可能出现的可预料或意外的情况，已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录。6、不断强化知情同意谈话，若诊断、诊疗方案有较大修改，患者病情明显变化、特殊检查或治疗、出现严重的药物毒副作用等，都必须及时进行知情谈话、记录，并需医患双方签字。7、术后首次病程录应由术者术后即时记录，手术记录在手术后24小时内必须完成，对术中所见（如病灶的部位、大小、对相邻器官的影响、淋巴结的情况等），病人回病房时的一般情况、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症等进行告知、记录，并要求医患双方签字。8、术中置入内置材料（如骨科的内固定、人工关节等），术前谈话中应说明患者选择的类型，手术记录中应记录植入材料的厂家、类别、类型数目，产品合格证及编码识别应贴于统一表格内。9、强调治疗的合理性，整个诊疗过程是否符合医疗原则和规范，药物调整是否及时；检查项目是否合理，药物的使用是否符合指征，选药、剂量是否适合，严重的毒副作用，均须记录，特别对使用抗生素前的标本采样，使用或更改抗生素要有理由和记录。10、出院记录及死亡记录另设专页，按规定格式书写，危重病例讨论在病人出现病危、病重时及时组织科内人员进行讨论，并及时书写危重病例讨论记录，死亡病例讨论应在患者死亡后一周内完成，并及时书写死亡病例讨论记录。三、住院病历质量控制有关规定1、科主任、护士长、质检员具体负责住院病历质量全程监控。2、三级医师负责制在病历中体现，上级医师要对年轻医师书写的病历及时进行审阅、修改、签字。年轻医师对自己打印的病历文书要进行审核，需修改的要签名并注明日期，不得对上、下、左、右、日期等关键字进行更改，需重新打印。3、大中型手术术前科室内要组织进行讨论，并书写讨论记录内容。死亡病历科室在1周内组织讨论，并书写讨论记录。4、病史陈述者对提供的病史负责，他人代述要注明与患者关系。无论本人还是他人代述均须在病历上签名，必要时按手印。5、病重、病危病人以及病情不稳定及诊断不明确的患者在首程中记录或后续补记一次病程，内容包括：向病人或病人家属告知病情、下一步的检查治疗方案，存在的医疗风险、疾病转归、患者及家属的特殊要求及院方的应对措施、方案等内容，并要求患者家属签字、按手印，并注明患者家属与患者的关系。6、疑难危重病人在24小时内完成病例讨论，根据讨论结果，统一口径，与病人及家属及时沟通。7、异常化验结果均需有分析，在病人出院前要复查。如患者原因未能复查，在病程记录中说明，必要时请患者或家属签字。8、严禁拷贝病历，根据病历管理规定如发现为拷贝病历，病历质控为丙级病历，并按照医院规定暂停书写病历人员3个月执业，待考核合格后恢复其执业。9、病历中的初步诊断是经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，包括主要疾病和其它疾病，应当主次分明。四、病房病历 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 1、患者住院期间，病历由病房管理，要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺，不得丢失。2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。3、患者转科、会诊或到其他科室检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。4、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在请示医务科同意后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，到医务科复印。5、当发生医疗事故争议封存病历时，病区应报告医务科。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到医务科封存。封存的病历由医务科保管。6、病人出院（或死亡）后，医护人员应当按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全、补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”进行检查评分，在病历首页“质控医师栏”签字。质控护士按规定排列顺序整理病历，病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士栏”签字。7、病案管理员每周到病房收取患者出院（或死亡）后1周内的病历，各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。篇二：病历质控制度病历质控制度一、为了进一步提高病案（历）质量，推动医院顺利通过“二甲医院”的评审，根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院创二甲办公室讨论，成立病历质控委员会。目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平，使医院能顺利上等达标而努力工作。二、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。三、住院病历质量检查的重点内容包括：《病历书写规范》357页－359页，另见附表1。四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查：1、运行病历检查：1)各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。（为了调动科室质控员的工作积极性，合理体现质控员工作价值，院部结合科室设质控员津贴。）2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，通过科主任抓好质量。3)医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查，按省厅病历质量标准评分、奖罚挂钩。4)医院质控组负责每月召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。5)由医院科组织现病历抽查，发现未完成者登记在案处理，每份罚款50元。（二）出院病历检查：1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。4、由院质控委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈：1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。2、每次在科主任会上通报病历质量检查情况，通报病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。篇三：2015年病历质控管理方案ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院2015年病历质控管理方案根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求，为进一步加强医院病历质控管理，保证医疗质量和医疗安全，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院病案管理委员会研究决定，制定2015年病历质控管理方案。总体目标落实《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院出院病历归档管理规定》（阿医医务发［2014］第2号）的要求，及时归档出院病历。各级质控医师严格按《ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病历质量评分标准》对终末病历进行质控，将甲级率在90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。对16项丙级单项否决的病历控制在零，43项乙级单项否决的病历控制在10%以内。一、组织领导为保障本方案的总体目标能够落实，本院成立了领导组织。（一）领导小组及质控成员组长：曹云峰副组长：李洪波李雅娟病案质控组成员：何丽君张国云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙晓亮赵显娜巴图史向丽（二）具体实施1.由科室内专门的质控员对本科室内所有出院应归档病历进行质控，对出现的问题汇总到月召开的科室内医疗质控会，并讨论整改措施。2.由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按20%抽查，按时完成任务，做好病历等级统计，填写ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表（以下简称反馈表）。3.由医务科将反馈表返回给相关责任医师，责任医师应及时对问题病历进行修改。4.医务科对病案质控组成员抽查过的病历进行复查。5.病案室做好出院归档病历、病案质控组成员按时按量完成任务的统计工作。三、实施办法（一）基本说明1．终末病历总分100分，甲级病历90.1-100分，乙级病历75.1-90分，丙级病历75分以下。标准中所列否决项共计59项，其中单项否决（丙级病历）项目共计16项，单项否决（乙级病历）项目共计43项，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最高可超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内），病历中严重不符合规范，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.出现单项否决判定为丙级病历时不再进行病历质量评分，出现三项及以上单项否决（乙级病历）者应判定为丙级病历。（二）奖惩方法1.病案质控组成员质控一份丙级病历奖励50元，对责任医师罚款100元。2.病案质控组成员质控一份乙级病历奖励10元，对相关责任医师20元。3.医务科复查过程中发现病案质控组成员漏报一份丙级病历罚款50元，漏报一份乙级病历罚款10元。4.根据病案室对病案质控组成员工作记录的统计，对未按时按量完成质控的病案质控员罚款10元/份/天。5.对返回科室的问题病历未及时修改的，对相关责任医师罚款5元/份/天。6.要求各科室甲级病案率≥90%，每下降1%对相关科室罚款50元。四、总结经验认真做好相关统计工作，将病案管理转化为量化的指标，为病案管理委员会制定相关病案管理制度及措施提供依据。附件1：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历反馈表附件2：ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院医务科2015年5月19日附件1ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院终末病历质控反馈表附件2ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ医院病案质控登记（科）篇四：2013年病历质控管理办法(20121230)2013年病历质控管理办法各科室：根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求，为进一步加强医院病历质控管理，保证医疗质量和医疗安全，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院研究决定，制定2013年病历质控管理办法。一、成立病历质控专家组院内专家组：张新惠、王国江、贾春花、刘宏、常成兰、梅江。院外专家：根据工作需要，每月聘请三级甲等医院1-2名专家。二、病历质控体系一级质控（科室）：由科室病历质控小组完成，科主任抽查；二级质控（医院）：由院内病历质控专家组抽查，院外专家督导，医务处和质控科监管。三、病历质控方法病历质控采取科室自查、院内专家组抽查及院外专家督查两级质控形式，科室病历质控小组每月质控本科每名书写病历医师运行病历和终末病历各5份；院内专家组每月抽查每个科室每名书写医师运行病历2份，终末病历1份；院外专家每月抽查院内专家组质控过的终末病历12份（由质控科提供每名院内专家2份病历），各级人员病历质控情况由业务副院长和医务处主任及质控科负责监控；质控的重点病历是急危重、手术、输血、住院时间长和医疗花费较多及慢性病患者等。科室病历质控小组对质控结果要做好登记和落实整改，资料保留在科室，院内专家组和院外专家检查的结果于每月28日前（节假日顺延）以文字形式上报质控科，由质控科进行汇总，汇总结果上报医务处落实奖惩。院内专家组检查科室安排表（附件1）。四、病历质控标准病历质控标准严格按照《呼图壁县人民医院病历书写基本规范》、《呼图壁县人民医院病历质量评价标准》要求逐项评分，质控结果记录到《呼图壁县人民医院病历质量评分表》（附件2）上，运行病历总分85分，甲级病历77.1-85分，乙级病历65.1-77分，丙级病历65分以下，终末病历总分100分，甲级病历90.1-100分，乙级病历75.1-90分，丙级病历75分以下。标准中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内），病历中严重不符合规范，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。质控科质控员只负责终末病历病历缺陷审查并做好记录和反馈。三、病历质控奖惩1、院内专家组成员质控一份病历奖励30元，聘请的院外专家每月抽查1-2次终末病历，按照相关规定发放指导费。2、各科室甲级病案率要求≥90%，每下降1%扣罚科主任50元，出现丙级病历每份扣罚书写医师500元、扣罚科主任200元；院外专家每月抽查院内专家组质控过的终末病历，质控所得分值与院内专家分值相差在5分之内不奖罚，相差在5分以上则按每相差一分扣50元；书写医师运行病历每份病历要求＞77分，终末病历＞90分，每低出现1份乙级病历扣罚50元；每名质控人员未按时完成质控任务，每少1份扣罚50元。3、医院每月由业务副院长、医务处主任及质控科主任对质控人员进行监管、对不认真履行职责，未完成质控任务的人员进行评估通报。4、2013年把住院处和门诊收费室对病案首页信息的填写纳入考核中，患者入院的初始信息填错，不按医师诊断规范输入、随意更改患者姓名和卡号，经网络中心核实，每发现一次扣50元。5、本管理办法自2013年2月1日起执行。附件1：院内专家组抽查科室安排表附件2：呼图壁县人民医院病历质量评分表呼图壁县人民医院医务处二○一三年一月五日附件1：院内专家互查安排表2013年1-3月安排张新惠主任查内二科、ICU、儿科贾春花主任查内四科、内五科、皮肤科王国江主任查内一科、五官科、内六科（内三科）刘宏主任查外二科、妇科常成兰主任查外一科、产科、外三科梅江主任查中医1科、中医2科2013年4-6月安排张新惠主任查内四科、皮肤科、内六科（内三科）贾春花主任查内二科、内五科、ICU王国江主任查内一科、五官科、儿科刘宏主任查妇科、产科、外二科常成兰主任查外一科、外三科梅江主任查中医1科、中医2科2013年7-9月张新惠主任查内四科、内五科、五官科贾春花主任查内一科、皮肤科、儿科王国江主任查内二科、内六科（内三科）、ICU刘宏主任外一科、外二科、妇科常成兰主任查外三科、产科梅江科主任查中医一科、中医2科2013年10-12月张新惠主任查内二科、ICU、儿科贾春花主任查内四科、内五科、皮肤科王国江主任查内一科、五官科、内六科（内三科）刘宏主任查外二科、妇科常成兰主任查外一科、产科、外三科梅江主任查中医1科、中医2科附件2：呼图壁县人民医院病历质量评分表科室：住院号：患者姓名：病历书写者：主要诊断：