护患关系的建立与沟通

精神科治疗性护患关系的建立广州市脑科医院夏志春治疗性护患人际关系 概念：护士在医院利用专业知识和技能，有目的、有计划地与患者接触沟通所形成的关系。 特征：护士对患者表达接纳、同情、支持和帮助，具有工作性、专业性和帮助性。建立治疗性关系的要求 正确认识精神病及精神病患者 了解、熟悉患者的情况 接触患者应具有态度 良好的自身素质正确认识精神病及精神病患者 精神病是一种疾病 不是所有的大脑功能异常 不能以常人的标准来评判 他们的处境很困难了解、熟悉患者的情况 一般情况 个人标签 社会情况 文化信仰喜好 疾病情况 精神 躯体接触患者应具有态度 理解患者的感受 认真观察，客观判断，尝试表达 初期对环境，中期对药物，后期对未来 尊重人格，维护权益 身份 问候 隐私 持续性和一致性的态度持续性和一致性的态度 持续性：是指患者在住院期间有相对固定的护士与其经常性地接触沟通，使其得到关心、支持、安慰。 一致性：有二层意思：一则为对同一患者应前后一致或对不同患者要始终以一样的真诚态度接纳、对待；二则为病区内护士都要以一致性方式处理患者的问题。良好的自身素质 言行 仪表 知识 技能建立治疗性护患关系的过程 初期 工作期 解除期初期护士的主要任务 确立相互了解信任的工作基础 主动提供信息：环境、医务人员、 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、日程 反复沟通 确定患者寻求医疗帮助的原因，对医院的期望 作好入院评估，制定护理计划 收集资料 列出主要问题 制定计划工作期护士的主要任务 和患者一起订立治疗目标，制定达标 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 可以先订较易达成的目标 护患双方都必须共同遵守协议 协议的内容：双方 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 、期望、奖惩，会谈约定，双方签字 讨论患者潜在的需求和功能失调的原因 谈论行为、感觉、期望、挫折及困难 处理某些问题的方式 住院的护理计划 鼓励患者学习新的行为方式，贯彻自我护理解除期护士的主要任务 建立分离事实，共同探讨分离感觉 减少会谈次数和时间 会谈内容导向未来 不回避患者的分离焦虑，与其沟通，肯定收获，恢复希望 再次评估患者的健康状态和护理目标是否达到，制订出院计划 回顾治疗进展和达成的目标，讨论发病过程及问题所在 提供健康教育和出院指导 沟通的定义： 沟通是信息凭借一定符号载体，在个人或群体间从发送者到接受者进行传递，并获取理解的过程。沟通概述沟通的分类(信息载体的异同)沟通的结构德鲁克说：“人无法只靠一句话来沟通，总是得靠整个人来沟通。” 与患者当面沟通时，与患者的距离不要太近也不要太远，保持适宜即可。太近容易引起患者紧张。 直接面对面的方式患者也很容易有紧张情绪，推荐使用90度角的座位方式。 对于卧床患者，不要站着与其进行沟通，最好能够坐在病床旁边，保持视线与患者病床同高的水平为好。 身体不要向前弯曲偷窥患者，更不要做出盛气凌人姿态靠在椅背上，会给患者造成不愉快的感觉。 正确的姿态应当是，很接纳患者，虚心聆听患者说话。 很重要一点技巧就是，要保持微笑，表示你很认同患者，和他有同感。 最基本的要做到说话时正视对方，不过视线外的情况也要关注。保证干净、整洁、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 对患者说的话不时地表示赞同，可以拍拍患者的肩膀或者手；但要特别注意，有的患者对此很反感，所以一定注意观察前后的反应。患者整理自己的思路需要一定的时间，一定要空出一段沉默的时间来允许患者进行思考，切记不要使患者出现紧张不自在的感觉。说话的声音和语速一定要使患者感到心情舒畅。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。有效沟通 首先是信息的传递； 信息不仅被传递到还要被充分理解； 沟通双方准确地理解信息的含义； 双向、互动、反馈的过程。治疗性沟通 是建立治疗性护患关系的重要手段 也是精神科护理工作中最重要的内容。 表现形式：护患间的切题会谈（语言/非语言） 具有治疗作用。治疗性沟通与一般性沟通的不同点 类别 治疗性沟通 一般性沟通 目的 运用护理理论，在护理程序中，向患者及家属提供信息和心理支持。 一般无具体目的，可促进彼此减少心理距离。 内容 内容有确定的主题；如入、出院指导，手术前、后的指导，饮食指导，健康教育，心理疏导等。 无具体主题内容，具有一定的随意性。 准确度 信息准确度要求高 信息准确度要求不高 角色特征 护士多角色特征 角色互变治疗性沟通与一般性沟通的不同点 时间 根据不同内容，选择恰当的时间，有较严格的时间限制。 常不受时间限制。 环境 医疗环境。 公共环境。 中心 以病人为中心。 无确定中心。 过程 准备与计划、开始、工作和结束的四个阶段互相重叠，形成一个整体。 向着相识、相知、相近的方向而发展 效果评价标准 以有效完成护理程序，帮助患者稳定心理、情绪和获取社会支持为标准。 以促进人际关系为标准。5-2治疗性沟通具有的功能 收集资料 满足患者需求 解决健康问题 促进健康切题会谈的四阶段 准备与计划 开始交谈 引导交谈 结束交谈准备与计划阶段 熟悉资料 准备环境 安排时间 确定目标开始交谈阶段 主要是给患者一个良好的首次印象 身体姿态：表情、姿态、语言、眼神 称呼、自我介绍 说明目的、时间 告知可提问和澄清 患者明白交谈意义，情绪已放松，交谈可开始决定人第一印象的55387定律服饰外表 55%表情声音 38%谈话内容 7%引导交谈阶段 治疗性沟通的重要部分，会谈成败的关键所在 能否形成和发展治疗性护患关系的关键所在 护士需运用技巧+聆听怎样达到高效率沟通正确提问(Questioning) 开放式提问 一次只提一个 简单清楚 少提“为什么” 少问“是不是”开放式提问“哪里不舒服？”“觉得哪儿不好？”“现在情况怎么样？”优点：患者是主动的，可以把自己最担心的话题拿出来自由诉说，对于患者来说，是一种极大的满足。缺点：患者容易说起来没完没了,需要控制掌握节奏。封闭式提问患者对于这类问题可以回答“是”或“不是”，如果还想扩大话题，可以再追加选择项提问，类似“………是吗？”优点：收集患者信息来说是非常有效。缺点：患者回答起来，可能觉得不是很满足，即并不能想说什么就说什么。日常沟通行为比例 倾听可获取重要的信息； 倾听可掩盖自身弱点； 善听才能善言； 倾听能激发对方谈话欲； 倾听能发现说服对方的关键； 倾听可使你获得友谊和信任。倾听的重要性注意倾听(ActivelyListening) 会听有时被会说更重要 不要随意打断对方 不要主观臆测 及时反应最有价值的人，不是最能说的人。老天给我们两只耳朵一个嘴巴，本来就是让我们多听少说的！核实感觉(CheckingPerceptions) 重述(Restatement) 归纳(Summarization) 澄清(Clarifying) 引导话题延续 鼓励患者描述感受 发现精神症状，防止安全意外 发现异常情绪，防止自伤、自杀 对述情困难者要有耐心 鼓励患者作比较(Comparison) 呈现事实(presentthetruth) 承认患者感受但不承认事实 决不能为讨好患者而赞同 适当沉默(silence) 让其冷静 让其宣泄 提供观察 痛苦哭泣更需要它 与患者合作与分享(cooperationandsharing)：一个问题的解决应由患者想出比较好的方法。反映“反映”是指看着患者的表情，说出自己的感觉。如，对患者说：“看您的样子，很不舒服吧？”、“您很着急吧”等患者会认为你相当理解他的心情，你很接纳他，你和他有共鸣。总结问题最后把患者的话做一下总结，再传达给患者。之后，别忘了再问问患者“其他还有什么问题吗？”一定要给患者这样的机会。有的患者还有些问题很重要，他会提出来和你商量，还有些患者可能对很重要的问题并没有什么认识。倾听、支持、共鸣方法护士在向患者传递语言或非语言的信息时，要促使患者讲话，然后倾听患者讲话的内容。方法：沉默→点头、附和→重复→明确化→反映→总结问题。特殊情况的沟通技巧A 妄想患者 启发表达 以听为主 不表态 病情好转再帮助 抑郁患者 诱导诉说 安慰鼓励 回味幸福 肯定价值特殊情况的沟通技巧B 缄默患者 陪其静坐 不取笑 非言语交流 暴力患者 不独处 不激惹 不争论 不要不冷静特殊情况的沟通技巧C 木僵患者 要当他是清醒的 不在面前随意谈论 治疗护理先解释 异性患者 自然 谨慎 稳重结束交谈阶段 顺利结束交谈为以后交谈和建立治疗性关系打下基础 结束前最好能事先提醒时间快到，不要提出新问题 小结交谈内容并要求患者核实准确性 相约下次交谈的时间和内容 交谈间歇及时记录，告诉记录是为了制定护理措施，隐私内容会保秘。影响治疗性护患关系的相关因素 护士自身问题 心理调适能力不佳 素质不够 事前少计划 双方差异大 使用非治疗性沟通 提问过多、过频 指责 争辩 不实保证 不当忠告 其它：不了解、未一致性、泄露隐私等Helpfulskillsincommunication Speakinanormaltone. Donotraiseyourvoiceorshout. Realizethatspeakinglouderdoesnotincreasecomprehension. Speaktotheclientonanadultlevel. Rememberthatimpairedcommunicationdoesnotindicateimpairedintelligence. Avoidcarryingonmorethanoneconversationatatime. Asksimplequestionsthatrequiresimpleanswers. Keeptheatmospherequietandrelaxed. Reduceoreliminateenvironmentnoises. Makesureyouhavetheclient'sattentionbeforeyoustartanimportantquestion.沟通范例1 P：那次考试之后，我的感觉非常坏，我没想到我都得那么糟糕。 N1：你对这次考试感到很失望。 还有更好的回应方法？？ P：那次考试之后，我的感觉非常坏，我没想到我都得那么糟糕。 N2：你对这次考试的情况感到惊讶和失望。特别是因为你曾希望自己做得更好一些。范例2 P：近来我起床晚，不想作功课，我认为我懒惰，不求上进。 N：现在如果你患肺炎，不能起床和做任何事，你也认为自己懒惰，不求上进吗？范例3 一个50多岁的男患者在床上躺了一年多，什么都不愿做，虽然吃了很多抗抑郁药仍不见改善。下面是护士让患者下床活动与患者的谈话，请欣赏： N：你在床上呆了一年多，为什么？ P：我不能走路。 N：你的腿患了麻痹症？P：当然不是，我只是感到浑身无力。 N：如果试着走一走会怎么样？ P：我会栽倒在地上。 N：试一试怎么样？ P:请别烦我！ N：你说你觉得不能走路，好多人都和你想法一样，但他们试了试，结果却相反。 P：我的确不能走路。 N：只试试走几步。 P：不行，不行，我的腿肯定不行。 N：我敢保证你能从这儿走到门口（大约10米） P：走不过去怎么办？ N：我会扶着你。 P：我的身体实在太虚了，走不到那儿。 N：让我扶着你走。患者站起身，在治疗者的扶持下走了几步，他在没有搀扶的情况下又向前走几米，然后又走回床边。 N：是不是感觉挺好？ P：是的。 N：这次能不能走到走廊那边（大约20米） P：我可能体力不够。 N：你觉得你能走多远？ P：到旁边那间屋子门口（约10米）。 此后，患者的活动能力逐渐提高，可以在院子里随便活动，欣赏景物，和他人交谈，他的表现不但得到别人的赞许，同时他得到自己到自己的肯定。范例4 下面是一个治疗家帮助一个把自己看得一无是处并有自杀打算的女士认识自己想法中的自相矛盾和推理上的不合理之处，从而重建自信心的过程。。 N：你为什么想要自杀？ P：没有瑞蒙（该女士的丈夫），我就没有一切，没有瑞蒙我就不可能幸福，但是我们的婚姻没办法挽回了。 N：你们的婚姻究竟怎么了？ P：从一开始就糟透了，瑞蒙从来就不值得信任，在过去的5年我几乎见不着他。 N：你说没有瑞蒙你就不会幸福，那么和他在一起的时候你就幸福吗？ P：没有，我们一直在吵架，我的感觉坏极了。 N：你说没有瑞蒙就没有一切，那么在认识瑞蒙之前，你有过这种没有一切的感觉吗？ P：没有过，那里我还觉得我还算得上一个有份量的人物。 N：既然在认识瑞蒙之前你是个有分量的人，为何现在不能做一个有分量的人呢？ P:嗯……（回答不出来） N：在认识瑞蒙之前有男性朋友吗？ P：我在那时是个很抢眼的人物。 N：为什么会有一旦和瑞蒙分手，自己就不再抢眼的想法呢？ P：因为我对其他男人不再具有吸引力了。 N：自你结婚后，有男士对你表示好感吗？ P：有不少表示过，但我都没有理睬他们。 N：假如你离婚后，你觉得那些男士还对你表示出好感吗？ P：我想他们会的。 N：你是否认为你可以找到一个比瑞蒙忠实于你的人？ P：我想是可能的。 N：你说你失去婚姻你会受不了，事实上过去的5年你很少看见你丈夫，是吧？ P：是的，一年只能见几次。 N：你和他还有可能把婚姻维持下去吗？ P：没有了，他已经有了别的女人，他已经不需要我了。 N：若婚姻真的解除了，你会失去什么呢？ P：我说不清楚。 N：你不认为解除婚姻会让你觉得更好些吗？ P：说不好。 N：你得到真正意义上的婚姻了吗？ P：我想没有。 N：假如你并没有得到真正意义的婚姻，离婚会使你失去什么呢? P(长时间停顿）：我想什么也没有失去。谈话之后，她打消了自杀念头。经过几次交谈后，她对自己观念上的错误和不合理之处有了较深入的认识。最后，她终于离婚并开始了稳定的生活。精神疾病患者的组织与管理 目前我国不少省市和地区，实现了在省市和地区政府的领导与支持下，由所属卫生行政、公安和民政部门的负责人组成多部门的协作领导小组，全面负责，统筹安排本地区的精神卫生保健工作的管理。做到防与治相结合，院内与院外相结合，并大力开展精神卫生保健的宣传教育。 以我国大中城市为例，当前社区精神病人的组织管理方法为三级管理制，即市级、区县级和基层。这是结合我国国情建立起的精神卫生保健、群防群治的组织网络。它有利于开展精神卫生保健工作，方便病人就近就医，家庭病床随访，促进康复，卫生咨询及时解决问题等。这是我国精神医学发展的方向，前景广阔。市级（一级管理） 市精神卫生保健所（中心）的主要任务是负责业务技术指导。 市公安系统的精神病院的主要任务是收住和监护触犯刑律的精神病人。 市民政系统的康复医院的主要任务是收住社会上“三无”病人。区县级（二级管理） 区县级精神卫生保健所的主要任务是开设门诊、简易病房、日间住院、开展工疗站、家庭病床随访指导，以及参与精神疾病的流行病学调查研究等项工作。基层（三级管理） 基层系指城区街道医院或乡镇卫生院设置的精神料。基层机构的主要任务是门诊治疗，在有条件的情况下可进行其上述任务。社区与家庭护理 是在社区护士的指导下，由家属来完成。 社区护士定期随访，以巩固疗效，预防复发。 社区机构将散居在社会上的精神病人组织起来，实现开展药物治疗、工娱治疗和心理治疗相结合的综合治疗，并加强家庭护理。 社区护士宣传精神 疾病知识。精神病房的组织管理 是精神障碍护理工作的中心环节，是顺利开展医疗护理工作的关键。 若没有良好的组织管理工作，就会形成混乱，影响病人的治疗和护理。 调动病人的积极性，改善工休关系，对维护病房良好的秩序，促进病人的康复，有着重要的意义。 同时病房设施、结构与病房管理，除具备一般医院条件外，还要有适合精神病人特殊需要，以保证病人住院期间的舒适与安全。精神病院要发展，需要病人参与 50年代后期以来，精神病院管理模式，已从旧式监管为主逐步向开放式发展。 建立开放性环境及管理制度，使病房设置逐步倾向家庭化、社会化，尽可能让病人过正常生活。 充分发挥病人的主观能动作用，鼓励肯定病人正常精神活动，避免病人沉濒于病态的体验，使病人在住院期间感觉到比家庭还要温暖。 鼓励病人参与病房的组织管理，对病房的管理、饮食质量、工作人员的服务态度，提出合理化建议。精神病患者的组织(organization) 专职护士指导 工休委员会 全体休养员会组织运作形式 由专职护士定期召开工休座谈会，由护士长介绍病房的规章制度、作息制度、吸烟制度以及探视安全管理制度等并及时表扬好人好事。 在病人中推选病情稳定、有一定组织能力的病人担任大组长或小组长，负责病人的学习、宣传、文体、娱乐活动和日常生活等。 鼓励病人参加工娱活动及体育锻炼等活动，和社会技能工作等。 病人的活动范围可在病室内、院内或院外，根据不同病情有目的有组织的进行活动。病人活动的安排 组织学习，要选择合作和病情稳定的病人参加； 对兴奋的病人可安排一些简单的劳动；如捻棉棒、糊纸袋等以稳定情绪； 对抑郁状态的病人，要鼓励他们参加集体活动，如编织工艺品等工作，借以提高他们的兴趣和生活的信心。较好的手工艺品还可以陈列展览，组织病人参观，当他们的劳动成果受到人们赞扬时，要鼓舞他们的情绪从而提高战胜疾病的信心； 对恢复期病人组织他们参加适宜的劳动，如农田劳动、外出拔草、编织、缝纫等。患者的管理(management) ①按疾病的不同阶段分为治疗病房、康复病房；②按性别分为男、女病房；③按年龄可分为普通病房、儿童病房、老年病房；④按合并躯体疾病的种类分设普通并发症病房、传染病房 开放/封闭式管理 近20年来，国内一些精神病院进行了人性化管理改革，尝试设开放式管理的精神病房，但仅是局部的开放，对患者是有选择的，大环境仍是封闭的。 但也有例外……郑州市第九人民医院开放式心理病房 病房开放式病房设在一楼，病房明亮、清洁、安静，大门不设铁门。 建立支持系统高度重视入院患者的心理问题，给予尽可能多的社会支持，患者留亲人陪伴，允许患者在家人或医务人员的陪同下自由进出病房。 人性化约束对情绪激动、兴奋躁动、行为异常的患者采用劝告、耐心疏导、药物镇静等人性化约束，从不使用监禁、捆绑、电休克等强制性手段。 工娱活动每天下午定时督促能离床患者参加包括医护人员在内的集体工娱活动，如放松治疗、手语操、室外健身、卡拉OK等，既有助于患者社会功能的恢复，又增进了患者与医护人员的交往，缩短距离，便于沟通和交流。结果 经治疗，300例患者痊愈199例(66．3％)、显著好转66例(22．O％)、好转26例(8．7％)、无效9例(3．0％)，总有效率97．0％，无1例发生意外。 治疗期间，患者安静、合作，症状易于控制。更重要的是，患者的被歧视和羞耻感明显减轻，治愈后可迅速回归社会。精神病医院完全开放式病房管理与护理对策汤妙瑜陈春红吴树跃吴妙新广东省汕头市第四人民医院,汕头515021对90例开放式病房患者（研究组）和98例封闭式病房患者（对照组）的临床资料进行 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 比较。结果两组在治疗后，研究组疗效优于对照组（P〈0．01）；研究组患者冲门、毁物、伤人、自伤和企图自杀较少，但外走较多，与对照组比较有显著性差异。结论精神病医院开展完全开放式精神病房有一定的优越性，体现人性化管理，避免冲动行为的发生，有利于患者康复，但对护理要求更高更全面。综述 开放式管理是一种新型的管理模式，满足了病人及家属的需求。有调查表明，92％的病人愿意住开放式病房。 而开放式病房管理也存在一些不足，自杀和出走是开放式管理最常见的风险，杨根学等报道的399例开放式管理病人中，有1例自杀、8例出走。 冒才英等报道，在全开放病房的574例精神分裂症病人，发生出走行为的32例。 在一项开放式病房病人自杀危险因素的调查中发现，有中度自杀危险性病人占29．5％，高度自杀危险性病人占15．8％，与自杀有关的精神症状是自杀观念、自杀企图、无助无望、自我评价低等。 有学者还发现，入院后1周内出走为危险期，出走原因依次为病情、社会偏见、医疗费用、环境、担心家庭等因素，年龄越小出走的发生率越高，男性出走的发生率较女性高。制订制度 患者作息制度 住院休养规则 会客制度 休养员会议制度病房的各种设备和结构 应考虑适应病人住院需要，方便医疗护理工作的进行，又要注意创造一个美观舒适的休养环境。 室内四周墙壁光滑，不宜有钉子、铁丝或拉绳。 电路应安装在墙内插座及开关放在高处或集中在护士办公室内，并上锁。 各种管道应尽量安设在较高位置或墙壁内。 窗户上安装铁栏杆或百叶钢窗，既美观又防止病人越富发生意外。 病室内饭桌、椅子、床、床头柜等均应以病人不能举起为宜，病床加固床栏宜圆平，防止拆毁及撞头。 病室的门要设有观察窗。精神科分级护理 一级护理 二级护理 三级护理一级护理 护理对象 三防病人、伴严重躯体疾病者、生活不能自理者 护理要求 监护室、24H专人、必要时约束和家属陪护、班班交班 管理与活动范围 封闭式管理、监护室 物品由工作人员管理 专人陪同下才可外出二级护理 护理对象 能自理或被动自理者 有症状但可控 护理要求 一般病房、密切观察 督促和协助 心理与教育 查房QD与记录1－2/W 管理与活动范围 半开放管理 个人物品自行管理 病房内自由活动 有人陪同可户外活动、可假出院三级护理 护理对象 症状缓解、病情稳定 康复待出院 神经症患者 护理要求 一般病室、观察病情 心理护理与健康教育 康复重建 查房QD、记录1/w 管理与活动范围 开放管理 自行管理 独自活动沟通沟通再沟通组织组织又组织一切只为便于管理祝你成功！