药物性皮炎
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定义
由于药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用等途径进入体内,引起皮肤与粘膜的炎症反应,严重时可损伤内脏。
引起的原因是:药物
药物的种类的易患性有一定的时代特点。
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目前引起药疹的排序情况
抗菌药物类
解热镇痛类
磺胺类
安眠镇静类及抗癫痫类
其它药物
中药
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引起药疹的常见药物
临床常见的致敏药物有以下几类:
①抗生素类,如青霉素、链霉素、庆大霉素等。
②磺胺类,以长效磺胺多见。
③解热镇痛类, 有阿司匹林、扑热息痛、保泰松等。此类药物常与其他药物制成复方制剂,商品名复杂
④安眠镇静药。如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等,以苯巴比妥引起者较多;
⑤抗毒素与血清制品。如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等
中草药:青蒿、三七、天麻、防风等。(中药注射剂:血栓通、清开灵、舒血宁、生脉注射剂)
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除药物有关外,还与个体有关,存在个体差异。
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危险因素
小孩和老人
伴发病:哮喘, 心血管疾病
同时服用其他药物 : β-受体阻滞剂和 and ACEI类降压药
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协同因素
运动
酒精
NSAID
特殊食物 (小麦,芹菜, 或贝类)
并发急性感染
发热
精神压力
习惯改变
女性更年期
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发病机制
变态反应
非变态反应
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变态反应
四型变态反应
Ⅰ型变态反应(即刻型变态反应):过敏性休克、血管性水肿、荨麻疹
Ⅱ型变态反应(细胞毒性反应):奎宁、磺胺类药物引起的紫癜、溶血性贫血等
Ⅲ型变态反应(免疫复合物变态反应):药物引起的血清病、荨麻疹、变应性血管炎等
Ⅳ型变态反应(迟发型变态反应):药物引起的湿疹样及荨麻疹样药疹
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一种药物可引起不同的皮疹与症状;同一症状与皮疹可由不同的药物诱发
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变态反应型的特点
个体敏感性。
皮疹与药量、药理作用无关。
有潜伏期:平均7~9天
皮疹形态多样性:一种药物可引起不同的皮疹与症状;同一症状与皮疹可由不同的药物诱发
交叉过敏、多价过敏 交叉过敏是指药疹治愈后,如再用与致敏药物化学结构相似,或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹;多价过敏是指在药疹发生的高敏状态下,甚至对平时不过敏,与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象;
停止使用致敏药物,糖皮质激素治疗常有效。
有自限性
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非变态反应
药物直接诱导炎症介质的释放(如烟酸可引起血管扩张、面部潮红,抗凝药可引起紫癜,阿司匹林可诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹,非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶使白三稀水平升高而引起药疹等)
光毒性反应:喹诺酮类抗菌素、布洛芬、格列本脲、格列吡嗪、四环素类、米诺环素、磺胺类、多西环素、地美环素、氢氯噻嗪、氯丙嗪等
过量反应 用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹(如甲氨蝶呤治疗剂量与中毒剂量非常接近,常可引起口腔溃疡、出血性皮损及白细胞减少等)。
蓄积作用 如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。
酶的缺陷及抑制:如苯妥英(大仑丁)过敏性综合征即由于患者缺乏环氧化酶,该酶是苯妥英毒性产物代谢所必需。溶血血栓酶原蛋白C缺乏的杂合子患者中,香豆素引起皮肤坏死。
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临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现
多种多样
分局限性、全身性
可仅累及皮肤与粘膜,甚至可累及内脏
轻、重型
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局限性
固定型药疹
好发于皮肤、粘膜交界处
常固定于某处
水肿性暗紫红色斑疹,边界清楚。
严重时可见有水疱或大疱
伴有瘙痒
停药经治疗红斑1周消退
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全身性
皮损多样性
临床表现有轻、重之分。
重型药疹主要包括:重型多形红斑、剥脱性皮炎、大疱性表皮松解型药疹。
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麻疹样或猩红热样
致敏药:解热镇痛药、巴比妥、青霉素、链霉素、氨苄青霉素
麻疹样药疹表现为散在密集的红色斑丘疹,对称全身发作,疹间可见正常皮肤;(无卡他症状、克氏斑)
猩红热样药疹表现为小的斑片,2-3天由面部发展至全身;(无杨梅舌等)
病情突发,可伴发热、肝功高等全身症状。
控制不及时或继续用过敏药可至重症药疹。
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麻疹样或猩红热样
皮损表现为麻疹样(散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹,对称分布,可泛发全身,以躯干为多,类似麻疹 )
或猩红热样(片状红斑,很快泛发全身,以皮肤皱折部尤甚,片状脱屑),一般无内脏损害
停药治疗1~2周痊愈。有糠状脱屑。
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荨麻疹型药疹
药物:青霉素、血清制品、痢特灵的等
3型变反应为主。
皮损类似急性荨麻疹皮损---风团为主, 表现为大小不等、形状不规则的风团,多泛发全身,数目多,色泽红,与急性荨麻疹相似,但持续时间较长
伴有血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。
易发展为慢性荨麻疹致敏药物排泄十分缓慢,或因生活或工作中不断接触微量致敏原,则可表现为慢性荨麻疹
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湿疹型药疹
接触性皮炎史
口服相同或相似结构的药物
全身体泛发出现湿疹样皮损的药疹
常融合成片。
全身症状轻、病程长。
常见药物:1、乙二胺类抗组胺剂如氨茶碱、哌嗪;对氨基水杨酸;氯噻嗪、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、水合氯醛、氯碘羟、碘化物及有机碘化物,X线造影剂; 卡那霉素、庆大霉素、硝酸甘油片、氨茶碱栓剂、遮光剂、卤化羟喹啉霜、硝酸甘油软膏等。
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紫癜型药疹
2型变态反应-----血小板减少
3型变态反应-----血管炎
皮损以瘀斑、瘀点甚至可见血疱
伴有症状
常见药物:磺胺类、吡唑酮类、苯巴比妥、抗组胺药、金盐、碘剂、吲哚美辛、呋塞米。
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痤疮样药疹
常见药物:碘剂、糖皮质激素等制剂。
潜伏期较长
面部、胸背部
毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损
一般无全身症状。
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光感性药疹
有用药史:多由于使用冬眠灵,磺胺,四环素类,灰黄霉素,补骨脂及甲氧补骨脂素,喹诺酮类,吩噻嗪类及避孕药等,经日光或紫外线照射后而发病。
有日光照史
皮损多见于暴露部位
机理主要有2个:①药物进入人体后,经日光或紫外线照射可变成抗原性物质引起光变态反应性药疹;②为光毒性反应,接触光感物体后,吸收中长波紫外线较多,达到一定能量时对细胞产生损害。
光毒性红斑:多发生于曝光后7~8小时,仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损,任何人均可发生;
光变应性药疹:仅少数人发生,有一定的潜伏期,表现为曝光部位出现湿疹样皮损,同时累及非曝光部位,病程较长。
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多形红斑型药疹
致敏药:磺胺、巴比妥、解热镇痛药等。
临床表现:圆或椭圆形水肿性红斑、丘
疹,中心色暗或有水疱,界清,分布全身,肢端著;有瘙痒。
重症多形红斑型药疹临床表现:多形红斑表现,伴粘膜糜烂、皮肤大疱、糜烂,可有高热、肝肾功受损,皮损疼痛。
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大疱性表皮松解型药疹
致敏药:磺胺药(磺胺嘧啶)、解热镇痛药吲哚美辛、抗生素(如哌拉西林钠- 舒巴坦钠)、巴比妥等。
临床表现:弥漫性紫红色或暗红色斑,其上有松弛水疱,破后形成糜烂面,有粘膜糜烂皮损疼。部分病例由多形红斑、固定性药疹迅速发展而来。
病情急,全身中毒症状重;严重者可继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱导致死亡。
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剥脱性皮炎型药疹
重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平等)、解热镇痛类、抗生素头孢哌酮钠等药引起
皮损初呈麻疹样或猩红热样,逐渐加重,融合成全身弥漫性潮红、肿胀.可有丘疱疹或水疱,伴糜烂、少量渗出。2周~3周左右,皮肤红肿渐消退,全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑,手足部则呈手套或袜套状剥脱
以面部及手足为重
如未及时停用致敏药物及积极治疗,严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡
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【诊断及鉴别诊断】
(一) 诊断依据:
有明显的用药史。
有一定的潜伏期。(1-3周或更长;数日或数小时)
起病急,除固定型药疹外,皮损常广泛而对称。
排除其它相类似的疾病。
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诊断依据
瘙痒明显
发热和全身症状,少数伴脏器损害
停用致敏药物后皮疹逐渐消退
同一药物在不同个体可发生不同类型的药疹,同一类型的药疹又可由不同药物引起
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诊断依据
患者服用两种以上的药物,准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史,有无药疹史,此次用药与发病的关系,以及所发疹型最常由何种药物引起等加以
分析
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(二)鉴别诊断
麻疹样或猩红热样药疹与麻疹或猩红热鉴别。
该型药疹的皮疹颜色更为鲜红,瘙痒更明显,而全身症状可较轻,且缺少传染病应有的其他症状和体征
如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。(面部潮红,而口唇周围及鼻端显得苍白,称为"环口苍白圈"。 .在发病1-2天时,舌尖及边缘发红,逐渐舌光滑绛红、舌乳头绛红突起草莓,称为"草莓舌"。 )
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麻疹的Koplik斑
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(二)鉴别诊断
大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。
生殖器部位的固定型药疹出现破溃时,应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。
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【治疗】
(一)停药
停用一切可疑致敏药物及结构相似药物,加速致敏药物的排出,注意药物的交叉过敏或多价过敏。
(二) 西医治疗
1.轻型药疹的治疗
停用致敏药物后,皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30mg~60mg/d),待皮疹消退后逐渐减量以至停药
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轻型药疹的治疗
局部治疗
若以红斑、丘疹为主,可选用炉甘石洗剂,适当外用糖皮质激素霜剂;
如有糜烂渗出时,可用油剂、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等湿敷。。
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⒉ 重症药疹的治疗
包括剥脱性皮炎、大疱性表皮松解型及重症红斑型疹。
及早足量使用糖皮质激素 是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松300~400mg/d静脉滴注,或用地塞米松10mg~20mg/d,分2次静脉滴注;
维持有效血容量,保证水、电解质及酸碱平衡。避免代谢性酸中毒和休克
选用安全抗生素预防感染,以防止并发症
加强支持疗法
大剂量静脉用丙种球蛋白 对重型药疹有肯定的疗效,可与激素合用或单独使用
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⒉ 重症药疹的治疗
加强皮肤和粘膜护理(口,眼,外阴),防止继发感染
纠正肾功能
防止并发症和后遗症
鼓励患者尽早进食
鼓励患者尽早下地活动
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预防和治疗感染及并发症
预防和治疗感染及并发症 是降低死亡率的关键。
选用抗生素时,应注意避开易产生过敏的药物,注意交叉过敏或多价过敏
对抗生素治疗效果不佳者,应注意真菌感染的可能。
若伴发肝脏损害,应加强保肝疗法。
注意电解质紊乱并及时予以纠正。
若有粒细胞降低、贫血、衰竭等,可少量多次输血。
注意眼睛护理,定期冲洗,减少感染,防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼,以防角膜长久暴露而损伤。
注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。
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外用药物治疗
⒈ 对红斑、丘疹等损害,可选用三黄搽剂、炉甘石搽剂等。
⒉ 糜烂渗液者,可以1%硼酸液湿敷。对大疱型表皮松解型药疹,出现大面积糜烂时,置于烧伤病房,以干燥、暴露为宜。
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过敏性休克
过敏性休克是药物过敏的一种严重反应,以注射青霉素等抗生素发生者最多。
休克发作较快者可在注射过程中,或在作皮试时出现症状,一般在给药数分钟至半小时内发作。患者先出现面红、胸闷、气促、头晕、心悸、四肢麻木,继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、神智不清乃至昏迷,可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。
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过敏性休克的抢救与治疗
本病一旦发生,必须争分夺秒,立即抢救;
可用0.1%肾上腺素0.5ml~1ml肌注,以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛,并可升高血压;亦可加入50%葡萄糖溶液40ml内静注;
可先用地塞米松5mg~10mg肌注或静注,然后,可将氢化可的松200mg~400mg加入5%~10%葡萄糖溶液500ml~1000ml内静脉滴注;
上述处理后,收缩压仍低于80mmHg 时,可给升压药;
支气管痉挛严重时,可静注0.25g氨茶碱;喉头水肿呼吸受阻时,可行气管切开;
心跳呼吸骤停时,应进行心肺复苏术。
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【预防与调摄】
⒈ 合理用药,禁用可能引起过敏的药物。
⒉ 慎起居,调饮食,忌食辛辣厚味。
⒊ 加强锻炼,改善体质。
4.多饮水或补液,加速致敏药物排泄
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临床药师在临床药疹的药学监护举例
患者男性,51 岁,入院诊断:肝癌术后伴上呼吸道感染,肝功能异常。
入院后药物治疗:① 抗感染:哌拉西林钠- 舒巴坦钠 3 g ivgtt qd,皮试阴性;② 护肝:还原型谷胱甘肽 2.4 g ivgtt qd,异甘草酸镁 150 mg ivgtt qd,门冬氨酸鸟氨酸 10 g ivgtt qd;③ 护胃:注射用泮托拉唑 40 mg ivgtt qd;④ 提升免疫力:胸腺五肽2 mg ivgtt qd,参芪扶正注射液 250 mL ivgtt qd。
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入院后5天患者开始出现腹部及颈部出现散发性红疹,考虑药物过敏,请临床药师会诊,仔细询问饮食及口服药历史,较前无特殊,仔细核对药物,护肝药物与上次给药无差异,综合考虑用药史及药物不良反应,考虑哌拉西林钠- 舒巴坦钠引发过敏可能性大,停哌拉西林钠- 舒巴坦钠,予以异丙嗪、地塞米松磷酸钠对症处理。5天后腹部散发红疹连成片状,且脖颈、背部、腹部及四肢都出现大面积、大小不一的多形性红疹,融合成片;手心脚心也出现密集散在皮疹,约黄豆大小,呈现紫红色,稍隆起于皮肤表面,边界较为清楚,尚未出现破溃出血;口腔及会阴部黏膜尚未出现异常。综合考虑诊断为重症多形红斑型药疹。
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临床药师会诊,给予以下
方案
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:① 抗菌药物引发药疹可能性大;② 用药尽量简单,预防交叉感染;③ 采用大剂量甲强龙激素冲击或免疫球蛋白,可采用甲强龙 80 mg 静脉滴注3 d,如果无效可提高剂量,如果有效则逐步减量;④ 口服药可选用氯雷他定、西替利嗪;外擦药可选用炉甘石洗剂、地奈德乳膏、丙酸氟替卡松等;⑤ 复方甘草酸苷类药物既有糖皮质激素效果,又可以保护肝脏,护肝药可以选择甘草酸苷类药物;⑥ 注意口腔、会阴部黏膜有无病变,注意了解大便有无潜血;⑦ 必要时监测血压,注意电解质平衡。
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临床药师在临床药疹的药学监护
临床药师参与临床查房,深入临床实践,从尽早发现、尽早指导临床医师对症支持治疗、药物相互作用、药物选用及用药教育方面作为切入点来提供临床药学服务。
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