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肾内科常见症状、检查和诊断
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肾脏的解剖结构
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肾脏的生理功能
滤过
重吸收
分泌
肾素
EPO
1-羟化酶
前列腺素
激肽
某些激素的代谢场所
内分泌
代谢功能
排出代谢废物
调节水、电解质和酸碱平衡
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肾脏疾病的常见临床表现
水肿(edema)
高血压
贫血
肾区疼痛
肾脏大小异常
尿液异常
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肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别
肾病性水肿
vs
肾炎性水肿
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肾性水肿与其他水肿的鉴别
局限性
肾性水肿
vs
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肾脏疾病的常见临床表现
水肿
高血压(Hypertension)
贫血
肾区疼痛
肾脏大小异常
尿液异常
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肾性高血压(Renal hypertension)
是继发性高血压的首位病因
ESRD 80%-90%
肾小球肾炎 23%-61%
按机制分:容量依赖性 肾素依赖性
按解剖分:肾血管性 肾实质性
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肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别
高血压肾损害的患者:
高血压病史常长于肾脏病史,出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压。
持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g),镜检时有形成分少。
视网膜、脑血管、心脏的平行损害。
尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。
肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。
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肾脏疾病的常见临床表现
水肿(edema)
高血压
贫血(anemia)
肾区疼痛
肾脏大小异常
尿液异常
水肿(edema)
高血压
贫血(anemia)
肾区疼痛
肾脏大小异常
水肿(edema)
高血压
尿液异常
贫血(anemia)
肾区疼痛
肾脏大小异常
水肿(edema)
高血压
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肾性贫血的原因
肾性
贫血
铁和叶酸的缺乏
促红细胞生成素(EPO)缺乏
甲状旁腺功能亢进
凝血功能障碍致脏器出血
毒素抑制骨髓
红细胞寿命缩短
常年透析失血
正细胞正色素性贫血
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肾脏疾病的常见临床表现
水肿
高血压
贫血
肾区疼痛
肾脏大小异常
尿液异常
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肾脏疾病的常见临床表现
水肿
高血压
贫血
肾区疼痛
肾脏大小异常
尿液异常
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肾脏大小异常
肾脏增大的原因:急性病变
肾积水
脓肾
多囊肾
肾肿瘤
代谢性疾病
肾脏缩小的原因:慢性肾衰竭
先天性疾病
肾血管疾病
肾结核(肾自截)
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肾脏疾病的常见临床表现
水肿
高血压
贫血
肾区疼痛
肾脏大小异常
尿液异常
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尿量异常
少尿
<400ml/24小时或<17ml/小时
肾前性
肾性
肾后性
无尿
<100ml/24小时或12小时完全无尿
摄入过多
利尿药物
内分泌代谢障碍
肾脏疾病
精神因素
多尿
>2500ml/24小时或>2ml/min
夜尿增多
夜尿量>1/2总尿量
肾脏疾病、前列腺增生症、
内分泌疾病、神经精神性
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排尿异常
尿路/膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛
排尿不畅
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血尿(红细胞尿 hematuria)
镜下血尿:清洁中段尿离心后 (10ml 1500转/min 5min) >3个红细胞/HP。
肉眼血尿:出血量超过lml/L尿液
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血尿( hematuria)
通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源
肾小球源性血尿
非肾小球源性血尿
【原理】
【参考值】
【临床意义】
红细胞通过肾小球、肾小管时,受到损伤,因此形态变形。
多形性红细胞>80%
见于各类急慢性肾炎。
红细胞不通过肾小球滤过膜,不受肾小管影响。
红细胞多形型<50 %
肾单位以下的病变(结石,肿瘤,下尿路感染)
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血尿( hematuria)
血尿的诊断思路
尿常规:隐血(+)
尿沉渣镜检:RBC(+)
RBC(-)
尿沉渣镜检:变形RBC
正常形态RBC
肾小球源性血尿
外科性血尿
尿PH、药物、血红蛋白等
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蛋白尿(proteinuria)
正常水平
健康成人﹤150mg/24h,青少年﹤300mg/24h
蛋白成分:大 中 小分子
生理性(一过性)蛋白尿
功能性:高温、剧烈运动、高烧等
直立性
病理性蛋白尿
持续性尿蛋白排出超过正常水平
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病理性蛋白尿
蛋白尿类型 机制 典型疾病
肾小球性蛋白尿 滤过屏障受损 肾病综合征
肾小管性蛋白尿 重吸收功能减退 范可尼综合征
溢出性蛋白尿 合成增加 骨髓瘤肾病
分泌性蛋白尿 小管炎症、药物刺激
组织性蛋白尿 组织细胞破坏释放
以上情况可相互重叠
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蛋白尿(proteinuria)
蛋白尿的诊断思路
24h尿蛋白定量
尿蛋白/肌酐比值
(p/c ratio)
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白细胞尿
指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个,或者一小时新鲜尿液白细胞数超过40万或者12小时尿液中超过100万个。
大量白细胞尿,多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣原体、病毒等。少量白细胞尿可见于各种肾炎,如狼疮性肾炎等。
若考虑为感染所致,需及时留取尿培养。
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管型尿
是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物,管型的形成必需有蛋白尿,其形成基质物为T-H糖蛋白。
(1)细胞管型:①红细胞管型,表明血尿的来源在肾小管或肾小球,常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。②白细胞管型,是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。③上皮细胞管型在尿内大量出现,表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎,常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。
(2)颗粒管型:颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来,或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。
(3)蜡样和脂肪管型:蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的,常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下,或是肾病综合征存在脂肪尿时。
(4)透明管型:透明管型可以出现于正常尿液中,有蛋白尿时透明管型则会增多,见于各种肾小球疾病。
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肾脏疾病的常见临床综合征
肾炎综合征
肾病综合征
无症状血尿蛋白尿
肾衰竭
肾小管功能障碍
慢性肾脏病
肾炎综合征
肾病综合征
无症状血尿蛋白尿
肾衰竭
肾小管功能障碍
慢性肾脏病
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肾炎综合征(nephritic syndrome)
血尿(最主要表现)、蛋白尿、水肿、高血压
急性肾炎综合征
急进性肾炎综合征
慢性肾炎综合征
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肾炎综合征(nephritic syndrome)
急性肾炎综合征
(acute nephritic syndrome)
急性起病,可有自限性
肾炎综合征
可有少尿(oliguria)
一过性肾功能下降(transient decline)
儿童多见
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肾炎综合征(nephritic syndrome)
急进性肾炎综合征(rapidly progressive glomerulonephritic syndrome)
急性或隐匿起病
肾炎综合征
短期内出现少尿、无尿
肾功能急剧恶化,数月内出现肾衰竭
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肾炎综合征(nephritic syndrome)
慢性肾炎综合征
(chronic nephritic syndrome)
多病程长
肾炎综合征
病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压
肾功能慢性进行性或进展性减退
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肾病综合征(nephrotic syndrome)
大量蛋白尿(heavy proteinuria):
﹥3.5g/24h
低白蛋白血症(hypoalbuminemia):
﹤30g/L
水肿(edema)
高脂血症(hyperlipidemia)
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无症状性血尿蛋白尿
单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿:﹤1g/d
无肾外临床症状
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肾衰竭 (Renal failure)
肾小球滤过率(GFR) SCr BUN
急性肾衰竭 慢性肾衰竭
病程短,可有明确诱因 病程长, 慢性肾脏病史
肾脏体积大或正常 肾脏体积正常或缩小,实质厚度↓
指甲肌酐正常 指甲肌酐偏高
贫血可有、可无 贫血
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肾小管功能障碍
肾小管重吸收功能障碍
水
葡萄糖
钾
… …
水
葡萄糖
钾
… …
肾性尿崩症
肾性糖尿
低血钾
……
肾小管排泌功能障碍
酸 肾小管酸中毒
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慢性肾脏病
(Chronic Kidney Disease CKD)
定义:肾损伤或GFR<60ml/min/1.73m2 持续3个月
肾损伤包括肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常
分期 GFR(ml/min/1.73m2)
1 ≥90
2 60-89
3 30-59
4 15-29
5 <15
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肾脏病常用检查手段
尿液检查
肾功能检查
肾脏影像学检查
肾脏穿刺病理学检查
肾脏免疫学检查
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尿液检查(Urinalysis)
尿常规(化学分析&尿沉渣镜检)
尿细胞形态分析
尿蛋白定量
尿蛋白成分分析
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肾功能检查
肾小球滤过功能:血生化指标(SCr、BUN)
肌酐清除率(CCr)
同位素肾扫描
肾小管功能:重吸收功能 (尿β2-MG,尿糖等)
尿浓缩功能(尿浓缩试验、尿渗透压)
尿酸化功能
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肾脏影像学检查
B超检查(肾脏B超&肾血管彩超)
腹平片
CT,MRI
肾盂造影
肾血管造影
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免疫学检查
血清免疫球蛋白测定
血清补体测定
特殊自身抗体测定
抗核抗体(anti-nuclear antibody, ANA)
抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasm antibody, ANCA)
抗肾小球基底膜抗体(anti-glomerular basement membrane antibody, GBM)
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肾脏穿刺病理检查
B超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织,进行免疫荧光,光镜和电镜检查
明确诊断,指导治疗,判断预后
适应症和禁忌症
有创伤性
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肾脏疾病的诊断要求
病因诊断 原发性,继发性,遗传性
病理诊断 部位及病理类型
肾功能诊断 急性肾衰竭
慢性肾脏病(分期)
并发疾病诊断
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