周围神经解剖ppt课件

-*- 第十八章 周围神经系统 神经系统 第一节 脊神经 一、概 述 二、颈 丛 三、臂 丛 四、胸神经前支 五、腰 丛 六、骶 丛 七、脊神经损伤定位相关解剖基础 八、全身主要关节的神经分布 第二节 脑 神 经 第三节 内脏神经系统 -*- 概 述 脑神经 脊神经 内脏神经 内脏神经 （自主神经系统或植物神经系统) 交感神经 副交感神经 周围神经 * 周围神经系统 peripheral nervous system 其一端连于中枢神经系统的脑或脊髓，另一端借各种末梢装置连于身体各系统、器官。其中与脑相连的部分称为脑神经 cranial nerves, 共12对；与脊髓相连的为脊神经 spinal nerves, 共31对。如果以周围神经系统在身体各系统、器官中的分布对象不同区分，周围神经系统则又可分为躯体神经 somatic nerves 分布于体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 、骨、关节和骨骼肌；内脏神经 visceral nerves 分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体。躯体神经和内脏神经都需经脑神经或脊神经与中枢神经系统相连。通常将周围神经系统分为脑神经、脊神经和内脏神经三部分。 在周围神经中的感觉神经成分是将神经冲动由感受器传向中枢神经系统，因此，又称为传入神经 afferent nerves;运动神经成分则是将神经冲动由中枢神经系统传出达周围的效应器，故又称为传出神经 efferent nerves。因为内脏神经的传出部分专门支配不直接受人主观意志控制的平滑肌和心肌运动及腺体分泌，故又将内脏传出神经称为自主神经系统 autonomic nervous system 或植物神经系统 vegetative nervous system。根据形态、功能和药理特点又将内脏传出神经分为交感神经 sympathetic nerve 和副交感神经 parasympathetic nerve 两部分，后面章节将有详述。 -*- 一、神经节 脑神经节 脊神经节（背根神经节） 内脏运动神经节 387 18-1 * 一、神经节 在周围神经系统中，神经元胞体聚集构成了神经节 ganglion 。神经节包括脑神经节、脊神经节和内脏运动神经节。脑神经节、脊神经节均属感觉性神经节。 脑神经节连于脑神经，形状不定，周围有结缔组织被膜，节内为假单极或双极神经元，神经元胞体呈球形、卵圆形或梭形，大小不一，成群聚集。神经元胞体之间散在着有髓或无髓的神经纤维。 脊神经节多呈梭形，在椎管内连于脊神经后根，也称背根神经节。表面有结缔组织被膜与脊神经膜相续。节内为假单极神经元胞体，多位于被膜深面，近神经节中央处，神经元胞体常被神经纤维束分隔成行。假单极神经元胞体多呈圆形或卵圆形，大小不等，直径20～100μm,一般大而圆者着色较淡，小的胞体着色较深，有资料认为是由于其中神经丝多少不同所致。假单极神经元胞体内尼氏体散在分布，细胞表面被一层小的卫星细胞 satellite cell 围绕(也称被膜细胞)。胞体之单极最初常常弯曲成襻状，然后分叉，一端为中枢突进入脊髓，另一端为周围突随脊神经分布到感受器；有时假单极感觉神经元的胞体不限于脊神经节内，而以单个或以小群状存在于脊神经节的近侧或远侧部（图18－1）。 内脏运动神经节其大小形态各异，表面也有结缔组织被膜，并向内伸展成支架。神经元胞体为大小不等的多极状或椭圆形，直径约20～60μm,突起可多个，胞体多有一个亮的偏位的细胞核，也可见到双核或多核的细胞。胞质内含细而分散的尼氏体。神经元胞体与大量无髓和少量有髓神经纤维混合在一起。 -*- 二、神经 在周围神经系统中，神经纤维聚集构成神经 神经膜 神经内膜 神经束膜 神经外膜 髓鞘：由施万细胞的突起卷绕神经元轴突多层 * 二、神经 在周围神经系统中，由神经纤维聚集构成了神经 nerve。神经纤维是由神经元的长突起和包在其外面的神经胶质细胞的一部分构成。在周围神经系统中，施万细胞Schwann cell(属神经胶质细胞)的突起卷绕神经元轴突形成了髓鞘 myelin sheath，髓鞘主要由蛋白质和类脂质构成了轴突外的同心圆板层，有一定绝缘作用，以保证了轴突高速传导电信号的功能。根据神经纤维是否具有髓鞘而将其分为有髓纤维和无髓纤维两种。所谓无髓纤维是指一条或多条神经元轴突被一个施万细胞突起包绕，但未卷绕成多层，故不形成有板层结构的髓鞘，称为神经膜。 行于神经内的神经纤维功能、直径各不相同，一般躯体和特殊内脏运动纤维为到达骨骼肌的传出纤维，多为粗的有髓纤维；内脏运动（包括交感神经、副交感神经）纤维到达平滑肌、心肌和腺体，多为薄髓或无髓的细纤维；而躯体感觉纤维和内脏感觉纤维均为传入性的，它们是脊神经节内假单极神经元的周围突，纤维粗细不等，可为有髓、薄髓或无髓纤维，其末梢分布至皮肤、关节、肌肉或脏器、心血管的各种感受器。 神经的结构：在神经中，神经纤维除有施万细胞构成的神经膜、髓鞘外，还有结缔组织细纤维网包绕，称为神经内膜 endoneurium 。神经内膜含成束的纤维样基质及成纤维细胞。许多条神经纤维由疏松结缔组织集合成束，束外由较细密的一层结缔组织包绕，称它为神经束膜 perineurium。神经束膜一般含15～20层细胞，细胞含有吞饮小泡、微丝束及磷酸化酶，有人认为神经束膜是代谢活跃的弥散屏障。神经束在神经中的排列不是一成不变的，沿神经全长各束之间反复地分离或组合，形成一种复杂的丛样结构，这是由于神经内的传入、传出纤维与不同部位的感受器和效应器联系，其走行位置也不断变化的原故。因此，搞清不同部位神经内各神经束具体位置的排列关系，在周围神经显微外科手术中有一定意义，如可在神经断裂情况下，在神经束群间进行较准确的对应缝合，以有利愈合(图18-2)。 由粗细不等的神经束集中构成了神经，其外面也包绕一层疏松结缔组织构成的神经外膜 epineurium。 一条神经内神经束越多，神经外膜则越厚，在人类神经的横切面上，神经外膜可占30%～70%。神经外膜内有胶原纤维、成纤维细胞和脂肪，也含淋巴管和血管。 -*- 神经的血管 ①外来系统 局部的营养血管和神经外膜血管 ②内在系统 神经内膜内纵向走行的微血管网 神经的淋巴管： 神经束膜与外膜内有淋巴网 血-神经屏障： 存在于神经内膜毛细血管 壁的水平 * 神经的血管：可将神经的血管分成两个系统：①外来系统，即局部的营养血管和神经外膜血管，它们起于邻近组织的血管分支，进入神经外膜后平行于神经纤维方向走行一段后，即向近、远侧分支营养一段神经，然后在神经束膜间或束膜内形成纵形血管网，纵血管间有短的横行交通支。②内在系统，指神经内膜内纵行走向的微血管网。两个系统间有丰富的吻合，各段血管分布区之间相互重叠。神经内膜内的动脉，其平滑肌发育较差，缺乏自我调节作用。而神经束膜和神经外膜中的血管有致密的肽能、5-羟色胺能和肾上腺素能神经丛，对血管有一定调节作用(图18－3)。 神经的淋巴管：神经束膜和神经外膜内有淋巴网，经过与动脉伴行的淋巴管引流至局部淋巴结。 血-神经屏障：神经纤维的神经内成分受到血-神经屏障 blood-nerve barrier和神经束膜细胞成分的保护。血-神经屏障存在于神经内膜毛细血管壁水平，这些毛细血管无窗孔，内皮细胞借紧密连接相连，周围有连续的基膜板包绕。血-神经屏障在脊神经节、内脏运动神经节和神经的远侧部很不完善。 -*- 三、周围神经再生 神经纤维溃变 顺行溃变 逆行溃变 神经营养因子 神经生长因子(NGF) 脑源性神经生长因子(BDNF) 睫状神经生长因子(CNTF) 成纤维细胞生长因子(FGF) * 三、周围神经再生 神经纤维是神经元的突起，而神经元的胞体是神经元的营养中心、神经纤维因外伤或其他原因与胞体断离，则要发生破坏和死亡，这种过程称为神经纤维溃变。神经纤维的溃变发生在与胞体离断数小时以后，此时的轴突和髓鞘以至末梢部分先出现膨胀，继而出现崩裂，溃解成碎片、小滴状，也称weller变性。自损伤部位向神经纤维远侧部及其末梢发生的溃变称为顺行溃变 anterograde degeneration; 自损伤部位向神经纤维近侧部的溃变，一般仅出现一小段，称为逆行溃变 retrograde degeneration。 在神经纤维溃变的同时，其胞体也出现肿胀，胞核移向一侧，尼氏体出现溶解消失或固缩变形等反应，严重时导致神经元死亡。 神经纤维溃变所产生的碎片、小滴被附近的结缔组织中的巨噬细胞吞噬清除，而溃变神经纤维表面的施万细胞仍然存活，并不断增生形成细胞索即 bungner带，细胞索在断裂的断端间互相愈合并诱导轴突向远侧生长。 神经纤维的再生一般发生在损伤后的第2～3周，损伤的神经纤维其胞体中的尼氏体逐渐恢复正常形态，胞核回到中央，与胞体相连的损伤神经轴突由损伤的近侧段向远侧生出数条幼芽，这些幼芽部分穿过损伤处的组织缝隙，并沿施万细胞索向远侧生长，最后到达原来所分布的组织器官，而其余的幼芽分支则退化或消失。沿施万细胞索生长的轴突幼芽继续增粗、髓鞘也逐渐形成，神经纤维的功能逐渐恢复，此时，神经纤维的再生过程初步完成 (图18-4) 。但有的幼芽进入神经的结缔组织内，形成神经瘤。 在周围神经的再生过程中，受着许多微环境因素的影响。首先施万细胞的增生是重要的，如果施万细胞不伴随着轴突生长，就不会出现有意义的轴突生长，而施万细胞的增长也受着纤粘连蛋白的表达水平所调节。同时施万细胞也是神经营养因子的重要来源。这些营养因子包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经生长因子(BDNF)、睫状神经生长因子(CNTF)、成纤维细胞生长因子(FGF)等。 -*- 31对 前根—运动 后根—感觉 脊神经节 C 8 T 12 L 5 S 5 Co 1 第一节 脊神经 一、概 述 (一)脊神经的构成、分部和纤维成分 * 第一节 脊神经 一、概 述 (一)脊神经的构成、分部和纤维成分 脊神经 spinal nerves 共31对，每对脊神经连于一个脊髓节段，每对脊神经借前根 anterior root 连于脊髓前外侧沟；借后根 posterior root 连于脊髓后外侧沟。前、后根均有许多根丝构成，一般前根属运动性的，后根属感觉性的，两者在椎间孔处合成一条脊神经。因此，脊神经既含感觉神经纤维，又含运动神经纤维，为混合性的。脊神经后根在椎间孔附近有椭圆形的膨大，称脊神经节 spinal ganglion, 其中内含假单极的感觉神经元，其中枢突构成了脊神经后根，其周围突随脊神经分布至感受器。 31对脊神经分5部分，8对颈神经 cervical nerves, 12对胸神经 thoracic nerves, 5对腰神经 lumbar nerves, 5对骶神经 sacral nerves 和1对尾神经 coccygeal nerve。 第1颈神经干经寰椎与枕骨之间穿出椎管，第2～7颈神经干均经同序数颈椎上方的椎间孔穿出，而第8颈神经干经第7颈椎下方的椎间孔穿出，12对胸神经干和5对腰神经干都经同序数椎骨下方的椎间孔穿出，第1～4骶神经前、后支由同序数的骶前孔、骶后孔穿出，第5骶神经和尾神经则经骶管裂孔穿出。由于椎管比脊髓长，各部椎体高度和椎间盘厚度不同，因此，脊神经前、后根在椎管内走行的方向和长度也各异。颈神经根最短，行程近水平位，胸神经根则较长，斜行向下，而腰、骶神经根更长，近似垂直下行，构成了马尾 cauda equina 。 -*- 纤维成分 躯体感觉纤维 内脏感觉纤维 躯体运动纤维 内脏运动纤维 1.脊膜支（窦椎神经） 2.交通支 白交通支、灰交通支 3.后支 内侧支、外侧支 肌支、皮支 4.前支 颈丛、臂丛、腰丛、骶丛 (二)脊神经的典型分支 脊神经节 后根 前根 灰交通支 白交通支 交感干神经节 腹腔神经节 前根 后根 运动终板 骨胳肌 肌梭 脊神经节 * 脊神经中含有四种纤维成份： 1. 躯体感觉纤维 来自脊神经节中的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，周围突进入脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节。将皮肤的浅感觉(痛、温觉等)和肌、腱、关节的深感觉(运动觉、位置觉等)冲动传入中枢。 2. 内脏感觉纤维 来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，其周围突分布于内脏、心血管和腺体，将这些结构的感觉冲动传入中枢。 3. 躯体运动纤维 发自脊髓前角，分布于骨骼肌，支配其随意运动。 4. 内脏运动纤维 发自胸腰段脊髓侧角(交感神经低级中枢)或骶副交感核（副交感神经低级中枢），分布于内脏、心血管和腺体，支配心肌、平滑肌的运动，控制腺体的分泌(图 18-5)。 (二)脊神经的典型分支 脊神经干很短，出椎间孔后立即分为4支：前支、后支、脊膜支和交通支。 1. 脊膜支 meningeal branch,也称窦椎神经 sinuvertebral nerves。 每条脊膜支都接受来自邻近的灰交通支或来自胸交感干的分支，然后再经椎间孔返入椎管，分成横支、升支和降支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带、椎间盘等处。上3对颈神经的脊膜支的升支较大，还分布于颅后窝的硬脑膜。 2. 交通支 communicating branch 为连于脊神经与交感干之间的细支。其中发自脊神经连于交感干的为白交通支，多由有髓纤维构成。而发自交感干连于脊神经的称为灰交通支，多由无髓纤维构成。(详见内脏神经) 3. 后支 posterior branch 为混合性，较细，经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后走行，除骶神经外，一般脊神经后支绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支，它们又都分成肌支分布于项、背、腰、骶部深层肌；皮支分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。其中第1颈神经后支较粗大称枕下神经 suboccipital nerve分布于椎枕肌。第2颈神经后支的皮支粗大称枕大神经 greater occipital nerve,分布枕项部皮肤。第3颈神经后支的内侧支也穿过斜方肌称为第3枕神经 third occipital nerve 分布于枕下区皮肤。第1～3腰神经后支的外侧支较粗大，其皮支分布于臀上部皮肤，后者称为臀上皮神经 superior gluteal nerves。 第1～3骶神经后支的皮支分布于臀中区皮肤，称为臀中皮神经 middle gluteal nerves。 4. 前支 anterior branch 粗大，为混合性，分布于躯干前外侧即四肢的肌肉和皮肤等。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成了4个脊神经丛，即颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。由各丛再发出分支分布。 -*- C1-4前支 浅皮支 —胸锁乳突肌后缘中点 二、颈丛 (一)颈丛的组成和位置 (二)颈丛的分支 1.枕小神经 (C2) 2.耳大神经 (C2－C3) 3.颈横神经 (C2－C3) （颈皮神经） 4.锁骨上神经 (C3－C4) 耳大神经 枕小神经 颈横神经 锁骨上神经 * 二、颈丛 (一)颈丛的组成和位置 颈丛 cervical plexus 由第1～4颈神经前支交织构成(图18-6)，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。 (二)颈丛的分支 颈丛的分支包括行向表浅的皮支，分布至深层肌肉的肌支和膈神经及与其他神经的交通支(图18－7)。皮支较集中于胸锁乳突肌后缘中点附近浅出，再辐射状分布，其浅出位置，是颈部浅层结构浸润麻醉的一个阻滞点。主要分支如下： 1. 枕小神经 lesser occipital nerve (C2) 沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部及耳郭背面上部的皮肤(图18－7)。 2. 耳大神经 great auricular nerve (C2~C3)沿胸锁乳突肌表面向耳垂方向上行，分布于耳郭及附近皮肤。 3. 颈横神经 transverse nerve of neck (C2~C3)， 也称颈皮神经，发出后横过胸锁乳突肌表面向前行，分布至颈部皮肤。常与面神经之间有交通支。 4. 锁骨上神经 supraclavicular nerves (C3~C4)有2～4支，辐射状行向下、外侧，分布于颈侧区、胸壁上部和肩部的皮肤。 颈丛深支主要支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群等。 -*- 5.膈神经 (C3－C5) 肌支 支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群 颈襻 (舌下神经襻) 18-8 * 5. 膈神经 phrenic nerve (C3~C5)是颈丛中最重要的分支，经前斜角肌前面降至该肌内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，此后，有心包膈血管伴行经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行，于膈中心腱附近穿入膈肌。膈神经中的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。一般认为右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。 膈神经损伤的主要表现是同侧半膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可产生呃逆。 颈丛与其他神经之间还存在一些交通支，包括颈丛与副神经、迷走神经和交感神经之间的交通支等。其中最重要的是颈丛与舌下神经之间的交通联系。第1颈神经部分纤维加入到舌下神经内，随舌下神经下行，分出颏舌骨肌支和甲状舌骨肌支后，余部纤维继续下行构成了舌下神经降支(实则为第1颈神经纤维)，与第2、3颈神经部分纤维组成的颈神经降支在环状软骨水平结合成颈襻 ansa cervicalis (也称舌下神经襻)，由襻发出分支支配舌骨下肌群 -*- C5-8 T1前支 斜角肌间隙 二、臂丛 (一)臂丛的组成和位置 (二)臂丛的分支 1. 胸长神经 (C5－C7) 前锯肌 ［翼状肩］ 2. 胸背神经 (C6－C8) 背阔肌 3. 腋神经 (C5－C6) 4. 肌皮神经 (C5－C7) 肌皮神经 腋神经 胸长神经 胸背神经 * 二、臂丛 (一)臂丛的组成和位置 臂丛 brachial plexus 由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，经斜角肌间隙穿出，位于锁骨下动脉的后上方，继而经锁骨后方进入腋窝。臂丛的5个来源(也称神经根)反复分支、组合后，最后形成3个束。在腋窝内，3个束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉中段，因而分别称为臂丛内侧束、后束和外侧束(图18-9)。 (二)臂丛的分支 臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支。锁骨上部分支多为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢带肌。锁骨下部分支分别发自三个束，多为长支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、骨、关节和皮肤。臂丛的主要分支有： 1. 胸长神经 long thoracic nerve (C5~C7) 起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，分布于前锯肌和乳房。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，肩胛骨脊柱缘翘起出现“翼状肩”体征。 2. 胸背神经 thoracodorsal nerve (C6~C8) 起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分布背阔肌。乳癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤此神经。 3. 腋神经 axillary nerve (C5~C6) 发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行向后外，穿过腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发出的肌支分布于三角肌和小圆肌；而其皮支称为臂外侧上皮神经，自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。 肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫，都可造成腋神经损伤而导致三角肌瘫痪，臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。由于三角肌萎缩，肩部可失去圆隆的外形。 4. 肌皮神经 musculocuteneous nerve (C5~C7) 自臂丛外侧束发出后，向外侧斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌间下行，发出的肌支分布于这3块肌。而其皮支在肘关节稍上方，经肱二头肌下端外侧穿出深筋膜，称为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤(图18-11)。 -*- 5. 正中神经 (C6－T1) 6. 尺神经 (C8,T１) 7. 桡神经 (C5－T１) * 5. 正中神经 median nerve (C6~T1) 分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根，两根夹持腋动脉于其前方或外侧向下呈锐角汇合成正中神经干，沿肱二头肌内侧沟下行，并由外侧向内侧跨过肱动脉，与该血管一起行至肘窝。继而向下穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓，在前臂正中下行，于指浅、深屈肌间达腕部。在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的深部进入腕管，在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经在臂部一般无分支。在肘部及前臂部发出许多肌支及沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经，分布除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌以及附近关节等。在手的屈肌支持带下缘桡侧由正中神经外侧缘发出一粗短的正中神经掌支（返支），在桡动脉掌浅支的外侧进入鱼际，分布于拇收肌以外的鱼际肌。在手掌区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近再分成两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘行至指尖。手区正中神经分布第1、2蚓状肌及鱼际肌（拇收肌除外），掌心、桡侧3 ½指掌面及其中节和远节指背面的皮肤(图18-12，13,14,15)。 正中神经的体表投影：可从肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始，向下至肱骨前面内、外上髁间连线的中点稍内侧，继而循前臂正中向下，达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线来表示。 6. 尺神经 ulnar nerve (C8,T１)发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出腋窝后，沿肱动脉内侧、肱二头肌内侧沟下行至臂中分，穿内侧肌间隔至肱骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内侧，在尺侧腕屈肌和指深屈肌间、尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出手背支，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分浅、深两支，经掌腱膜深面腕管浅面进入手掌。 尺神经在臂部未发分支，在前臂上部分支分布尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。在桡腕关节上方，尺神经发出手背支转向手背侧，分布于手背尺侧半和尺侧2½手指背侧皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌(图18-15)。 尺神经的表面投影：自胸大肌下缘肱动脉始端搏动点开始，向下内侧到肱骨内上髁与鹰嘴之间，继续经前臂尺侧达豌豆骨桡侧的连线为尺神经投影线。肱骨内上髁后方尺神经位置表浅，是常用检查尺神经部位。 7. 桡神经 radial nerve (C5～T１) 是臂丛后束发出的最粗大神经。在腋窝内位于腋动脉后方，并伴肱深动脉向下外行。经肱三头肌与肱骨后面的桡神经沟之间，旋向下外行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。 桡神经在臂部发出3个皮支：臂后皮神经，分布于臂后区皮肤；臂外侧下皮神经，分布于臂下外侧部皮肤；前臂后皮神经，分布于前臂后面皮肤。肌支：分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。关节支分布于肘关节。 桡神经浅支superficial branch为终支之一，属于皮支，自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉外侧下行，在前臂中、下1/3交界处转向背侧，至手背区，分成4～5支指背神经分布于手背桡侧半和桡侧2½手指近节背面的皮肤及关节(图18-14)。另一终支为桡神经深支 deep branch 较粗大，主要为肌支，经桡骨颈外侧穿过旋后肌至前臂后面，在前臂浅、深层伸肌之间下行，继之沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面，因此深支也称骨间后神经 posterior interosseous nerve, 沿途发出分支分布于前臂伸肌、桡尺远侧关节、腕关节和掌骨间关节。 桡神经表面投影：自腋后襞下缘与臂交点处，斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线为桡神经干投影。 -*- M 正中神经 U 尺神经 R 桡神经 手皮肤的神经分布 -*- 肩胛背神经 (C4-C5) 肩胛上神经 (C5-C6) 肩胛下神经 (C5-C7) 胸内侧神经 (C8,T1) 胸外侧神经 (C5-C7) 臂内侧皮神经 (C8,T１) 前臂内侧皮神经 (C8,T１) * 除上述分支外，臂丛尚有以下分支： 肩胛背神经 dorsal scapular nerve (C4~C5)起自神经根，穿中斜角肌向后越过肩胛提肌，在肩胛骨与脊柱间伴肩胛背动脉下行，分布于菱形肌和肩胛提肌。 肩胛上神经 suprascapular nerve (C5~C6) 起自臂丛的上部，向后经肩胛上切迹进入冈上窝，伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处神经最易受损伤，表现为冈上肌、冈下肌无力、肩关节疼痛等症状(图18-10)。 肩胛下神经 subscapular nerve (C5~C7) 发自臂丛后束，常分为上、下两支，进入肩胛下肌及大圆肌。 胸内侧神经 medial pectoral nerve (C8,T1)发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间弯曲向前，在腋动脉前方与胸外侧神经一支联合，自深面进入并支配胸小肌，部分纤维穿出该肌或在其下缘分布于胸大肌。 胸外侧神经 lateral pectoral nerve (C5~C7) 发自臂丛外侧束，跨过腋血管前面，穿过锁胸筋膜行于胸大肌深面分布该肌，同时发支与胸内侧神经分支联合，分布胸小肌。 臂内侧皮神经 medial brachial cutaneous nerve (C8,T１)发自臂丛内侧束，于腋静脉内侧下行，继而沿肱动脉内侧下行至臂中分附近浅出，分布臂内侧、臂前面的皮肤。在腋窝，臂内侧皮神经常与肋间臂神经(见后)之间有纤维交通。 前臂内侧皮神经 medial antebrachial cutaneous nerve (C8,T１) 也发自臂丛内侧束，初行于腋动、静脉之间，继而沿肱动脉内侧下行，在臂中分浅出与贵要静脉伴行，然后分前、后两支分布于前臂内侧区前、后面的皮肤，最远至腕部。 -*- T2 胸骨角 T4 乳头 T6 剑突 T8 肋弓 T10 脐 T12 脐与耻骨联合连线中点 12对 第1～11 肋间神经 第12 肋下神经 四、胸神经前支 皮支 外侧皮支 前皮支 * 四、胸神经前支 胸神经前支共12对，第1～第11对各自位于相应肋间隙中，称肋间神经intercostal nerves, 第12对胸神经前支位于第12肋下方，故名肋下神经 subcostal nerve。 肋间神经在肋间内肌和肋间最内肌之间，肋间后血管的下方，沿肋沟前行至腋前线附近离开肋骨下缘，完全行于肋间肌之间，第1肋间神经分出一大支加入臂丛，一小支分布于第1助间。第2至第6肋间神经行于相应肋间隙，于肋角前方发出一侧支向下前行于肋间隙的下缘。上6对肋间神经的肌支分布肋间肌、上后锯肌和胸横肌。皮支有二，一为外侧皮支在肋角前分出，斜穿前锯肌后，再分成前、后两支分布于胸侧壁和肩胛区皮肤；其二为前皮支，在近胸骨侧缘处穿出，分布于胸前壁皮肤，皮支还向内分布于胸膜壁层。其中第4～6肋间神经的外侧皮支和第2～4肋间神经的前皮支都分布到乳房。第2肋间神经的外侧皮支可横过腋窝到达臂内侧与臂内侧皮神经间交通，分布于臂上部内侧面皮肤，也称肋间臂神经 intercostobrachial nerve (图18-17)。 第7至第11肋间神经及肋下神经沿相应肋间隙逐渐向前下行于腹横肌与腹内斜肌之间，继续前下行，在腹直肌外缘进入腹直肌鞘，分布于腹直肌，下5对肋间神经及肋下神经发出的肌支分布于肋间肌及腹肌前外侧群。皮支中的外侧皮支几乎沿一斜线分别自肋间肌、腹外斜肌穿出，而前皮支则在腹白线外侧穿出。皮支除分布至胸腹部皮肤外，还分布到胸、腹膜的壁层。 -*- 胸神经前支节段性分布 T2分布区相当胸骨角平面 T4相当乳头平面 T6相当剑胸结合平面 T8相当肋弓平面（脐、剑突之间） T10相当脐平面 T12则分布于脐与耻骨 联合连线中点平面 * 胸神经前支在胸、腹壁皮肤的节段性分布最为明显，由上向下按顺序依次排列。如T2分布区相当胸骨角平面，T4相当乳头平面，T6相当剑胸结合平面，T8相当肋弓平面，T10相当脐平面，T12则分布于脐与耻骨联合连线中点平面。临床常以节段性分布区的感觉障碍来推断损伤平面位置(图18-18)。 -*- T12 L1-3.4 五、腰 丛 (一)腰丛的组成和位置 (二)腰丛的分支 1. 髂腹下神经 (T12,L1) 2. 髂腹股沟神经 (L1) 3. 股外侧皮神经 (L２-３) 4. 股神经 (L２-L4) 5. 闭孔神经 (L２-L4) 6. 生殖股神经(L1,L２) * 五、腰 丛 (一)腰丛的组成和位置： 腰丛 lumbar plexus:是由第12胸神经前支一部分、第1至第3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成(图18-19)，腰丛位于腰大肌深面腰椎横突前方，除发出支配髂腰肌和腰方肌的肌支外，还发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和内侧部(图18-20)。 (二)腰丛的分支 1. 髂腹下神经 iliohypogastric nerve (T12,L1) 自腰大肌外侧缘穿出后，经肾后面和腰方肌前面向外下行，经髂嵴上方进入腹横肌与腹内斜肌之间，继续向前行于腹内斜肌与腹外斜肌之间，最后约在腹股沟管浅环上方3cm处穿腹外斜肌腱膜达皮下。沿途发支分布腹壁诸肌，并发出皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部的皮肤。 2. 髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve (L1) 比较细小，自髂腹下神经下方出腰大肌外缘，斜行跨过腰方肌和髂肌上部，在髂嵴前端附近穿过腹横肌，在该肌与腹内斜肌之间前行，继而穿经腹股沟管，伴精索或子宫圆韧带下行，自腹股管浅环穿出。其肌支分布于腹壁肌；皮支布于腹股沟部、阴囊或大阴唇皮肤。 图18-19腰丛、骶丛组成模式图 图18-20腰丛、骶丛及其分支 3. 股外侧皮神经 lateral femoral cutaneus nerve (L２～３) 自腰大肌外侧缘穿出后，向前外侧走行，越过髂肌表面达髂前上棘内侧，经腹股沟韧带深面达股部，约在髂前上棘下方5-6cm处穿出深筋膜分布大腿前外侧部的皮肤。 4. 股神经 femoral nerve (L２~L4) 是腰丛最大分支，初自腰大肌外缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点稍外侧经韧带深面、股动脉外侧进入股三角区，随即分为数支。①肌支：分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。②皮支，有数条前皮支分布于大腿及膝关节前面的皮肤。最长的皮支为隐神经 saphenous nerve, 伴随股动脉入收肌管下行，穿出此管后至膝关节内侧下行，于缝匠肌下段后方浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下行至足内侧缘，沿途分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。另外，股神经也发支分布于膝关节和股动脉及其分支。 股神经损伤后表现为：屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍(图18-21)。 图18-21下肢的神经(前面) 5. 闭孔神经 obturator nerve (L２~L4) 从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出，贴盆腔侧壁前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管至股部，分前、后两支，分别经短收肌前、后面下行进入大腿区。闭孔神经发肌支支配闭孔外肌，长、短、大收肌和股薄肌，也常发支分布于耻骨肌。皮支分布于大腿内侧面皮肤。闭孔神经也发细支分布于髋、膝关节。 副闭孔神经 accessory obturator nerve 为一小支，国人出现率较低，占3.44%；沿腰大肌内侧缘下行，在耻骨肌后面跨过耻骨上支后分支分布于耻骨肌、髋关节，并与闭孔神经间有交通。 闭孔神经前支约在股中部先穿行长收肌，发出分支后，再进入股薄肌。临床用股薄肌替代肛门外括约肌手术时，应注意保留此支。 6. 生殖股神经 genitofemoral nerve(L1,L２) 自腰大肌前面穿出后，在腹股沟韧带上方分成生殖支和股支。生殖支于腹股沟管深环处进入该管，分布于提睾肌和阴囊(或随子宫圆韧带分布于大阴唇)。股支分布于股三角部的皮肤。在腹股沟疝修补术或盲肠后位的阑尾手术时，常易伤及髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，应注意。 -*- L4.5 S1-5 Co1 六、骶 丛 (一)骶丛的组成和位置 (二)骶丛的分支 1. 臀上神经 (L4,L5,S1） 2. 臀下神经 (L5,S1,S2) 3. 股后皮神经 (S1-S3) 4. 阴部神经 (S2-S4) 臀上神经 臀下神经 股后皮神经 阴部神经 * 六、骶 丛 (一)骶丛的组成和位置 骶丛 sacral plexus 由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成，是全身最大的脊神经丛。 骶丛位于盆腔内，骶骨和梨状肌的前面，髂血管后方，左侧骶丛前方有乙状结肠，右侧者前方有回肠襻。 骶丛的损伤较多见，常由于盆腔器官如子宫、直肠的恶性肿瘤浸润或扩散造成，可出现疼痛及多个神经根明显受累及的现象。 (二)骶丛的分支 骶丛发出分支分布盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌肉及皮肤。骶丛直接发出短支分布于梨状肌、闭孔内肌、股方肌等，其他分支如下：(图18-22) 1. 臀上神经 superior gluteal nerve (L4,L5,S1） 由骶丛发出，伴臀上血管经梨状肌上孔出盆腔，行于臀中、小肌之间，分上、下两支，分布于臀中、小肌和阔筋膜张肌。 2. 臀下神经inferior gluteal nerve (L5,S1,S2)伴臀下血管经梨状肌下孔出盆腔，行于臀大肌深面，分布于臀大肌。 18-22下肢的神经(后面) 3. 股后皮神经 posterior femoral cutaneous nerve (S1~S3) 发出后穿梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面行至其下缘浅出下行，自本干沿途发出的分支分布于臀区、股后区和腘窝处的皮肤。 4. 阴部神经 pudendal nerve (S2~S4) 发出后伴阴部内血管出梨状肌下孔，绕过坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨肛门窝，贴于此窝外侧壁表面前行分布于会阴部、外生殖器、肛门的肌肉和皮肤 (图18－23)。 图18－23阴部神经(男性) -*- 5. 坐骨神经 (L4 L5 S1-S3) (1)胫神经(L4,L5,S1-S3) 足底内侧神经 足底外侧神经 足底内侧神经 足底外侧神经 * 5. 坐骨神经sciatic nerve(L4L5S1~S3)坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，起始段最宽可达2cm，经梨状肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，继而在股二头肌长头深面下行，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。坐骨神经干在股后区发出肌支分布于股二头肌、半腱肌和半膜肌，同时发出分支分布于髋关节。 坐骨神经干的表面投影：自坐骨结节和大转子之间连线的中点，向下至股骨内、外侧髁之间中点连线,此线上2/3段，为其投影。坐骨神经痛时，常在此连线上出现压痛。 (1)胫神经tibial nerve(L4,L5,S1~S3) 为坐骨神经本干的直接延续，于股后区下部沿中线下行入腘窝，与其深面的腘血管伴随下行，继而在小腿后区，比目鱼肌深面伴胫后血管下行，经内踝后方屈肌支持带深面的踝管处分成两终支即足底内侧神经medial plantar nerve和足底外侧神经lateral plantar nerve进入足底区。胫神经分布范围包括小腿后群和足底肌，小腿后面和足底的皮肤。 胫神经在腘窝及小腿后区发出分支：分布于小腿后群诸肌，小腿后面皮肤和膝关节、踝关节。胫神经的终支足底内侧神经分布于足底内侧群肌，足底内侧半及内侧3 ½趾跖面皮肤；足底外侧神经分支分布于足底中间群和外侧群肌，以及足底外侧半和外侧1½趾跖侧的皮肤。 可自股骨内、外侧髁之间中点向下至内踝后方连线画出胫神经的体表投影。 -*- (2)腓总神经(L4, L5, S1, S2) 腓浅神经 腓深神经 腓深神经 腓浅神经 * (2)腓总神经common peroneal nerve(L4,L5,S1,S2)腓总神经由坐骨神经分出后，沿腘窝上外侧界的股二头肌腱内侧向外下走行，继而绕过腓骨颈向前，穿过腓骨长肌，分为腓浅神经和腓深神经。腓总神经分布范围包括小腿前、外侧群肌、足背肌和小腿外侧、足背、趾背的皮肤，膝关节前外侧部及胫腓关节。 腓浅神经superficial peroneal nerve分出后，在腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行，沿途发支分布于腓骨长、短肌，在小腿中下1/3交界处浅出成为皮支，分布于小腿外侧、足背和第2~5趾背的皮肤。 腓深神经deep peroneal nerve分出后斜向前下行，伴随胫前血管下行于小腿前群肌之间，经踝关节前方达足背。分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相对缘的皮肤。 腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅，易受损伤。受损伤后，足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄”内翻足畸形。行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背感觉障碍明显。 -*- 七、脊神经损伤定位相关解剖基础 (一)脊神经分布的节段性规律 * 七、脊神经损伤定位相关解剖基础 (一)脊神经分布的节段性规律 在人体胚胎发育过程中，每个脊髓节段所属的脊神经都分布到相应的体节，包括肌节和皮节。此后随着发育过程的进行，肌肉、皮肤有了形态和位置的改变和迁移，但仍然与原来所属的脊神经相联系。因而，每对脊神经分布都存在一定规律，特别是脊神经皮支的分布规律有一定临床应用价值，简介如下：在躯干的颈神经和胸神经皮肤分布区节段性明显，其分布区由上向下依顺序分节段排列。如第4胸神经皮支分布于乳头平面，第6胸神经皮支分布于剑胸结合平面等（见胸神经）。四肢的皮神经分布也有一定规律性，大致按肢芽长出的方向，在分布到肢体的神经顺序中，最上、最下者分布于肢体近侧部近躯干处；而顺序中间的诸神经，则分布于肢体的远侧部。如分布上肢的臂丛由第5～8颈神经和第1胸神经前支组成，而第5颈神经和第1胸神经分布到上肢较近侧，顺序中间的第6、7、8颈神经分布于上肢远侧、手区(图18－26，27)。 图18－26脊神经节段性分布(前面) -*- (二)皮神经分布的重叠性 相邻两条皮神经的分支分布区域有相互重叠现象，当一条皮神经受损伤时，仅出现皮神经分布区的感觉迟钝；而当两条以上相邻的皮神经损伤时，才出现分布区的感觉完全消失. * (二)皮神经分布的重叠性 相邻两条皮神经的分支分布区域有相互重叠现象，当一条皮神经受损伤时，仅出现皮神经分布区的感觉迟钝，而当两条以上相邻的皮神经损伤时，才出现分布区的感觉完全消失(图18－28) 了解脊神经皮肤分布的节段性和重叠性的规律，对临床神经系统疾病的定位诊断有重要参考意义。 -*- (三)临床常用检测的肌肉运动及其节段神经支配 上肢神经定位诊断所检测的运动相关肌肉及神经支配 运动 肌名称 神经 神经节段 肩外展 屈肘 桡侧伸腕 伸肘 屈指 拇指外展 三角肌 肱二头肌 桡侧腕伸肌 肱三头肌 拇长屈肌，指深屈肌 拇短展肌，第一骨间背侧肌 腋神经 肌皮神经 桡神经 桡神经 正中神经 正中神经 尺神经 C5 C5,C6 C6 C7 C8 T1 C8,T1 * (三)临床常用检测的肌肉运动及其节段神经支配 在临床实践中，只需检测少数相关肌肉的运动，便可确定神经损伤的部位。现将上、下肢与定位诊断相关的运动和有关肌肉以及其支配神经和脊髓节段列表如下： -*- 下肢神经定位诊断所检测的运动相关肌肉及神经支配 运动 肌名称 神经 神经节段 屈髋 髂腰肌 股神经 L1,L2 收髋 大腿内收肌 闭孔神经 L2,L3 伸膝 股四头肌 股神经 L3,L 4 踝背屈 胫骨前肌 腓深神经 L4 足内翻 胫骨后肌 胫神经 L4,L 5 足外翻 腓骨长，短肌 腓浅神经 L5,S1 屈膝 股二头肌 坐骨神经 S1 踝跖屈 小腿三头肌 胫神经 S1,S 2 -*- 练习 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 1 简述颈丛、臂丛、腰丛、骶丛的神经组成。 2 简述膈神经、桡神经、正中神经、尺神经股神经和坐骨神经的起始、行程、分支、支配及损伤后的临床表现。 3 试述髂腹下神经、髂腹股沟神经、闭孔神经、生殖股神经的支配部位及损伤后症状。 4 名词解释：脊根神经节、髓鞘、神经膜、顺行溃变、白交通支、灰交通支 5 简述一些临床症状的原因：马蹄内翻足、钩状足、垂腕、爪形手、猿掌畸形。 -*- 重点和难点 重点： 以下神经的起始、走行、分支、分部及损伤后症状 ： （1）颈丛中膈神经；（2）臂丛中的桡神经、正中神经、尺神经、腋神经；（3）胸神经的节段性分支与分布；（4）股神经；（5）坐骨神经、腓总神经、胫神经。 难点： 1 臂丛神经的根、干股束支排列。 2 一些肌肉的神经支配（如肱二头肌、蚓状肌等）。 * 周围神经系统 peripheral nervous system 其一端连于中枢神经系统的脑或脊髓，另一端借各种末梢装置连于身体各系统、器官。其中与脑相连的部分称为脑神经 cranial nerves, 共12对；与脊髓相连的为脊神经 spinal nerves, 共31对。如果以周围神经系统在身体各系统、器官中的分布对象不同区分，周围神经系统则又可分为躯体神经 somatic nerves 分布于体表、骨、关节和骨骼肌；内脏神经 visceral nerves 分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体。躯体神经和内脏神经都需经脑神经或脊神经与中枢神经系统相连。通常将周围神经系统分为脑神经、脊神经和内脏神经三部分。 在周围神经中的感觉神经成分是将神经冲动由感受器传向中枢神经系统，因此，又称为传入神经 afferent nerves;运动神经成分则是将神经冲动由中枢神经系统传出达周围的效应器，故又称为传出神经 efferent nerves。因为内脏神经的传出部分专门支配不直接受人主观意志控制的平滑肌和心肌运动及腺体分泌，故又将内脏传出神经称为自主神经系统 autonomic nervous system 或植物神经系统 vegetative nervous system。根据形态、功能和药理特点又将内脏传出神经分为交感神经 sympathetic nerve 和副交感神经 parasympathetic nerve 两部分，后面章节将有详述。 * 一、神经节 在周围神经系统中，神经元胞体聚集构成了神经节 ganglion 。神经节包括脑神经节、脊神经节和内脏运动神经节。脑神经节、脊神经节均属感觉性神经节。 脑神经节连于脑神经，形状不定，周围有结缔组织被膜，节内为假单极或双极神经元，神经元胞体呈球形、卵圆形或梭形，大小不一，成群聚集。神经元胞体之间散在着有髓或无髓的神经纤维。 脊神经节多呈梭形，在椎管内连于脊神经后根，也称背根神经节。表面有结缔组织被膜与脊神经膜相续。节内为假单极神经元胞体，多位于被膜深面，近神经节中央处，神经元胞体常被神经纤维束分隔成行。假单极神经元胞体多呈圆形或卵圆形，大小不等，直径20～100μm,一般大而圆者着色较淡，小的胞体着色较深，有资料认为是由于其中神经丝多少不同所致。假单极神经元胞体内尼氏体散在分布，细胞表面被一层小的卫星细胞 satellite cell 围绕(也称被膜细胞)。胞体之单极最初常常弯曲成襻状，然后分叉，一端为中枢突进入脊髓，另一端为周围突随脊神经分布到感受器；有时假单极感觉神经元的胞体不限于脊神经节内，而以单个或以小群状存在于脊神经节的近侧或远侧部（图18－1）。 内脏运动神经节其大小形态各异，表面也有结缔组织被膜，并向内伸展成支架。神经元胞体为大小不等的多极状或椭圆形，直径约20～60μm,突起可多个，胞体多有一个亮的偏位的细胞核，也可见到双核或多核的细胞。胞质内含细而分散的尼氏体。神经元胞体与大量无髓和少量有髓神经纤维混合在一起。 * 二、神经 在周围神经系统中，由神经纤维聚集构成了神经 nerve。神经纤维是由神经元的长突起和包在其外面的神经胶质细胞的一部分构成。在周围神经系统中，施万细胞Schwann cell(属神经胶质细胞)的突起卷绕神经元轴突形成了髓鞘 myelin sheath，髓鞘主要由蛋白质和类脂质构成了轴突外的同心圆板层，有一定绝缘作用，以保证了轴突高速传导电信号的功能。根据神经纤维是否具有髓鞘而将其分为有髓纤维和无髓纤维两种。所谓无髓纤维是指一条或多条神经元轴突被一个施万细胞突起包绕，但未卷绕成多层，故不形成有板层结构的髓鞘，称为神经膜。 行于神经内的神经纤维功能、直径各不相同，一般躯体和特殊内脏运动纤维为到达骨骼肌的传出纤维，多为粗的有髓纤维；内脏运动（包括交感神经、副交感神经）纤维到达平滑肌、心肌和腺体，多为薄髓或无髓的细纤维；而躯体感觉纤维和内脏感觉纤维均为传入性的，它们是脊神经节内假单极神经元的周围突，纤维粗细不等，可为有髓、薄髓或无髓纤维，其末梢分布至皮肤、关节、肌肉或脏器、心血管的各种感受器。 神经的结构：在神经中，神经纤维除有施万细胞构成的神经膜、髓鞘外，还有结缔组织细纤维网包绕，称为神经内膜 endoneurium 。神经内膜含成束的纤维样基质及成纤维细胞。许多条神经纤维由疏松结缔组织集合成束，束外由较细密的一层结缔组织包绕，称它为神经束膜 perineurium。神经束膜一般含15～20层细胞，细胞含有吞饮小泡、微丝束及磷酸化酶，有人认为神经束膜是代谢活跃的弥散屏障。神经束在神经中的排列不是一成不变的，沿神经全长各束之间反复地分离或组合，形成一种复杂的丛样结构，这是由于神经内的传入、传出纤维与不同部位的感受器和效应器联系，其走行位置也不断变化的原故。因此，搞清不同部位神经内各神经束具体位置的排列关系，在周围神经显微外科手术中有一定意义，如可在神经断裂情况下，在神经束群间进行较准确的对应缝合，以有利愈合(图18-2)。 由粗细不等的神经束集中构成了神经，其外面也包绕一层疏松结缔组织构成的神经外膜 epineurium。 一条神经内神经束越多，神经外膜则越厚，在人类神经的横切面上，神经外膜可占30%～70%。神经外膜内有胶原纤维、成纤维细胞和脂肪，也含淋巴管和血管。 * 神经的血管：可将神经的血管分成两个系统：①外来系统，即局部的营养血管和神经外膜血管，它们起于邻近组织的血管分支，进入神经外膜后平行于神经纤维方向走行一段后，即向近、远侧分支营养一段神经，然后在神经束膜间或束膜内形成纵形血管网，纵血管间有短的横行交通支。②内在系统，指神经内膜内纵行走向的微血管网。两个系统间有丰富的吻合，各段血管分布区之间相互重叠。神经内膜内的动脉，其平滑肌发育较差，缺乏自我调节作用。而神经束膜和神经外膜中的血管有致密的肽能、5-羟色胺能和肾上腺素能神经丛，对血管有一定调节作用(图18－3)。 神经的淋巴管：神经束膜和神经外膜内有淋巴网，经过与动脉伴行的淋巴管引流至局部淋巴结。 血-神经屏障：神经纤维的神经内成分受到血-神经屏障 blood-nerve barrier和神经束膜细胞成分的保护。血-神经屏障存在于神经内膜毛细血管壁水平，这些毛细血管无窗孔，内皮细胞借紧密连接相连，周围有连续的基膜板包绕。血-神经屏障在脊神经节、内脏运动神经节和神经的远侧部很不完善。 * 三、周围神经再生 神经纤维是神经元的突起，而神经元的胞体是神经元的营养中心、神经纤维因外伤或其他原因与胞体断离，则要发生破坏和死亡，这种过程称为神经纤维溃变。神经纤维的溃变发生在与胞体离断数小时以后，此时的轴突和髓鞘以至末梢部分先出现膨胀，继而出现崩裂，溃解成碎片、小滴状，也称weller变性。自损伤部位向神经纤维远侧部及其末梢发生的溃变称为顺行溃变 anterograde degeneration; 自损伤部位向神经纤维近侧部的溃变，一般仅出现一小段，称为逆行溃变 retrograde degeneration。 在神经纤维溃变的同时，其胞体也出现肿胀，胞核移向一侧，尼氏体出现溶解消失或固缩变形等反应，严重时导致神经元死亡。 神经纤维溃变所产生的碎片、小滴被附近的结缔组织中的巨噬细胞吞噬清除，而溃变神经纤维表面的施万细胞仍然存活，并不断增生形成细胞索即 bungner带，细胞索在断裂的断端间互相愈合并诱导轴突向远侧生长。 神经纤维的再生一般发生在损伤后的第2～3周，损伤的神经纤维其胞体中的尼氏体逐渐恢复正常形态，胞核回到中央，与胞体相连的损伤神经轴突由损伤的近侧段向远侧生出数条幼芽，这些幼芽部分穿过损伤处的组织缝隙，并沿施万细胞索向远侧生长，最后到达原来所分布的组织器官，而其余的幼芽分支则退化或消失。沿施万细胞索生长的轴突幼芽继续增粗、髓鞘也逐渐形成，神经纤维的功能逐渐恢复，此时，神经纤维的再生过程初步完成 (图18-4) 。但有的幼芽进入神经的结缔组织内，形成神经瘤。 在周围神经的再生过程中，受着许多微环境因素的影响。首先施万细胞的增生是重要的，如果施万细胞不伴随着轴突生长，就不会出现有意义的轴突生长，而施万细胞的增长也受着纤粘连蛋白的表达水平所调节。同时施万细胞也是神经营养因子的重要来源。这些营养因子包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经生长因子(BDNF)、睫状神经生长因子(CNTF)、成纤维细胞生长因子(FGF)等。 * 第一节 脊神经 一、概 述 (一)脊神经的构成、分部和纤维成分 脊神经 spinal nerves 共31对，每对脊神经连于一个脊髓节段，每对脊神经借前根 anterior root 连于脊髓前外侧沟；借后根 posterior root 连于脊髓后外侧沟。前、后根均有许多根丝构成，一般前根属运动性的，后根属感觉性的，两者在椎间孔处合成一条脊神经。因此，脊神经既含感觉神经纤维，又含运动神经纤维，为混合性的。脊神经后根在椎间孔附近有椭圆形的膨大，称脊神经节 spinal ganglion, 其中内含假单极的感觉神经元，其中枢突构成了脊神经后根，其周围突随脊神经分布至感受器。 31对脊神经分5部分，8对颈神经 cervical nerves, 12对胸神经 thoracic nerves, 5对腰神经 lumbar nerves, 5对骶神经 sacral nerves 和1对尾神经 coccygeal nerve。 第1颈神经干经寰椎与枕骨之间穿出椎管，第2～7颈神经干均经同序数颈椎上方的椎间孔穿出，而第8颈神经干经第7颈椎下方的椎间孔穿出，12对胸神经干和5对腰神经干都经同序数椎骨下方的椎间孔穿出，第1～4骶神经前、后支由同序数的骶前孔、骶后孔穿出，第5骶神经和尾神经则经骶管裂孔穿出。由于椎管比脊髓长，各部椎体高度和椎间盘厚度不同，因此，脊神经前、后根在椎管内走行的方向和长度也各异。颈神经根最短，行程近水平位，胸神经根则较长，斜行向下，而腰、骶神经根更长，近似垂直下行，构成了马尾 cauda equina 。 * 脊神经中含有四种纤维成份： 1. 躯体感觉纤维 来自脊神经节中的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，周围突进入脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节。将皮肤的浅感觉(痛、温觉等)和肌、腱、关节的深感觉(运动觉、位置觉等)冲动传入中枢。 2. 内脏感觉纤维 来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，其周围突分布于内脏、心血管和腺体，将这些结构的感觉冲动传入中枢。 3. 躯体运动纤维 发自脊髓前角，分布于骨骼肌，支配其随意运动。 4. 内脏运动纤维 发自胸腰段脊髓侧角(交感神经低级中枢)或骶副交感核（副交感神经低级中枢），分布于内脏、心血管和腺体，支配心肌、平滑肌的运动，控制腺体的分泌(图 18-5)。 (二)脊神经的典型分支 脊神经干很短，出椎间孔后立即分为4支：前支、后支、脊膜支和交通支。 1. 脊膜支 meningeal branch,也称窦椎神经 sinuvertebral nerves。 每条脊膜支都接受来自邻近的灰交通支或来自胸交感干的分支，然后再经椎间孔返入椎管，分成横支、升支和降支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带、椎间盘等处。上3对颈神经的脊膜支的升支较大，还分布于颅后窝的硬脑膜。 2. 交通支 communicating branch 为连于脊神经与交感干之间的细支。其中发自脊神经连于交感干的为白交通支，多由有髓纤维构成。而发自交感干连于脊神经的称为灰交通支，多由无髓纤维构成。(详见内脏神经) 3. 后支 posterior branch 为混合性，较细，经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后走行，除骶神经外，一般脊神经后支绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支，它们又都分成肌支分布于项、背、腰、骶部深层肌；皮支分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。其中第1颈神经后支较粗大称枕下神经 suboccipital nerve分布于椎枕肌。第2颈神经后支的皮支粗大称枕大神经 greater occipital nerve,分布枕项部皮肤。第3颈神经后支的内侧支也穿过斜方肌称为第3枕神经 third occipital nerve 分布于枕下区皮肤。第1～3腰神经后支的外侧支较粗大，其皮支分布于臀上部皮肤，后者称为臀上皮神经 superior gluteal nerves。 第1～3骶神经后支的皮支分布于臀中区皮肤，称为臀中皮神经 middle gluteal nerves。 4. 前支 anterior branch 粗大，为混合性，分布于躯干前外侧即四肢的肌肉和皮肤等。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成了4个脊神经丛，即颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。由各丛再发出分支分布。 * 二、颈丛 (一)颈丛的组成和位置 颈丛 cervical plexus 由第1～4颈神经前支交织构成(图18-6)，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。 (二)颈丛的分支 颈丛的分支包括行向表浅的皮支，分布至深层肌肉的肌支和膈神经及与其他神经的交通支(图18－7)。皮支较集中于胸锁乳突肌后缘中点附近浅出，再辐射状分布，其浅出位置，是颈部浅层结构浸润麻醉的一个阻滞点。主要分支如下： 1. 枕小神经 lesser occipital nerve (C2) 沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部及耳郭背面上部的皮肤(图18－7)。 2. 耳大神经 great auricular nerve (C2~C3)沿胸锁乳突肌表面向耳垂方向上行，分布于耳郭及附近皮肤。 3. 颈横神经 transverse nerve of neck (C2~C3)， 也称颈皮神经，发出后横过胸锁乳突肌表面向前行，分布至颈部皮肤。常与面神经之间有交通支。 4. 锁骨上神经 supraclavicular nerves (C3~C4)有2～4支，辐射状行向下、外侧，分布于颈侧区、胸壁上部和肩部的皮肤。 颈丛深支主要支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群等。 * 5. 膈神经 phrenic nerve (C3~C5)是颈丛中最重要的分支，经前斜角肌前面降至该肌内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，此后，有心包膈血管伴行经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行，于膈中心腱附近穿入膈肌。膈神经中的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。一般认为右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。 膈神经损伤的主要表现是同侧半膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可产生呃逆。 颈丛与其他神经之间还存在一些交通支，包括颈丛与副神经、迷走神经和交感神经之间的交通支等。其中最重要的是颈丛与舌下神经之间的交通联系。第1颈神经部分纤维加入到舌下神经内，随舌下神经下行，分出颏舌骨肌支和甲状舌骨肌支后，余部纤维继续下行构成了舌下神经降支(实则为第1颈神经纤维)，与第2、3颈神经部分纤维组成的颈神经降支在环状软骨水平结合成颈襻 ansa cervicalis (也称舌下神经襻)，由襻发出分支支配舌骨下肌群 * 二、臂丛 (一)臂丛的组成和位置 臂丛 brachial plexus 由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，经斜角肌间隙穿出，位于锁骨下动脉的后上方，继而经锁骨后方进入腋窝。臂丛的5个来源(也称神经根)反复分支、组合后，最后形成3个束。在腋窝内，3个束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉中段，因而分别称为臂丛内侧束、后束和外侧束(图18-9)。 (二)臂丛的分支 臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支。锁骨上部分支多为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢带肌。锁骨下部分支分别发自三个束，多为长支，分布于肩部、胸部、臂部、前臂部及手部的肌肉、骨、关节和皮肤。臂丛的主要分支有： 1. 胸长神经 long thoracic nerve (C5~C7) 起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，分布于前锯肌和乳房。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，肩胛骨脊柱缘翘起出现“翼状肩”体征。 2. 胸背神经 thoracodorsal nerve (C6~C8) 起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分布背阔肌。乳癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤此神经。 3. 腋神经 axillary nerve (C5~C6) 发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行向后外，穿过腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发出的肌支分布于三角肌和小圆肌；而其皮支称为臂外侧上皮神经，自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。 肱骨外科颈骨折、肩关节脱位或被腋杖压迫，都可造成腋神经损伤而导致三角肌瘫痪，臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。由于三角肌萎缩，肩部可失去圆隆的外形。 4. 肌皮神经 musculocuteneous nerve (C5~C7) 自臂丛外侧束发出后，向外侧斜穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌间下行，发出的肌支分布于这3块肌。而其皮支在肘关节稍上方，经肱二头肌下端外侧穿出深筋膜，称为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤(图18-11)。 * 5. 正中神经 median nerve (C6~T1) 分别发自臂丛内、外侧束的内、外侧两根，两根夹持腋动脉于其前方或外侧向下呈锐角汇合成正中神经干，沿肱二头肌内侧沟下行，并由外侧向内侧跨过肱动脉，与该血管一起行至肘窝。继而向下穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓，在前臂正中下行，于指浅、深屈肌间达腕部。在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的深部进入腕管，在掌腱膜深面到达手掌。 正中神经在臂部一般无分支。在肘部及前臂部发出许多肌支及沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经，分布除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌以及附近关节等。在手的屈肌支持带下缘桡侧由正中神经外侧缘发出一粗短的正中神经掌支（返支），在桡动脉掌浅支的外侧进入鱼际，分布于拇收肌以外的鱼际肌。在手掌区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近再分成两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘行至指尖。手区正中神经分布第1、2蚓状肌及鱼际肌（拇收肌除外），掌心、桡侧3 ½指掌面及其中节和远节指背面的皮肤(图18-12，13,14,15)。 正中神经的体表投影：可从肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始，向下至肱骨前面内、外上髁间连线的中点稍内侧，继而循前臂正中向下，达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线来表示。 6. 尺神经 ulnar nerve (C8,T１)发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出腋窝后，沿肱动脉内侧、肱二头肌内侧沟下行至臂中分，穿内侧肌间隔至肱骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内侧，在尺侧腕屈肌和指深屈肌间、尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出手背支，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分浅、深两支，经掌腱膜深面腕管浅面进入手掌。 尺神经在臂部未发分支，在前臂上部分支分布尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。在桡腕关节上方，尺神经发出手背支转向手背侧，分布于手背尺侧半和尺侧2½手指背侧皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌(图18-15)。 尺神经的表面投影：自胸大肌下缘肱动脉始端搏动点开始，向下内侧到肱骨内上髁与鹰嘴之间，继续经前臂尺侧达豌豆骨桡侧的连线为尺神经投影线。肱骨内上髁后方尺神经位置表浅，是常用检查尺神经部位。 7. 桡神经 radial nerve (C5～T１) 是臂丛后束发出的最粗大神经。在腋窝内位于腋动脉后方，并伴肱深动脉向下外行。经肱三头肌与肱骨后面的桡神经沟之间，旋向下外行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。 桡神经在臂部发出3个皮支：臂后皮神经，分布于臂后区皮肤；臂外侧下皮神经，分布于臂下外侧部皮肤；前臂后皮神经，分布于前臂后面皮肤。肌支：分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。关节支分布于肘关节。 桡神经浅支superficial branch为终支之一，属于皮支，自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉外侧下行，在前臂中、下1/3交界处转向背侧，至手背区，分成4～5支指背神经分布于手背桡侧半和桡侧2½手指近节背面的皮肤及关节(图18-14)。另一终支为桡神经深支 deep branch 较粗大，主要为肌支，经桡骨颈外侧穿过旋后肌至前臂后面，在前臂浅、深层伸肌之间下行，继之沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面，因此深支也称骨间后神经 posterior interosseous nerve, 沿途发出分支分布于前臂伸肌、桡尺远侧关节、腕关节和掌骨间关节。 桡神经表面投影：自腋后襞下缘与臂交点处，斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线为桡神经干投影。 * 除上述分支外，臂丛尚有以下分支： 肩胛背神经 dorsal scapular nerve (C4~C5)起自神经根，穿中斜角肌向后越过肩胛提肌，在肩胛骨与脊柱间伴肩胛背动脉下行，分布于菱形肌和肩胛提肌。 肩胛上神经 suprascapular nerve (C5~C6) 起自臂丛的上部，向后经肩胛上切迹进入冈上窝，伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝，分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处神经最易受损伤，表现为冈上肌、冈下肌无力、肩关节疼痛等症状(图18-10)。 肩胛下神经 subscapular nerve (C5~C7) 发自臂丛后束，常分为上、下两支，进入肩胛下肌及大圆肌。 胸内侧神经 medial pectoral nerve (C8,T1)发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间弯曲向前，在腋动脉前方与胸外侧神经一支联合，自深面进入并支配胸小肌，部分纤维穿出该肌或在其下缘分布于胸大肌。 胸外侧神经 lateral pectoral nerve (C5~C7) 发自臂丛外侧束，跨过腋血管前面，穿过锁胸筋膜行于胸大肌深面分布该肌，同时发支与胸内侧神经分支联合，分布胸小肌。 臂内侧皮神经 medial brachial cutaneous nerve (C8,T１)发自臂丛内侧束，于腋静脉内侧下行，继而沿肱动脉内侧下行至臂中分附近浅出，分布臂内侧、臂前面的皮肤。在腋窝，臂内侧皮神经常与肋间臂神经(见后)之间有纤维交通。 前臂内侧皮神经 medial antebrachial cutaneous nerve (C8,T１) 也发自臂丛内侧束，初行于腋动、静脉之间，继而沿肱动脉内侧下行，在臂中分浅出与贵要静脉伴行，然后分前、后两支分布于前臂内侧区前、后面的皮肤，最远至腕部。 * 四、胸神经前支 胸神经前支共12对，第1～第11对各自位于相应肋间隙中，称肋间神经intercostal nerves, 第12对胸神经前支位于第12肋下方，故名肋下神经 subcostal nerve。 肋间神经在肋间内肌和肋间最内肌之间，肋间后血管的下方，沿肋沟前行至腋前线附近离开肋骨下缘，完全行于肋间肌之间，第1肋间神经分出一大支加入臂丛，一小支分布于第1助间。第2至第6肋间神经行于相应肋间隙，于肋角前方发出一侧支向下前行于肋间隙的下缘。上6对肋间神经的肌支分布肋间肌、上后锯肌和胸横肌。皮支有二，一为外侧皮支在肋角前分出，斜穿前锯肌后，再分成前、后两支分布于胸侧壁和肩胛区皮肤；其二为前皮支，在近胸骨侧缘处穿出，分布于胸前壁皮肤，皮支还向内分布于胸膜壁层。其中第4～6肋间神经的外侧皮支和第2～4肋间神经的前皮支都分布到乳房。第2肋间神经的外侧皮支可横过腋窝到达臂内侧与臂内侧皮神经间交通，分布于臂上部内侧面皮肤，也称肋间臂神经 intercostobrachial nerve (图18-17)。 第7至第11肋间神经及肋下神经沿相应肋间隙逐渐向前下行于腹横肌与腹内斜肌之间，继续前下行，在腹直肌外缘进入腹直肌鞘，分布于腹直肌，下5对肋间神经及肋下神经发出的肌支分布于肋间肌及腹肌前外侧群。皮支中的外侧皮支几乎沿一斜线分别自肋间肌、腹外斜肌穿出，而前皮支则在腹白线外侧穿出。皮支除分布至胸腹部皮肤外，还分布到胸、腹膜的壁层。 * 胸神经前支在胸、腹壁皮肤的节段性分布最为明显，由上向下按顺序依次排列。如T2分布区相当胸骨角平面，T4相当乳头平面，T6相当剑胸结合平面，T8相当肋弓平面，T10相当脐平面，T12则分布于脐与耻骨联合连线中点平面。临床常以节段性分布区的感觉障碍来推断损伤平面位置(图18-18)。 * 五、腰 丛 (一)腰丛的组成和位置： 腰丛 lumbar plexus:是由第12胸神经前支一部分、第1至第3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成(图18-19)，腰丛位于腰大肌深面腰椎横突前方，除发出支配髂腰肌和腰方肌的肌支外，还发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和内侧部(图18-20)。 (二)腰丛的分支 1. 髂腹下神经 iliohypogastric nerve (T12,L1) 自腰大肌外侧缘穿出后，经肾后面和腰方肌前面向外下行，经髂嵴上方进入腹横肌与腹内斜肌之间，继续向前行于腹内斜肌与腹外斜肌之间，最后约在腹股沟管浅环上方3cm处穿腹外斜肌腱膜达皮下。沿途发支分布腹壁诸肌，并发出皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部的皮肤。 2. 髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve (L1) 比较细小，自髂腹下神经下方出腰大肌外缘，斜行跨过腰方肌和髂肌上部，在髂嵴前端附近穿过腹横肌，在该肌与腹内斜肌之间前行，继而穿经腹股沟管，伴精索或子宫圆韧带下行，自腹股管浅环穿出。其肌支分布于腹壁肌；皮支布于腹股沟部、阴囊或大阴唇皮肤。 图18-19腰丛、骶丛组成模式图 图18-20腰丛、骶丛及其分支 3. 股外侧皮神经 lateral femoral cutaneus nerve (L２～３) 自腰大肌外侧缘穿出后，向前外侧走行，越过髂肌表面达髂前上棘内侧，经腹股沟韧带深面达股部，约在髂前上棘下方5-6cm处穿出深筋膜分布大腿前外侧部的皮肤。 4. 股神经 femoral nerve (L２~L4) 是腰丛最大分支，初自腰大肌外缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点稍外侧经韧带深面、股动脉外侧进入股三角区，随即分为数支。①肌支：分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。②皮支，有数条前皮支分布于大腿及膝关节前面的皮肤。最长的皮支为隐神经 saphenous nerve, 伴随股动脉入收肌管下行，穿出此管后至膝关节内侧下行，于缝匠肌下段后方浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下行至足内侧缘，沿途分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。另外，股神经也发支分布于膝关节和股动脉及其分支。 股神经损伤后表现为：屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍(图18-21)。 图18-21下肢的神经(前面) 5. 闭孔神经 obturator nerve (L２~L4) 从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出，贴盆腔侧壁前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管至股部，分前、后两支，分别经短收肌前、后面下行进入大腿区。闭孔神经发肌支支配闭孔外肌，长、短、大收肌和股薄肌，也常发支分布于耻骨肌。皮支分布于大腿内侧面皮肤。闭孔神经也发细支分布于髋、膝关节。 副闭孔神经 accessory obturator nerve 为一小支，国人出现率较低，占3.44%；沿腰大肌内侧缘下行，在耻骨肌后面跨过耻骨上支后分支分布于耻骨肌、髋关节，并与闭孔神经间有交通。 闭孔神经前支约在股中部先穿行长收肌，发出分支后，再进入股薄肌。临床用股薄肌替代肛门外括约肌手术时，应注意保留此支。 6. 生殖股神经 genitofemoral nerve(L1,L２) 自腰大肌前面穿出后，在腹股沟韧带上方分成生殖支和股支。生殖支于腹股沟管深环处进入该管，分布于提睾肌和阴囊(或随子宫圆韧带分布于大阴唇)。股支分布于股三角部的皮肤。在腹股沟疝修补术或盲肠后位的阑尾手术时，常易伤及髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，应注意。 * 六、骶 丛 (一)骶丛的组成和位置 骶丛 sacral plexus 由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成，是全身最大的脊神经丛。 骶丛位于盆腔内，骶骨和梨状肌的前面，髂血管后方，左侧骶丛前方有乙状结肠，右侧者前方有回肠襻。 骶丛的损伤较多见，常由于盆腔器官如子宫、直肠的恶性肿瘤浸润或扩散造成，可出现疼痛及多个神经根明显受累及的现象。 (二)骶丛的分支 骶丛发出分支分布盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌肉及皮肤。骶丛直接发出短支分布于梨状肌、闭孔内肌、股方肌等，其他分支如下：(图18-22) 1. 臀上神经 superior gluteal nerve (L4,L5,S1） 由骶丛发出，伴臀上血管经梨状肌上孔出盆腔，行于臀中、小肌之间，分上、下两支，分布于臀中、小肌和阔筋膜张肌。 2. 臀下神经inferior gluteal nerve (L5,S1,S2)伴臀下血管经梨状肌下孔出盆腔，行于臀大肌深面，分布于臀大肌。 18-22下肢的神经(后面) 3. 股后皮神经 posterior femoral cutaneous nerve (S1~S3) 发出后穿梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面行至其下缘浅出下行，自本干沿途发出的分支分布于臀区、股后区和腘窝处的皮肤。 4. 阴部神经 pudendal nerve (S2~S4) 发出后伴阴部内血管出梨状肌下孔，绕过坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨肛门窝，贴于此窝外侧壁表面前行分布于会阴部、外生殖器、肛门的肌肉和皮肤 (图18－23)。 图18－23阴部神经(男性) * 5. 坐骨神经sciatic nerve(L4L5S1~S3)坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，起始段最宽可达2cm，经梨状肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，继而在股二头肌长头深面下行，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。坐骨神经干在股后区发出肌支分布于股二头肌、半腱肌和半膜肌，同时发出分支分布于髋关节。 坐骨神经干的表面投影：自坐骨结节和大转子之间连线的中点，向下至股骨内、外侧髁之间中点连线,此线上2/3段，为其投影。坐骨神经痛时，常在此连线上出现压痛。 (1)胫神经tibial nerve(L4,L5,S1~S3) 为坐骨神经本干的直接延续，于股后区下部沿中线下行入腘窝，与其深面的腘血管伴随下行，继而在小腿后区，比目鱼肌深面伴胫后血管下行，经内踝后方屈肌支持带深面的踝管处分成两终支即足底内侧神经medial plantar nerve和足底外侧神经lateral plantar nerve进入足底区。胫神经分布范围包括小腿后群和足底肌，小腿后面和足底的皮肤。 胫神经在腘窝及小腿后区发出分支：分布于小腿后群诸肌，小腿后面皮肤和膝关节、踝关节。胫神经的终支足底内侧神经分布于足底内侧群肌，足底内侧半及内侧3 ½趾跖面皮肤；足底外侧神经分支分布于足底中间群和外侧群肌，以及足底外侧半和外侧1½趾跖侧的皮肤。 可自股骨内、外侧髁之间中点向下至内踝后方连线画出胫神经的体表投影。 * (2)腓总神经common peroneal nerve(L4,L5,S1,S2)腓总神经由坐骨神经分出后，沿腘窝上外侧界的股二头肌腱内侧向外下走行，继而绕过腓骨颈向前，穿过腓骨长肌，分为腓浅神经和腓深神经。腓总神经分布范围包括小腿前、外侧群肌、足背肌和小腿外侧、足背、趾背的皮肤，膝关节前外侧部及胫腓关节。 腓浅神经superficial peroneal nerve分出后，在腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行，沿途发支分布于腓骨长、短肌，在小腿中下1/3交界处浅出成为皮支，分布于小腿外侧、足背和第2~5趾背的皮肤。 腓深神经deep peroneal nerve分出后斜向前下行，伴随胫前血管下行于小腿前群肌之间，经踝关节前方达足背。分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相对缘的皮肤。 腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅，易受损伤。受损伤后，足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄”内翻足畸形。行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背感觉障碍明显。 * 七、脊神经损伤定位相关解剖基础 (一)脊神经分布的节段性规律 在人体胚胎发育过程中，每个脊髓节段所属的脊神经都分布到相应的体节，包括肌节和皮节。此后随着发育过程的进行，肌肉、皮肤有了形态和位置的改变和迁移，但仍然与原来所属的脊神经相联系。因而，每对脊神经分布都存在一定规律，特别是脊神经皮支的分布规律有一定临床应用价值，简介如下：在躯干的颈神经和胸神经皮肤分布区节段性明显，其分布区由上向下依顺序分节段排列。如第4胸神经皮支分布于乳头平面，第6胸神经皮支分布于剑胸结合平面等（见胸神经）。四肢的皮神经分布也有一定规律性，大致按肢芽长出的方向，在分布到肢体的神经顺序中，最上、最下者分布于肢体近侧部近躯干处；而顺序中间的诸神经，则分布于肢体的远侧部。如分布上肢的臂丛由第5～8颈神经和第1胸神经前支组成，而第5颈神经和第1胸神经分布到上肢较近侧，顺序中间的第6、7、8颈神经分布于上肢远侧、手区(图18－26，27)。 图18－26脊神经节段性分布(前面) * (二)皮神经分布的重叠性 相邻两条皮神经的分支分布区域有相互重叠现象，当一条皮神经受损伤时，仅出现皮神经分布区的感觉迟钝，而当两条以上相邻的皮神经损伤时，才出现分布区的感觉完全消失(图18－28) 了解脊神经皮肤分布的节段性和重叠性的规律，对临床神经系统疾病的定位诊断有重要参考意义。 * (三)临床常用检测的肌肉运动及其节段神经支配 在临床实践中，只需检测少数相关肌肉的运动，便可确定神经损伤的部位。现将上、下肢与定位诊断相关的运动和有关肌肉以及其支配神经和脊髓节段列表如下：