二、大柴胡汤幻灯片

二、大柴胡汤主讲：陈建方药煎服【方药】柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘【煎服】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。原文太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165)伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。（136）方解本方以小柴胡汤为基础，仍以和解少阳为主要功效。去参、草者，因其正不虚而郁滞较甚，甘温壅补之品不宜也。呕吐较剧，故加重生姜剂量，增强降逆止呕之效。加枳实、大黄者，以泄热荡实，破结降气。芍药性味酸寒，敛阴和营，缓急止痛。功效主治【功效】和解少阳兼以清泄阳明【主治】少阳不和兼阳明里实主症：寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，呕不止，心下急或痞硬，或胸满胀痛拒按，大便干结或下利，小便色深，苔黄少津，脉弦数。副症：发热，头部汗多，或潮热，或口苦、咽干、目眩，或发黄疸。（5）胃炎、胃酸过多症、溃疡病、肠炎、结肠炎、胆结石、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化、习惯性便秘、口臭等其证属实，脉诊、腹诊均有力者；（6）急慢性肾炎、肾病综合症、肾萎缩、肾结石、阳痿等症见便秘、脉弦、腹诊腹肌有力者；（7）肥胖症、糖尿病、肋间神经痛、癫痫、失眠证等脉弦、腹诊属实而伴有胸胁苦满者。（8）临证常用其加金钱草、海金砂、鸡内金、元明粉等，治疗急性胆囊炎、胆道结石急性发作有效。（一）发热案医案郑xx，女，24岁，农民。自诉间断高热半年余。开始为“感冒”，发热恶寒，继转高热(39℃-40℃)持续20多天。现症:每天午后高热(39℃-40℃)，无汗。每发热前先冷后烧，伴口苦、咽干，脘腹满闷，大便干，呈球状，小便黄赤，舌红苔黄而燥，脉象弦实有力。辩证为少阳阳明同病。治以和解少阳，清热于阳明。予大柴胡2剂。复诊时烧退症除，未再给药。8个月后随访未复发。（二）胁痛(慢性胆续囊炎）案李某某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉象弦。投以大柴胡汤加味:柴胡12克，白芍9克，枳实6克，大黄6克，黄芩9克，半夏9，生姜15克，大枣4枚(擎)，金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青篙、秦艽、郁金治之。（岳美中医案）按语:胁痛一证，其痛位主要在肝胆。本案胁痛而见恶心纳呆，腹满嗳气，由肝胆累及脾胃，乃少阳阳明并病之候，切合大柴胡证之证机。据报道，本方治疗胆囊炎属肝胆湿热，气血不利者，效果较佳。（三）胃脘痛案贾某某，男，60岁。患胃溃疡已多年不愈，近因气恼，又复发作。胃脘痛剧，呕吐酸苦，夹有咖啡色物，不能进食，大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能，劝动手术治疗，其子不肯。脉弦滑有力，舌苔黄腻。辨证:肝火郁于胃，灼伤阴络，则吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，则呕吐酸苦;火结气郁，则腑气不通而大便不下。疏方:柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，大黄6克，白芍9克，枳实6克，生姜1克，大枣4枚。服1剂，大便畅行三次，排出黑色物与粘液甚多，而胃脘之痛，为之大减，其呕吐停止，但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。（刘渡舟医案）按语:本案病起于气恼，胃脘当心而痛，责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏，性喜条达而主疏泄。若优思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书》所说:“胃病，邪干胃脘病也，……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”其辨证眼目是;胃痛吐酸，脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。（四）心悸案刘某，女，56岁。因恼怒致发心悸四年余，服中西药，效甚微，心情稍有不遂即复发。近日心中郁郁不乐，心悸失眠，梦多易醒，烦躁不安，口苦恶心，咽干口燥，饮则试唇，手足心热，大便干结如羊矢，溺涩痛。面色无华，舌淡红，苔薄欠润，脉虚弦。证属阴阳失调，本虚标实，治当阴阳并调，补虚泻实。药用:柴胡3克，黄芩5克，白芍20克，半夏5克，生姜3克，大枣3。克，枳实5克，大黄5克。服2剂大便通畅，再诊续服2剂悸安，三诊处天王补心丹丸料一服善后，访三年未发。按语:本案心悸因恼怒而发作，更因腑实而持续。盖恼怒伤肝，肝气不舒，母病及子，诱发心悸，并见情绪失常之证;又因腑热上攻，扰于心宫，而令心悸不已，烦躁不得卧寐，《内经》所谓“二阳之病发心脾”、“胃不和则卧不安”也。惟宜大柴胡汤疏利肝胆，通下腑实，待心君气机和利，不被邪扰，则自得安宁矣。（五）黄疸（急性肝炎）案陈某某，女，13岁，1988年1月30日诊。两日来面目肌肤皆黄，尿短赤，寒热往来，脘胁胀闷，纳呆，倦怠。脉弦数，舌红苔黄厚。肝于右肋下2.5cm触及，压痛。肝功能试验，黄疸指数20u，谷一丙转氨酶300u，麝浊18u，麝絮++，诊为急性肝炎，中医辨证拟为肝经湿热，邪涉少阳的黄疸。治以泄热利湿，和解少阳。大柴胡汤加减:柴胡、生大黄(后下)、枳实、黄芩、白芍、茵陈各10克，制半夏6克，生姜3片，大枣2枚。2剂，大便通畅，寒热除，胀减;再进1剂，胀消纳增黄减;继服五藤合剂(茵陈、夜交藤，忍冬藤，白毛藤，葡萄藤)3剂。不再进药，忌油腻之食，两个月后复查肝功能已正常。按语:湿热内生脾胃，熏蒸于肝胆，用大柴胡汤疏利肝胆气机泄下脾胃湿热，临床常合茵陈蒿汤使用。（六）泄泻案霍某，女，38岁，1976年秋就诊。患慢性腹泄月余，经常每晨五至八时大便4~5次，便下稀溏，夹有不消化物和风沫。曾服抗菌素、中药四神丸及补脾固涩止泻剂，屡治无验。现腹泻同前，肢体倦怠乏力，口苦，舌质略红，苔薄黄，脉弦稍数。此乃肝木克脾，肠中湿热，治以通因通用，处方:柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，生大黄9克(后下)，炒枳实9克，白芍18克，炒卜子9克，神曲15克，鸡内金9克，葛根15克。6剂泻止。按语:泄泻病因繁多，病情复杂，治法各异。蓝老中医每遇便次增多，或大便不爽，或有风沫，或有粘液，或臭秽异常，舌苔白腻或黄腻，属于湿热或食积滞留胃肠，常用大柴胡汤治疗，收效甚捷。若兼发热，大便如水，其气臭秽，乃协热下利，方合葛根芩连汤。（七）眩晕案张某，女，42岁。患头昏眼花年余。曾服六味地黄汤、归脾汤等百余剂，效果一般。自发病以来，大便三至四天一次，色暗质硬，小便微黄。患者时寒时热，手足欠温。目张则景物倒置，呕恶清涎，动则如坐舟车，卧则畏光面里。舌淡，苔白厚，脉弦。证属痰热积腑，清阳不升，治当升清降浊，内泄痰热。药用:柴胡5克，黄芩6克，白芍5克，半夏15克，生姜5克，大枣15克，枳实10克，大黄10克。服方1剂，眩晕减轻，呕恶已止，大便下结粪半盂。再诊一剂病除。三诊处定振丸一料缓缓调治，访三年未发。（八）喘证(支气管哮喘)案林某某，男48岁，1987年1月5日诊。患喘证(支气管哮喘)十多年，今又发作，喘甚而伴恶寒发热，胸闷，痰多稠黄，大便秘结，脉弦滑，舌红苔厚黄。每用青、链霉素，地塞米松，氨茶碱，效果慢且易复发。拟邪在少阳，枢机不利兼腑气不通，热浊上逆与痰搏结于肺，施以和解通腑降浊之法，给大柴胡汤加减:柴胡、枳实、生大黄（后下）、黄芩、白芍、芒硝(冲)各10克，制半夏8克，生姜3片，大枣2枚。2剂，大便畅通，诸症大减，惟微喘，痰少许。发作时再用此方仍效。（九）痛经案郑某某，17岁，学生，1985年3月7日诊。每逢经期即腹痛，经量多，色暗红，挟带块状，伴口苦，胸胁胀痛，脉弦，舌红苔黄。曾用凉血之品，不效。拟热郁少阳，治以和解少阳兼通腑泄热。给大柴胡汤加减;柴胡、大黄、枳实、黄芩各10克，制半夏6克，白芍12克，大枣2枚。3剂。服药期间大便畅而不泻，腹不痛，口苦减，胸胁舒。选用大黄不仅通腑泄热且具有去郁去瘀之功。每月经期再三服，连用三个月经周期，自此不再痛经，其伴随症状也消失。按语:痛经以寒为多，然本案痛经伴胸胁胀痛、口苦、舌红苔黄、脉弦，则为肝胆湿热，阻塞气机，胞脉不通所致。治用大柴胡汤和少阳，通阳明，令肝胆湿热假肠胃而下，气机一畅，则痛经自愈。（十）火丹(带状疮疹)案苏某，男66岁。患带状疱疹并高热住院治疗二十余日，出院四日之后，颈、胸及腰部又现红色块疹，扣之碍手，焦痛火辣。患者时烦热，口干苦，腹觉热，大便干结如羊矢，小便色黄赤。舌质红，苔黄燥，脉弦略数。证属火毒炽盛，腑实热腾，治当泻腑实，解热毒。药用:柴胡3克，黄芩10克，赤芍9克，半夏3克，生姜3克，大枣15克，枳实10克，大黄10克。服药2剂，腑通热退，再诊处五味消毒饮加味，6剂收功。（十一）耳聋案一女于17岁，疹后患耳聋，用药数十日不知，乞余诊治。按其胸胁满闷，小腹坚块，大便4~5日一次，经信不来者两三月矣。因与大柴胡汤及承气丸。约30日许，大便日2~3行，经利倍常，时或下黑血块数枚，至是耳复聪。(《皇汉医学》)按语:耳聋当辨虚实，虚者多因肾精亏损，实者多责肝胆火盛。本案伴见胸胁满闷，大便秘结，乃属胆胃热实，气机受阻，疏泄不利所致，故用大柴胡汤获愈。（十一）惊悸案一男子恒休惕怯悸，凡所触目虽书画器物悉如袅首，或如鬼怪，故不欲见物;然有客访之，则一见如亲故，其人归去，则恋恋悲哀，瞻望不止。如是数月，百事咸废，于是求治于先生。先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势延及胸肋，筑筑现于皮外，乃与大柴胡汤加茯苓、牡蛎。服数剂后，秽物屡下，病减十之七八，既而头眩频起，更与苓桂术甘汤，不日而旧病如洗。（吉益南涯医案《皇汉医学》）（十二）鼻衄案赵X，女，13岁。患鼻衄。大便干燥，胸胁发闷，口苦多呕。苔黄，脉象弦数。某医用龙胆泻肝汤不效。辨证为肝胃火盛，迫血上行，胃火宜泻，肝火宜达，少佐汗纳，庶或有济。处方:柴胡9克，黄芩6克，大黄6克，白芍12克，丹皮12克，枳实6克，生牡蛎12克，玄参12克，竹茹12克。服一剂即大便通畅，鼻衄3日未发，照方又服一剂而愈。（十三）狂证案李X，女，20岁。新产将20天。因事与邻人口角，气恼之余而精神失常，骂人摔物，有时瞋目握拳，作击人之状，但不付诸行动。口中唱叫，烦躁不眠7昼夜目不交睫，而精神更加亢奋。西医诊为精神分裂症，与冬眠灵、安坦等药无效。患者两目发直，唇舌红绛，舌苔黄腻，问其家人，大便已数日未下。脉弦滑有力，发病后恶露已尽，脘腹疼痛拒按。辨证:气火交郁，热与血结，腑气不利，浊热上熏，使人发狂。处方：柴胡12克，半夏9克，赤芍9克，大黄9克，枳实9克，生姜12克，竹茹9克，栀子9克，丹皮12克，桃仁12克，郁金9克，陈皮9克。服一剂，大便泻下甚多，皆为粘秽之物。当夜即思睡，呼之不醒，足睡一日夜，醒后则精神已慧，洗如梦境，恶露随之而下，竟愈。（十四）慢性阑尾炎急性发作案王XX，女，28岁，工人。1964年8月21日初诊。病人3天来食欲不佳，胃院不适，恶心，腹胀，便秘。近一天脐周疼痛，有时剧痛。舌苔薄黄，脉数:体温不高，右下腹麦氏点压痛阳性。血象:白细胞12000.诊断：慢性阑尾炎急性发作。辨证:肠痈证。方用大柴胡汤加味:柴胡25克，枳实10克，大黄10克，黄芩7.5克，半夏15克，白芍15克，牡蛎25克，川楝子25克，生姜3片，红枣5枚，水煎服，每剂服3次。服药理剂而愈。