新生儿黄疸诊疗规范

新生儿黄疸新生儿黄疸诊疗目的在于及时处理病理性黄疸，防止胆红素脑损伤和肝硬化等。【病史采集】1．黄疸出现时间及特点：出现时间生后<24小时常考虑新生儿溶血症，2-3天多见生理性黄疸，也有部分ABO溶血症，4-7天考虑母乳性黄疸、败血症，>7天常常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起。发展速度快或面色苍白，多提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。2．询问神经系统（胆红素脑病）表现：嗜睡、吮吸无力、尖叫、呼吸暂停、抽搐、发热等。3．二便颜色：粪便变浅或白陶土样多提示胆道阻塞，尿颜色深提示尿胆元或/和胆红素增高，常见于肝炎和胆道闭锁。4．易感因素：有无围产期缺氧、感染史、摄入不足（开奶延迟、体重明显下降）、胎便排出延迟或便秘等加重黄疸的因素，有否用过引起黄疸的药物。5．家族史：前几胎有无患过新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史，母亲肝炎史。有否长期黄疸患者。6．妊娠史：有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破，产程延长等产时感染的危险因素。7．喂养及环境史：母乳还是配方奶。有否接触过樟脑丸、VitK3、K4等易致溶血的物质。【体格检查】1．可根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素水平：黄疸部位血清胆红素umol/L(±50）头颈部100躯干上半部150躯干下半部及大腿200臂及膝关节以下250手、脚心﹥2502．肝脾：注意大小和质地。3．有无贫血及感染相关体征：皮肤黏膜苍白、苍白与黄疸是否呈比例、水肿、心衰、头部包快、淤斑淤点、脐部、皮粘膜感染灶。4．注意神经系统（胆红素脑病肌张力减弱或增高、双眼凝视、角弓反张、原）体征：始反射减弱。【辅助检查】1．急查血胆红素水平：血清总胆红素（TB）、结合或直接胆红素（DB）。2．常规检查：（1）血常规、肝功能和TORCH筛查。（2）备选检查：①疑诊新生儿溶血症，做新生儿溶血病筛查；②疑诊败血症，测外周血I/T，PCT（降钙素原），CRP（C-反应蛋白）和血培养，必要时，尿培养和脑脊液检查；③疑诊肝胆道病变，肝胆道超声，必要时，MRCP检查；④疑诊G-6-PD缺陷症，测G-6-PD活性和基因；⑤疑诊胆红素脑病,行听觉诱发电位（BAEP），颅脑CT或MRI检查。【治疗原则】治疗要求：尽快降低血清胆红素水平，积极防治胆红素脑病；胆道阻塞应在2-3月内有效诊疗，积极控制胆汁淤积性肝炎，防止胆汁淤积性肝硬化、肝功能衰竭等。1．光照疗法:以波长425-475nm(蓝色)、或510-530nm(绿色)甚至日光均可。可选用光疗箱、光疗灯、光疗毛毯等设备进行。主要用眼罩以防视网膜损伤，穿尿布以防尿液损伤设备电路。光疗指征:①早产儿出现黄疸,②足月儿TB>12.9mg/dL,③新生儿溶血病黄疸出现。副作用包括发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏和青铜症。2．药物疗法:（1）补液、纠酸。（2）白蛋白或血浆：白蛋白1g/kg.次或血浆25ml/次可增加与未结合胆红素的联结，减少核黄疸发生。换血前2－4h使用可增加胆红素的换出。（3）静脉免疫球蛋白(IVIG):用于新生儿溶血症，0.6-1.0g/kg。（4）减少肠肝循环：肠道微生态制剂，思密达以及茵栀黄等中药。3．换血疗法：严重高胆红素血症的抢救治疗措施。换血指征：产前已诊断溶血症,出生时已黄疸,Hb<120g/L血病最好选用Rh血型同母亲，ABO血型同患儿的血液；ABO溶血病最好选择O型红细胞和AB型血浆的混合血；紧急情况或找不到上述血液时，可按下表3选择；2倍换血量(2×85ml)可换出85%致敏红细胞，60%胆红素及抗体，采用经静脉、或动静脉双管同步换血。4．纠正不利因素：应早开奶；通便，尤其应促进胎便排出。尽快纠正缺氧和脱水。积极控制感染。,水肿肝脾大，心衰；总TB>342μmol/L(20mg/dl)；已有胆红素脑病早期表现；早产儿，放宽指征。血源：Rh溶【病情观察及随访要点】1．黄疸演变：皮肤黄疸累及范围、深浅变化、对光疗者应观察眼眶罩和尿布遮盖处皮肤。根据情况动态检测血清胆红素水平，如微量血胆红素。2．警惕胆红素脑病。对确诊或疑诊胆红素脑病患儿及严重黄疸之早产儿，出院后定期随访：①1月内（早产儿以纠正日龄为准），随访新生儿神经行为评分（NBNA）；日龄满50天后，随访发育商（DQ）；②日龄42天后，复查听力筛查，未通过者，建议做BAEP检查；③1月龄，完善颅脑MRI检查，必要时，1-2月复查；④若DQ或影像学提示脑损伤较重，尽早到康复中心开始康复训练。3．如为感染性黄疸：注意肝脾大小和肝功能检查随访，新生儿败血症的非特异性检查的动态检测。4．阻塞性黄疸：大小便颜色、肝脾大小、DB/TB比值变化、尿二胆变化、有无眼结膜干燥斑及出血趋向。随访肝胆超声或MRI。附件：急性胆红素脑病的评分表BIND（胆红素诱导的神经系统障碍）评分表依据病史及体格检查得出的高胆红素血症新生儿，急性胆红素脑病（ABE）的发作、严重度及病情进展的BIND临床评分（仅适于生后7-10天内新生儿）。临床特征评分ABE日期/时间:日期/时间:日期/时间:日期/时间:精神状况正常0无困乏但能唤醒，奶量下降1轻度嗜睡，吮吸差/易激惹2中度浅昏迷，呼吸暂停，喂养困难，惊厥，昏迷3重度肌张力正常0无持续性的轻-中度肌张力减弱1轻度交替出现中-重度肌张力减弱/肌张力增强，刺激后出现颈及躯干扭转痉挛2中度持续性头后仰及角弓反张，自行车样运动或手脚抖动3重度哭声正常0无哭声音调高1轻度哭声高尖，难以控制2中度过度哭闹/哭声微弱，不哭3重度总BIND分签名注解：高胆红素血症：（血清总胆红素水平>同龄（以小时计算）新生儿血清总胆红素水平的第95百分位）。TB>340umol/L(20mg/dl)；应高度警惕胆红素脑损伤。评分7-9分：重度胆红素脑病，此时需要紧急、迅速、个体化的干预措施以期阻止进一步的脑损伤，将后遗症的严重性最小化，可能逆转急性损伤。评分4-6分：中度胆红素脑病，采取紧急、迅速降低胆红素的策略可能逆转脑损伤。评分1-3分：可疑的胆红素脑病，脑干听觉诱发电位的异常或者自动听性脑干反应未通过预示着胆红素已经产生神经毒性，往往对由轻度胆红素脑病转向中度胆红素脑病具有提示意义。在这些具有非特征性表现（评分1-3分）的新生儿中，脑干听觉诱发电位筛查的异常支持中度胆红素脑病的诊断。胆红素干预曲线图1：AAP指南光疗标准该曲线水平开始光疗图2：AAP指南换血标准新生儿黄疸干预推荐 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 (中华医学会儿科学分会新生儿学组.中华儿科杂志.2001;39(3):185-187.)表1 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准时龄（h)血清总胆红素水平(umol／L)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～24≥103(≥6)≥154　(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)～48≥154　(9)≥205　(≥12)≥291(≥17)≥342(≥19)～72≥205(≥12)≥257　(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)～72≥257(≥15)≥291　(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)注：括号内数位为mg/dL值，lmg/dL=17.1umol/L表2　不同胎龄／出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准(总胆红素界值，umol／L)胎龄/出生体重出生　～　24h～　48h～　72h光　疗换　血光　疗换　血光　疗换　血～28周／　<1000g≥17～86　　(≥1～5)≥86～120(≥5～7)≥86～120　　(≥5～7)≥120～154(≥7～9)≥120(≥7)≥154～171　(≥9～10)28～3l周／1000～1500g≥17～103(≥1～6)≥86～154(≥5～9)≥103～154(≥8～13)≥137～222(≥8～13)≥154(≥9)≥188～257　(≥11～15)32～34周／1500～2000g≥17～103(≥1～6)≥86～171(≥5～10)≥103～171(≥8～10)≥171～257(≥10～15)≥171～205　(≥10～12)≥257～291　(≥15～17)35～36周／2000～2500g≥17～120(≥1～7)≥86～188(≥5～11)≥120～205(≥7～12)≥205～291(≥12～17)≥205～239　(≥12～14)≥274～308　(≥16～18)注：括号内数值为mg／dL值，1mg／dL=17.1umol／L。　表3新生儿溶血病换血治疗的血源(孙锟、沈颖主编.人民卫生出版社,《小儿内科学》（第4版）:75.)新生儿溶血病血源选择次序Rh溶血病（抗D）1.Rh阴性、ABO血型同患儿2.Rh阴性、O型血3.无抗DIgG的Rh阳性、ABO血型同患儿4.无抗DIgG的Rh阳性、O型血Rh溶血病（抗C、E）1.Rh型同母亲、ABO血型同患儿2.Rh型同母亲、O型血3.无抗C、E等IgG的任何Rh血型、ABO血型同患儿4.无抗C、E等IgG的任何Rh血型、O型血ABO溶血病1.O型红细胞、AB型血浆2.O型全血3.患儿同型血母乳性黄疸的治疗母乳性黄疽分为早发型(母乳喂养性黄疸)和晚发型(母乳性黄疽)。(1)早发型母乳性黄疽的预防和处理①　鼓励频繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。②　监测胆红素浓度。③　血清胆红素达到光疗指征时可光疗。(2)晚发型母乳性黄疸不需要停母乳，建议混合喂养，即每次母乳后加配方奶20-30ml喂养；血清胆红素>342umol／L(>20mg／dL)时则加光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。（参考2004年“美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南”（实用儿科临床杂志,2006(14):958-960）和“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”(中华儿科杂志,2010(9):685-686,691-694)）