居民死亡医学证明（推断）书 ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第一联填写单位存根 死者姓名 性别 1男，0未知的性别2女，9未说明的性别 民族 国家或地区 有效身份证件类别 1身份证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件 证件号码 年龄 婚姻状况 1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明 出生日期 年月日 文化程度 1研究生,2大学,3大专,4中专,5技校,6高中,7初中及以下 个人身份 11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生,37现役军人,51自由职业者,54个体经营者,70无业人员,80离退休人员,90其他 死亡日期 年月日时分 死亡地点 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中,4养老服务机构,9其他场所,0不详 死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内 1是，2否 生前工作单位 户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最高诊断单位 1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊 生前主要疾病最高诊断依据 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详 医师签名 医疗卫生机构盖章 填
表
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日期：年月日 (以下由编码人员填写)根本死亡原因: ICD编码： 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字： 被调查者姓名 与死者关系 联系电话 联系地址或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年月日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第二联公安部门保存 死者姓名 性别 民族 国家或地区 年龄 身份证件类别 证件号码 常住地址 出生日期 年月日 死亡日期 年月日 死亡地点 死亡原因 家属姓名 联系电话 家属住址或单位 医师签名 民警签名 医疗卫生机构盖章年月日 派出所意见(盖章)年月日 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第三联死者家属保存 死者姓名 性别 民族 国家或地区 年龄 身份证件类别 证件号码 常住地址 出生日期 年月日 死亡日期 年月日 死亡地点 死亡原因 家属姓名 联系电话 家属住址或单位 医师签名 民警签名 医疗卫生机构盖章年月日 派出所意见(盖章)年月日 注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。 居民死亡殡葬证 行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第四联殡葬管理部门保存 死者姓名 性别 民族 国家或地区 年龄 身份证件类别 证件号码 常住地址 出生日期 年月日 死亡日期 年月日 死亡地点 死亡原因 家属姓名 联系电话 家属住址或单位 医师签名 民警签名 医疗卫生机构盖章年月日 派出所意见(盖章)年月日 注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。
浙公网安备 33021202002483