炙甘草汤小议及其在临床上的应用
广东省第二中医院 针一
黄凡
《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
《金匮要略•虚劳》、《金匮要略•肺痿》附方。
《千金翼方》“炙甘草汤一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”
《外台秘要》“炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”
组成
甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。
（1）心动悸
心悸是一种自觉症状，患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象。心跳可能过快，也可能过慢，或不规则，或是以正常的速度跳动。
（2）脉结代
“脉结代”是间歇脉的并称
《伤寒论》178条对结代脉作了很淸楚的注释：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”
（3）《伤寒论》177条以 “伤寒”二字冠首，故可治“伤寒”之证。
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本方证病机及临床使用指征：
本方证的病机为阴阳气血倶虚。但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主。
《经方实验录》曰：“本方有七方分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。”此方动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效。
此方可以说桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤，更加人参，生地黄，麦门冬，阿胶，麻仁，连同淸酒合共十味，在仲景方中堪称大方。
（1）此方名炙甘草汤，用甘草四两。大多学者认为本方君药应为炙甘草。如丹波元简说：“《名医别录》，甘草通经脉，利血气……此所以命曰炙甘草汤也。”
（2）本方用生地黄重达一斤，多有认为本方君药为生地黄者，如清•柯琴就指出本方：“用生地为君。”
(1)炙甘草汤是桂枝去芍药汤𧗠化而来，此方离开桂枝则通阳复脉无从说起。
（2）仲景条文中涉及“悸”或类似“悸”的条文约有二十多处。方剂近二十首，其中十六首用上桂枝。
（3）《伤寒论》与“脉结代，心动悸”最为近似的是第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”
（1）大多注家认为芍药阴寒酸敛，不利于胸阳的伸展。故伤寒第21条方证要去芍药。但现代研究表明心悸（胸满）而又与间歇脉并见才是必去芍药的原因。
（2）胸满可谓心悸的不同表述，但有些胸满未必就是心悸，故应酌用芍药，如柴胡桂枝汤之“心下支结”，大柴胡汤之“心下急，郁郁微烦”，“心下满痛”，都不忌芍药。即使心悸如果没有与间歇并见，也未必一定要去芍药。
（1） 酒 本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一个特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黄、麦冬等有效成分析出。
（2）麻仁 不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之。也不应以为不可解而以他药代之。徐灵胎曰：“一药有一药之性情功效”。
（3）大枣 大枣也是容易被人忽视的一味，此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者。
（4）生地、麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝、生姜等辛燥之品。唐容川《血证论》：“桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血。
按丘氏所考1两=13.75g来折算：
生地1斤约=220g，炙甘草4两=55g，人参3两=41.25g，桂枝3两=41.25g，生姜3两=41.25g，阿胶2两=27.5g，麦冬半升约=45g，麻仁1升约=50g，大枣30枚约=75g（按1枚2.5g计算）
本方的临床用量可根据病情结合医者的用量习惯而定。但不宜与原量相差太远。可根据病情调整各药之间的比例。如腹泻便溏可减生地、麦冬、麻仁的用量。如真阴亏损严重者可减轻桂枝、生姜用量。心悸重者可加大桂枝用量。
（1）本方经典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”
（2）本方水酒同煎，大多医者认为不用酒，效果稍逊，临床实践经验表明病重者可酌加酒。
煎好的药液稠厚香甜，酒精已挥发殆尽，即使不能饮酒者也无妨。
临床
案例
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一：
傅振雄，男，80岁，因“右侧肢体乏力12天”于 2014.07.25入院。
心电图示：1.心房纤颤伴长R-R间期2.提示心肌缺血3.异常Q波。既往冠心病、陈旧性心肌梗塞、心房纤颤、PCI手术病史10余年。
症见：神清，反应迟钝，右侧肢体乏力，行走不能，言语不量力，饮水偶有呛咳，吞咽差，气促，动则加重，无胸闷，咳嗽咯白痰，双下肢水肿，纳差，眠尚可，小便调，大便失禁。舌红少苔，脉细结。
诊断：中：中风恢复期（痰瘀阻络）西：1.脑梗塞恢复期2.心房纤颤3.冠心病 PCI术后 心功能3级
临床案例一：
R1：予炙甘草汤加减，处方如下：
炙甘草9 生地黄10 麦冬10 薤白6
火麻仁10 大枣20 桂枝12 阿胶6
党参20 瓜蒌10 生姜6 莱菔子20
鸡内金20
×4剂，取等剂量颗粒剂，400ml开水冲服，分早晚两次空腹温服。
R2：地高辛 0.125g qd
速尿 20mg qd
安体舒通 40mg bid
盐酸曲美他嗪 20mg tid
另外予小牛血去蛋白提取物针、尼莫地平及基础疾病的对症处理。
临床案例一：
8/8患者仍气促，冷汗出，动则加重，双下肢水肿较前稍消退。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。复查心电图：1.心房纤颤伴长R-R间期2.提示心肌缺血3.异常Q波；地高辛浓度：0.25 ng/ml；BNP：226pg/ml。
R1：中药继续予炙甘草汤加减，处方如下：
升麻12 大枣20 生姜6 炙甘草6
桂枝12 白芍10 太子参30 白术10
玄参10 生地黄30 麦冬10 阿胶6
×3剂，取等剂量颗粒剂，400ml开水冲服，分早晚两次空腹温服。
R2：地高辛0.25ng/ml，丹参酮Ⅱ针静滴，余同前。
临床案例一：
18/8患者气促明显缓解，可行常规康复训练。复查地高辛浓度：1.02ng/ml；BNP：142.4pg/ml。
按语：
本例患者证侯的基本病机是是气血两虚，脉道不充，脉道不能够充盈，就出现了脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动悸。而心动悸有别于心下悸及心悸，心动悸者，心悸程度较甚。炙甘草汤可奏阴阳双补之效，具有通阳复脉，滋阴养血的作用。
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黄凡
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