HIV抗体复检检测单秘密编号送检单位送检日期年月日送检样品血(全血□血浆□血清□)唾液□尿□送检人群姓名性别年龄职业国籍民族既往病史现住址____________省__________市________县(区)_____________乡(镇、街道)____________村__________(门牌号)户籍地址____________省__________市________县(区)_____________乡(镇、街道)____________村__________(门牌号)初筛复检(第一次)复检(第二次)ELISA□PA□ELISA□PA□ELISA□PA□检测
方法
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化学发光□RT□化学发光□RT□化学发光□RT□其它实验:______其它实验:______其它实验:______检测日期年月日年月日年月日试剂厂家批号有效日期检测结果阳性□阴性□阳性□阴性□阳性□阴性□复检结论HIV抗体待确证□阴性□检测者审核者送检单位(公章):备注:电话:邮编:中国疾病预防控制中心制订