小儿液体疗法(5月)ppt课件

液体疗法.概论体液是人体新陈代谢所必需，又是新陈代谢的产物，保持体液容量、分布、成分的稳定和动态平衡是保证人体健康所必需，任何疾病都可能扰乱这种平衡。体液平衡包括组成体液的主要物质即电解质之间的平衡分布在各区之间体液的渗透压平衡——张力平衡每日液体出入量的平衡酸碱平衡即H+浓度的稳定.小儿体液平衡的特点（一）体液的总量及分布体液的总量分布于血浆、组织间隙及细胞内，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例高，血浆及细胞内液量的比例则与成人相近。急性脱水时首先影响细胞外液。不同年龄儿童的体液分布——见表4—3.小儿体液平衡的特点（二）不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄总量血浆间质液细胞内液足月7863735新生儿1岁70525402~14岁6552040成人55~60510~1540~45.小儿体液平衡的特点（三）体液的电解质组成新生儿：四高三低K+，Cl-，P+++，乳酸根——偏高Na+，Ca++，碳酸氢根——偏低其余年龄——与成人相似细胞内阳离子：K+为主Mg++，Ca++阴离子：蛋白质，有机磷酸根细胞外阴离子：Cl-，碳酸氢根离子为主阳离子：Na+为主.小儿体液平衡的特点（四）小儿体液的特点有以下几点年龄越小，含水量越多；间质区液体多；年龄越小，需水量越多（与热量成正比）；年龄越小，水的出入量越多；肥胖儿童较消瘦儿童含水量少。.水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水程度：指患病后累积的体液丢失量，即患病前与就诊时体重的差值.脱水程度比较.水、电解质、酸碱平衡紊乱（二）注意：1）轻、中度区别主要看皮肤弹性。2）中、重度区别主要看周围循环。3）轻、中、重度之间没有严格的区分，但发生循环衰竭（无脉搏、无血压）一律属于重度失水。12小时无尿多为中度以上脱水；4）皮肤弹性时间：a.很快平复——好b.1-2秒内——稍差or差c.>2秒——极差。..水、电解质、酸碱平衡紊乱（三）注意：1）高渗性脱水：以神经系统兴奋症状为主2）低渗性脱水：以休克症状为主3）急性脱水症状重，体征轻，造成补液估计过少慢性脱水症状轻，体征重，造成补液估计过多4）婴幼儿腹泻以等渗性脱水为主，重度脱水或中度以上营养不良伴久泻者多为低渗性脱水5）中度以上脱水或低渗性脱水往往伴有低钾血症.低钾血症低钾血症（血清钾<3.5mmol/L，正常3.5～5.5mmol/L）原因：摄入不足排泄过多分布异常补液后低钾.低钾血症临床表现①神经、肌肉兴奋性↓：精神萎靡，颈肌无力，四肢乏力，软瘫，腱反射↓或消失。平滑肌兴奋性↓：腹胀,肠鸣音↓或消失。呼吸肌麻痹，临床少见。②心肌兴奋性↑→收缩性↑HR↑→HR↓心音低钝，心脏骤停（心肌纤维变性→坏死→收缩无力，心跳突然停止于收缩期。自律性↑：房早，室早，严重时室上性or室性心动过速传导↓：房室阻滞心电图：U波明显，QT间期延长，ST段下移，T波低平③肾脏(肾小管上皮细胞变性)→a)对ADH反应性低→浓缩功能↓→尿量↑b)肾小管泌H+、回吸收HCO3-↑、CL-回吸收↓→低钾低氯性碱中毒。.低钾血症的治疗1、治疗原则：a)尽量口服，如果有困难or缺钾严重者静脉滴注b)见尿补钾，入院前4~6小时有尿或叩膀胱有尿.低钾血症的治疗2、量：轻症：10%KCl2~3ml/Kg/d重症：10%KCl3~4ml/Kg/d　　　　　　最多≯4.5ml/Kg/3、浓度：<0.3%(40mmol/L)　　　　　(最佳:0.15~0.2%)4、时间：静滴一天中>6~8小时5、疗程：4~6天or5~7天.低钙、低镁血症Ca2+2.2~2.7mmol/LMg2+0.7~1.0mmol/L病因：腹泻、进食少，吸收不良，丢失Ca2+、　Mg2+↑，但脱水、酸中毒因血液浓缩或离子钙↑可不出现低钙症状，经补液、纠酸后，离子钙↓→抽搐；极少数久泻、营养不良→Mg2+↓治疗：10%葡萄糖酸钙5~10ml静滴Qd×3~5天（1~2ml/Kg/d）25%MgSO40.1~0.2ml/Kg/次im（深部）Qd~Bid×2~3天.代谢性酸中毒代酸：在中、重度脱水时往往都伴有不同程度的酸中毒，它大致与脱水程度相平行。AGmmol/L=[Na+]-([CL-]+[HCO3-])正常值：8—16mmol/Lor12±4mmol/L（1）病因：①正常AG型代酸：a）失碱性；b）酸性物摄入过多；c）静脉输入过多量不含[HCO3-]的含钠液。②高AG型代酸：获得性代酸。a)酸性物质产生↑；b)排出障碍。（2）临床表现：精神萎靡、面色苍白、呼吸深快、口唇樱桃红、恶心、呕吐.代酸的分度代谢性酸中毒.代谢性酸中毒轻度代酸：呼吸稍快，需血气分析确诊中度代酸：呼吸深大，口唇樱红重度代酸：面色苍白，心血管、NS受累※代酸：早期P↑→P↓心肌收缩无力，心输出量↓→BP↓→心衰、室颤、细胞外高K+也可致心律失常。①<6m婴儿：呼吸代偿功能差，故呼吸节律、频率改变不明显，仅表现面色苍白，精神萎靡，拒食，吐奶。②新生儿：面灰，不哭，不动，拒奶，体重不增。.代谢性酸中毒治疗①轻度—无须纠正。②中度—原则上补碱，但不必另行补碱，因3:2:1、4:3:2液中含碱。③重度—原则上补碱，另按“三五公式”补，酌情4~6小时后再补（<3次/日）。“三五公式”：5%soda，5ml/Kg，提高CO2CP5mmol/L。有血气分析时PH<7.30时用碱性药物5%碳酸氢钠量（ml）=（-BE）×0.5×体重（Kg)，先可补1/2量，复查血气后调整剂量，纠酸同时注意补K+、Ca++。所需补充碱性溶液mmol/L数=BE负值×0.3×体重（Kg)5%NaHCO31ml=0.6mmol/L.常用溶液及配制(一）（一）非电解质溶液：补充水份，部分热量，纠正体液的高渗状态和酮中毒。⑴5%G·S：RBC自溶，一般新生儿不用，⑵10%G·S：水中毒（过多）⑶50%G·S：脱水，利尿(过浓)。（二）电解质溶液：补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。0.9%N·S、5%soda、10%NaCL、1.4%soda.常用溶液及配制(二）⒊混合溶液及配制.2：1（等张）10%GS100ml20.9%NS65ml10%NaCl6ml11.4%soda35ml5%soda9ml0.9%*65=10%*XX=61.4%*35=5%*YY=9.3：2：1（1/2张）310%GS50ml10%GS100ml20.9%NS33ml10%NaCl3ml11.4%soda17ml5%soda5ml0.9%*33=10%*XX=31.4%17=5%*YY=5.4：3：2（2/3张）310%GS33ml10%GS100ml40.9%NS45ml10%NaCl4ml21.4%soda22ml5%soda6ml.常用溶液及配制(三）WHO2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)NaCl2.6枸橼酸钠2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L.常用溶液及配制(四）（四）ORS补液盐—2/3张（K+0.15%)治疗脱水的机制通过小肠的Na＋—葡萄糖偶联转运吸收机制，及葡萄糖和钠的吸收之间存在着协同运转。1）适应症：轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来补充生理需要量。2）禁忌症：①明显腹胀、休克、心肾功能不全or其他严重并发症。②新生儿③口服补液中，呕吐频繁或腹泻、脱水加重者。.常用溶液及配制(五）3）方法：补充累积损失量：轻度脱水为50ml／㎏，中度脱水为80～100ml／㎏，4～6小时内服完，2岁以下患儿每1～2分钟喂5ml，年龄较大的可用杯子一点一点的喝。补充继续损失量：一般可按估计大便量的½～全量给予ORS。.液体疗法（一）原则：“三定”：定量、定性、定时“三先”：先快后慢，先盐后糖，先浓后淡重快轻慢，问尿补钾，惊跳补钙，无效补镁.液体疗法（二）方法—第一个24h补液方案1）定量.液体疗法（三）注意：①以上为3岁以下，3岁以上减1/4，学龄儿减1/3②重度失水需扩容，按20ml/Kg，总量≤300ml，从累积损失量中扣除。③取低值时补足，取高值时先补2/3。.液体疗法（四）2）定性.液体疗法（五）3）定速①扩容：30~60minivgtt②补充累积损失量：8~12h滴完(8~10ml/Kg/h)③维持补液阶段：12~16h滴完(5ml/Kg/h)继续损失量：酌情补生理需要量：一般不静脉补.儿科常见病液体疗法（一）（一）婴幼儿肺炎的液体疗法1、体液代谢特点1）由于发热，呼吸急促→不显性失水↑；2）由于摄入↓，肺部炎症导致通气换气功能障碍→混合性酸中毒；3）重症肺炎常伴心力衰竭，水钠潴留（严重感染导致醛固酮、ADH分泌↑）。.儿科常见病液体疗法（二）（一）婴幼儿肺炎的液体疗法2、补液注意事项1）液体尽量经口服；2）液量满足基础代谢热卡所需，即60～80ml/㎏/日；3）输液速度宜慢（3～5ml/㎏/h），用生理维持液；4）伴心力衰竭者生理需要量按40～60ml/㎏/d计算，张力适当减少，在应用洋地黄过程中注意补钾；5）肺炎合并腹泻脱水的处理原则与小儿腹泻相同，但总量及钠量要相应的减少1/3量；6）呼吸性酸中毒严重失代偿时，可给5％NaHCO32～4ml/㎏/次，稀释成等渗后静脉滴注。.儿科常见病液体疗法（三）（二）新生儿的液体疗法1、体液代谢特点1）新生儿体液总量相对较多，约占体重的80％，而细胞外液又占体液的½，但体液交换量大；2）体液组成具有四高三低的特点；3）对电解质的调节能力差，肾脏排泄Cl－、Na＋能力↓，故补液总张力一般≯1/3张；4）新生儿脱水和酸中毒的症状不明显，主要表现为眼窝、前囟凹陷，口腔粘膜干燥。凡临床上已能观察到脱水时，已是中度脱水，因为新生儿轻度脱水和正常儿很难区别（新生儿本来皮肤弹性很差，故不能用皮肤弹性来估计失水程度）。.儿科常见病液体疗法（四）（二）新生儿的液体疗法2、补液注意事项1）补液总张力≯1/3张，总液量为150～180ml/㎏/d；2）出生后10天之内一般不补K+，而且补K+浓度不应超过20mmol/L（0.15％）；3）补液速度除扩容外，一般每小时≯10ml/㎏；4）纠酸宜选用NaHCO3，不用乳酸钠；5）电解质用量应低于年长儿。.儿科常见病液体疗法（五）（三）营养不良伴腹泻时的液体疗法1、体液代谢的特点1）细胞内及细胞外液区常呈低渗状态；2）因长期入量不足，肝糖原大量消耗，易发生低血糖；3）多有钾的亏空或不足，常伴低Ca2＋、低Mg2＋；4）由于蛋白质摄入不足，尿素相对不足，肾乳头处不易形成足够的高渗状态→影响尿液浓缩缺K+导致肾小管空泡样变性→虽有脱水但尿量不明显减少；5）由于消瘦及低蛋白血症可致水肿，常影响其皮肤弹性，估计其脱水程度容易偏高。.儿科常见病液体疗法（六）（三）营养不良伴腹泻时的液体疗法2、补液注意事项（补液不能矫枉过正）1）输液量比一般减少1/3；Ⅱ度营养不良者减少30％、Ⅲ度营养不良者减少40～50％2）补K+应及时，用量宜稍大，时间应较长（一周～10天）3）为了补充热卡及防止低血糖，宜用10％GS。4）为维持血浆胶渗压，纠正低蛋白血症，可多次少量输血和血浆，并且补给白蛋白5）因其心功能差及低蛋白血症，故输液速度宜慢（因为容易导致肺水肿）6）注意早期补给Ca2＋、Mg2＋。.举例说明（一）患儿，女，1岁5个月，wt10Kg。因呕泻5天入院。大便每天10余次，为蛋花汤样，量多，呕吐3~4次/天，尿极少。PE：精神萎靡，皮肤弹性极差，皮肤花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝极度凹陷，哭无泪，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，四肢厥冷。.举例说明（二）入院诊断：小儿腹泻病并重度脱水、酸中毒低钾血症.举例说明（三）第一个24h输液方案1、三定1）定量：①累积损失量：100ml/Kg×10Kg=1000ml（其中扩容20×10Kg=200ml）②继续损失量：20ml/Kg×10Kg=200ml③生理需要量：60ml/Kg×10Kg=600ml2）定性：①累积损失量：1/2张，（其中扩容：等渗）②继续损失量：1/3张③生理需要量：1/5张3）定速：①扩容：200ml2:1溶液or1.4%sodaigtt30~60min②累积损失量：1000-200=800ml3:2:1液8~12h滴完③继续损失量：200ml1:2液（酌情补充）④生理需要量：600ml1:4液　　　　③+④:据情补充，12~16h滴完，一般不补（不静脉补）.举例说明（四）第一个24h输液方案2、补充电解质1）补K+：10%KCL3~4ml/Kg×10Kg=30~40ml浓度≤0.3%igttorpo疗程：4~6天。2）若输液过程中出现抽搐则补Ca2+、补Ca2+后仍抽搐则补镁。3、纠酸：经扩容及3:2:1液补充后，酸中毒基本可纠正。.合补定量：150*10=1500ml定性：前8h：1/2总量：750ml第1h：20*10=200ml0.9%NS133mlivgtt1.4%soda67ml50gtt/min后7h：750-200=550ml10%GS280mlivgtt0.9%NS180ml20-25gtt/min1.4%soda90ml.合补见尿补钾：10%KCl共3*10=30ml其中½口服，½静滴。见惊补钙，无效补镁。.合补后16h：补余下的1/2总量（750ml）10%GS200mlivgtt0.9%NS100ml10gtt/min10%KCl6ml10%GS350mlivgtt0.9%NS100ml10gtt/min10%KCl8ml.分补1、累积损失量（头8h）：100*10=1000ml扩容（头1h）：20*10=200ml2：1液：0.9%NS133mlivgtt1.4%soda67ml50gtt/min即10%GS200mlivgtt10%NaCl12ml50gtt/min5%soda18ml或1.4%soda200ml扩容.分补后7h：1000-200=800ml①10%GS150mlivgtt0.9%NS100ml20-25gtt/min1.4%soda50ml10%KCl6ml即10%GS300mlivgtt10%NaCl9ml20-25gtt/min5%soda15ml10%KCl6ml.分补②10%GS250mlivgtt0.9%NS167ml20-25gtt/min1.4%soda83ml10%KCl10ml即10%GS500mlivgtt10%NaCl15ml20-25gtt/min5%soda25ml10%KCl10ml.分补2、后16h补继续损失量及生理需要量继续损失量：20*10=200ml（1/3张）10%GS200mlivgtt10%NaCl6ml10gtt/min生理需要量：60*10=600ml（1/5张）10%GS300mlivgtt10%NaCl6ml10gtt/min10%GS300mlivgtt10%NaCl6ml10gtt/min.举例说明（五）（具体处方）1)1.4%soda200mligttst2)10%GS400mligttgoon0.9%NaCl250ml1.4%soda150ml10%KCl20ml3)10%GS120mligttgoon0.9%NaCl60ml10%KCl5ml4)10%GS480mligttgoon0.9%NaCl120ml10%KCl15ml10%GS150mligttst5%soda50ml10%GS800mligttgoon10%NaCl24ml5%soda40ml10%KCl20ml10%GS200mligttgoon10%NaCl6ml10%KCl5ml10%GS600mligttgoon10%NaCl12ml10%KCl15ml.作业患儿，女，1岁，Wt9Kg，入院诊断：小儿腹泻病并重度低渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒，请制定该患儿第一个24h补液方案。（具体处方）.