胃肠疾病的超声诊断(教学版)

胃肠疾病的超声诊断1234胃肠超声检查基础胃疾病的超声诊断小肠疾病的超声诊断结肠疾病的超声诊断5胃肠疾病急腹症的超声诊断主要内容6十二指肠疾病的超声诊断第一节胃肠超声检查基础一、胃肠超声检查注意事项二、胃肠超声观察的内容三、扫查方法及正常声像图一、胃肠超声检查注意事项（1）检查前空腹8～12h（胃肠穿孔者除外）；（2）胃检查安排在x线钡餐及胃镜检查前进行；（3）结肠检查应在钡灌肠及结肠镜检查前或清洁灌肠后灌入造影剂1500ml。（4）乙状结肠和直肠检查适当充盈膀胱，使膀胱后方的结构显示清晰。（5）应准备好各种物品，包括造影剂、消毒的杯子、开水等。1.检查前准备附：造影剂的使用方法取助显剂一包，倒入消毒的杯子中，用90～100°C开水直接冲泡至500～600ml，搅拌成糊状，待冷却至适宜温度后，嘱病人饮服，幼儿量200～300ml。（1）胃超声检查常用体位：仰卧位、左侧卧位：扫查食道下段和贲门及胃底；右侧卧位：观察胃体、胃窦和十二指肠球部以及胃内容物的移动、幽门的开放情况；坐位及半坐位有利于观察胃大弯下缘的情况。（2）十二指肠超声检查常用体位：球部扫查采用右侧卧位和仰卧位；降部、水平部及升部扫查采取仰卧位。（3）小肠及结肠超声检查时通常采用仰卧位（结肠灌肠时取右侧卧位肛管置管）。2.检查时常用的体位3.检查时注意事项（1）一般病人常规服造影剂后进行检查，但以下情况应先空腹扫查：①疑急性胃扩张、胃肠穿孔者、消化道活动性大出血---禁用造影剂。②消化道梗阻包括贲门、幽门梗阻、肠梗阻等---应先了解胃肠内潴留物多少及梗阻情况，是否需要服造影剂。（2）在检查时，必须和病人的体位、呼吸密切配合。（3）由于x线钡餐或胃镜检查时，对胃底部、贲门下右侧缘、高位胃体小弯后壁显示不理想，容易发生漏诊，超声检查时，应特别注意这些部位作重点扫查，以免漏诊。二、胃肠超声观察的内容（1）胃壁厚度：观察有无胃壁局部或弥漫性增厚、向腔内外的隆起、向壁内凹陷，并确定其部位、范围、大小、深度。（2）胃壁壁层结构：观察壁层结构的连续性及是否清晰，壁层结构有无破坏、消失或中断。（3）胃的体标位置：测定胃大弯的体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 最低点，以确定胃下垂的程度。1.胃观察的内容（4）胃腔内改变：有无潴留液，有无管腔狭窄、变形、僵硬，有无其它异常回声如结石、异物、肿块、血凝块等。（5）胃蠕动状况：是否蠕动减弱或消失，是否因梗阻而排空受阻。（6）胃腔外声像图改变：①肿瘤对周围脏器的侵犯；②胃肠周围淋巴结有无肿大；③腹水及其他转移征象。(1)DUO球部壁：了解壁是否增厚、凹陷、隆起及缺损，以确定溃疡及穿孔。（2）DUO球部有无畸形：当超声发现合并十二指肠球部畸形时，可为临床提示溃疡病改变及与周围组织的粘连。（3）DUO球部内腔：观察腔内液体充盈排空状况，内腔是否狭窄。（4）DUO降部、水平部及升部：了解壁是否增厚，内腔情况。2.十二指肠（DUO）超声观察内容（1）小肠壁的回声：①肠壁的增厚：弥漫性增厚、局限性增厚或变薄提示炎症、肿瘤、缺血改变；②壁层结构回声：壁层结构有无消失及其连续性可以作为肠道良恶性病变鉴别诊断征象之一；③肠黏膜皱襞回声：小肠黏膜皱襞的消失多提示出现肠壁缺血性改变，小肠黏膜皱襞间距增大常见于肠管明显扩张如肠梗阻时。3.小肠超声观察内容（2）小肠管腔：常规测量肠管直径来判断有无扩张、狭窄、梗阻。（3）小肠腔内回声：肠腔内的异常回声常可提示肠道的病变部位及性质，如结石、肿瘤、肠套叠，尤其要注意肿块的位置、大小、内部回声及与肠壁的关系；肠腔内气液流动的状态也反映了肠蠕动状况和是否存在梗阻。（4）小肠的位置：有无局部与腹壁或腹腔内脏器的粘连固定、悬吊。（5）小肠的蠕动：肠蠕动亢进：蠕动频率明显增高，多见于肠道炎症性病变或服用泻药；肠蠕动减少乃至消失：肠麻痹、肠壁僵硬，如麻痹性肠梗阻、弥漫性腹膜炎及腹部手术全麻后；肠道逆蠕动：多提示有不同程度的肠道梗阻。肠蠕动的异常间接提示肠道的病理改变。（6）观察肠系膜有无增厚、淋巴结是否增大、有无系带样回声、系膜内血管有无血栓。（1）结肠壁：管壁的厚度及壁层结构，鉴别增厚的肠壁是炎症or肿瘤。（2）结肠袋：结肠袋的走行、结肠袋是否变浅或消失，间接提示肠管扩张、梗阻的程度和病变的范围。严重肠道梗阻导致的肠管扩张和较大范围病变均可使结肠袋变浅或消失。（3）结肠管腔：测量管腔直径以判断是否扩张、狭窄。4.结肠超声观察内容（4）观察结肠腔内回声：硬便为强回声后方伴明显声影，多见于便秘；稀水样便或粥样便回声多见于肠炎、腹泻、痢疾以及灌肠后；发酵便为气液便混合形成，常见于结肠梗阻尤其是梗阻时间较长。（5）结肠周围：淋巴结、结肠系膜、肠脂垂。（6）结肠位置：有无横结肠下垂、游离盲肠。三、扫查方法及正常声像图1.胃及十二指肠扫查方法由上往下由左往右由纵向横逐步扫查胃扫查方法示意图（1）胃十二指肠扫查方法示意图十二指肠扫查方法示意图①贲门、食道下段切面图（2）胃十二指肠正常标准切面图特征②胃底部切面图③胃体切面图④胃角切面图⑤胃窦部切面图⑥胃冠状斜切面图胃正常切面图特征DUO正常切面图特征①十二指肠球（胃冠状切）②十二指肠球长轴切面③十二指肠水平切面④十二指肠降部切面①起于胃体部，声像图一般在胃角小弯侧显示较明显，以1cm/s的速度向幽门方向运动。②波形呈对称性、节律性，无突然中断现象，在胃窦切面上较显著。③正常人一个切面上可见约1～3个蠕动波。④若蠕动波发生频繁，切迹深大，则为蠕动亢进。⑤蠕动波从胃窦向胃体反向运动时则为逆蠕动。（2）胃蠕动(3)正常胃肠管壁的超声层状构造图胃底模式图①贲门管壁厚度一般3～5mm，<6mm。②胃壁厚度胃腔充盈500-600ml造影剂时，胃体壁厚度3～5mm；胃窦壁厚度4～6mm。③粘膜皱襞厚度胃腔充盈500～600ml造影剂时，粘膜皱襞厚度3～5mm，一般不大于6mm。④幽门孔内径开放时内径约2～4mm，最大时可>10mm。⑤十二指肠球壁厚<3mm，球面积3～5cm²。⑥肠壁厚度肠腔充盈时肠壁厚度约为3～4mm。⑦肠腔内径充盈时小肠内径通常20～30mm，大肠40～50mm。（4）超声正常值2.小肠的扫查方法（1）小肠的检查以脐周为中心,做纵、横、斜多切面扫查,观察肠管有无扩张。可选用高频探头以显示小肠壁及黏膜皱襞。（2）沿扩张肠管连续追踪扫查至肠管病变部位，由于小肠走形弯曲且肠管较长，追踪扫查时应顺应肠管的弯曲来旋转调整探头方向，并应扫查至扩张与不扩张肠管交界处（即病变部位）。（3）病灶局部多断面、多角度扫查，以清晰显示病灶的最大断面、病灶的边缘，以及病灶与正常肠管的关系。3.结肠的扫查方法结肠解剖走形及位置较固定，超声可按照结肠的走形连续扫查（1）沿结肠走形纵向扫查将探头纵向（即矢状）置于腋前线至锁骨中线间右下腹盲肠起始部，沿升结肠向头侧边摆动边移动扫查至结肠肝曲，旋转探头后沿横结肠走形（多呈向下的弧形弯曲走形）扫查至结肠脾曲，再次旋转探头沿左腋前线与锁骨中线间向下扫查至降乙交界。此断面扫查可观察结肠的前后径、结肠袋、内腔及前后壁。（2）自盲肠至直乙交界短轴断面扫查将探头横向置于右下腹盲肠起始部，连续向头侧横向扫查至结肠肝曲，旋转探头（呈矢状）自右向左行横结肠短轴像扫查至结肠脾曲，再次旋转探头沿降结肠横向移行扫查至降乙交界。此断面可观察结肠宽径、前后径、内腔及前后左右肠壁。（3）结肠弯曲部的扫查◆结肠弯曲部的扫查：①回盲部的扫查②结肠肝区的扫查③结肠脾区的扫查④降乙交界的扫查⑤乙状结肠的扫查⑥直乙交界的扫查①回盲部的扫查：以回盲部为主要扫查内容时，应注意在右下腹做横向、纵向及斜向扫查，断面结构内应能够显示出：盲肠盲端壁；末段回肠及回盲瓣；阑尾或阑尾盲肠开口（高频探头有时可显示）；回盲部后方的髂腰肌和髂血管。②结肠肝曲的扫查：图像应显示结肠肝曲位于肝右叶下缘及右肾上极间隙。③结肠脾曲的扫查：图像应显示结肠脾曲位于脾脏下缘及左肾上极间隙，或脾下缘下方。④降乙交界及乙状结肠的扫查：当沿降结肠扫查至降乙交界时，应适当旋转探头显示弯曲部位并继续移行向盆腔方向扫查至乙状结肠弯曲处，再次旋转探头纵向扫查盆腔段（膀胱后方）的乙状结肠至直乙交界处。⑤直乙交界的扫查：扫查该部位时，应将探头置于耻骨联合上方横向及纵向扫查，同时探头向足侧倾斜，也可适当充盈膀胱后进行扫查，可观察到乙状结肠末端与直肠上段。第二节胃疾病的超声诊断一、食管病变二、胃炎症性疾病三、胃肿瘤四、胃先天性疾病五、胃其它疾病case1M,49y，头痛、头晕查颈动脉时发现食管憩室一、食管病变-食管憩室M,78y,左颈部囊袋状结构，左右径40mm。case2二、胃炎症性疾病1.急性胃炎2.胃黏膜巨大肥厚症3.胃溃疡4.胃其他炎症性疾病急性胃窦炎：胃窦部胃壁增厚，层次清晰1.急性胃炎急性全胃炎（case1）F，55y，全胃胃壁弥漫性对称性均匀性增厚（7mm）。急性全胃炎（case2）M，48y，胃壁弥漫性增厚，最厚处厚约8mm2.胃粘膜巨大肥厚症F，59，呼内,上腹部疼痛。胃底、胃体前壁粘膜皱襞增粗，呈乳头状突入胃腔内，形成“鱼刺征”，胃壁层次清晰完整。弥漫性胃底胃体弥漫性皱襞大，向腔内突出胃镜：胃小凹增生而腺体萎缩、腺腔囊样扩张及黏膜增厚等F，67y，胃体小弯侧胃黏膜皱襞长53mm，厚11mm局限性◇胃溃疡是消化道最常见的疾病之一。◇临床上常表现为上腹部节律性、周期性疼痛，往往伴有反酸、嗳气、食欲不振等非特异性症状。◇好发于胃小弯或胃窦部，单发或多发，呈圆形或椭圆形缺损，直径多<1.5cm，胃溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，凹底常有纤维膜覆盖。3.胃溃疡胃溃疡超声表现特征◆胃壁：局限增厚呈低回声，厚度一般<1.5cm，增厚最大范围<5.0cm◆凹陷：形态尚规整，边缘对称，不随蠕动消失◆凹陷部胃壁层次模糊，凹底光滑，表面附强回声斑，部分溃疡可显示“强圈征”case1•胃体后壁小溃疡•胃壁局限性增厚，<1.5cm，粘膜面出现凹陷•胃镜:白箭头示小溃疡case2女，66y，胃窦小弯侧溃疡case3M,58y。胃角溃疡（5mm×3mm）胃镜：胃角小弯侧溃疡case4女，85y。胃窦多发溃疡，较大者范围16mm×6mm胃溃疡的诊断胃壁增厚+固定凹陷+强回声斑（两高一低+强回声斑）鉴别诊断巨大溃疡---溃疡型胃癌（恶性：形态不规则、僵硬、周缘壁隆起不对称）小结三、胃肿瘤1.胃癌2.胃淋巴瘤3.胃间质瘤4.胃息肉胃癌是胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。好发年龄在40～60岁，男多于女。好发于胃窦部小弯侧。病理变化：分早期胃癌和中晚期胃癌1.胃癌（carcinomaofstomach）声像图特征胃壁：不规则增厚或肿块形成呈低回声，不均匀病变区内膜面不平整，或有管腔狭窄功能异常：蠕动减缓，幅度减低蠕动消失，胃潴留等早期胃癌分为隆起型浅表型凹陷型以原位癌及高分化管状腺癌多见，其次为乳头状腺癌，未分化癌最少见。指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层早期胃癌（隆起型）胃体后壁早期MT早期胃癌（浅表型）早期胃MT早期胃癌（凹陷型）早期胃癌（凹陷型，“火山口征”）小结①肿瘤范围小、局限，只限胃黏膜层，超声显示率差，易漏诊，仅能发现少部分患者黏膜层不均匀性增厚②对胃癌早期诊断，主要依靠胃镜活检确诊中晚期胃癌指癌组织浸润超过黏膜下层或浸润胃壁全层的胃癌。息肉型或蕈伞型（肿块型）溃疡型（局部、浸润）浸润型（局部、弥漫）（弥漫浸润-“革囊胃”）主要为腺癌，管状腺癌与黏液癌。少数可为：腺棘皮癌或鳞状细胞癌。分为肿块型◆肿瘤向腔内生长，呈结节状或不规则蕈伞状，无明显溃疡凹陷◆胃壁局限性增厚，可呈新月征、戒指征、马蹄征等肿块型男，74y，胃底部32mm×23mm的肿块，回声减低，层次紊乱不清，其浆膜不连续。肝脏多发低回声结节。胃镜：于胃底可见一不规则新生物，表面糜烂，渗血，大小约5cmx5cm。提示：胃癌并出血。肿块型男，78y.胃底部小弯侧胃壁不规则增厚，呈大小约36mmx17mm包块，向胃腔内突起，管壁蠕动僵硬。男，78y。胃镜和病理：（胃底部）腺癌溃疡型◆胃壁局限性增厚，内膜面出现凹陷区，溃疡深大，边缘隆起，整个病变呈火山口征浸润溃疡型溃疡周围有较大范围的壁不规则增厚溃疡型男，64y。胃体部胃后壁和胃大弯见胃壁局限性不规则增厚，最厚达20mm，范围达67mm，溃疡深约15mm。溃疡型女，76y，幽门管MT胃腔扩张伴胃潴留胃窦部小弯侧溃疡胃镜：于胃窦部小弯处可见较深凹陷，大小约3.0×5.0cm，表面污秽、坏死，周边粘膜不规则、呈结节状；病变部位胃腔狭小，内镜不能通过；幽门部受侵犯。溃疡型女，49y，胃体大弯侧、前壁胃壁不规则增厚，43mmx13mm，溃疡大小9mmx5mm。盆腔肿物大小103mmx75mm。大量腹水。与上同一病例胃镜示胃癌大体病理：右卵巢11×7×6cm；左卵巢5×4×1.8cm病理结果：（双卵巢）粘液细胞癌转移，考虑来源于胃。免疫组化结果：CK7（-）；CA125（-）；CK20（+）（图1）；Ki-67（40%+）；Villin（+）（图2）；CDX2（灶+）；ER（-）；PR（灶+）。（双卵巢）结合免疫组化，符合粘液细胞癌转移，来源于胃。12溃疡型男，66y，胃角部胃壁不规则增厚，范围约50mm×15mm，表面凹陷大小约15mm×6mm。病理：（胃角）低分化腺癌溃疡型女，70y。胃窦部胃壁环形不规则增厚并溃疡。显示长度约42mm，胃壁厚8mm。胃镜：胃角、胃窦四壁可见较深凹陷，大小约6cmx5cm，周边黏膜呈环堤状。病理诊断：（胃窦）腺癌浸润型◆胃壁大部或全部呈弥漫性增厚、隆起◆胃壁僵硬，胃腔狭窄◆黏膜面不规则破溃或糜烂◆可呈假肾征或靶环征等浸润型男，76y，贲门、胃底部胃壁不规则增厚，层次不清，表面不平，蠕动僵硬。胃镜及病理：（贲门、胃底部）腺癌浸润型女，65y，消化内科彩超（心率慢）-起搏器-胃镜-CT-普外手术（胃体下段小弯侧和胃窦部）胃体中、幽门部前壁处可见扁平隆起，大小约10×10cm，周边粘膜有明显浸润；病变部位胃腔尚无明显狭小，内镜不能通过。诊断：胃癌。（胃）溃疡型低分化腺癌，组织学分级Ⅲ级，弥漫侵及胃壁全层，幽门管处被累及；两切断未见癌残留；胃组织周围淋巴结11/20查见癌转移，腹腔干周围淋巴结2枚呈反应性增生。上述病例病理浸润型男，66y，贲门、胃底胃壁不规则增厚，最厚处厚约12mm，范围约65mm。胃癌肝脏、腹腔淋巴结转移胃镜和病理：腺癌浸润型男，71y，贲门部管壁增厚，长度38mm，厚14mm。肝右叶靠近第二肝门处可见一低回声区，大小42mm×39mm右肾上腺区一低回声团，形态不规则，大小85mm×64mm。胃癌（与上同一病例），肝脏、右肾上腺转移浸润型2011.12.19.倪××，男，84y，胃角切迹胃小弯侧至胃窦部见胃壁局限性不规则增厚，最厚达12mm，范围约37mm，该段胃壁回声减低，层次不清，该处胃壁蠕动僵硬。2012.7.23.综合治疗半年后复查，范围达28mm×8mm；淋巴结两个，最大者23mm×13mm。2012.10.15复查，范围达27mm×7mm；淋巴结多个（四个），最大者32mm×20mm。浸润型男，39y。肿瘤科。贫血3月余。胃体和胃窦上段前壁及大弯侧胃壁不规则增厚，最厚达13mm，范围达94mm。胃体大弯侧多个淋巴结，较大者24mm×16mm。胃镜及病理：（胃体大弯侧）腺癌男，76y，胃底、胃体胃壁增厚，最厚15mm，胃底及腹腔动脉周围淋巴结肿大。浸润型胃镜：胃体上部至胃角小弯侧巨大溃疡样病变，上覆污秽苔，侵犯胃体前、后壁。病理：（胃）腺癌浸润型女，70y。神内，住院号：14011917。临床诊断：脑梗塞。空腹：胃内见大量潴留液（胃潴留）胃角和胃窦小弯侧胃MT：最厚达13mm，范围达60mm。（胃窦）腺癌弥漫浸润型女，63y。胃贲门、胃底及胃体部胃壁弥漫性增厚，最厚处厚17mm。腹腔淋巴结转移。胃镜及病理病理：（胃底）低分化腺癌小结声像图特征◆胃壁增厚>15mm◆管腔狭窄◆低回声◆功能异常超声分型◇肿块型◇溃疡型◇浸润型浸润深度：早期；进展期胃癌的转移：腹腔、肝、胰、腹膜、盆腔2.胃淋巴瘤胃是淋巴结外淋巴瘤最好发的部位，约占所有淋巴结外淋巴瘤的21.7%～25.3%。以原发为主。是仅次于胃癌的常见胃恶性肿瘤。男女发病率相近，以青壮年多见。起源于黏膜下层或黏膜固有层中淋巴样组织，并由此向黏膜面及肌层呈浸润性生长，好发于胃窦部。根据瘤体形态可分为溃疡型、息肉型和弥漫浸润型。病理上以淋巴细胞起源者为大多数，约10%的病例为浆细胞型。病理类型绝大多数为非霍奇金病。女，65y，腹痛15天，恶心、烧心7天，黑便2天。胃体下段及胃窦部胃壁不规则增厚，长径79mm，厚27mm。（2013.1.21）CASE胃镜，病变范围80mm×80mm。2013.2.5复查（化疗15d后）：胃体胃窦部胃壁不规则增厚，显示长度为48mm，厚15mm。2.18复查：胃体下段和胃窦部见胃壁增厚，显示长度约33mm，最厚处厚约10mm。2013.3.4复查：胃体下段小弯侧胃壁稍增厚，厚约7mm，层次欠清，回声减低，管壁蠕动僵硬。2013.3.18复查：胃体下段小弯侧胃壁稍增厚，最厚处厚约6mm，层次欠清，回声减低，管壁蠕动僵硬。2013.4.3复查：胃体下段小弯侧胃壁稍增厚，厚5.5mm，层次欠清，回声减低，管壁蠕动稍僵硬。2013.5.20复查：胃体下段小弯侧胃壁厚度正常，层次基本清晰，回声减低。2013.5.21胃镜所见3.胃间质瘤病理：胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌壁层（10%）；单发，胃体、胃窦（2/3）胃肠道的间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤.其恶性程度是根据肿瘤大小以及有丝分裂来评估。症状：中上腹不适、上消化道出血、腹部肿块免疫组化：细胞表面抗原CD117（KIT蛋白）阳性--高灵敏性和特异性声像图特征◇局限性肿物，边界清晰◇圆球形多，也可呈哑铃状、分叶状或不规则状◇大小<50mm◇低回声，其内回声均匀◇部分伴有溃疡凹陷◇CDFI：部分病变内部丰富血流伴以下征象要考虑恶性变化可能：◎肿块较大，肿块形态不规则，周缘不光滑，内部回声不均质，可见液化区，部分伴有不规则强回声。◎肿块粘膜面伴较大溃疡，形态不规则，与液化区贯通，形成假腔。◎周围淋巴结肿大。●腔内型：向腔内生长，局部胃腔变窄●壁间型：向腔内外生长，呈哑铃突起●腔外型：向腔外生长隆起声像图分型胃壁间质瘤（腔内型）男，81y，消化内科，住院号：13120827.胃体部小弯侧粘膜下肿物，大小约48mm×36mm外院胃镜术中见胃体上部小弯侧黏膜下有一约5cm×4cm×4cm肿块，呈菜花状，表面光滑，边界清晰，肿物周缘已分离，但见分离创面有活动性出血三处，部分呈喷射性出血。胃壁间质瘤（腔内型）男，56y。胃体前壁靠近大弯侧约18mm×14mm低回声实质性肿块，起自胃粘膜下，向胃腔内突起，内回声均匀，其粘膜面完整。胃镜：胃体大弯可见一粘膜隆起，大小约12mm×12mm，表面光滑，表面色泽正常。提示：胃体隆起，考虑外压性改变EUS:20MHz超声小探头：隆起处粘膜结构层次清晰、连续，未见异常回声。提示：胃体隆起，考虑外压性改变胃壁间质瘤（腔内型）女，58y，胃底部靠近贲门处间质瘤，7mm×5mm。女，58y，2013.2.5胃镜提示：胃底部胃黏膜下肿瘤（间质瘤？）女，66y，胃体部小弯侧间质瘤（5.6mm×4.5mm）胃壁间质瘤（腔内型）胃壁间质瘤（壁间型）•胃窦后壁肌层内低回声肿块，边界清晰，内回声不均•粘膜层及浆膜层清晰完整胃壁间质瘤（壁间型）女，32y。胃底近贲门处黏膜下肿物6mm×5mm。胃壁间质瘤（壁间型）女，72y，胃体部后壁间质瘤，大小约18mm×16mm。（胃镜后：浅表性胃炎，十二指肠球炎）胃壁间质瘤（壁间型）男，44y。胃体和胃窦部小弯侧肌层内见约51mm×39mm×26mm的囊实性结节，内可见分隔，向胃腔及胃外突出。手术标本MM免疫组化结果：SMA（-）；LCA（-）；vimentin（+）；CD117（+）（图2）；CD34（+）；Nestin（+）；CKpan（灶+）；Ki-67（10%+）。诊断：（胃）结合免疫组化，符合胃肠道间质瘤，伴上皮样分化，细胞具中等异型性，核分裂＜5个/50个高倍视野，未见出血及坏死，生物学行为应属低风险性。病理胃壁间质瘤（腔外型）男，63y，胃窦部前壁肌层内见约30mm×29mm低回声实质性肿块，起自胃壁粘膜下层，向胃腔外突起。胃壁间质瘤（腔外型）胃体小弯侧间质瘤（17mm×13mm）胃壁间质瘤（腔外型）女，49y，胃底部向外突出的低回声肿块，大小约94mm×79mm。STOMM胃底部恶性间质瘤4.胃息肉◇黏膜过度增生◇增生性炎性腺瘤性◇单发或多发◇呈乳头状或指状，多数有蒂，癌变率>1/3◇间歇性胃梗阻病理超声表现●肿块：◇自胃黏膜层向胃腔内突出，大小1-2cm，乳头状或指状，有蒂与胃壁相连◇低回声或中等回声，常均质◇CDFI：肿块内丰富的血流信号●胃黏膜层以下各层结构正常胃息肉•箭头示胃窦后壁两个低回声肿块•境界清晰，基底较窄，与胃壁紧贴，呈“豆芽状”•与上图同一患者的胃镜检查•示一大一小息肉，与超声所见相似胃息肉女，75y，胃部不适十多天，胃窦部息肉（10mm×9mm）胃息肉女，65y，胃体部小弯侧息肉，大小为18mm×11mm，蒂长12mm，直径6mm。外院胃镜提示胃间质瘤。鉴别诊断☆息肉型、蕈伞型胃癌：壁结构紊乱☆胃间质瘤：肌层以内结构不清☆胃黏膜巨大肥厚症四、胃先天性疾病1.先天性肥厚性幽门狭窄2.胃壁内胰腺异位症3.胃囊肿4.胃憩室1.先天性肥厚性幽门狭窄病理：幽门环肌肥厚，致使幽门管高度狭窄，幽门形成纺锤型肿块症状：喷射性呕吐、体重下降超声表现◇幽门部胃壁呈环状增厚，长径>20mm，厚度>4mm◇短轴：均匀性中等或低回声环，中心为高回声-靶环征长轴：梭形或橄榄形-宫颈征◇幽门不开放，胃内容物潴留、通过受阻先天性肥厚性幽门狭窄女，23d。纵切呈“宫颈征”，横切呈“靶环征”。幽门部胃壁厚约6mm，长径23mm。先天性肥厚性幽门狭窄男，43d。壁厚约5.7mm，显示长径约21mm2.胃壁内胰腺异位症胰腺组织异位并不少见，发生在胃、十二指肠壁内尤为多见，可占10%，为一种先天性发育异常所致。胃壁胰腺异位病变多位于黏膜下层，局部形成边界不清的盘中物；好发于胃角小弯和胃窦部。临床常无症状。有症状者表现为溃疡症状、上消化道出血及幽门梗阻等。胃壁胰腺异位有发生癌变的可能。根据声像图特征分息肉型局限增厚型：多见女，50y。胃体部靠近胃角小弯侧黏膜下胃壁局限性增厚，范围达30×10mm，类似胰腺回声。胃壁内胰腺异位症（局限增厚型）3.胃囊肿M，75y，胃底囊肿34mm×28mmF，70y，胃体小弯侧囊肿15mm×11mm五、胃其他疾病1.胃底静脉曲张2.胃石症、胃异物症3.胃食管反流病4.贲门失弛缓症5.胃下垂1.胃底静脉曲张症胃底v曲张症是门脉高压症的主要临床表现之一。1.胃底部黏膜下胃腔内的蜂窝状囊性肿物，低速连续V血流信号。2.轻度曲张：直径在2mm～3mm之间，均<5mm。重度曲张：常>5mm，甚至20mm；加压探头该肿物可出现变形征象。3.脾V、脾门V网、胃冠状V和胃短V均不同程度扩张；胃底部囊性肿物与扩张的胃冠状V或胃短V相通。4.大多伴有肝硬化、门V和脾V主干增宽、脾肿大等超声表现。超声表现胃底静脉曲张男，58y，有肝硬化病史，贲门、胃底部静脉曲张。胃底静脉曲张男，45y。肝硬化失代偿期。胃底静脉曲张，内径约5mm。女，66y。胃底部粘膜下见多条不规则的液性管腔分布，管径约7mm，部分扭曲成团，向胃腔内突起。胃底静脉曲张2.胃石症、胃内异物胃石症是因不能消化的物质如植物、毛发等在胃内积聚并与胃黏膜化合而形成的异物。胃柿石最多见。胃异物症则常有明显吞服异物病史，常见的有纽扣、钱币、首饰、假牙、动物骨刺等。多见于儿童和自杀患者。80%以上胃石、胃异物可自行排出胃腔，经肠道排出体外而无任何症状。少数病人可出现上腹隐痛、饱胀不适、恶心嗳气等。当并发黏膜腐烂、溃疡、穿孔、幽门或肠梗阻时则有相应度临床表现。声像图特征●胃腔内出现弧状、带状或不规则的回声结构，强回声结构后方可伴声影●异常结构可随体位改变移动CASE1病人几天前空腹吃柿子7个，后出现胀满不适CASE2女，57y，心内1，住院号：14030653。胃窦部结石42mmx24mm。消化道异物◆X线固然可以清晰显示X线透光（+）异物的大致位置，但无法显示与周围组织的关系；◆超声可以显示其与周围组织器官的关系；◆超声还可以显示X线透光（-）异物。胃内异物M，26y，吞食异物3天。异物长90mm，宽约6mm。胃镜：胃体下部可见一长约90mm铁条，用圈套器套住异物后随镜取出体外。胰腺异物胰头部异物，长约36mm3.胃食管反流病女，55y，呼吸内科，反酸、烧心一年余4.贲门失弛缓症贲门失弛缓症主要是下段食管括约肌松弛障碍，导致食管功能性梗阻，是食管神经肌肉功能障碍所致的一种疾病，又名贲门痉挛症。本病好发于40～50岁，男女发病率相近，儿童少见。主要症状：吞咽困难，早期呈间歇性，后期为持续性，伴返食、胸部不适或胸痛、体重减轻等。超声表现◇空腹食管下段扩张，食管下段和贲门连接处长轴切面呈“鸟嘴状”或“尖锥状”回声；短轴切面为增大的环状结构，外弱内强，形态规整。◇造影剂不能通过或缓慢通过贲门，滞留于食管下段。◇贲门管壁可有轻度均匀性增厚，厚度常小于10mm。贲门失弛缓症女，63岁，后背疼痛。造影剂通过贲门时见食管下端增宽，宽约20mm，食管下段与贲门连接处呈鹰嘴样改变，贲门管壁无明显增厚。5.胃下垂胃下垂并非一种独立病症，而是与人体形有关的胃形态上的改变。多见于瘦长体形者，女性多见。病理表现为胃大弯最低点下降至髂嵴连线之下，十二指肠球部向左偏移。症状：主要为上腹隐痛、食后饱胀不适、嗳气、恶心、便秘等消化不良表现。◆超声表现：胃腔适度充盈下，坐位或立位时，胃下缘低于髂嵴连线。◆轻度胃下垂；胃下缘低于髂嵴连线下30mm以内；中度胃下垂：低于30mm～50mm之内；重度胃下垂：>50mm。第三节十二指肠疾病的超声诊断一、十二指肠炎症性疾病二、十二指肠肿瘤三、十二指肠先天性疾病四、十二指肠其它疾病◇十二指肠溃疡是常见病，多发于球部，青壮年多见，男性多于女性。◇溃疡反复发作，愈合后可留瘢痕，瘢痕收缩可引起溃疡病变局部畸形和幽门梗阻。一、十二指肠炎症性疾病--十二指肠溃疡十二指肠溃疡超声表现◆十二指肠球形态不规则，球面积变小。◆球壁粘膜面出现凹陷，表面附少量增强回声，呈“强圈征”、“强双点”或“强回声斑”，并不随体位改变而变化。◆凹陷处球壁层次模糊不清，回声减低，周围球壁呈局限性增厚。◆多发性溃疡者，可表现球形态极不规则，并可获得多处球壁凹陷征。◆球后溃疡者，除局部肠壁凹陷外，肠管常发生痉挛、收缩或疤痕狭窄，造影剂通过呈“线样征”改变，球底部宽径常大于3.0cm十二指肠球部溃疡M,41y，十二指肠球部溃疡（8mm×3mm）十二指肠球部溃疡女，82y，十二指肠球前壁溃疡十二指肠球后溃疡•白箭头示十二指肠球后溃疡•粘膜面凹陷，表面附少量强回声斑•STO：胃•DU：十二指肠二、十二指肠肿瘤1.十二指肠癌2.十二指肠乳头部肿瘤3.十二指肠间质瘤4.十二指肠息肉1.十二指肠癌十二指肠癌好发于水平部，其次是降部，很少发生于球部；大多数为腺癌。临床表现：主要有腹痛、呕吐、呕血或黑便、间歇性黄疸、消瘦及腹部包块。好发于老年人，以60岁以上多见，男性多于女性。十二指肠降部癌(腺癌)2.十二指肠降部肿瘤M，75y，十二指肠乳头肿瘤30mm×23mm×18mmF，77y，十二指肠乳头部肿物31mm×26mm。3.十二指肠间质瘤F，56y，十二指肠水平部靠近十二指肠下区间质瘤51mm×48mm×52mm4.十二指肠息肉女，55y。十二指肠降部前壁见一约9mm×8mm中等回声小肿块，自粘膜面向DU腔内隆起，表面尚光滑，随DU蠕动而移动但不消失。胃镜：于DU降段前壁见一广基息肉样隆起，大小约8mm×8mm，表面黏膜光滑，色红质软。十二指肠憩室三、十二指肠先天性疾病十二指肠憩室F，76y，十二指肠降部后壁憩室23mm×17mm十二指肠淤滞症四、十二指肠其他疾病十二指肠淤滞症由于先天性解剖变异和（或）后天性因素引起局部解剖的改变，使肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部，致使其近端扩张、瘀滞而产生的一种临床综合征。好发于瘦长体形度中、青年女性。起病缓慢，反复发作。典型者表现为餐后上腹部胀痛或绞痛，俯卧位或胸膝卧位可以减轻、缓解症状；常伴间歇性呕吐，呕吐物多为混有胆汁度宿食。超声表现◆十二指肠球部、降部扩张，造影剂在水平部脊柱右侧缘排空受阻，但在改变体位后又可排空；◆排除了十二指肠本身的病变和肠外肿块的压迫等。十二指肠瘀滞症男，19y，餐后上腹部胀痛，常伴有间歇性呕吐，呕吐物为混有胆汁的宿食。第六节胃肠急腹症的超声诊断1.急性阑尾炎2.肠梗阻3.肠道蛔虫症1.急性阑尾炎典型超声表现：•阑尾增大，通常内径>6mm，壁水肿增厚或呈双层•阑尾腔内伴点状高回声或强回声团（粪石），后方伴声影•阑尾脓肿表现为右下腹混合性回声团，外周有网膜包围形成的高回声或炎性渗出的片状无回声区•化脓性阑尾炎及阑尾穿孔时均可伴有局限性积液和淋巴结肿大急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎•阑尾增大，外周网膜包裹形成片状高回声，阑尾壁模糊不清•箭头示腔内高回声团后方伴声影（粪石）2.肠梗阻肠梗阻原因较多，如肠套叠引起的梗阻其超声表现为：•套叠部位上方肠管扩张。•肠套叠处：纵切时可见多层肠管平行套入，呈管状暗区；横切时呈圆形团块，外缘肠壁水肿增厚，内高低回声夹杂，似“夹心饼”样。•CDFI示套入的肠壁受挤压后血流加速、丰富。肠梗阻-肠套叠肠梗阻-肠套叠•箭头示套入的肠管，呈管状•前后缘肠壁不规则增厚•E：上方的肠管扩张积液肠套叠处纵切肠套叠处横切•图示圆形团块，呈“夹心饼”样•CDFI示套入的肠壁血流丰富肠梗阻--肠套叠男，1y,右上腹包块，长轴“袖套征”，横断面“同心圆”征，大小约69mm×45mm×35mm，CDFI检测内可见少量血流信号。女，30y，左中上腹见一个大小60×50mm的强回声包块，后伴明显声影，位置固定，其近端见肠管套入，呈同心圆改变，范围80～100mm。肠梗阻--肠套叠经生理盐水灌肠充盈大肠，显示该包块位于降横结肠内，伴有肠套叠改变。手术结果：回盲部憩室并结石并套入横结肠。肠梗阻—肠系膜上动脉栓塞M,87y，住院号：14010120。肠系膜上动脉起始段管径正常，中、远段管腔内充满不均质低回声，管径约7.3mm，长度约45mm回肠壁增厚（约6mm）、肠腔变窄空肠肠管扩张腹腔少量积液肠梗阻--肠道蛔虫男，10y,瘦弱，腹痛2h。小结与胃肠镜起协同、补充作用，做前期的筛查，其结果精准、不插管、廉价、无交叉感染、适应人群广泛、可重复操作，胃肠壁内及周围检查无盲区。尤其适合老年患者、不能耐受胃镜检查、不愿做胃镜检查的患者、胃镜后观察胃病变浸润情况、胃周围淋巴结情况、胰腺超声显示不清的患者。胃十二指肠同肝胆胰脾肾一样应作为腹部超声的常规检查。可作为常规的体检项目。