附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 填报时间：
序号
姓名
性别
民族
出生日期
户籍地
是否登记户口
父亲务工地点
母亲务工地点
就学情况
寄宿情况
健康状况
实际监护情况
村（居）委会联系人
备注
（外）祖父母监护
亲朋监护
无人监护
父或母无监护能力
姓名
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
…
单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）：
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；
3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。
4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
本文档为【农村留守儿童花名册】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
浙公网安备 33021202002483