快速康复护理

加速康复外科enhancedrecoveryaftersurgeryERAS陈慧宏2020-04-22学习内容一、ERAS简介与发展史二、ERAS概念三、ERAS的优点及参与者四、ERAS核心项目与措施2001——丹麦外科医生Kehlet率先提出此理念，并在许多种的病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。2001——欧美极力推广FTS(fasttracksurgery)理念，许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。2004——南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。2006——华西医院胃肠外科报道第一篇相关文献。2010——在瑞典成立国际快速康复学会。简介与发展史以循证医学证据为基础以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的外科、麻醉、护理、营养等多学科协作优化围手术期处理的临床路径减少围手术期应激反应及术后并发症缩短住院时间，促进病人康复贯穿于住院前、术前、术中、术后、出院后核心是以服务病人为中心概念HenrikKehlet教授被誉为「FTS之父」加速康复外科EnhancedRecoveryAfterSurgery加速康复外科的参与者：医疗团队（医生、护士、麻醉师、营养治疗师等）患者加速康复护理出院宣教心理护理术前功能锻炼术前准备术后病情观察疼痛护理管道护理饮食护理术后早期下床活动围手术期的护理配合温度的刺激：温度过高或过低温度引起组织损伤；化学刺激：如强酸、强碱直接刺激神经末梢导致疼痛；物理损伤：如刀切割、针刺、碰撞等引起局部组织受损，刺激神经末梢引起疼痛；病理改变：疾病造成体内某些腔管堵塞，组织缺氧、缺血；心理因素：心理状态不佳，如情绪紧张或低落、愤怒、悲痛、恐惧等；6快速康复外科的优点减少不良刺激减少并发症的发生加速病人康复缩短住院时间节省医疗费用提高病人满意度ERAS的核心项目及措施01术前部分02术中部分03围手术期液体治疗04术后部分8术前宣教A术前戒烟、戒酒B术前访视与评估C术前营养支持治疗D术前肠道准备E术前禁饮禁食F术前麻醉用药G术前部分9A针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合。术前部分术前宣教10B吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，有研究 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。术前部分术前戒烟、戒酒11术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；麻醉科医生应仔细询问病人病史，以改良心脏风险指数（RCRI） 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 围手术期严重心脏并发症的风险，采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量<4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。C术前部分术前访视与评估术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。传统：阿托品0.1g，巴比妥0.5g术前30分钟肌注现在：地塞米松5mg术前15分钟肌注（既减少恶心、呕吐、疼痛，而且减轻炎性反应）D术前部分术前麻醉用药E术前进行全面的营养风险评估，当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L对上述病人进行支持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。术前部分术前营养支持治疗14F不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。术前部分有习惯性便秘的病人，为预防术中肠胀气，术前晚应用甘油灌肠剂1支（110ml)灌肠。术前肠道准备15禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物，但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用12.5％的碳水化合物（多糖，如麦芽糖糊精）饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。G术前部分术前禁食禁饮禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、清茶及咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品.预防性抗生素的应用A全身麻醉方法的选择B麻醉深度的监测C气道管理及肺保护性通气策略D术中体温管理E手术方式与手术质量F术中输液与循环系统管理G术中部分鼻胃管留、置腹腔引流、导尿管留置H17A预防性抗生素的使用预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术术后感染的发生率。使用原则:（1）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。（2）应在切开皮肤前30min至1h输注完毕。（3）单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间>3h或术中出血量>1000mL，可在术中重复使用1次。术中部分18B全身麻醉方法的选择开放手术基于其创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复。术中部分腹腔镜手术基于其微创特征，全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。因右美托咪定具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。19B全身麻醉方法的选择短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。术中部分20麻醉深度监测以脑电双频指数（BIS40~60）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。C术中部分D气道管理及肺保护通气策略1、采用低潮气量（6~8mL/kg），PEEP5~8cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（FiO2）<60%，吸呼比为1:2.0~2.5，其中COPD病人可以调整吸呼比为1∶3~4。2、间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。3、术中调整通气频率维持动（PaCO2）在35~45mmHg。腹腔镜手术时，测定动脉血气>呼吸末CO2术中部分E术中体温管理腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36℃。术中部分23创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。F术中部分手术方式与手术质量24提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变，推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，维持术中血压不低于术前基线血压20%。G术中部分术中输液及循环系统管理25鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。导尿管的留置一般24h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。H术中部分26提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。0000000000000围手术期液体治疗271、对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。2、对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶3∶1的比例输注胶体液。羟乙基淀粉（HES130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50mL/kg。围手术期液体治疗28术后疼痛管理A术后恶心、呕吐的预防与治疗B术后饮食C出院基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 D随访及结果评估E术后部分29A术后疼痛管理推荐采用多模式镇痛（MMA）方案，目标是：（1）有效的运动镇痛控制［视觉模拟评分法（VAS）≤3分］。（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。术后部分A术后疼痛管理在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛（PCEA）联合非甾体类消炎药（NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在风险。实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防。术后部分B术后恶心、呕吐的预防与治疗术后恶心、呕吐（PONV）的风险因素包括年龄（<50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（4~8mg）；二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等。术后部分术后饮食腹部手术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质转为半流饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。C术后部分制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准。如：恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；无须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动；病人同意出院。D术后部分出院基本标准随访及结果评估应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24~48h内应常规进行电话随访及指导；术后7~10d应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等；一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。E术后部分感谢聆听！