机构调查表1：卫生部第二次全国乡村卫生专业技术队伍现状及培训需求调查————
村卫生室基本情况调查表
省（自治区、直辖市） 市（州、地区） 县（区） 乡（镇） 村
1、基本情况
全村共 自然村，总人口 人，其中常住人口数 人，暂住人口 人
2010年人均收入 元，新农合参合率 ，人均筹资总额 元
有其他私人诊所 个
最远的自然村距离村卫生室 公里，到达村卫生室最快 分钟
村卫生室距离最近的：乡镇卫生院 公里，县医院 公里，其他医院（包括部队医院、厂矿医院等） 公里
2、2010年人员情况
共有乡村医生 人。其中：男性 人，女性 人；年龄在55岁以上的 人，46-55岁的 人，36-45岁的 人，25-35岁的 人，25岁以下的 人；工作时间在20年以上 人，11-20年 人，5-10年 人，小于5年 人；大学本科及以上学历 人，大专学历 人，中专学历 人，中专以下学历 人；有乡村医生资格的 人；具有执业（助理）或执业医师资格的 人。
3、2010年工作量
门诊量 人次，就诊病人用中药治疗的占 %
最常见的5种疾病： 、 、 、 、
新农合报销最多的5种疾病： 、 、 、 、
上级医院治疗后转回最多的5种疾病： 、 、 、 、
占工作量最多的5种任务： 、 、 、 、
4、2010年经济效益
总收入 万元，其中药费所占比例 %
村医收入相当于：①村长收入水平；②民办教师收入水平；③最好收入村民水平；④中等收入村民水平；⑤低收入村民水平
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