人工气道气囊管理的护理进展

174 中外医疗 中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 2008 NO.36 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 综 　述 进行机械通气时,做好气道管理是降低死亡率,提高疗效的重 要环节。人工气道气囊管理是人工气道管理的一个重要环节,其 目的是防止机械通气时气道漏气;避免口腔分泌物,胃内容物误 入气道;防止气体由上呼吸道反流,保证有效通气量;防止气道黏 膜损伤[1]。近年来,我国护理人员对此进行了大量的研究,对气囊 的压力测定、气囊的充气、放气、漏气的补救方法等进行了改 进,提出一些新的观点。现综述如下。 1 气囊充气 气囊充气时可封闭套管与气管壁间隙,有利于呼吸机人工正 压通气,防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。气囊充气过 少容易漏气,影响机械通气效果;气囊充气过多、压力过大,容易 损伤气管壁黏膜。 目前充气方法有多种,如手指捏感法、固定注气法、少量闭 和容积(MOV)、少量漏气技术(MLT)和专用套囊测压计监测给气 管导管气囊进行充气等方法。魏宏建等应用专用套囊测压计,对 44例入住ICU气管插管或气管切开行机械通气的病人临床观察 得出手指捏感法和固定注气法均不尽理想,而最小容积阻塞法其 套囊内压力稍低于正常。在没有压力计时,可在最小容积阻塞法 充气的基础上,再注气0.5～1mL为宜。韦焕克临床观察得出 MOV和MLT可减少正压机械通气时气管导管气囊充气不当所导 致的并发症的发生。高杰等[2]分组临床观察得出MLT组气囊漏 气、气囊破裂、气管黏膜损伤及呼吸机相关肺炎的发生率明显 低于指感估压组;而呼吸机相关肺炎的发生率无明显差异。MLT 由于气囊的少量漏气,可有效减少气管黏膜的损伤;而且对潮气 量的影响小,又没有因此增加发生呼吸机相关肺炎危险性;因此, MLT技术可以作为临床上在长期机械通气中气囊管理的一种可 操作性较强的充气方法。 2 气囊的压力 2.1 理想的气囊压力 理想的气囊内压力要求阻断气管导管与气管壁间的漏气,又 不对气管黏膜的血液循环造成影响。机械通气临床应用指南 (2006)推荐高容低压套囊压25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)时 既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜毛细血管灌注压,可预防 气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘,以及拔管后气管狭窄等并发 症[3]。 2.2 压力测定方法 目前气囊测压的方法有:手估气囊测压法,气囊压力监测表测 压法,床旁血压计测量法等。 2.2.1 手估气囊测压法 很多因素都可以影响手指的感 觉,包括气管插管近端气囊的容量和形状以及气管的弹性和顺应 性。有证据表明,不同厂商的气管插管套囊顺应性存在差异。不 同气管插管和不同患者间上述因素的差别使得单纯通过触觉难 以准确判断压力[4]。来纯云等[7]对呼吸科ICU工作1年以上的各 职称护士30名,分别使用估测法测量气囊内压力30次,并将测量 值与测压表的实测压力相比较。准确率:护士55%～62%,护师 58%～68%,主管护师63%～70%;准确率低主要表现在估测压偏 低。结论各职称护士估测法测量气管导管气囊内压力的准确率 均低,通过触觉不能准确估计套囊压力。手捏气囊感觉法,适用 于有丰富临床经验者,用手捏气囊压力感觉以“比鼻尖软,比口 唇硬”的程度,但此法的判断MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1715997487441_0不同个体感觉差异大,无法准 确判断气囊压力,尤其不适合新护士。然而估测法操作简便易 行,给临床工作带来方便。因此,对继续使用估测法的科室,建议 通过严格培训、多实践的方法来提高各职称护士估测气囊压的 能力。另外来纯云等又通过应用人的记忆—遗忘规律方法对护 士进行系统培训,培训后护士手估测压法对高压水平的测压准确 率显著高于常压和低压水平,分析原因可能是处于高压水平时气 囊饱满、弹性大,手估者感觉明显,较易辨别。 2.2.2 气囊压力监测表测压法 有文献建议采用套囊压力 计监测套囊内压力[2]。陈芳等[5]将60例建立人工气道的老年危重 病人随机分成2组,实验组应用专用气囊压力监测表注气测压,对 照组采用传统的手指捏感法注气;用呼吸机检查漏气情况,实验 组病人的气囊注气容积、气囊压力、气管黏膜损伤、气囊破裂 发生率明显低于对照组。故用气囊压力表测压可科学地为机械 通气患者气囊充气和放气,减少并发症,增加机械通气的安全性。 但价格较昂贵,目前尚未达到普遍配置,在临床实际工作中,很难 具体实施。 2.2.3 床旁血压计测量法 顾小红等[6]采用自身对照法将 普通血压计与专用气囊表测得气囊压力进行比较,结果差异无显 著性。得出普通血压计同样可准确测定人工气道气囊压力。在 目前气囊测压表没有普遍配置的情况下,床旁血压计测量法是一 种简单、易推广的测压方法,具有临床推广使用价值。 2.3 气囊压力监测时机 目前临床上应用的均为高容量低压气囊,气囊在一般情况下 不需常规放气,但非常规的压力调整仍是十分必要的。那么在什 么时间对气囊进行调整监测呢？首先气囊充气后应立即测量气 囊内压力并调整在理想压力范围内。李泽葵等研究发现气囊压 人工气道气囊管理的护理进展 　　 贺敬 (安徽省宿州市立医院急诊科 安徽宿州 234000) 【摘要】介绍机械通气患者人工气道气囊护理。重点阐述人工气道气囊的压力测定、气囊的充气、放气、漏气的补救、气囊上 积存物的清除等护理方法,为临床专科护理提供参考。 【关键词】人工气道 气囊 护理 【中图分类号】R473.78 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2008)12(c)-0174-02 175 中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中外医疗 2008 NO.36 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT综 　述 力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。在吸气峰压 超过30cmH2O时,应该对气囊压力进行测量,以便更准确地评价 气囊的安全性,及时作出处理,从而避免因气囊压力过高造成气 管的缺血性损害。任婵通过100例临床观察发现,吸痰前后气囊 压力差值为(3.69±3.54)cmH2O,在反复抽吸气道分泌物后,亦应 注意检测气囊压力,及时调整气囊容积,以保持最佳的气囊压力。 有研究发现气囊注气后4ｈ压力开始降低,余气量逐渐减少,主张 注气后4h需检查气囊,测定压力。另外王黎梅等[7]探讨人工气道 气囊研究找到了调整的时间,同时也找到补气量,人工气道气囊 注气4ｈ后就需补充气量0.5～1mL,注气6ｈ后需补充气量1～ 2mL,调整气囊压力,从而发挥气囊的最佳效能。 3 气囊放气 目前临床使用的是一次性硅胶气管导管,气囊不需要定时放 气,因为该气囊是高容量低压气囊,对气管内壁压迫不大,压力不 高,对气管黏膜不会造成损伤。气囊不需定时放气,主要依据:气 囊放气后1h内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流难以恢复, 反而 会刺激患者产生咳嗽等不适,影响血氧饱和度和呼吸、循环功 能。但非常规性的放气或调整气囊压力十分必要。当怀疑气囊 漏气或充盈度不够而重新注入气体时,应先将气囊中原有的气体 完全抽出后,再重新注气和计算注入的气体量,放气囊前应注意: (1)适当加大潮气量;(2)增加氧浓度;(3)充分清除口腔、鼻咽部分 泌物。 4 气囊漏气、破裂原因及补救方法 机械通气的过程中气道压力过低,在排除体外段气道漏气后 即应考虑气囊破裂,此时病人往往有明显的喉鸣音,可触发低通 气量报警。气囊损伤不仅可发生于气囊本身,也可发生于注气细 导管或连接注气细导管的指示小气囊内的漏气。另外气囊漏气、 破裂与套管的使用时间和气囊的老化有很大的关系[8]。人工气道 气囊漏气造成的机械通气不稳定一般通过更换人工气道或行气 管切开来解决。但是当病情危重时更换气管插管,可能导致再次 心跳骤停,而在濒死状态下行气管切开无疑对病人造成巨大打 击,均不宜采用。张英瑞等对内气囊漏气通过采用“向气管插管 内囊持续加压充气法”可使漏气的气囊有效地封闭气道,使分钟 通气量维持在正常范围,使病人顺利渡过危险期后再行气管插 管。袁月华等对于由外部充气部件,如气囊充气管、指示气囊、 弹性充气阀的损坏引起的气囊漏气,在紧急情况下暂时采用针 头-三通开关-针筒进行气囊充气,也能暂时解决外部充气部件 损坏而引起的漏气问题,但是对于需长期呼吸机支持的病人仍应 选择合适时机及时更换人工气道。 5 气囊上积存物的清除 由于种种原因接受人工气道机械通气治疗者,其气管套管气 囊上方积存物(黏液池)是导致呼吸道感染、呼吸机相关肺炎等机 械通气并发症的一个重要因素。因此气囊上方的积存物能否有 效的清除至关重要,那么如何有效清除气囊上积存物呢？ 5.1 可冲洗式气管插管引流冲洗 孙桂霞等应用可冲洗气管套管进行气囊上分泌物定时(2h/次) 吸引有利于预防和降低呼吸机相关性肺炎的发生。刘淑红等研 究显示可冲洗式气管插管后进行气囊上滞留物引流和冲洗可以 降低早发呼吸机相关下呼吸道感染的发生率,可以使呼吸机相关 气管-支气管感染和呼吸机相关肺炎的发生时间延迟,可以使气 囊上滞留物致病菌的浓度明显降低,但是对积存物黏稠者不易引 流出,积存物量少时效果差。 5.2 纤维支气管镜吸引法 李月川等认为纤维支气管镜吸引法可在不影响机械通气的前 提下,直视下清除气囊上方的积存物彻底,尤其是对于积存物量 大,昏迷,咳嗽反射差、咳嗽无力者;且对气囊充气后滞后下流的 积存物、黏附在气囊下方气管套管周围的积存物能有效的清除, 这是其他方法难以取代的;同时不良反应发生率低,危险性小,在 临床应用效果较好。 6 拔管时气囊的管理 常规拔除气管插管时先行导管气囊放气,再拔除气管插管。 在实际操作中,虽然在松气囊前后均要吸痰,但很难完全避免痰 液下滑,导致下呼吸道感染。文立明等行带气囊拔除气管导管和 不带气囊边吸痰边拔除气管导管比较,发现带气囊拔除气管导管 较不带气囊边吸痰边拔除气管导管并发症如声嘶,支气管炎,肺 炎,肺不张的发生率明显降低。得出带气囊拔除气管导管可减少 拔管后的并发症,是临床上拔除气管导管的好方法。对长时间插 管或疑有喉头水肿者郑彬彬等提出,拔管前30min静注地塞米松 5～10mg,准备好氧气及急救用物,放松气囊、拔除气管插管。 综上所述,尽管机械通气患者人工气道的护理有了新的研究 进展,但随着医学模式的转变,患者法律意识及维权意识的增强, 目前气囊管理仍不能能满足现代的临床护理实践,如纤维支气管 镜清除气囊上方的积存物对操作者要求高,仪器精密贵重,基层 医院难以实施;针对不同年龄、不同型号气囊的最佳充气量等有 待广大护理人员运用循征护理学的科学理念,将科研与临床经验 和患者需求有机结合,积极探索护理依据和新技术、新方法,使 气囊的管理日臻完善。 参考文献 [1]李玲,代高英,文吉莲. 2种人工气道气囊管理方法的临床效 果观察[J].南方护理学报,2005,12(1):5～7. 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