2017年度护理不良事件分析
报告
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为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行
措施
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，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。
一、总体不良事件发生情况：
2017年护理不良事件上报科室统计
科室
产房
门诊
新生儿室
产科
儿科
妇科
数量
1
1
2
2
2
1
护理不良事件发生的时间分布
时间
一季度
二季度
三季度
四季度
数量
4
0
2
3
护理不良事件发生的种类统计
种类
例次
科室
坠床
1
儿科
烫伤
1
儿科
床上分娩
2
产科
用药错误
1
门诊
采错血
1
妇科
压力性损伤
1
新生儿科
纱布遗留阴道
1
产房
其它
1
新生儿科
按当事人层级统计
层级
N1级护士
N2级护士
N3级护士
发生例次
5
3
1
2、不良事件的来源及后果
2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。
3、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：
三、预防护理不良事件发生改进措施
1、护士长定期组织学习核心
制度
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，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了
流程
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、
标准
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，才可能正确的执行。
2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。
3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。
7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
护理部
2018年1月20日
浙公网安备 33021202002483