病史病人信息：***，男，42岁，淮安人，2012-10-18入院主诉：体检发现肝占位一天现病史：患者一天前体检查彩超示：肝脏右叶偏低回声，肝功能示：谷丙转氨酶轻度升高，于淮安市第二人民医院进一步查CT示：肝右叶占位，肝右叶近肝门囊肿。病程中无纳差、乏力，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻，无高热、黄疸，无明显消瘦。入院神志清，一般情况可，大小便正常。既往史：有“乙型肝炎病史”八年，余无特殊。个人史及家族史无特殊。查体及辅助检查查体：全身巩膜无黄染，全身浅
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淋巴结无肿大。腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未扪及，Murphy征（-）。肝浊音界存在，肝区无叩击痛。腹部增强CT：肝右叶占位大小约2*2cm2，肝癌可能，局灶性结节性增生不能排除。肝功能：ALT:49U/L;AST:68U/LAFP：52.13ng/ml入院后进一步诊断完善术前检查，排除手术禁忌症彩超下肝穿刺+活检术(3块组织)，病理示：肝组织中门脉及汇管区慢性炎细胞侵润，部分肝细胞有脂肪变性，考虑慢性肝损害。CT室主任徐益明主任会诊示：肝右叶占位，动脉期轻度增强，不能排除结节性增生和腺瘤。进一步处理？讨论1：初步诊断及鉴别诊断？讨论2：进一步诊疗？诊断初步诊断：肝癌？腺瘤？FNH？鉴别诊断：1、细菌性肝脓肿：多有胆道疾病或糖尿病病史，病初有畏寒、高热等症状，抗炎治疗效果好，血AFP正常，CT可鉴别；2、肝血管瘤：多无临床症状，血AFP正常，CT可鉴别。肝癌的诊断国内外公认的所有实体肿瘤中，惟有HCC可采用临床诊断
标准
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。同时满足下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+3三项时，可确立HCC。1．具有肝硬化以及HBV（或）HCV感染的证据。2．典型HCC影像学特征：CT和（或）MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。(1)如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；(2)如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC。3．血清AFP≥400ug/L持续1个月或≥200ug/L持续2个月，并排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。典型肝癌CT表现【请在此键入内容】不典型肝癌图1肝右叶低密度灶，肝实质缩小，表面呈波浪型。图2动脉期病灶无强化图3门脉期病灶仍呈低密度，边界清楚典型肝癌MRI表现图1：T2像，肝癌结节呈斑片状高信号，包膜呈高信号。图2：T1像，肿瘤内信号混杂，包膜呈低信号。图4：动脉期，肿瘤强化，包膜未强化；图5：门脉期，假包膜双层结构强化；图6：延迟期，双层结构强化更明显。腺瘤临床表现：多无症状，大的腺瘤可引起右上腹不适及饱胀感。
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检查：肝功能正常，AFP不升高。CT：腺瘤呈等密度或低密度，脂肪肝患者可呈高密度。肿瘤边界锐利，可有假包膜。治疗：无需特殊治疗。典型腺瘤CT变现动脉期：均匀增强，但低于血管强化（腺瘤主要由肝动脉供血，缺乏门脉血管）。门脉期：等密度（肿瘤内动静脉瘘形成，强化消退迅速）。与肝癌的鉴别点？少数静脉引流不畅的腺瘤静脉期及延迟期均呈高密度局灶性结节性增生FNH：良性的肝实质病变，病因为肝动静脉血管畸形，肝血流持续增加引起的周围肝组织假瘤样增生，多单发。临床表现：一般无症状，少数表现为上腹部不适或隐痛。CT：平扫呈略低密度或等密度；动脉期及门脉早期呈明显、均匀、快速强化；门脉晚期呈略高密度或等密度。1/3病灶可显示中央区低密度疤痕，动脉期无强化，随时间延迟逐渐强化，至延迟期呈等密度或高密度。治疗：并非真正肿瘤，无恶变倾向，长期随访病灶可缩小，无需特殊治疗。典型FNHCT变现图1平扫：肝右叶低密度灶；图2动脉期：明显强化，中心疤痕无强化；图3门脉期：肿块仍呈等密度，中心疤痕无强化；图4延迟期：中心疤痕延迟性强化。不典型FNH图1平扫：肝右叶低密度灶，中心无疤痕；图2动脉期：明显强化，中心疤痕无强化；图3、4静脉及延迟期：病灶呈等密度，未见疤痕强化。与肝癌的鉴别点？三种肝占位影像学比较平扫动脉期静脉期延迟期肝癌肝硬化表现，不均匀强化，强化幅度低于腹主动脉低密度或低信号低密度或低信号肝腺瘤低密度或低信号均匀强化，强化幅度明显低于血管强化等密度或等信号略低密度FNH低密度或低信号，边界不清，中央区可见疤痕均匀强化，强化接近甚至高于腹主动脉等密度（略低密度）或等信号等密度或等信号，中心疤痕强化讨论：进一步诊疗？进一步检查：理由？检查项目？观察随诊：理由？如何随诊？手术治疗：手术指证？治疗-进一步检查理由：1、诊断不明确：患者目前诊断肝占位，未达到肝癌的诊断标准；2、为限期手术：即使患者诊断肝癌，进一步检查也不会影响患者的预后；检查项目：1、MRI：可能弥补CT诊断缺陷；2、DSA：<2cm肝癌阳性率为90%；3、肝穿刺：多次穿刺检查可能增加穿刺阳性率；4、PET-CT：阳性率达95%。治疗-观察随诊理由：1、目前诊断不明确；2、进一步检查花费较大且仍有不能诊断的可能性；3、手术误诊造成的创伤较大。随诊方式：一月后再查CT或MRI注意肿瘤的大小变化及血供情况；复查AFP变化。一月后的随诊方式？随诊期限？(交代患者肝癌的严重性和进展性,确保不会失访)。治疗-手术手术指证：1、进一步检查仍有不能明确诊断可能；2、观察随诊可能延误病情，丧失手术机会；3、高度怀疑肝癌：患者为高危人群（乙肝患者）；血AFP轻度升高；CT怀疑为肝癌；4、患者及家属要求手术。术后情况手术时间：2012-10-23术中所见：术中彩超示肝右叶隔面及脏面分别探及一肿瘤，约2*2*2及1*1*1cm，术前CT只见一处病灶其余脏器无肿瘤侵犯。术中快速：灶性区可疑癌变，待慢速。术后病理：肝细胞肝癌（两处病灶）。随诊：11-5出院于四院抗病毒治疗，11-22再次入院行介入治疗，TACE未见异常肿瘤血管。
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