2013年**中医院发展中医
重点专科、学科加强中医药人才培养的具体措施
为了加强睢县中医医院内涵建设，突出中医药特色，提高中医药防病治病能力，我院按照“专科带动、突出特色、发挥优势、科学发展”的建设思路，为努力打造重点专业学科，为进一步深入推广中医药事业发展，继承与弘扬中医药特色优势，更好的服务广大病患，进一步增强医院实力和发展动力，特制订了发展中医重点专科、学科，加强中医药人才培养的具体措施。
一、提高认识，努力打造重点专科
发挥中医药优势，突出中医专科、学科特色，加强中医专科及学科建设在中医药事业发展中具有战略地位。
(一）中医为主、中西医结合发展重点专科
按照《国家中医药管理局中医医院脾胃病科建设与管理指南》要求，中医脾胃病专科应设置胃肠内窥镜室，为符合“指南”要求，提高脑病专科的诊断治疗水平，按照我院中医为主、西医为辅、中西医结合的思路今年要开展脑病科的建设与发展。
(二）提高认识、重点保障中医重点专科、专病建设措施的落实
在专科建设中，对重点专科建设实行优先原则：经费优先投入，科研优先立项，设备优先购置，人员优先进修。医院对重点专科开展新业务、新技术所需设备进行优先、重点配置，对优势专业与学科所需人才，进行优先引进。这些政策和措施可以充分调动业务科室争创重点专科的积极性，使重点专科建设促进医疗业务整体水平提高，带动全院医疗业务的向前发展，形成具有自身特色的医疗优势。
按照学科结构调整的原则，保证重点专科有足够的规模发展空间，以及足够的相关条件支持。
二、加快人才引进，注重学术经验传承
(一）加强人才培养与引进
人才是医院发展的关键环节，要创一流的学科，必建一流的梯队。医院要高度重视人才培养，全面启动人才兴院工作。
一是聘请已退休的名老中医来院坐诊。
二是注重人才培养，重视和加快学科带头人的选拔与深造工作。积极创造条件，出台优惠政策大力扶持引进高新技术，并对科技创新与科技进步奖励项目人才进行奖励，鼓励与支持科技进步。
三是选拔优秀中医人才外出进修学习。
(二）加强经验传承工作，鼓励业务创新
经验传承是中医学科千年以来的主线，各科室要积极开展名老中医带徒传承经验工作。在吸收老一辈专家经验教训同时还要引进、吸收现代医学的新理论、新技术，围绕业务创新，形成优势互补，提高疗效和医疗质量。 同时要积极配合使用中医适宜技术，充分将中西医有机结合，将临床疗效最优化。以开展新技术、新项目来推动重点专科建设，每年对获得新技术新项目的 科室和个人进行奖励，同时作为评定职称和晋级的奖励条件，充分调动科室和个人的积极性，推动科室的整体诊疗水平。
加强领导，加大投入，追加措施，改进服务，把学科建设与专科发展做得更完善更具体，按照制订的重点学科扶持、开展新技术新项目以及人才培养的具体措施，进一步加快学科建设的步伐，建成一批有影响、有潜力、有市场、有特色的重点专科，不断开创医院工作新局面。
2013年1月
睢县中医医院2013年度
中医重点专科发展与人才培养措施及资金
投入工作总结
2013年，进一步加强了中医重点专科建设，坚持以中医药为主，保持和发挥中医药特色优势，兼顾中西医结合提高临床疗效和学术水平，使各专科、专病门诊得到很好的发展；现将开展的工作及资金投入总结如下：
1、中医药人才培养方面：每年选派2-3名脑病专科医师外出进修学习；开展了名老中医带徒传承经验工作，有六名青年医师拜三位老中医为师。
2、专科设备投入：为进一步加强脑病的诊断新增一台1.5T磁共振。
3、资金投入：脾胃病重点专科设备采购、人员进修培训投入资金共50万元。
2013年12月15日
2014年**中医院发展中医重点专科、学科
加强中医药人才培养的具体措施与资金投入情况
为了加强中医医院内涵建设，突出中医药特色，提高中医药防病治病能力，我院按照“专科带动、突出特色、发挥优势、科学发展”的建设思路，为努力打造重点专业学科，为进一步深入推广中医药事业发展，继承与弘扬中医药特色优势，更好的服务广大病患，进一步增强医院实力和发展动力，特制订了发展中医重点专科、学科，加强中医药人才培养的具体措施。
一、提高认识，努力打造重点专科
发挥中医药优势，突出中医专科、学科特色，加强中医专科及学科建设在中医药事业发展中具有战略地位。
(一）明确目标，科学规划
我院现有脑病科1个重点专科。根据我院中医重点专科建设和发展的现状，集中人力、物力、财力，通过有
计划
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、有步骤建设，使重点科室成为基本设施和医疗设备先进，医疗技术领先、中医特色突出、治疗方法独特、专科优势明显、创新能力较强，能够适应医疗市场竞争，带动医院发展的“龙头”科室。
(二）增加投入，保障措施
在专科建设中，对重点专科建设实行四优先原则：优势专业与重点专科我们采取优惠政策，包括经费优先投入，科研优先立项，设备优先购置，人员优先进修。医院提取本年度业务收入的5%，作为重点专科建设与学科发展建设的专项基金，对重点专科开展新业务、新技术所需设备进行优先、重点配置，对优势专业与学科所需人才，进行优先引进。这些政策和措施可以充分调动业务科室争创重点专科的积极性，使重点专科建设促进医疗业务整体水平提高，带动全院医疗业务的向前发展，形成具有自身特色的医疗优势。
按照学科结构调整的原则，保证重点专科有足够的规模发展空间，以及足够的相关条件支持。提供开展该学科研究的专项经费，并制定有该学科五年发展规划和阶段性目标，规划和目标，并制定经院务会通过的配套政策和措施。
二、积极培养人才，提升业务技术水平
(一）加强人才培养，鼓励技术进步
人才是医院发展的关键环节，要创一流的学科，必建一流的梯队。医院要高度重视人才培养，全面启动科教兴院工作。
一是完善制度建设，制定了人才梯队建设制度、人才梯队建设规划与
管理制度
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，使各项工作有章可循。
二是注重人才培养，重视和加快学科带头人制度建设。积极创造条件，出台优惠政策大力扶持引进高新技术，并对科技创新与科技进步奖励项目人才进行奖励，鼓励与支持科技进步。
积极配合卫生系统开展推荐学科带头人、拔尖人才、申报重点专科评审等工作。进一步促进我院医疗事业的发展，增强医疗技术水平的科技含量。
(二）加强科研工作，鼓励业务创新
业务创新是学科建设的主线，各科室要积极引进、吸收现代医学的新理论、新技术，围绕业务创新，形成优势互补，提高疗效和医疗质量。 同时要积极配合使用中医适宜技术，充分发挥中医“简、效、廉、便”的特点，充分将中西医有机结合，将临床疗效最优化。以开展新技术、新项目来推动重点专科建设，每年对获得新技术新项目的科室和个人进行奖励，同时作为评定职称和晋级的奖励条件，充分调动科室和个人的积极性，推动科室的整体诊疗水平。
加强领导，加大投入，追加措施，改进服务，把学科建设与专科发展做得更完善更具体，按照制订的重点学科扶持、开展新技术新项目以及人才培养的具体措施，进一步加快学科建设的步伐，建成一批有影响、有潜力、有市场、有特色的重点专科，不断开创医院工作新局面。
2014年02月
**中医院
2014年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结
进一步加强了病区中医内涵建设，坚持以中医药为主，保持和发挥中医药特色优势，提高临床疗效和学术水平，使病区得到快速稳定的发展，人才培养、资金投入工作总结如下：
1、我病区每月组织中医理论培训班，对医师队伍进行中医基础理论和技能的学习培训，参与率100％。
2、向医院申请安排临床人员到上级医院进修学习给予奖励。
3、对在中医专科专病建设中总结出来的成功经验 ，进行评比奖励，并设立专门奖项，奖金较往年提高。
5、在临床治疗中做到“先中后西、能中不西、中西医结合”的治疗原则，提高中医药在治疗中的参与率。
6、今年度特别奖励全年出勤奖。
2014年12月
2015年**中医院发展中医重点专科、学科
加强中医药人才培养的具体措施与资金投入情况
为进一步加强医院科技人才队伍建设,促进中医人才在医疗卫生事业中充分发挥作用，结合医院实际，制定中医药人才培养措施。
一、重要意义
在我院发展的诸因素中，人才始终是至关重要的，也是一切工作的重中之重。为了做好这一系统工程，有针对性地制订培养计划，是加快中医药人才队伍建设、提升我院综合实力和技术水平的有效途径。
二、具体措施
（一）营造良好环境
1.建立人才激励机制，完善人才引进制度和政策保障，加大人才的引进力度。建立健全用人机制，规范人才聘用、聘任管理工作，建立院内专家人才库，实行人才的动态管理。
2.注重现有中医药人才的使用，发挥专家学科带头人的作用；注重发挥老专家的作用，做到人尽其才，才尽其用。
3.制订中医药人才培养与技术团队建设规划，组织开展层次
、多形式的知识及技术培训和专业技术研修活动，巩固和壮大中医药
标准
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化技术队伍规模、提高其业务素质和创新能力；重视和加快技术专家的培养，制定相应的政策措施，以适应中医药迅速发展的需要。
（二）人才培训方案
1、鼓励本院医生积极参加硕士研究生的在职培养。
2、 鼓励本院够资历医生积极参与国家级、省级及市级人才高级研修班和国内外学术交流培训，
3、组织建设好师带徒传承工作，培养后备中医药人才力量。
4、对现任科室主任进行专门学科培训，使他们掌握国内先进专业技术，向省内学科带头人方向发展，并充分发挥他们在科室业务管理中的积极作用。
5、对主治医师人员进行专业培训，使他们掌握省内先进专业技术，向全市学科带头人方向发展，在科室业务管理中充分发挥他们的主力军作用。
6、积极组织本院学术讲座活动，外聘专家来我院举办学术讲座及由本院副主任医师以上人员主讲，做好全院住院医师及其它专业初级人员的专业知识培训，使他们能够胜任一般技术工作。
三、经费投入
1、院部从全年业务收入中拿出0.5%作为培训基金，分配在各科室，支持有关人员外出进修学习。外出进修人员奖金由所在科室及医院按比例分发，享受本院职工一切待遇。
2、师承工作中，由医院向各名中医师发放特殊津贴，标准为每人每月150元。
3、被评为医院院管科技人才的医师，由医院向院管科技人才发放特殊津贴，标准为每人每月200元。
四、管理机构
成立医院中医药科技人才管理领导小组，在院党委领导下开展工作，由院领导任组长，医务科、办公室、科教信息科、人事科、护理部等科室负责人为成员。日常工作由医务科负责。
**中医院
2015年1月
2015年**中医院发展中医重点专科、学科
加强中医药人才培养的具体措施与资金投入情况工作总结
2015年，进一步加强了中医重点专科建设，坚持以中医药为主，保持和发挥中医药特色优势，兼顾中西医结合提高临床疗效和学术水平，使各专科、专病门诊得到很好的发展；现将开展的工作及资金投入总结如下：
1、中医专科建设方面：继续加强脑病科的科室建设及检查设备的更新。
2、中医药人才培养方面：选派脑病专科负责人及科室骨干到上级医院学习。
3、资金投入：科室建设及人员的进修学习投入10万元。
2015年12月2日
**中医院
2013年影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题调研分析
一、中医创新意识不强
原因分析：
老专家、老中医长期受孔子中庸思想影响,使中医大夫治病遵守“不偏不倚、万事求稳的传统中医意识作祟，容易陷入比较保守的、封闭性的、唯一性的和呆板的教学模式。对各项工作都是老想法、老思想，按部就班，创新意识落后；
针对性措施：
狠抓业务创新, 提升技术水平
随着医院改革的深入, 以药养医的局面将根本扭转, 诊疗技术水平及服务质量将成为医院扩大市场的决定因素。
积极引进和开展新技术、新项目我院对于业务进修、学术交流、短期培训等, 凡属引进新技术、新项目的, 给予优先安排。凡进修学习都要带回一个新项目, 交一份开展新技术的报告; 每个科室每年要2—3 项新技术应用于临床; 院内设立奖励基金, 每年评比新技术成果, 并列入岗级考核中。
鼓励业务人员技术创新我院出台奖励措施, 鼓励新技术的有效利用。
服务创新, 提升内涵质量
改进就医模式我院实行“一人一医一诊室”, 充分尊重患者的个人隐私权。开展整体护理服务, 实行家庭式病房, 让患者倍感温馨, 消除其恐惧心理。
二、培养中医药人才的力度不够
原因分析：
近年来，医院各项工作虽然取得较好的进步，但对中医药人才的关注度任有一定差距，制定的一些鼓励措施落实不到位，对引进的中医药人才没有及时的培训、培养，受外界思想的影响，日益“西医化”，人才的流动性也较大。
针对性措施：
1、培养中医药人才
（1）人才培养坚持“甄才、选才、育才、用才、”的用人方针，坚持“以事业留人，以感情留人，以待遇留人”的留人方针，实行目标管理策略，有目标、有措施、有责任、有落实，留住人才，培养人才、用好人才，造就一批年富力强、扎实肯干的中医药人才队伍。并将符合条件的人才及时纳入人才储备库进行管理。
（2）医务科负责人才培训计划的制定，并对新招聘人员加强中医药考核，考核成绩突出的着重培训。
2、人才的跟踪考评
对纳入人才培养规划的各类人员要实行动态管理，人事部门应跟踪考评，并根据培养人员的工作表现及思想情况在培养方式上进行适当的调整，激励人才增强自我完善意识，珍惜机遇，自我加压，早日成才。
**中医院
2014年影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题调研分析
重点专科建设的宣传力度不够，特色优势发挥受限
原因分析
尽管我院出台了一系列有利于重点专科的发展倾斜政策，但在政策落实中却缺少配套的、可操作性的、有力度的具体规定。有些科室由于汇总医药工作中的职责不明确，政策在贯彻中未能很好落到实处，中医机构建设缺少具体的倾斜措施，政府财政投入严重不足。
针对性措施
加大宣传力度。对当前国家中医药政策、法律、法规要加强对内对外宣传，形成有利于中医药事业发展的良好社会氛围。对我院先进人物、事迹进行宣传，塑造白衣天使形象。对我院名医、名方及名科建设情况进行宣传，以提高群众剩余。对中医药在预防、医疗、保健、康复中的作用进行宣传，鼓励群众使用中医药、医生运用中医药技术治疗疾病。
按照有关规定，合理设置临床科室，增设具有中医药治疗特色优势的痛症专科等专科。
加强重点专科专病建设。集人力、物力、财力于一体，搞好重点专科的科室设置、病房建设、设备配置、人员配备、制度建设、临床诊疗规范建设。重点专科专病人员重点配备，设备重点投入、条件重点改善、分配重点倾斜，真正做到院有专科、科有专病、病有专治、治有专方。制定并实施常见病及中医优势单病种中医诊疗方案并持续改进。
合理配置应用中医诊疗设备。积极采用非药物中医治疗方法，充分发挥中医正骨、针灸、推拿、按摩、熏蒸、拔罐、刮痧等中医非手术、非药物治疗技术，发挥中医的简、便、廉、验等优势。实施中医药特色优势项目建设。继续开展“中药膏方”、“冬病夏治”、“中医治未病”等特殊优势中医药项目。加大中草药应用，争取门诊处方中中药饮片、成药、医院制剂、处方比例应占70%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占30%以上。
中医药后备人才队伍不足，中药传承受限。
1、原因分析
造就一支能适应现代医学科学发展和医学模式转变需要的中医、中西医结合人才队伍，形成学历结构合理、专业齐全的人才布局，为医院的发展提供强有力的人才保障。但人才建设机制不健全，政策落实不到，医院无自助招生权，医院福利不好，造成人才流失较大，后备支援力量不够。
针对性措施
加大人才队伍建设组织保障和经费投入。将人才队伍建设纳入医院发展总体规划，成立人才培养工作领导小组，从组织管理上保障人才培养工作顺利进行。设立卫生人才队伍建设专项资金，切实增加经费投入，用于人才队伍建设和高层次卫生人才的培养、选拔、评价、奖励和引进。
根据不同人才结构特点，按照中医药人才成长规律进行规划，制订和实施系列人才培养计划，制定“后备人才培养计划”，选拔具有潜质的中医苗子，给予重点培育。夯实中医人才基础，实行“青年拔尖人才培养计划”，选派高素质青年中医人才到广东省中医院有针对性的学习进修，不断提高临床处置能力。针对医院现有副主任以上职称中医人员，组织开展院内授课。
鼓励医务人员参加中医药学历教育，开展“西学中”培训。2012年开始，针对关键岗位西医人才进行中医基本理论、基础知识、基本技能的系统培训。
开展名中医学术经验继承带教工作，实施“师带徒”计划。每位名中医每三年带教2到3名师承人员，对指导老师和年度考核合格的师承人员给予适当必要奖励。
**中医院
2014年影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题调研分析
一、中医药适宜技术应用不够
原因分析：
医院是公益性事业单位，但财政除了补偿一定的人头经费外，长期实行自负盈亏的核算体制，医院、医生不得不为收入而工作，这就导致中医并不以中医手段来治病，很多采取西医为主、中医为辅的治疗方式，开药也以开西药为主，而价格低廉、简便灵验的中医中药逐渐被冷落。
针对性措施：
1、充分发挥区中医院的龙头作用
中医院是我县开展对口支援工作的龙头单位，始终坚持中西医并进的发展思路，重视中医药特色与发展优势，
2、加强中医建设
为了进一步加强中医药服务体系建设，完善网络枢纽功能，着重加强中医重点专科建设，在人员配置、设备配备上坚持满足中医药服务的需求，
在已经开始的标准化建设中，将开展中医药服务作为必备条件，统一配备中医执业医师，并能开展中药、针灸、刮痧、拔罐、推拿、中药熏洗等中医药适宜技术，打造了中医服务品牌。
3、加强人员培训 ，推广中医适宜技术
编制《中医药服务手册》《中医常见病诊疗常规》和《中医适宜技术操作规范》等，向全院人员发放，指导中医药人员在工作中应用中医药适宜技术。并将中医院作为培训和教学基地，组织了乡镇中医适宜技术培训班，组织医生参加了适宜技术的培训，为推广中医适宜技术的应用奠定基础。
二、中医药特色文化建设不深
原因分析：
1、中医药的存在和发展，需要有传统文化的氛围，而传统文化知识在现今的基础教育系统不断被弱化，许多人对中医概念和理论不了解，把阴阳、五行等中医基础概念认为是"玄学"，常用西医药的标准来衡量中医药，严重影响了中医药的发展环境。
2、由于学中医药不仅要熟记硬背和淡泊名利，更重要的是要有扎实的古文基础，这对现代年轻人来说是一件不容易的事，这也是中医药后继乏人的原因。
3、现在中医药学专业的毕业生，在校是按西医授课方式学习，没有将中医和中药从理论到实践上系统地有机地结合，形成了学医的不懂药、学药的不懂医现象，这些学生在实际工作中难以担负传承中医药的任务，并在今后的学术造诣和技术创新上受到了很大的限制。
针对性措施：
1、迅速推进中医药文化环境形象建设
医院环境形象是中医药文化的物质载体，是展示与传播中医药文化的重要方面。我院优化环境形象建设主要从建筑外观、庭院建设、内部装饰以及医院标识等方面着手，使医院的核心价值以视觉的形式得以外化。
2、全面推进中医药文化核心价值体系建设
医院的核心价值体系是医院精神理念、价值取向、道德观念的总和是全体员工信奉和遵守的共同观念。在医院的核心价值体系建设中，应充分体现中医药文化的核心价值。
**中医院
2013年中医药特色指标考核分析
医院人才队伍建设是医院发展的重要力量，而中医人才结构决定着中医院的发展与振兴，是医疗行业中提高中医院竞争力的重要力量，是打造中医特色及优势、推进中医院的可持续发展的重要问题。经过近几年的中医人才储备，我院中医药人才与国家制定的相关标准仍有一定差距，虽然这种差距在逐年缩小，但为今后我院人才储备以引进中医药专业人员为主提供方向。
截止2013年12月全院执业医师总数258人，其中中医类别69人，占全院执业医师比例26.74%。
全院药学技术人员53人，其中中药人员11人，占药学技术人员比例20.75%。
门诊处方总数285985张，中药饮片处方数23272张，中成药处方数37108张，中药饮片处方数占处方总数8.1%，中药处方数占总处方数21.1%。
通过以上数据可以看出，虽然经过几年的发展，医院加大了中医药人才的引进与储备，但距达标仍有一段距离，为此，我院拟制定以下改进措施：
人才队伍改进
1、未来几年，我院仍将大力引进中医药人才作为主抓工作，尤其对于高学历人才的引进给予各种扶持，引进人员以本科学历为主，并制定各种优待政策努力吸引研究生学历人才来我院工作，从而提高医院中医药技术人员的整体素质和技术水平。
2、积极推进全院临床科室西医人员通过继续教育和西学中学习中医药知识，参加各种中医培训，并组织本院高级职称的中医专家对西医人员进行中医培训。
二、中医药特色体现改进
1、对中药饮片处方占比高的科室和个人给予表彰及奖励，不达标的按比例进行处罚。
2、年终绩效考核中对科室开展中医特色项目及中医适宜技术进行加分。
**中医院
2014年中医药特色指标考核分析及改进措施
按照二级甲等中医医院中医药专项考核指标，现将我院2013年医院中医药特色指标考核情况总结如下：
中医药特色指标完成情况
2014年，我院中医类别执业医师共95人，占全院执业医师比例30.06%；全院有药学专业技术人员61人，其中中药专业技术人员15人，占全院药学专业技术人员比例24.59%；门诊处方中中药、饮片、中成药、院内制剂处方占门诊处方总数的比例为24.2%；门诊处方中，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为9%，各科室对前三种病种诊疗方案进行了优化。
存在不足
1、医院中医类别执业医师占全院执业医师比例距要求仍有一定差距。
2、部分医务人员中医辨证质量有待提升，中医药参与率有待提高。
3、因医院基建原因，中医药宣传力度不够，中医药文化建设氛围不够，社会认知度有待提高。
三、分析改进
1、加大引进中医药类别的人才，优化中医药人员结构。
2、全院临床科室西医人员通过继续教育和西学中学习中医药知识，参加省市县组织的中医培训的学习，医院在学费上给予报销。
3、鼓励已获得中医大专以上文凭的西医执业医师申报中西医结合类别专业职称，医院在申报职称上给予大力支持，在聘任上优先。
4、中药饮片处方数小于30%的中医师个人，按每降低1%处罚10元。
5、年终绩效考核中对科室开展中医特色项目及中医适宜技术进行加分。
6、年终对中药饮片使用率较高的科室及个人给予表彰，所有医务人员每新开展一项非药物诊疗技术年终奖励200元。
**中医院
2015年中医药特色指标考核分析
为坚持中医医院的办院方向，保持发挥汇总医药特色优势，为广大人民群众提供更加优质的中医药服务，有关中医药的各项数据已列为医院重点考核内容，现对2015年我院中医药特色指标分析如下：
执业医师情况
执业医师数（含执业助理医师）357人，中医类别执业医师数（含执业助理医师）115人，中医类别执业医师占执业医师比例32.21%。
药学专业技术人员情况
药学专业技术人员76人，其中中药专业技术人员19人，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例25%。
中药处方情况
门诊处方总数274275张，中药饮片处方数26851张，中成药处方数41375张，中药饮片处方数占处方总数9.8%，中药处方数占总处方数24.9%。
通过以上指标可以看出，我院努力实践“提高综合服务能力，保持发挥中医药特色优势”的办院方针，坚持“调结构、保增长、重能力、保特色”的工作思路，强化中医药核心指标考核力度，确实起到了很好的引导作用，但是，要形成长效机制，还需要继续加强发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关措施。
加强中医药人才队伍建设
1、积极引进中医本科毕业生、中医硕士研究生，中药专业本科毕业生，进一步优化中医药人才队伍结构。
2、对中医中、高级人才进行各自专业方向的中医进修培训，到三级医院跟师抄方，提高辨证论治水平，提高中医药服务能力，增强中医诊疗自信，提高中医临床疗效。
3、大力加强高层次中医人才培养，认真落实中医师承教育工作和重点专科学科带头人选拔机制，积极推荐国优、省优中医人才，落实配套机制。
4、认真开展中医适宜技术培训和农村中医工作督导，大力推进中医药科普工作，积极构建中医药服务网络，培育忠实于中医药服务的患者群体。
5、认真开展“西学中”培训，定期开展中医药理论知识和中医药政策的宣传培训，让所有在中医院工作的同志都能了解中医药工作动态，理解医院推进中医药工作的各种思路。
2015年院长年度目标责任制
为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，完成上级部门下达的各项任务，努力实现我院社会效益和经济效益再上新台阶。把维护群众利益作为公立医院院长的第一责任人，并严格考核。医院长要把提高医疗质量，加强科学管理，提供安全服务，控制医药费用作为当前管理工作的重点。
目标管理与奖惩
l、科室主任(无科室主任的科室负责人)为第一责任人。
2、各科室目标运行情况实行动态管理，定期与不定期相结合，采取月考核、季度考核、年终总评，综合平时各项
检查结果，由院长办公会作出总评。
3、本责任目标实行奖惩，对成绩突出的科室和个人以及参加对“区域整体帮扶”工作的帮扶人员进行表彰，对落后的科室给予批评通报，直至对责任人撤职等。
4、科室出现医疗纠纷的，年终实行一票否决。
二、工作重点
1、医疗安全与医疗技术水平的提高。在认真贯彻基本医疗制度，基本诊疗规范、常规和标准的前提下，重点加强医疗基础质量、环节质量和终末质量管理，确保医疗安全，全面落实中医医院“管理年活动”提出的各项工作要求。
2、大力加强医院人才队伍建设，优化医院人员结构。
2015年，我院着力加速人才培养和设备引进，尤其是的大力加强骨干医师人才队伍的配备与建设，努力提高医疗技术水平，积极开展新的诊疗项目。继续坚持“请进来、送出去”原则，逐步建立完善人才梯队。
3、基础设施建设。加强基础设施建设，加快医院新院区的建设，使我院成为一所，外观宏伟、功能配套完善、住院条件优越、内部设施先进、工作环境舒适，社会形象良好的二级中医医院。
4、抓好安全生产工作。始终贯彻“安全第一，预防为主”的方针，进一步重视和加强平安建设及医疗安全生产工作，有效控制重特大事故发生，依照《中华人民共和国安全生产法》，各科室主任（或负责人）为科室第一责任人，把消防和安全生产责任落实到人，安全目标分解到个人，实 行责任追究制。
6、做好对口支援乡镇卫生院的工作。根据睢县卫生局统一安排布署，为切实改善受扶医院诊治疾病能力的不足，技术人员的匮乏、医疗基础设施落后的现实，我们与尚屯卫生院、范洼卫生院、榆厢卫生院、尤吉屯卫生院做好对口支援工作，以提高乡镇卫生院队伍素质和服务能力，提高广大农民群众的健康水平，发挥辐射作用。
三、任务及措施
1、医疗业务工作
（1）强化质量管理:主要工作任务一是抓好教育，要强化重点人员，重点科室的管理意识，提高其执行各项规章制度和各级各类人员岗位职责，尤其是落实医疗核心制度的自觉性。二是完善医疗安全防范机制，落实医疗隐患排除和防范措施，建立医疗质量缺陷管理工作制度，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，严格处理医疗纠纷当事人和科室。三是以提高医疗质量、保证医疗安全为重点，定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性专项检查，针对存在问题落实持续改进措施。四是充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化科级质量管理组织的职责，落实环节质量控制的各项措施。五是根据管理年考评标准和医院等级评审验收新标准，完善有关制度及相应考评体系。加强业务知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练，提高应急能力。
（2）加强门急诊管理：加强专科建设，对门诊科室严格实行规范管理。在努力改善门诊设施条件，优化服务流程，落实便民设施，增强服务能力的基础上，重点落实以下工作：一是加强急诊急救人员的业务培训，进一步提高诊疗水平和突发事件的应急能力；二是落实首诊负责制，提高急诊急救能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好，急诊会诊迅速到位；三是加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
（3）加快技术建设：首先要抓好检验科实验室建设，增加投入，提高质量，改善服务，增加医疗技术服务的含金量。二是做好积极 引进新技术、新项目，形成具有我院中医特色的技术服务体系。三是强化对技术建设的管理力度。 医院将拟定技术建设项目管理办法，成立由院领导牵头的技术建设项目领导小组并出台与重点学科建设相匹配的政策。
（4）提升护理质量：一是继续实行护理质量三级管理体系，坚持执行检查、考评、反馈制度，设立质量可追溯机制，确保各项护理质量达到标准要求。二是重点监督护理核心制度的执行情况、加强对管理、定期对护理缺陷、护理投诉进行归纳分析，从中吸取教训，提出防范和改进措施、三是重点加强对新上岗护士的业务培训和技术考核，制定出年度护理人员培训考核计划和护士规范化培训计划，采取各种措施认真组织落实、四是进一步规范护理操作用语、告知程序和沟通技巧，培养护士树立良好的职业形象、五是充分发 挥临床护理人才的优势，提高中医护理质量，提升护理队伍科研水平和技术创新能力。
2、行政后勤工作
2015年行政后勤工作的重点是管理创新。主要有以下任务：（1）开展管理创新活动。各职能科室要围绕建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部运行机制，就强化管理、提高执行能力、节约和整合资源以及突破医院发展瓶颈等专题开展创新工作
（2）继续落实卫生系统“三好一满意活动”的开展，努力构建和谐医患关系。进一步强化安全意识教育，完善个人保科室，科室保医院的安全工作管理责任制。
（3）严格控制运行成本，注意节约，并提高设备的利用效率。
（4）抓好基建维修等项目工作。
（5）继续做好院内外宣传工作，提升医院形象及文化氛围。
（6）认真做好平安建设工作。深化和社会治安综合治理工作，抓好职工的普法教育，努力提高职工的法律意识和法制观念。
3、抓好医德医风建设
（1）加强医疗队伍建设。制定和完善医院医德医风考评制度。
（2）分层次抓好政策学习和专业基础理论学习。
（3）巩固行风建设成果，努力构建和谐医患关系。
（4）惩防并举、加强内审。认真落实反腐倡廉责任制，巩固“治贿”成果，加大内部监审力度，严格执行药品、设备、耗材、基建维修政府招标采购纪律，进一步健全完善相关监控机制。
（5）继续推行院务公开制度，让患者和群众享有医疗知情权和监督权，自觉接受社会对医疗服务的监督。
（6）完善中医药文化建设体系，开展形式多样、寓教于乐的文娱活动。增强职工凝聚力和向心力，促进和谐医院的发展建设。
（7）做好文明共建、消防安全、综合治理、文明科室等各项工作。
**中医院二〇一五年工作规划
2015年，崭新的中医院（河南省中医学院一附院豫东医院）将呈现在全县人民面前，新的一年任重而道远。我们即将和河南省中医院学院第一附属医院合作办院，各项工作已基本谈妥，我院将在医疗环境、医疗质量、医疗服务上进入新的里程碑，也是我院全面发展最关键的一年，新的一年医院将继续以党的“十八大”精神为指导，以贯彻落实十八届三中、四中全会精神为主线，紧密围绕县委、县政府及卫生局整体工作安排，科学管理，加快人才梯队培养，全面提升医疗技术水平和医疗服务能力；加大投入，引进新技术、新项目，加快重点专科建设，增强核心竞争力；积极探索新的合作模式，提高整体业务水平，为全县人民提供安全方便的医疗服务。
目标任务
（一）完成中医院新址整体搬迁。
为确保2015年中医院新址整体搬迁，中心供氧、中央空调、供应室、污水处理、手术室、检验科、直线加速器等科设备进行最后的调试安装。新址指挥部积极购置相关办工用品和配套物资、电脑信息系统预先进行切割，电脑安装调试，确保信息系统正常运行。一切准备工作坚持把满足接诊病人需要放在第一位。为医院整体搬迁的顺利完成提供后勤设备保障。院委对搬迁工作进行周密组织安排、全院动员，中医院的全体职工，心往一处想、劲往一处使，团结一致，确保搬迁的顺利进行。
（二）打造中医院新址品牌、树立全县中医院新形象。
1、为了更好的打造新址品牌，我院将在2015年进行全面的整改。加大宣传力度，严格抓好班子成员和中层干部管理知识、专业知识的学习，不断提高综合素质、创新能力和管理水平，培养树立其经营科室、管理科室、团队协作、顾全大局的理念，造就一批高素质、善经营、会管理的中层干部队伍。目前，**中医院新址搬迁顺利推进，为了完善**中医院服务功能，大力推进中医事业发展，提高中医诊疗服务能力，更好的服务周边地区人民群众。经与河南中医学院第一附属医院友好协商，拟建立“统一管理(药品、购置统一，两院差异率不超过20%；中医学院一附院对**中医院医务人员进行系统培训，同时派各科专家到**中医院出诊，两院的医务人员也要逐步开展科室交流和人员互派；为使**中医院医疗水平尽快达到三甲标准，中医学院一附院派骨干力量进入管理层，移植一附院管理方式。)、单独核算(即：两本账，**中医院单独核算，医院人员、资产、属性不变，所属权依然归睢县人民政府。打破两院机制、体制不对等等障碍，跨越了国有资产产权拆产重组、归属等障碍。)”深度合作关系。本着一院两址（合作后，保留**中医院原有执业名称的同时增加“河南中医学院第一附属医院豫东医院”名称。注入河南中医学院第一附属医院的品牌，按照同一医院、同一品牌、同一文化、同一水平的目标进行建设。中医学院一附院依托自己优势资源，规范我院管理，强化医院内涵建设，着重发挥中医院特色优势，做到管理、学科、人才、技术和文化的五个融合，实现人、财、设备、学科、管理、品牌六个共享。）、资源共享的原则，全面提升**中医院学科、管理、人才、文化和技术水平，发挥中医院特色优势，广泛造福于广大豫东人民。
2、将再次强化后勤管理，进一步规范后勤保障体系，降低医院运行成本。采取各种有效措施，加强对日常生活用品等后勤物资的管理，开源节流，减少不必要的人为物资浪费，实现低成本高效率。做到在落实医院后勤工作过程中有据可依,有理可循,明确各自的岗位职责,树立一切从医疗工作需要出发,主动服务于临床一线,服务于病患者的意识和观念,增加自身的工作责任感和使命感。加强医护、导医、保洁、安保等各方面管理。为防止新院交通造成拥堵，就诊混乱，将扩大安保人员和导医人员队伍，每层安排有导医人员，防止患者来院就诊不便。
3、积极完成各项指令性工作。要保质保量完成县委、县政府和上级主管部门及相关部门交给的指令性任务，如传染病防治、征兵体检、大型活动的医疗保障、重大节日的义诊、结对帮扶、下乡支农等工作，充分体现医院的公益性；认真落实年度考核责任，做好计生、安全生产、消防、物价、审计、统计、信访等工作。
4、加强质量管理，保证医疗安全。医院将继续建立出院病人电话回访制度，了解患者病情，对出院患者的病情变化、预后注意事项等进行指导，这样不仅加强了医患沟通，促进病人的康复，还有利于医务人员了解患者需求和对医院的合理化建议，从而促进医院工作的改进。为进一步提高我院护理人员急诊急救水平，增加应对突发事件的医疗保障能力，促进我院护理急救事业发展，我院还将在全体护理人员中开展急救技术操作技能训练活动。提高我院急救诊疗水平。提高应急能力。搬进新址后 医院着力于为患者提供良好的就医环境。将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，积极探索创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施。
（三）广泛宣传新中医院文化知识 ，（科普宣传）康复、理疗、服务全县人民。
1、强抓新中医院文化建设，提升医院知名度和信誉度。高标准制定医院文化建设发展实施方案，倡导人文精神和规范服务标准，努力把文化载体贯彻到医院经营管理的各项工作中去。通过不断的学习、培训、讨论、座谈等灵活多样的形式来营造积极、健康向上的文化氛围，利用板报、网站、展板、电子视频等载体作为沟通渠道，积极开展一些寓教于乐和喜闻乐见的文体活动，以丰富职工文化生活，增加职工凝聚力和向心力。
2、强化宣传报道工作的力度，制作医院宣传画册、宣传片，策划新医院整体形象，编好院周通讯、完善网站，不断加强医院文化建设宣传。一方面及时向各媒体反映我院的各类动态，另一方面及时加强广告宣传，扩大医院知名度。
3、积极开展对口支援，根据《河南省深化城乡医院对口支援工作实施方案》的要求，更好的开展二级医疗机构对口支援乡镇卫生院工作，帮助卫生院开展适宜的新技术、新项目，培训业务骨干，不断提高农村常见病、多发病的诊疗水平和应急救治能力，加快建立对口支援乡镇卫生院的长效机制，使农民群众就近得到安全、有效、方便、快捷的医疗卫生服务，我院对下乡对口支援人员采取以下鼓励措施：
一是我院每年选派工作优秀、技术精湛的专业技术人员到县卫生局爱拍部署的乡镇卫生院进行对口支援，同时对支援卫生院的医疗技术骨干优先考虑到上级医院接受进修学习并给予制度上的保证。
二是支援工作观察以传承中医为主的方针，将针灸推拿、康复理疗列为支持的重点项目，提高预防保健人员的技术运用能力，加强对常见病、多发病等用中医防治工作指导，对支援工作认真负责、并做出突出贡献的医护工作者给予奖励。
三是评先选优，在对踊跃报名参加对口支援的人员，保证派驻人员的工资等一切福利待遇不变，在年度评优或晋升上给予优先考虑，同时向县卫生局申请县级卫生系统先进工作者。
4.今年我院将加大强化康复、理疗服务。康复是综合协调应用各种措施，以减少病、伤、残患者身心功能障碍，使病伤残患者能重返社会。理疗是利用微弱的外在物理因素引起人体的生理反应，通过这些反应影响人体的功能，克制病因，促进伤病的康复!
（四）拓展业务，努力提高医疗服务水平
1、强化医疗安全意识，落实医疗安全目标。 严格执行医疗卫生管理法律法规、规章、诊疗护理规范，落实医院医疗管理措施。对那些因职业道德、责任心、违背医院规章制度、医疗技术操作规程、医疗法规而造成医疗纠纷和安全事故的从严从重处理；对认真执行医疗核心制度，积极发现问题、上报问题，并及时处理问题，将医疗缺陷控制或减少到最大限度的医务人员给予精神和物质的双重奖励，以赏罚分明提升全院的质量和安全意识，确保不发生医疗质量安全事故。
2、今年，为能顺利通过省中医药管理局对我院二级甲等中医医院的评审。我院要上下共同努力，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，将《国家中医药管理局二级中医医院评审标准》落实到相关科室责任人，职能科室组织人员认真学习实施方案、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准 》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距，查漏补缺、制定落实方法。
通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好，技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。
3、规范电子病历，提高病历内涵质量，以抓好病历质量带动整个医疗工作，医务科、护理部、质控科要加大病历抽查力度，对抽查的结果及时公布，按标准奖罚。
4、继续推进临床路径和单病种质量控制，积极推进临床合理用药，降低药占比。医务科、药剂科、质控科联合不定期随机抽查，重点是持续整治抗生素不规范使用，认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测和超常预警，对不合理用药及时进行干预。
5、努力提升服务质量，坚持以人为本，构筑立体式服务体系，做到医疗服务无缝隙。护理部要加强护理人才队伍建设，严格规范《指南》的要求。开展中医护理知识系统培训，认真执行《中医护理常规技术操作规程》等技术标准和规范，充分遵循和贯彻中医学理论整体观、辩证施护，全面体现中医特色和优势。有计划地选送优秀护士进行专科培训。加强护士的继续教育，提高护理队伍整体素质，继续搞好“优质护理”，实行精细化管理，提高护理队伍的修养。积极开展中医护理，推动发挥中医药特色优势。
6、进一步加强院内感染知识的教育、培训，院控感科制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效实施，加强无菌操作和消毒隔离工作制度，强化院内感染知识及防护技能的训练。预防保健科要做好禽流感、手足口病、结核病、艾滋病的防治工作，按规定及时上报传染病疫情。
7、充分利用现有的医疗卫生资源，建立治未病中心，依托治未病中心为主要服务平台，初步构建我院中医“治未病”服务网络，建立以为群众提供健康服务为中心、体现中医个体化预防、保健及诊疗相关的服务为核心的创新型健康服务模式。具体措施：首先完善“治未病”工作规范，结合医院实际，外派工作人员进修学习。第二用广播、电视、网络与现代通讯技术及传统报刊形式提供治未病者咨询讲解活动。第三全面开展中医体质辨识工作，根据辨识结果提供个性化的治未病调养建议，并逐一归档。
（五）引进高端知识人才，积极搞好科研，教学工作。
1、加强中医药人才队伍建设。有计划、有重点地实施“人才强院”战略，加强医院人才储备工作，打造一支老、中、青和高、中、低搭配合理的人才梯队。注重学科带头人和后备学科带头人的培养，统筹安排，选送优秀临床骨干到上级医院进修学习。有选择地引进紧缺高学历、高层次实用性人才，为他们提供良好的创业平台。探索建立高年资医师结对帮扶低年资医师制度。鼓励全院职工参加各种形式的继续教育，提高全院职工整体业务水平。
2、制定完善人才短期、长期培训培养计划，加大招聘力度，出台优惠政策措施，吸纳高职称专业人员和医学类高校毕业生到医院工作，为医院发展储备人才和技术力量，构建合理的人才技术梯次队伍结构。
3、要建立严格的考试考评制度，对不能认真参培、参训，考核不合格者，予以严格的经济处罚，并通报批评，甚至停职待岗。
（六）加强医德医风和精神文明建设，构建和谐医患关系 。
1、深入开展廉政文化进医院活动，加大行风建设的深度和力度，开展职业道德教育和服务素质教育。严明职业纪律和行为准则，修订纠正不正之风相关规定，做到违者必究、究治并举，奖罚分明。医院每半年召开一次行风监督员座谈会。
2、深入开展治理医药购销领域商业贿赂工作，严格执行“统方”管理规定，进一步完善重点部门、重点岗位的监督制约机制，严查商业贿赂案件，坚决遏制不正当交易行为。
3、完善“医患纠纷处理机制”，减少医患纠纷。推进安全医疗事件报告制度的落实，提高安全医疗事件的分析与处理和运用能力，完善第三方调解机制，让第三方调解制度落实到实处，真正发挥缓解医患矛盾的作用。
4、积极开展精神文明建设，党、团、工会积极配合，搞好职工的业余文化生活。在节假日，定期举办各种文娱活动，丰富职工业余文化生活。
（七）做好城镇医保、新农合管理的工作。
坚决执行县医保和县新农合下发的相关政策规定，坚持原则，严格报销程序、报销比例，严禁违规报销，严控住院次均费用标准。坚持新农合公示制度，继续加强对新农合、城镇医保的资金管理，对来院就诊的新农合、城镇职工、居民患者的医疗费用报销及时准确到位。临床上对于目录外用药的要事先征得参合农民和城镇职工及其家属的同意，自费用药比例不得超过15%。及时完成县新农合办公室、城镇职工、城镇居民医保中心交给的临时性工作任务。
新的医疗改革制度给我们制订了新的奋斗方向， 新形势、新任务和新机遇对我们提出了更新、更高的要求，特别是我们医院整体搬迁和二级甲等医院的评审为我们提供了良好机遇和内在动力。我们将振奋精神、努力拼搏、扎实工作，在县委、县政府的领导下、在县卫生局的指导下，我们中医院将朝着更美好的明天前进、为创建和谐医院的目标努力！
二〇一五年三月二十五日
缺少材料对口支援协议书
对口支援工作实施方案
为了加强乡镇医院人才培养和学科建设，增强乡镇医院医疗服务能力，不断完善服务功能，提高乡镇医院医务人员的医疗技术水平，保障农民身体健康，保证对口支援做工的顺利实施，根据国家卫生部、省卫生厅、市卫生局等相关文件规定，特制订我院《乡镇卫生院对口支援工作》的具体实施方案。
一、成立组织：
组长：***
副组长：***
成员：*** *** ***
刘卫东 闫培中 刘 锋
对口支援工作小组设立办公室，挂靠在医政科，由***同志负责。
工作目标：
我院对口支援工作要以广大农民群众的医疗卫生服务需求为导向，解决乡镇医疗服务中的实际问题为突破口，以改善乡镇医疗服务卫生环境与条件，缩小城乡医疗卫生服务差距，使广大基层群众享受到基本医疗卫生服务。通过有效对接，实现对乡镇医院的人才培养和学科建设，提高服务能力和管理水平。加强对农村常见病、多发病、地方病以及疑难杂症的识别、转诊和处理的能力。帮助乡镇卫生院逐步实现农村居民一般常见病、多发病、地方病不出乡就能得到较高水平的基本医疗服务的目标。通过对接帮扶，促进乡镇医院持续、稳定、健康的发展。
三、工作任务
通过帮扶对接，指导农村常见病、多发病、疑难病症的诊疗服务，提高乡镇医院的诊疗服务水平。通过组织查房、会诊、病历讨论、学术讲座、免费接收医务人员进修学习等形式培训乡镇医院的医务人员，提高其业务素质。对乡镇医院的管理提出建议，并帮助他们建立健全各项规章制度及技术操作常规。协助乡镇医院的发展建设，在人员、管理、技术、设备等方面给予相应的援助。
四、支援形式
按照市卫生局的部署，领导班子成员至少每季度一次，去所在支援单位沟通，了解情况，帮助他们解决实际困难。科主任和所支援单位的科室随时联系，及时沟通，及时接受所支援单位的会诊邀请，帮助他们解决疑难病症的诊断和治疗。医院保证每年至少有5名医务人员到所支援的乡镇医院实行帮扶支援。采取技术指导、技术协作、建立实习进修基地等形式，在学术交流、双向转诊、业务骨干培养等方面广泛合作。
五、保障措施
1．落实责任机制。签订支援医院和受援医院《支援协议书》，召开对口支援工作对接会，建立联系卡。按照《协议书》签订内容建立对派出医务人员工作的考核目标，将其纳入科室或个人的年度综合考核目标内容。
2．有计划的选派本年度拟晋中级、副高级、正高级职称的专业技术人员到帮扶医院进行技术服务，服务时间不少于半年，建立按期轮换机制，保证受援医院长期有派驻人员帮助工作。
3．下基层服务医务人员，要服从组织分配，服务时间不到半年的，本年度不允许参加职称晋升。派驻人员要接受受援医院的管理，遵守受援医院的规章制度，受援单位要对派驻人员的工作情况如实反馈，配合支援医院的考核工作。
4．从实际工作出发，注重实效，不搞形式主义，不以营利为目的，不增加受援医院的经济负担，通过先锋行动，切实把促进城乡卫生事业的发展，提高基层医疗卫生技术水平工作落到实处。
**中医院
**中医院对口支援人员名单
姓名
性别
执业资格证号码
派驻医院
专业
李洪光
男
范洼卫生院
内科
蔡建强
男
范洼卫生院
针灸推拿
邢光磊
男
尚屯镇卫生院
针灸推拿
马丹丰
男
长岗镇卫生院
内科
刘萌
男
尚屯卫生院
内科
**中医院对口支援工作计划
为贯彻落实《国家卫生计生委关于印发深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015年）的通知》（国卫医发[2013]21号）文件精神，进一步加强和规范医院对口支援管理工作，提高医院综合服务能力和水平，促进城乡卫生事业全面协调可持续发展，方便群众看病就医，减轻群众经济负担，现结合医院实际情况制定2013年对口支援工作计划。
一、指导思想
在全面、深入总结近几年医院支援基层卫生工作经验的基础上，按照认识再提高、方案再细化、方法再改进、措施再落实、成果再扩大的总体要求，进一步推进医院对口支援城乡基层医疗机构工作，充分发挥优质医疗资源的辐射作用，不断提高基层医院服务能力和水平。
二、支援目标
支援医院与受援医院结成长期稳定的对口支援和协作关系，帮助受援医院提高服务能力和水平，改善和加强管理。通过系统可持续的建设发展和对口支援，受援医院的医院管理、基础设施、学科建设、医疗服务能力等得到明显提升，并可持续改进和提高。
三、具体安排
（一）再次明确**中医院对口支援尚屯卫生院、尤吉屯卫生院、长岗卫生院、榆厢卫生院、范洼卫生院、周堂卫生院、董店卫生院；
（二）**中医院医务科与尚屯卫生院、尤吉屯卫生院、长岗卫生院、榆厢卫生院、范洼卫生院、周堂卫生院、董店卫生院医务科就具体开展工作进行对接；
（三）根据实际情况决定是否向县卫生局申请增加对口支援医院；
四、主要内容
支援医院派驻医务人员协助对口受援医院组织开展临床诊疗、理论教学、技术培训、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等，指导受援医院医师开展疑难病症诊疗；培训受援医院医务人员；对受援医院的管理工作提出建议；帮助受援医院逐步建设重点科室等。
五、基本要求
支援医院根据对口受援医院床位、工作量和所在地人口等因素，每年向受援医院派驻思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康、能够指导受援医院医务人员工作的高年资中级职称以上的医疗、管理或医技等人员，派驻人员支援工作至少5个月；医院每年免费为对口受援医院规范化培训不少于5名医务人员。
六、职责与任务
（一）双方医院
1、对口支援双方明确负责对口支援工作的主管领导和具体负责人员，建立沟通和协调机制，明确年度和中长期目标、任务内容、支援方式、双方的权利和义务等，制订工作计划和方案，签订对口支援协议书并切实履行；
2、支援医院针对受援医院的实际和当地群众的需求，帮助受援医院建设一批特色或重点科室，培养一批骨干和科室带头人，提高医院管理水平；
3、支援医院选派经验丰富的高年资中级及以上职称的人员参加对口支援工作；
4、对口支援双方协商确定派驻医务人员的专业、数量和时间，统筹安排医务人员工作。在确保支援工作的持续性和稳定性的前提下，医务人员可定期分批轮换；
5、支援医院免费接收受援医院医务人员进修。受援医院应当有计划地选派医德医风好、业务素质高的年轻医务人员，到支援医院进行为期半年以上的进修；
6、支援医院负责派驻医务人员参加对口支援工作期间的工资待遇，保留其岗位、职务不变；
7、支援医院应当把派驻医务人员在对口支援工作中的表现纳入定期考核。对工作成绩突出者，应当在岗位聘用、职称晋升、进修学习、提拔任用等方面优先考虑；
8、受援医院应当根据工作需要，为对口支援创造必要的支撑条件；受援医院为支援医院派驻人员提供免费住宿条件。
（二）医务人员
1、医务人员应当根据卫生行政部门的要求和所在医院的安排，参加对口支援工作。对口支援时间可以作为医务人员职称晋升前的基层锻炼相应时间；
2、派驻医务人员应当根据自己的专业特长，指导受援医院提高疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训，帮助提高人员素质；参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，规范和改进管理；
3、派驻医务人员应当遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援医院开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围；
4、受援医院派往支援医院进修和培训的医务人员应当遵守有关要求，认真完成进修和培训任务；
5、派驻医务人员应当自觉接受当地卫生行政部门和受援医院的管理，遵守受援医院的规章制度。
七、考核评估
（一）医师完成对口支援任务的情况作为医师定期考核的重要内容。受援医院负责派驻医务人员的日常管理，及时将有关情况通报支援医院，并在其支援工作结束时出具书面考核意见，按照有关规定审核后，纳入其个人档案；
（二）支援及受援医院行政部门对在对口支援工作中成绩突出、做出重大贡献的医师应给予表扬和奖励。
八、监督管理
（一）支援及受援医院医务科负责对派驻医师医疗工作进行监督管理；
（二）对没有正当理由拒不参加对口支援工作，或未按要求完成对口支援工作任务的医务人员，由支援医院按照有关规定严肃处理，当年年度考核结果判定为不合格，其中医务人员为医师的，医师定期考核结果判定为不合格；
（三）对于违反廉洁行医制度的派驻医务人员，由支援医院依照相关规定予以处理，受援医院应当给予相应协助。涉及违法违规的，按照有关法律法规处理。
本计划自2013年1月1日起实施。
**中医院
2012年12月25日
**中医院对口支援总结
对口支援工作总结（一）
经过一年时间的支援工作，对提高乡镇卫生院医疗技术水平、服务水平、人才培养等方面起到了积极的作用。现将一年工作总结如下。
1、2013年，我院共选派了19名思想作风好，业务水平高，管理能力强，身体健康，能够指导基层卫生服务机构的医务人员开展工作。派驻人员通过组织查房、手术示教、疑难病例讨论、专题讲座、医疗文书书写等各种临床带教形式，为受援培养出了一批优秀的专业技术人才，缓解了基层卫生人才技术短缺的严重问题。
2、我院不定期组织医务人员到对口支援医院开展义诊、专题讲座等活动，并充分考虑到基层医疗工作的特点，在义诊的同时，为基层医护人员举行健康教育。
3、免费接收受援医院人员进修人员8人，根据他们的实际情况及要求，挑选经验丰富、带教能力较强的医务人员进行一对一带教，确保进修人员能够学有所得，学有所成。
4、广泛宣传，通过报纸和院内宣传栏等途径，广泛宣传对口支援工作项目开展情况。让人民群众了解和感受到实施千名医师下乡村工作是国家解决农村群众看病难、看病贵的一项重大举措。
2013年，在大家的共同努力下，医院对口支援工作取得了较好的成绩，但与上级主管部门的要求和对口支援地区的需求与期待还有一定差距。一是根据我院实际情况，我院能投入到对口支援工作的参与人员有限;二是经费不足，主要是人力资源支持，在以后的对口援建工作中，我院会不断总结各项经验，取长补短，加大投入和参与力度，使我院的对口支援工作更上一个新的台阶。
对口支援工作总结（二）
为扎实做好二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目工作，切实加强我市农村卫生工作，提高农村医疗技术水平和卫生服务能力，缓解群众看病贵、看病难等问题，根据睢县卫生局相关文件要求，我院制定了《**中医院城乡对口支援工作实施方案》，并结合实际情况开展了对口支援工作，现总结如下：
一、组织管理
我院对对口支援工作高度重视，为加强组织领导，成立了以吴文凯院长为组长的**中医院城乡医院对口支援工作领导组，并将相关科室负责人纳入小组成员。同时制定了《**中医院城乡对口支援工作实施方案》，力求做到分工明确、责任到位。工作开展之初，我院组织相关人员到受援卫生院进行调研，切实了解卫生院的实际情况和当地群众的医疗需求。
二、对口支授主要做法和开展情况
根据对口支援工作方案要求，我院分别与尚屯卫生院、尤吉屯卫生院、长岗卫生院、榆乡卫生院、范洼卫生院、周坦卫生院、董店卫生院签订了对口支援协议，派出由内科、外科、妇科、儿科组成5位思想觉悟高、责任心强、业务水平高的医疗技术人员开展对口支援工作。
三、对口支授取得的成效
从2013年1月20日到2013年12月20日， 我院派出内科、外科、妇科、儿科5名医疗技术人员分别前往尚屯卫生院、尤吉屯卫生院、长岗卫生院、榆乡卫生院、范洼卫生院、周坦卫生院、董店卫生院进行对口支援帮扶工作，实行轮换制。按照工作要求，在支援期间，为支援医院多次开展示教及临床查房。同时，积极支持并免费接收受援卫生院医务人员进修，对卫生院医务人员进行专业技能培训，如规范病历书写、提高病历质量以及常用的常规操作。努力帮助受援卫生院培养骨干和科室带头人，提高医院管理水平和服务水平，建立专家会诊、双向转诊制度。帮助受援卫生院开展中医药适宜技术、新技术和新业务，拓展服务范围，同时根据派驻医务人员的专业特长，指导受援卫生院提高常见病、多发病和疑难重症的中医诊治水平。不断完善受援卫生院的工作制度和技术操作规程，规范和改进管理。
我院于2013年全年开展义诊活动30次，共有150名医疗技术人员参加义诊活动，诊疗范围包括外科、内科、妇科、儿科、脑病科等，共义诊2100人次，发放宣传资料2500余份。
四、对口支授安排、管理及使用情况 根据对口支援工作实施方案要求，我院派驻的医务人员参加对口支援工作期间，确保工资待遇、福利水平、岗位、职务等不变。
通过城乡医院对口支援工作，帮助受援乡镇卫生院巩固和提高现有的专业技能，努力开设适宜专业和适宜学科并能开展工作。通过帮扶，努力实现派出一支队伍，带好一所医院，服务一方群众，培养一批人才的目标。努力减轻农民负担，实现支援与受援双方互赢,逐步缩小城乡医疗卫生差距,以期达到人人享有基本卫生服务的目的。进一步改善农村就医条件,提高整体服务能力,推进城乡基本医疗和公共卫生服务均等化，共同促进城乡卫生事业健康和谐发展,切实解决农民因病致贫、因病返贫问题。
下一步我院将从以下几方面加大对口支援工作力度：
(一)加强工作督查，确保落实对口支援工作计划内容和工作效果。
(二)明确职责，继续加大人才输出的力度，加强对口支援双方的沟通，共同做好支援工作。
(三)建立对口支援工作的长效机制，扩大对口支援的范围和内涵，巩固对口支援工作成果，进一步提高农村卫生院的管理水平和业务能力。
**中医院对口支援工作计划
为贯彻落实《国家卫生计生委关于印发深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015年）的通知》（国卫医发[2013]21号）文件精神，进一步加强和规范医院对口支援管理工作，提高医院综合服务能力和水平，促进城乡卫生事业全面协调可持续发展，方便群众看病就医，减轻群众经济负担，现结合医院实际情况制定2014年对口支援工作计划。
一、指导思想
在全面、深入总结近几年医院支援基层卫生工作经验的基础上，按照认识再提高、方案再细化、方法再改进、措施再落实、成果再扩大的总体要求，进一步推进医院对口支援城乡基层医疗机构工作，充分发挥优质医疗资源的辐射作用，不断提高基层医院服务能力和水平。
二、支援目标
支援医院与受援医院结成长期稳定的对口支援和协作关系，帮助受援医院提高服务能力和水平，改善和加强管理。通过系统可持续的建设发展和对口支援，受援医院的医院管理、基础设施、学科建设、医疗服务能力等得到明显提升，并可持续改进和提高。
三、具体安排
（一）再次明确**中医院对口支援范洼卫生院、周坦卫生院、董店卫生院区；
（二）**中医院医务科与范洼卫生院、周坦卫生院、董店卫生院区医务科就具体开展工作进行对接；
（三）根据实际情况决定是否向县卫生局申请增加对口支援医院；
四、主要内容
支援医院派驻医务人员协助对口受援医院组织开展临床诊疗、理论教学、技术培训、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等，指导受援医院医师开展疑难病症诊疗；培训受援医院医务人员；对受援医院的管理工作提出建议；帮助受援医院逐步建设重点科室等。
五、基本要求
支援医院根据对口受援医院床位、工作量和所在地人口等因素，每年向受援医院派驻思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康、能够指导受援医院医务人员工作的高年资中级职称以上的医疗、管理或医技等人员，派驻人员支援工作至少6个月；医院每年免费为对口受援医院规范化培训不少于4名医务人员。
六、职责与任务
（一）双方医院
1、对口支援双方明确负责对口支援工作的主管领导和具体负责人员，建立沟通和协调机制，明确年度和中长期目标、任务内容、支援方式、双方的权利和义务等，制订工作计划和方案，签订对口支援协议书并切实履行；
2、支援医院针对受援医院的实际和当地群众的需求，帮助受援医院建设一批特色或重点科室，培养一批骨干和科室带头人，提高医院管理水平；
3、支援医院选派经验丰富的高年资中级及以上职称的人员参加对口支援工作；
4、对口支援双方协商确定派驻医务人员的专业、数量和时间，统筹安排医务人员工作。在确保支援工作的持续性和稳定性的前提下，医务人员可定期分批轮换；
5、支援医院免费接收受援医院医务人员进修。受援医院应当有计划地选派医德医风好、业务素质高的年轻医务人员，到支援医院进行为期半年以上的进修；
6、支援医院负责派驻医务人员参加对口支援工作期间的工资待遇，保留其岗位、职务不变；
7、支援医院应当把派驻医务人员在对口支援工作中的表现纳入定期考核。对工作成绩突出者，应当在岗位聘用、职称晋升、进修学习、提拔任用等方面优先考虑；
8、受援医院应当根据工作需要，为对口支援创造必要的支撑条件；受援医院为支援医院派驻人员提供免费住宿条件。
（二）医务人员
1、医务人员应当根据卫生行政部门的要求和所在医院的安排，参加对口支援工作。对口支援时间可以作为医务人员职称晋升前的基层锻炼相应时间；
2、派驻医务人员应当根据自己的专业特长，指导受援医院提高疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训，帮助提高人员素质；参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，规范和改进管理；
3、派驻医务人员应当遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援医院开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围；
4、受援医院派往支援医院进修和培训的医务人员应当遵守有关要求，认真完成进修和培训任务；
5、派驻医务人员应当自觉接受当地卫生行政部门和受援医院的管理，遵守受援医院的规章制度。
七、考核评估
（一）医师完成对口支援任务的情况作为医师定期考核的重要内容。受援医院负责派驻医务人员的日常管理，及时将有关情况通报支援医院，并在其支援工作结束时出具书面考核意见，按照有关规定审核后，纳入其个人档案；
（二）支援及受援医院行政部门对在对口支援工作中成绩突出、做出重大贡献的医师应给予表扬和奖励。
八、监督管理
（一）支援及受援医院医务科负责对派驻医师医疗工作进行监督管理；
（二）对没有正当理由拒不参加对口支援工作，或未按要求完成对口支援工作任务的医务人员，由支援医院按照有关规定严肃处理，当年年度考核结果判定为不合格，其中医务人员为医师的，医师定期考核结果判定为不合格；
（三）对于违反廉洁行医制度的派驻医务人员，由支援医院依照相关规定予以处理，受援医院应当给予相应协助。涉及违法违规的，按照有关法律法规处理。
本计划自2014年1月1日起实施。
**中医院
2013年12月25日
**中医院2014年对口支援总结
我院高度重视县级医疗机构对口支援乡镇卫生院项目，按照项目实施方案要求，根据对尚屯卫生院、尤吉屯卫生院、长岗卫生院、榆厢卫生院。依据卫生院具体情况，制定了以“医疗技术指导，人才培养和提高医疗护理质量管理”为主的对口支援方案，于2014年1月至12月，我院派出派出一支由内科、外科、妇产科、儿科、护理部人员组建的医疗小组到上述卫生院开展帮扶工作。
医疗小组不顾路途疲劳，克服路途遥远、本科室业务本来就缺人等重重困难，积极投入到紧张的工作中。通过短短一年的时间，上述卫生院在我院的帮扶下，成功开展了300余例疑难症会诊。建立健全了14个医疗护理核心制度，完善了院科两级领导负责制、三级医师查房制、准时交接班制、手术审批制和院内会诊制，进一步规范了医疗技术操作规程。开展了每周1次专业基础知识培训，加强了全院医疗业务人员的继续医学再教育学习。对口支援工作取得的良好效果，不但受到当地群众的好评，也得到各级领导的充分肯定。我院于2014年全年开展义诊活动25次，共有120名医疗技术人员参加义诊活动，诊疗范围包括外科、内科、妇科、儿科、脑病科等，共义诊1500人次，发放宣传资料2000余份。
对口支授安排、管理及使用情况 根据对口支援工作实施方案要求，我院派驻的医务人员参加对口支援工作期间，确保工资待遇、福利水平、岗位、职务等不变。
通过城乡医院对口支援工作，帮助受援乡镇卫生院巩固和提高现有的专业技能，努力开设适宜专业和适宜学科并能开展工作。通过帮扶，努力实现派出一支队伍，带好一所医院，服务一方群众，培养一批人才的目标。努力减轻农民负担，实现支援与受援双方互赢,逐步缩小城乡医疗卫生差距,以期达到人人享有基本卫生服务的目的。进一步改善农村就医条件,提高整体服务能力,推进城乡基本医疗和公共卫生服务均等化，共同促进城乡卫生事业健康和谐发展,切实解决农民因病致贫、因病返贫问题。
**中医院对口支援工作计划
为贯彻落实《国家卫生计生委关于印发深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015年）的通知》（国卫医发[2013]21号）文件精神，进一步加强和规范医院对口支援管理工作，提高医院综合服务能力和水平，促进城乡卫生事业全面协调可持续发展，方便群众看病就医，减轻群众经济负担，现结合医院实际情况制定2015年对口支援工作计划。
一、指导思想
在全面、深入总结近几年医院支援基层卫生工作经验的基础上，按照认识再提高、方案再细化、方法再改进、措施再落实、成果再扩大的总体要求，进一步推进医院对口支援城乡基层医疗机构工作，充分发挥优质医疗资源的辐射作用，不断提高基层医院服务能力和水平。
二、支援目标
支援医院与受援医院结成长期稳定的对口支援和协作关系，帮助受援医院提高服务能力和水平，改善和加强管理。通过系统可持续的建设发展和对口支援，受援医院的医院管理、基础设施、学科建设、医疗服务能力等得到明显提升，并可持续改进和提高。
三、具体安排
（一）再次明确**中医院对口支援范洼卫生院、周坦卫生院、董店卫生院区；
（二）**中医院医务科与范洼卫生院、周坦卫生院、董店卫生院区医务科就具体开展工作进行对接；
（三）根据实际情况决定是否向县卫生局申请增加对口支援医院；
四、主要内容
支援医院派驻医务人员协助对口受援医院组织开展临床诊疗、理论教学、技术培训、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等，指导受援医院医师开展疑难病症诊疗；培训受援医院医务人员；对受援医院的管理工作提出建议；帮助受援医院逐步建设重点科室等。
五、基本要求
支援医院根据对口受援医院床位、工作量和所在地人口等因素，每年向受援医院派驻思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康、能够指导受援医院医务人员工作的高年资中级职称以上的医疗、管理或医技等人员，派驻人员支援工作至少6个月；医院每年免费为对口受援医院规范化培训不少于5名医务人员。
六、职责与任务
（一）双方医院
1、对口支援双方明确负责对口支援工作的主管领导和具体负责人员，建立沟通和协调机制，明确年度和中长期目标、任务内容、支援方式、双方的权利和义务等，制订工作计划和方案，签订对口支援协议书并切实履行；
2、支援医院针对受援医院的实际和当地群众的需求，帮助受援医院建设一批特色或重点科室，培养一批骨干和科室带头人，提高医院管理水平；
3、支援医院选派经验丰富的高年资中级及以上职称的人员参加对口支援工作；
4、对口支援双方协商确定派驻医务人员的专业、数量和时间，统筹安排医务人员工作。在确保支援工作的持续性和稳定性的前提下，医务人员可定期分批轮换；
5、支援医院免费接收受援医院医务人员进修。受援医院应当有计划地选派医德医风好、业务素质高的年轻医务人员，到支援医院进行为期半年以上的进修；
6、支援医院负责派驻医务人员参加对口支援工作期间的工资待遇，保留其岗位、职务不变；
7、支援医院应当把派驻医务人员在对口支援工作中的表现纳入定期考核。对工作成绩突出者，应当在岗位聘用、职称晋升、进修学习、提拔任用等方面优先考虑；
8、受援医院应当根据工作需要，为对口支援创造必要的支撑条件；受援医院为支援医院派驻人员提供免费住宿条件。
（二）医务人员
1、医务人员应当根据卫生行政部门的要求和所在医院的安排，参加对口支援工作。对口支援时间可以作为医务人员职称晋升前的基层锻炼相应时间；
2、派驻医务人员应当根据自己的专业特长，指导受援医院提高疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训，帮助提高人员素质；参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，规范和改进管理；
3、派驻医务人员应当遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援医院开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围；
4、受援医院派往支援医院进修和培训的医务人员应当遵守有关要求，认真完成进修和培训任务；
5、派驻医务人员应当自觉接受当地卫生行政部门和受援医院的管理，遵守受援医院的规章制度。
七、考核评估
（一）医师完成对口支援任务的情况作为医师定期考核的重要内容。受援医院负责派驻医务人员的日常管理，及时将有关情况通报支援医院，并在其支援工作结束时出具书面考核意见，按照有关规定审核后，纳入其个人档案；
（二）支援及受援医院行政部门对在对口支援工作中成绩突出、做出重大贡献的医师应给予表扬和奖励。
八、监督管理
（一）支援及受援医院医务科负责对派驻医师医疗工作进行监督管理；
（二）对没有正当理由拒不参加对口支援工作，或未按要求完成对口支援工作任务的医务人员，由支援医院按照有关规定严肃处理，当年年度考核结果判定为不合格，其中医务人员为医师的，医师定期考核结果判定为不合格；
（三）对于违反廉洁行医制度的派驻医务人员，由支援医院依照相关规定予以处理，受援医院应当给予相应协助。涉及违法违规的，按照有关法律法规处理。
本计划自2015年1月1日起实施。
**中医院
2014年12月25日
**中医院对口支援总结
在县卫生局的部署下，自2013年起，我院每年对口支援两至三个乡镇卫生院，分别向每个卫生院派出三名医师进行帮扶工作。2013年至今，我院共下派57名医师进行对口支援，派驻的每位医师都尽职尽责，耐心地指导下级卫生院的工作，采取了“传、帮、带”等形式有针对性地培养当地医护人员。对口支援期间我院所做的工作具体如下:
1、2013年，我院共选派了19名思想作风好，业务水平高，管理能力强，身体健康，能够指导基层卫生服务机构的医务人员开展工作。派驻人员通过组织查房、手术示教、疑难病例讨论、专题讲座、医疗文书书写等各种临床带教形式，为受援培养出了一批优秀的专业技术人才，缓解了基层卫生人才技术短缺的严重问题。根据乡镇目前自身情况，派驻医师首先要求乡镇卫生院领导制订、修改院、科各项规章制度，实行院、科两级管理制度，科内查房制度、会诊制度、危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、传染病上报制度、输血管理制度、病历书写规范及医院管理年十三项核心管理制度，制度上墙、人手一册、认真学习，严格执行。并根据我院的技术专长和各卫生院的实际情况，把帮扶重点放在中医内科的普及和农村适宜中医技术的推广两方面，通过项目的实施，使各卫生院的中医诊疗水平得到了大幅度的提高，年中药饮片收入、中医诊疗技术项目收入都得到了大幅度的提高。
2、2014年：我院的帮扶下，成功开展了300余例疑难症会诊。建立健全了14个医疗护理核心制度，完善了院科两级领导负责制、三级医师查房制、准时交接班制、手术审批制和院内会诊制，进一步规范了医疗技术操作规程。开展了每周1次专业基础知识培训，加强了全院医疗业务人员的继续医学再教育学习。对口支援工作取得的良好效果，不但受到当地群众的好评，也得到各级领导的充分肯定。我院于2014年全年开展义诊活动25次，共有120名医疗技术人员参加义诊活动，诊疗范围包括外科、内科、妇科、儿科、脑病科等，共义诊1500人次，发放宣传资料2000余份。
3、2015年：派驻15名医师。我院每年帮助受援卫生院选拔医务人员到本院接受培训，强化理论基础，掌握适宜技术，提高管理水平。根据我院专科设置情况及受援卫生院要求，每年接收受援每个卫生院进修人员1-2人，进修培训时间一般不少于3个月。
这些年的对口支援工作，我们按照上级要求完成了相关工作任务，但同时也看到了自己存在的不足，有些方面的工作开展的还不够踏实，我们将认真总结过去的经验和存在的不足，继续认真做好今后的对口支援工作。我们将在局党委的正确领导下，在上级主管部门的大力支持下，继续努力开展好此项工作，使医师对口支援农村卫生工作确实惠及广大农民，提高基层卫生院的服务水平。
**中医院
2015年12月20日
中医药适宜技术推广培训制度
为了加强我县农村中医工作，充分发挥中医药适宜技术在基层防治常见病多发病中的优势和作用，根据省、市、市卫生主管部门及创建全国农村中医药工作先进单位的要求，并结合我院实际，特制定本制度。
一、培训目标
通过项目推广培训，逐步建立起基层中医药适宜技术推广的有效网络和机制，全面提高我市农村卫生技术人员中医药专业技术水平，切实加强基层中医药服务能力建设，更好地发挥中医药在农村卫生服务中的作用，让广大基层人民群众能方便享受到“简、便、验、廉、安全有效”的中医药服务。本项目结束后，使我市中医院、乡镇卫生院、村卫生室中医药适宜技术推广覆盖率达到100%，每个乡镇卫生院至少有1人掌握不少于10项中医药适宜技术，每个村卫生室至少有1人掌握不少于4项中医药适宜技术。
二、培训范围及要求
1、培训范围
**中医院、乡镇卫生院、村卫生室的中医药专业技术人员及全科医师。
2、培训要求
培训结束后，中医院、乡镇卫生院人员每人掌握不少于10项中医药适宜技术；村卫生室每人掌握不少于4项中医药适宜技术。
三、培训内容
1、培训教材
使用国家中医管理局统编培训教材《基层中医药适宜技术手册》，培训具体内容见靖边市中医临床适宜技术推广项目培训内容.
4培训周期及时间
每年举办一次培训学习班，具体培训时间见开班通知。
四、师资队伍
师资队伍由我院名老中医及参加了全省中医药适宜技术师资学习班的成员组成。并以师资队伍主要成员组成专家指导组。
专家指导组： 任昌伟 曹学乾 丁立峰
师资队伍成员：胡凤兰 冯桂兰 田玉生 田 民 李孝鹤
汪春花 林新治 *** 柳 霞 马锦文
马 永 孟 闯 于文俊 王影利 晏海红
赵 莉
五、培训实施与组织管理
由睢县卫生局负责做好中医药适宜技术推广项目的宣传、培训学员的组织及培训的监督、检查工作。由**中医院具体负责培训实施工作，包括学员报到、整理培训教学、学员管理及考试考核等。
教学安排
（1）教学场地
培训工作全部在**中医院中医药适宜技术推广基地完成。医院将为培训班提供示教室。
（2）报到
要求参训学员按县中医院通知的报到时间，持有效证件及介绍信准时到我院报到。
报到地点：**中医院门诊五楼医务科。
（3）考勤要求
医院将对参训人员实行考勤制和考核制，出勤率达到95%以上的，考核合格的，给予发放生活补助。要求参训学员必须按照作息制度按时上下课，不得无故缺勤、旷课；坚持脱产学习，无特殊事由一般不得请假，请假须严格履行请销假手续。
（4）考试考核
培训结束后，将组织学员参加考试考核，考核合格授予合格证书。
**中医院
二0一五年九月十七日
中医适宜技术推广培训课件
中医适宜技术培训照片
中医适宜技术推广捐赠资料
缺少材料中医适宜技术培训签到表
我院中医药视频平台建设正在与上级相关部门对接中
重点专科带头人及继承人选拔与激励机制
第一章 总 则
第一条 为了加强医院专科队伍建设，培养、造就一支具有较高水平的重点专科带头人队伍，以进一步提升医院的学术水平和竞争实力，特制订本方案。
第二条 “重点专科带头人及继承人”的培养期限为5年。在培养期内应达到的总体目标为：有能力主持重点专科工作，能使本专科综合实力及中医药特色逐年提升。
第三条 “重点专科带头人及继承人”的选拔、评审，遵循客观、公正、择优、宁缺勿滥的原则，由各科室推荐申报，医院组织专家评审后确定。
第四条 每名专科带头人配备1到2名继承人，采取跟师临床或操作、独立临床实践、集中授课等方式进行继承学习，全面、系统地继承指导老师的学术思想、临床经验或技术专长，提高继承人临床诊疗或技术水平。
第二章 选拔条件
第六条 重点专科带头人选拔对象应具备以下条件：
1、良好的专科带头人素质（科学道德高尚，治学严谨，心胸开阔，具有强烈的事业心和团队精神）；
2、在本重点专科队伍中有较强的技术操作能力。
3、在选拔原则上为本科以上学历；
4、中医理论知识深厚，工作中能体现中医特色技术，同行公认的突出成绩，在本科工作中成绩突出。
5、具有发展潜力，能掌握本领域最新发展动态，对本专科建设和学术研究工作有创新性构想和战略性思维，注重学术梯队建设,具有带领本专科团队的能力。
第七条 继承人选拔对象应具备以下条件：
1、从事中医、中西医结合工作，获得主治医师专业技术职务资格满2年；
2、具有执业医师资格且大学本科及以上学历。
第三章 选拔程序
第八条 由所在科室依据选拔条件并结合本单位专科建设和人才培养提出推荐名单，并提供近几年来反映其学术水平和成果的论文或主持完成或承担的科研项目及有关获奖证书复印件，上述材料由医务科审核及签署意见并上报。继承人由科室及专科带头人推荐上报。
第九条 医院医务科将组织有关专家及主管部门对申报材料进行评审，专家评议，医院最后审定、公示、正式发文。
第四章 激励机制
第十条 “重点专科带头人”及继承人培养时限暂定为5年，带头人及继承人优先享有外出进修、学习、深造的机会，同时在职称晋升等方面享有优先政策。经考核优秀的重点学科带头人及继承人医院予以低职高聘。
第十一条 经费主要用于支持医、教、研工作，参加学术交流、学术培训等。任何科室、个人不得克扣或挪用。
第五章 考核与管理
第十二条 对“重点专科带头人及继承人”的选拔培养实行严格的目标考核管理，及淘汰机制。“重点专科带头人及继承人”培养期限为5年，采用分段培养方法，首期为3年。3年期满由医院组织专家对其医教研工作及专科建设的业绩情况进行考核，考核合格者进入下一期的培养计划；考核不合格者，则终止相关激励措施。
第十三条 “重点专科带头人及继承人”培养期结束，书写个人总结报告，并附相关材料，上报医院医务科，由医院组织专家对其业绩进行评估，对业绩特别突出者给予特别奖励和表彰。
第十四条 “重点专科带头人及继承人”所在科室要加强日常管理，落实相应的配套措施，支持优秀专科带头人顺利开展医、教、研等工作。
第十五条 对发生下列情况之一的“重点专科带头人及继承人”，医院将撤消资格，终止资助。
1. 首期考核不合格者。
2. 未能正常履行工作职责者。
3. 调离医院系统者。
4. 违反职业道德，弄虚作假或触犯刑律者。
第十五条 本办法自公布之日起执行。
**中医院
2013年1月10日
重点专科带头人及继承人选拔实施材料
商丘市“名医”评选活动申报书
申报人姓名： 任昌伟 手机： 13837022120
所在单位： **中医院 （盖章）
单位地址： 睢县民主路6号
邮政编码： 476900 区号： 0370
申报人电话： 8119679 传真：0370-8118120
电子邮箱：
商丘市卫生局制
二Ｏ一二年 月
一、申报人基本情况
姓 名
任昌伟
性 别
男
出生日期
1964年4月
政治面貌
党员
民 族
汉
职 称
主任中医师
学 历
大学本科
学 位
学士
聘任时间
2005年12月
身份证号
412325196404220018
工作单位
**中医院
行政职务
单位地址
睢县城关镇民主路6号
邮政编码
476900
专业
中医内科
专业特长
脑血管病
联系方式
手机
13837022120
电话
8119769
E-mail
参加工作时间
1986年7月
从事中医临床工作年限
25年
毕业院校及所学专业
河南中医学院中医专业
何年被何部门确定为何重
点专业或重点学科带头人
2004、2008、2012年被县人民政府授予第5批你、第6批第7批专业技术拔尖人才
2003年商丘市组织部、市科协授予商丘市优秀青年科技专家
2007年商丘市人民政府授予2005-2006年度商丘市县级学术技术带头人
2004年脑病科市级重点专科
2012年脑病科省级重点专科建设单位
获得奖励及荣誉称号
1997年获河南省中医先进工作者。
河南省中医药学会高血压专业委员会。
河南省中医药学会脑病专业委员会委员。
河南省中西医结合学会神经内科专业委员会。
2008年河南省中医药治疗艾滋病先进个人。
2008年全国优秀健康信使。
学术团体任职情况
主
要
学
习
及
工
作
简
历
1981年9月-1986年7月河南中医学院中医系学习
1986年7月至今**中医院内科临床工作
1993年1月-1994年3月北京中国中医研究西苑医院进修
1996年12月晋升到主任中医师
2005年12月晋升到主任中医师
主要业绩简介
个人业务自传（主要体现临床经验、学术思想、学术水平和中医药服务量等方面。空间不够可续页）
申报人主要学术论文及著作情况
序号
学术论文或
著作题目
刊物名称、出版单位
发表或出版时间
位次
1
长防风通圣丸含六味地黄丸治疗老年皮肤瘙痒症
中医研究
2005年
第一作者
2
黄芪桂枝五物汤含穴位注射治疗糖尿病周围神经病变52例
中医研究
2004年
第一作者
3
中西医结合治疗特发性尿崩症15例
河南中医学院学校
2005年
第二作者
4
六味地丸化裁治疗老年高血压病
河南中医
2005年
第一作者
5
填精祛湿法在老年病中应用
河南中医
2005年
第一作者
6
越鞠丸化裁治疗痰湿内盛型高血压病疗效观察
河南中医
2005年
第一作者
7
中医证合穴位注射治疗缺血性中风50例
河南中医
2004年
第一作者
8
胆胀运用温药的体会
河南中医
1992年
第二作者
9
葛栓汤加味治疗颈椎病50例
中医函授通讯
1993年
第一作者
10
浅谈治崩之法在治疗原发性血小板减少性紫癜中应用
河南中医
1991年
第一作者
申报人所培养的优秀学术继承人或研究生情况
单位公章： 领导签名：
序号
姓名
性别
年龄
职称
工作单位及专业
学习培养时间
培养方式
注：“学习培养时间”填从何年何月到何年何月“培养方式”填师承教育或研究生。
四、申报人科研课题、成果或获奖情况
序号
课题名称
获奖名称及等次
获奖时间
排名
五、申报人承诺及审核意见
个
人
承
诺
手写如下承诺：“所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负”。
个人签名：
专
家
组
评
审
意
见
组长签名：
年 月 日
市
卫
生
局
审
核
意
见
负责人签名：
（市局公章）
年 月 日
商丘市“名科”评选活动申报书
科室名称： **中医院脑病科
所在单位：**中医院 （盖章）
医院负责人：***
科室负责人： 手机：
单位地址：睢县民主路6号
邮政编码： 476900 区号： 0370
电子邮箱：
商丘市卫生局制
二O一二年
一、医院综合情况
一般
情况
医院等级
二级甲等
人员总数
729 人
医师总数
201人
副高以上人员数
29万元
床位总数
450张
医疗设备总值
4700万元
临床科室数
22个
医技科室数
14人
专科（专病）
省级 个
市级 个
医疗质量管理委员会 有 √√ 无
药事管理委员会 有 无
医院感染管理委员会 有 无
实施三级医师查房 有 无
年门诊人次
293784人次
平均门诊费用/人次
88元
年出院人次
15065 人次
病床使用率
91 %
病床周转次数
36.4 次/年/床
平均住院费用/人次
3217 元
平均住院日
8.7 日
中医治疗率
%
年业务收入
共 7121 万元，其中医疗收入占 55 ％，药品收入占 45 ％
年药品收入
共 3204 万元，其中中药饮片占 20 ％、中成药（含医院制剂） 45 ％、西药占 46 ％
主要诊疗、实施设备
编号
设备名称
价格（万元）
购买日期
产地
型号
1
1.57MRI
1560
11.2
1.5T
2
0.2TMRI
560
0.42
0.2T
3
CR
125
5.4
CR805
4
CT
227
98.6
1600C
5
X光机
77
2.8
BSX\50AC
6
彩超
74
2.2
8800MT
7
C型臂
29
1.7
DG5016C
8
雅培300全自动升化分析仪
57
4.1
雅培300
9
动脉硬化检阅装置
48
12.5
BP-203RPEⅢ
10
全自动血凝仪
49
12.6
CA-1500型
医院综合情况（续）
医院信息化管理
医院信息系统基本情况
是否建立及建立时间
门诊医院工作站系统
是 √ 否 2004 年04 月
住院医师工作站系统
是 √ 否2012 年09 月
护士工作站系统
是 √ 否 2010年 03 月
药品管理系统
是 √ 否 2004 年04 月
门急诊挂号系统
是 否 √ 年 月
门急诊划价收费系统
是 √ 否 2004 年04 月
住院收费系统
是 √ 否 2004 年04 月
财务管理和经济核算管理系统
是 √ 否 2004 年04 月
病人咨询服务系统
是 √ 否 2012年 03月
科室名称
一般情况
是否为省、市级
重点专科或建设单位
是√
否
定点建设 时间
2002 年 7 月
通过验收时间
2004 年 3月
床位数
85 张
科室设备总值
1879.5 万元
总人员数
26 人
护士数
12人
其他
人
医师数
14 人
其中中医医师
8人
西医医师
6 人
服
务
量
及
服
务
效
率
年门诊人次
34027 人次
平均门诊费用/人次
98 元
年出院人次
3732 人次
病床使用率
117 %
病床周转次数
43.9 次/年/床
平均住院日
9.6 日
中医治疗率
96 %
平均住院费用/人次
3570 元
收治急危重症比例
35 %
区域外病人数比例
8 %
年业务收入
共 1005 万元，其中医疗收入占57 %，药品收入占 47 %
年药品收入
共432 万元，其中中药饮片 26 %、中成药占 31 %，西药占 43 %
特
色
病
症
管
理
病重名称
中医
治疗率
有无中医
诊疗规范
中医诊断
符合率
治愈
好转率
平均
住院日
年门诊
人次
门诊均
次费用
年出院
人次
住院均次费用
中风
%
有
100 %
92 %
20 日
8970
97 元
2687
4052 元
头痛
%
有
100 %
88 %
11 日
6612
75 元
119
2527 元
眩晕
%
有
100 %
98 %
8 日
4829
81 元
584
1651 元
%
%
%
日
元
元
%
%
%
日
元
元
汇总
%
%
%
日
元
元
注：如形成中医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件
二、科室基本情况
二、科室基本情况（续）
科室主要发展方向
（作为该申报书的附件）
发挥中医特色的
具体措施与方案
（作为该申报书的附件）
临床经验整理
与应用概况
（作为该申报书的附件）
开展的主要特色疗法
种
（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科（专病）就诊人次的比例等，作为该申报书的附件）
科室制剂品种
种
（注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等，并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件）
相
关
设
备
设备名称
价格
（万元）
购买
日期
产地
型号
月均使用
人次（份）
磁共振
570
04年2月
0.2T
245
CT
560
98年6月
1600C
260
CR
227
05年4月
CR805
480
彩超
74
02年2月
880MT
230
动脉硬化装置
48
12年1月
BP-203RPE
200
高压氧舱
39
11年12月
YC2200-4
450
脑电图
3
04年3月
TJS
60
定向钻颅手术器械
7.5
11年4月
9020
30
三 科室学术梯队、继续教育及科研情况
学科
带头
人
姓名
任昌伟
性别
男
年龄
48
学历、学位
本科、学士
研究生导师
硕导 博导
职称
主任医师
专业类别
中医内科
在相关专业委员会任职情况
在相关专业期刊编委会任职情况
其他人员
姓名
性别
年龄
学历、学位
职称
专业类别
曹学乾
男
51岁
本科
主任医师
中医内科
林新治
男
51岁
本科
副主任医师
中医内科
任杰
男
40岁
本科
主任医师
神经内科
李孝鹤
男
40岁
本科学士
副主任医师
针灸
宋丛生
男
30岁
本科学士
主治医师
中医内科
袁东海
男
28岁
本科学士
医师
中医内科
刘成
男
26岁
本科学士
医师
中医内科
张海霞
女
25岁
本科学士
医师
针灸
科室主要人员进修学习情况（包括起止时间、进修机构、所学习专业等）
继续教育情况
姓名
进修单位
进修专业
起止时间
证书
备注
任昌伟
北京西苑医院
神经内科
曹学乾
长春中医学院附院
脑病科
林新治
北京朝阳医院
神经内科
宋丛生
北京西苑医院
神经内科
袁东海
河南中医学院
脑病科
其他情况说明
姓名
举办/参加
学术主题
起止时间
证书
备注
其他情况说明：
科研情况
填写2009--2011年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊发表的论文，作为该申报书的附件
依法执业情况
序号
违规违纪行为
有无√
1
非法行医
有 无√
2
违规执业
有 无√
3
责任医疗事故
有 无√
4
医护人员反职业道德和职业纪律行为
有 无√
5
其他违规违纪行为
有 无√
若不存在以上行为，请在“无”后的方框中打“√”，否则请在“有”后的方框中打“√”，并在此栏做详细说明。
审核意见
所在单位审查推荐意见
组长签名：
年 月 日
初评推荐意见
市直单位、县（区）卫生局
负责人签名：
（单位公章）
年 月 日
专家组评审意见
组长签名：
年 月 日
市卫生局审核意见
负责人签名：
（市局公章）
年 月 日
**中医院
2013年度中医师承计划及实施方案
为了做好中医药师承教育学术经验继承工作，更好的发挥中医药特色，充分吸收名老中医学术精华。经院委会研究，精心选拔3名中医药人才作为培养对象，并制定本教学计划。
一、培养目标
通过继承工作，使继承人在整理、继承中医学术经验和技术专长的基础上，发展、创新中医药学术，培养造就一批热爱祖国、热爱中医药事业、中医理论深厚、中医药技术精湛、品德优良、医德高尚的高层次中医药继承创新型人才。
二、教学要求
继承学习时间，为期一年。具体起止时间为2013年2月1日至2014年1月31日，共分为三个部分，通过继承工作使学术继承人达到：
1、中医药理论功底更加扎实，中国传统文化知识进一步加强。掌握指导老师指定的古典医籍，领悟古籍精华。
2、基本掌握指导老师的学术经验和技术专长，基本达到指导老师的临床疗效或技能技艺水平，中医临床诊疗水平在原有基础上有较大提高，临床疗效突出。
3、按照中医药学术发展的规律，结合指导老师的学术经验，对本学科领域的某一方面能提出新的见解和新的观点。
三、教学内容
继承教学采取跟师学习、独立临床实践与理论学习相结合的形式，以跟指导老师临床（实践）和独立临床（实践）为主。
1、跟师学习可随师门诊、查房或会诊等。继承人自进岗学习之日起，每周跟指导老师临床或实际操作的时间不少于1.5个工作日，一年不少于60个工作日。跟师期间，继承人要认真作好跟师学习笔记、学习心得、临床体会或指导老师的临床（实践）经验整理，交指导老师批阅，指导老师的批语须在100字以上；要独立完成能反映指导老师临床经验和专长的体现疾病诊疗全过程的临床医案不少于50个；总结指导老师学术思想和技术专长的论文。
2、独立临床实践是要积极参加医院门诊或病房工作，参加会诊及疑难病例讨论。每位继承人每周独立从事临床实践的时间不少于2个工作日，一年不少于80个工作日。
3、理论学习以学习经典为主，采取集中授课与自学研修相结合的方式。每位继承人要以精读《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》及温病学等中医经典为主，学习1部与所从事专业密切相关的专科经典。
四、考核指标
继承工作的考核分为平时考核。
平时考核由指导老师负责进行。主要考核继承人的平时学习情况、跟师临床（实践）和独立临床（实践）时间。
继承人考核合格，上报县卫生局。
附：1、老中医药专家学术经验继承工作各教学环节时间分配表
2、经典医籍书目
**中医院
2013年1月10日
附1：
中医药师承教育继承人教学时间安排表
学年
起止时间
项 目
第
一
部
分
2013.02-2013.03
2013.04-2013.07
自学研修/集中理论学习
跟师临床（实践）
第
二
部
分
2013.08
2013.09
2013.10
跟师临床（实践）
独立临床（实践）
集中理论学习/自学研修
第
三
部
分
2013.11
2013.12
2014.01
跟师临床（实践）
独立临床（实践）
自学研修
说明：
1、师承工作起止时间2013.2.1－2014.1.31；
2、集中理论学习统一进行，具体安排另行通知。
附2：
经典医籍书目
一、精读经典
《黄帝内经》(《素问》、《灵枢》)、《伤寒论》(张仲景)、《金匮要略》(张仲景)、《温病条辨》(吴瑭)、《温热经纬》(王士雄)。
二、专科经典
1、内科 《脾胃论》(李杲)、《景岳全书》(杂症篇)(张介宾)、《丹溪心法》(朱震亨)、《医学心悟》(程钟龄)、《医宗金鉴》(内科部分)(吴谦等)、《医学衷中参西录》(张锡纯)、《临床中医内科学》(王永炎)、《现代名中医医案精华》(董建华)。
2、外科 《外科正宗》(陈实功)、《外科证治全生集》(王洪绪)、《疡科心得集》(高锦庭)、《医宗金鉴•外科心法要诀》(吴谦等)、《中医外科学》(朱仁康)。
3、妇科 《傅青主女科》(傅山)、《女科证治准绳》(王肯堂)、《景岳全书•妇人规》(张介宾)、《妇人大全良方》(陈自明)、《济阴纲目》(武之望)。
4、儿科 《小儿药证直诀》(钱乙)、《小儿病源方论》(陈文中)、《儿科痘疹方论》(陈文中)、《活幼心书》(曾士荣)、《幼科发挥》(万全)、《幼幼集成》(陈飞霞)、《中医药学高级丛书•中医儿科学》(汪受传)。
5、针灸科 《针灸甲乙经》(皇甫谧)、《针灸聚英》(高武)、《针灸大成》(杨继洲)。
6、中药学 《神农本草经》、《本草纲目》（李时珍）、《雷公炮炙论》（雷敩）、《炮炙大法》（缪希雍）、《中药大辞典》（第二版）。
三、其他书目
《素问集注》(张隐罨)、《素问注释汇粹》(程士德)、《灵枢经注证发微》(马莳)、《灵枢经白话解》(陈璧琉、郑卓人)、《伤寒来苏集》(柯琴)、《伤寒论条析》(李荫岚)、《金匮要略心典》(尤在泾)、《金匮要略释义》(黄树曾)、《难经》、《古今医案按》(俞震)、《本草备要》(汪昂)、《医宗金鉴•删补名医方论》(吴谦等)、《景岳全书》(张介宾)、《素问玄机原病式》(刘完素)、《脾胃论》(李杲)、《儒门事亲》(张从正)、《丹溪心法》(朱震亨)、《医贯》(赵养葵)、《理虚元鉴》(汪绮石)、《西溪书屋夜话录》(王旭高)、《石室秘录》(陈士铎)、《杂病源流犀烛》(沈金鳌)、《类证治裁》(林佩琴)、•《医林改错》(王清任)、《血证论》(唐宗海)等。
**中医院
2014年度中医师承计划及实施方案
当今世界科技已成为第一生产力，科技竞争成为各国间竞争的最主要成分，而科技竞争的胜败关键在人才。中医要在竞争中与时俱进，最具决定性的因素同样在于人才。我院清楚的认识到中医人才培养的重要性、迫切性，不断探索中医人才培养新思路，不断创新中医人才师承培养模式，在思想上重视、组织上保证、督管上严肃。营造中医氛围，在学习中强化；推动中医进步，在实践中深化，特制订此方案:
一、开展层次分明的师承培养模式
1、成立学术流派传承工作室，专人专管，专人专事，对黄氏流派进行相应的学术继承和发展，力争全面继承，重点突破，繁荣中医学术。由院长***领衔，并从相关专业科室选拔陈红，袁东海等德才兼备的中青年骨干医师，以学术继承人的身份进入工作室。以入选名老中医工作室的学术继承人为骨干，以所在临床科室为依托，开展名老中医学术思想经验的继承工作，并总结老中医相关学术经验。目的是使专科中青年骨干医师的中医学术基础进一步巩固、方向进一步明确、水平进一步提高，临证经验进一步丰富。并以此带动全院中医师承的学习热潮，把中医师承学习活动推向新的高潮，对推动中医学术的繁昌起到积极作用。
2、开展优秀中青年中医临床老中医药专家学术经验继承工作
根据省中医药局对于中医师承教育工作的实施办法，结合我院的具体情况，制定规章制度，中医师承教育领导小组作为该项工作的负责部门，设专人管理该项工作。按照平时考核、季度考核、年度考核相结合的方法对该项目的学员严格管理。加强对学员的跟师情况进行月查岗考勤，并进行季度考核和年度考核及时掌握学员完成学习计划的进度，加强工作沟通与指导。
为了大家能更好地学习知识及技术，为每位学员购买了学习笔记本；鼓励学员积极参加各种中医理论培训班及网上学习，等等。我院该项工作高质量的实施，对我县的优秀中青年中医临床人才的培养将起到一个带头示范作用。
3、培养院优秀中医临床重点人才和青苗人才
在全院范围内择优迭拨8名青年中医作为培养对象，通过三年有计划、有组织的系统培训教育与考核，最终选取3名优秀人员作为院内优秀中医临床人才培养对象。借此营造中医学术气氛，推动中医学术进步，使中医事业后继有人，薪火相传。为确保方案实施，在分管院长领导下，院内成立考评专家组，成员由院继续医学教育委员会全体成员、院内中医主治医师、医师组成，分管院长任考评组组长。主要针对本院中热爱中医事业并具有较好的专业基础和较高的悟性，有志于为中医的继承与发展作出贡献的中医医师。考评分笔试和面试两部分。笔试包括以医古文、中医诊断学与中医基础理论、中药学、方剂学内容为主的基础部分和以中医经典（黄帝内经、金匮要略、伤寒杂病论、神农本草经等）经文在本专业临床实践中的应用体会、诊法心得、遣方用药心得、病案分析为主的临床应用。面试内容包括语言表达能力、沟通技巧、文字功底、对中国传统文化的了解与认识、对传统中医古籍的涉猎程度及心得。
为了继承发扬老中医临床经验，合理构建中医人才梯队，加快中青年中医后续人才的培养，医院制订 “中医师承教育培养计划”，并落实“院内中医跟师学习”计划，作为“师承教育培养计划”的一部分，纳入科主任考核内容，使中青年医师迅速成长为科室强有力的后续人才，并逐步成为科室的中坚力量和领导力量，使院内横向中医人才梯队初步形成。在院内遴选出黄志馨等5名市名中医和具有较深中医学术造诣的中医主治医师担任指导老师，每年负责指导2名年轻医生跟师抄方，不断提高青年医师中医临证能力和中医学术水平。临证抄方，贴近临床，言传身教，耳濡目染，加强中医辨证论治的临床基本功，提高中医辨治、遣方用药的领悟力，培养新一代中医人才，确保所有“青苗”考核全部合格，圆满“出师”。
二、开展师承培养模式的思路与探索
1、提高认识，培养人才
人才是医院生存和发展的中坚力量，在医院各项工作中，人才培养始终是重中之重，我们要通过上述各项工作的实施，给医院培养高水平的中医人才提供一个平台。一方面使名老中医药专家的学术思想和经验得以后继有人，年轻的中医力量迅速成长壮大起来；另一方面通过继承人员的带动作用，起到“传承”的作用，让老中医药专家的学术思想和经验得以发扬光大。
2、领导重视，强化组织
医院领导从中医药事业发展和医院自身人才队伍建设的高度，深刻认识加强中医传承和发展，中医后继人才培养的意义和重要性，加强各项工作的组织领导，由分管院长全面负责，职能部门具体执行，互相协作，指定专人管理，组织继承人员认真学习、统一思想、明确目标。
3、严格管理，互相促进
（1）严格过程管理：根据上级主管部门有关工作规定和医院领导加强临床专业人才队伍建设的要求，中医师承管理部门定期进行过程管理，对培养人员和继承人员进行专项检查，重点了解培养和继承工作的执行情况和实施过程中存在的具体问题，对该项工作实施以来的效果进行阶段性评估，从而督促专项人员认真、自觉地完成既定的培养计划；同时，也为职能部门完善管理制度、提高管理效率提供整改依据。对师承人员开展多形式、多专题的中医药学术讲座，既要营造全院浓厚的中医药学习环境，活跃院内中医学术交流的氛围，又要使中医药在临床诊治中的参与比例进一步提高，同时对中医学术的传承与发展起到积极的作用。
（2）合理使用经费：经费支持是完成各项工作的重要保证。依据相关规定，医院建立各项工作的专项经费使用审核和登记制度，切实做到加强管理，专款专用，分配，经费由财务科统一管理。经费管理一方面保证培养对象学习的经费的使用，另一方面也约束培养对象在学习期间从事与继承工作无关的其它开支，同时医院主管部门的管理职能也将得到充分发挥。
（3）认真督促实施：任何实践活动都必须在一定的制度、计划下才能更加有效的进行。医院领导必须高度重视，各职能部门要提供严密的组织保证、有效的制度保证和监管措施，使中医师承工作取得显著成绩。
三、总结经验，不断完善
我院开展多样的中医传承实践来保持中医药的继承与发展，必将取得成效，但过程管理仍需进一步规范，工作流程有待进一步优化，因此，我们要通过不断的总结，来获得宝贵的经验，发现尚存的问题。用经验指导今后的工作，使之更加有成效；用问题提醒日后的工作，使之日益完善。这样才能促进我院中医传承工作的不断前进，从而为推动中医人才队伍的建设，促进中医药事业的发展做出贡献。
2014年3月
**中医院
**中医院2015年度
中医师承计划及实施方案
中医师承教育是中医药人才培养的重要途径，为规范中医师承教育工作的开展，不断提高中医师承教育质量和管理水平，更好地使我院名老中医专家学术思想继承发扬下去，更好地为中医药事业的振兴和发展培养合格的高层次中医药人才，按照上级文件精神并结合本院工作实际，特制定本工作方案。
一、组织领导
医院成立中医师承教育工作领导小组，具体负责对该项工作的管理、考核和协调等事宜，人员组成如下：
组 长：***
副组长：黄志鑫 张反修 田玉生 丁立峰
成 员：*** 陈红 袁东海 孟闯 于文俊
领导小组下设办公室，办公室设在医政科，***兼任办公室主任。
二、指导老师与师承人员选拔管理措施
（一）选拔范围
本方案适用范围为院级中医师承人员。
（二）基本要求
1、指导老师条件：
（1）热爱中医事业，具有强烈的事业心和高尚的职业道德，模范履行医务工作职责，团结协作，爱岗敬业，勇于创新，与时俱进。在工作中能提供良好服务，保障医疗质量及安全。身体健康，政治合格，具备良好的医德医风，具有较强的业务能力和学科规划能力。
（2）有系统理论知识和丰富的中医临床工作经验，坚持以病人为中心，对工作一丝不苟、对技术精益求精，连续五年无重大医疗差错和医疗事故发生。
（3）具备中医主治医师以上专业技术职称满3年，对本专业所涉及的常见病、多发病及疑难杂症的治疗有独到的方法，疗效显著；对某几种病症的诊疗确有专长，能解决本专业复杂疑难问题，技术娴熟，被医院同行公认，有较高知名度。
（4）积极开展新技术和科研，发表本专业论文不少于1篇；或获得卫生系统新技术奖项或科技成果奖。
（5）指导带领本专业技术人员开展科研和新技术，在本专业领域整体工作成绩突出。在培养青年医师，指导学科建设方面成绩显著。
2．继承人条件
（1）具有较强的责任心和事业心，团结协作，爱岗敬业，具有良好的思想品德和职业道德。在工作中能提供良好医疗服务，保障医疗质量及安全。
（2）具备中医师职称或西学中人员，长期坚持在临床工作，业绩突出，有较强的业务能力，勇挑学科建设重任。
（三）选拔程序
按照指导老师和继承人的基本要求，凡符合条件的人员遵循自愿原则填写指导老师（继承人）申请表，待医院审批后公布指导老师和继承人名单，采用双向选择的方式确定师承关系，每名指导老师最多带教2名继承人。
（四）鼓励措施
1、继承人通过三年的师承教育培训后，经医院和上级主管部门考核合格，医院将颁发结业证书，并在本人晋升晋级优先考虑。
2、授予中医重点专科带头人（学科）、继承人称号的，综期评估验收合格者，每个科室奖励5000元，从中取出3000元作为专科带头人2000元、继承人1000元奖励 。
3、其他奖励政策：(1)主持承担立项科研课题、在省级或以上发表学术论文的，每项每篇给予活动经费按照规定予以配套奖励。（2）每年报销学术研讨会议经费。（3）专科带头人（学科）作为优先推荐为市、县评选先进预备人选。
三、教学计划
（一）理论学习
学习目的：通过学习中医典籍，学习临床学科古代重要医籍及现代学术专著，以拓展知识面，加深对古籍的理解，培育深厚的传统文化基础，努力提高中医理论水平。
学习要求：继承人根据本人的实际情况，在指导老师的指导下选定精读与泛读的古典医籍书目（附后），制定读书计划。3年学习期间，要求精读两部典籍，泛读五部以上与本学科相关的古代医籍及其它医籍。
学习形式：继承人自主学习为主，集中辅导为辅。在指导老师的指导下，深入学习钻研、领悟和发掘古典医籍的精华，做好读书笔记，写出学习体会。
（二）跟师学习及临床实践
实践目的：强化中医临床实践，结合现临床岗位，开展临床研究，提高临床疗效。
实践要求：继承人在学习期间必须充分保证临床实践的时间，积极参加医院门诊或病房工作，跟师参加会诊及疑难病例讨论，开展临床研究，进行创造性临床实践；提高解决本学科危急重症及疑难病症的临床能力与服务总量，扩大服务半径，提高社会知名度；提高中医临床科研能力，逐步形成中医临床科研思维方式，掌握中医临床研究的思路和方法。
实践形式：
1、临床实践包括跟师门诊、病房及会诊，可根据内容确定时间安排。
2、继承人按照本人确定的研修内容及方向，结合学经典、做临床的体会，针对临床的某一问题，选择临床研究课题，完成一项科学、严谨、具有中医特色的中医临床科研。
3、精读与泛读的古典医籍书目见（附件）
四、考核办法
（一）继承人系统自学典籍，完成学习计划，每年写出读书心得笔记1篇，每篇不少于2000字。3年读书心得不少于3篇。
（二）每年参加省级以上学术活动至少1次，不断提高学术水平和学术知名度，每次学术活动结束后要及时整理学习心得，每篇不少于3000字。3年学术活动心得不少于3篇。
（三）三年学习期间，每名继承人每周至少两天跟师坐诊，继承人跟师坐诊应在指导老师指导下对当日典型病案进行整理，每周书写医案不少于3篇。指导老师对继承人书写的医案每周批阅1次。继承人对指导老师批阅的医案每半年梳理1次，并编辑成册。
（四）指导老师每周至少组织1次住院查房，密切门诊与病房的联系，确保中医药特色和优势发挥。继承人要跟师查房，并结合重点病例整理查房记录。
（五）继承人对指导老师学术经验和技术专长进行整理，在带教老师指导下在核心期刊三年至少发表学术论文1篇。
（六）通过三年的师承教育培训后，经医院和上级主管部门考核合格，医院将为继承人颁发结业证书，并在本人晋升晋级时适当加分。
二〇一五年三月二十八日
附件：经典医籍书目
⑴精读经典
《黄帝内经》(《素问》、《灵枢》)、《伤寒论》(张仲景)、《金匮要略》(张仲景)、《温病条辨》(吴瑭)、《温热经纬》(王士雄)。
⑵专科经典
①内科《脾胃论》(李杲)、《景岳全书》(杂症篇)(张介宾)、《丹溪心法》(朱震亨)、《医学心悟》(程钟龄)、《医宗金鉴》(内科部分)(吴谦等)、《医学衷中参西录》(张锡纯)、《临床中医内科学》(王永炎)、《现代名中医医案精华》(董建华)。
②外科《外科正宗》(陈实功)、《外科证治全生集》(王洪绪)、《疡科心得集》(高锦庭)、《医宗金鉴•外科心法要诀》(吴谦等)、《中医外科学》(朱仁康)。
③妇科《傅青主女科》(傅山)、《女科证治准绳》(王肯堂)、《景岳全书•妇人规》(张介宾)、《妇人大全良方》(陈自明)、《济阴纲目》(武之望)。
④儿科《小儿药证直诀》(钱乙)、《小儿病源方论》(陈文中)、《儿科痘疹方论》(陈文中)、《活幼心书》(曾士荣)、《幼科发挥》(万全)、《幼幼集成》(陈飞霞)、《中医药学高级丛书•中医儿科学》(汪受传)。
⑤针灸科《针灸甲乙经》(皇甫谧)、《针灸聚英》(高武)、《针灸大成》(杨继洲)。
⑥中药学《神农本草经》、《本草纲目》（李时珍）、《雷公炮炙论》（雷敩）、《炮炙大法》（缪希雍）、《中药大辞典》（第二版）。
（3）其他书目
《素问集注》(张隐罨)、《素问注释汇粹》(程士德)、《灵枢经注证发微》(马莳)、《灵枢经白话解》(陈璧琉、郑卓人)、《伤寒来苏集》(柯琴)、《伤寒论条析》(李荫岚)、《金匮要略心典》(尤在泾)、《金匮要略释义》(黄树曾)、《难经》、《古今医案按》(俞震)、《本草备要》(汪昂)、《医宗金鉴•删补名医方论》(吴谦等)、《景岳全书》(张介宾)、《素问玄机原病式》(刘完素)、《脾胃论》(李杲)、《儒门事亲》(张从正)、《丹溪心法》(朱震亨)、《医贯》(赵养葵)、《理虚元鉴》(汪绮石)、《西溪书屋夜话录》(王旭高)、《石室秘录》(陈士铎)、《杂病源流犀烛》(沈金鳌)、《类证治裁》(林佩琴)、•《医林改错》(王清任)、《血证论》(唐宗海)等。
修改意见：
1、方案提出的跟师学习要求较高，目标难以实现。
2、由于标准要求过高，与实际情况差距较大，支撑材料无法拿出，若执行该方案，需要编撰更多的支撑材料，工作难度大，估计难于较短时间内完成。
3、建议以我院2016年启动实施的中医人才培养有关资料为基础，制定、完善适合实际、可操作性强的实施方案。可利用跟师记录、学习体会等支撑资料。
***
6月13日
**中医院
中医类别医师定期考核实施方案
各科室：
为加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高我院执业医师技术水平和职业道德水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和中管局《中医类别医师定期考核内容》的通知，结合我院实际制定本方案。
一、组织领导
为加强组织领导，医院成立医师考核委员会，人员如下：
主任委员：***
副主任委员：*** 陈红
委 员：*** 舒长江 梁东华 孟闯
医师考核委员会下设办公室在医务科，***同志兼任办公室主任，负责医师定期考核的组织和实施。
二、医师定期考核制度
（一）医师考核工作在医院考核委员会指导、检查、监督下规范进行。
（二）考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。凡考核人员与考核对象有利害关系，可以向考核部门申请回避。
（三）医院考核委员会应履行职责，做到有计划有步骤的完成对每位在职医师职业道德、工作成绩、业务水平和执业行为进行定期考核。
（四）考核时严禁弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊；
三、考核对象
（一）凡依法取得执业资格并注册的执业医师、执业助理医师均为考核对象。
（二）按考核类别为中医（包括中医、中西医结合等）
四、考核内容
（一）工作成绩评定
1.中医特色指标考核
包括辨证论治优良率、中成药辩证使用率、中药饮片处方占门诊处方总数比例、非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例等。
2.中医病历质量考核
（二）职业道德评定
1.中医诊疗行为规范考核
2.中医言语仪表规范考核
（三）业务水平测试
1.继续教育考核
2.法律法规考核
3.基础知识考核
包括中医基础理论、经典理论、常用方剂、中医诊疗等
4.中医非药物疗法考核
包括基础技术考核和专科技术考核。
5.医学人文考核
五、考核实施与管理
（一）集中考核
医师定期考核每一年为一个周期，结合年终干部考评一并进行。
（二）有以下情形之一者，不与考核。
1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
2、由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
3、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；
4、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
5、泄露患者隐私，造成严重后果的；
6、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；
六、考核结果
（一）考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。
（二）医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。
（三）对考核不合格的医师，将要求其接受培训和继续医学教育。
（四）考核委员会综合评定意见及业务水平测评结果，对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见。
七、有关要求
各科室要高度重视医师考核工作，要以此为契机，进一步加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。
**中医院
2015年12月10日
**中医院中医类别医师定期考试试题(2013年)
姓名： 科室： 分数：
一、选择题
1 我国现存最早的医学专著是
A．《五十二产病方》 B．《神农本草经》 C．《黄帝内经》 D．《中藏经》 E.《伤寒论》
2 中医四大经典著作是
A．《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》
B．《黄帝内经》、《伤寒论》、《类经》、《难经》松原市中医院推拿按摩科赵东奇
C．《素问》、《灵枢》、《神农本草经》、《伤寒论》
D．《黄帝内经》、《类经》、《难经》、《脉经》
E．《素问》、《灵枢》、《神农本草经》、《中藏经》
3 中医理论体系的主要特点是
A．急则治标、缓则治本B．辨病与辨证相结合C．整体观念和辨证论治D．异病同治和同病异治 E．以上都不是
4 中医精气神学说中"神"的含义是指
A．人体生命活动的主宰B．人的精神意识 C．人体生命的基本物质D．人体生命活动的动力 E．以上都不是
5 中医精气神学说的"精 " 是指
A．先天之精B．水谷之精C．气、血、津、液D．肾中所藏之精E．以上都不是
6 阴阳学说较准确的说法是
A．中医的经典理论B．我国古代的一种哲学思想C．对立统一的世界观D．唯物论 E．我国古代朴素的唯物论和自发的辨证法思想
7 事物阴阳两个方面的相互转化是
A．量的变B．单方面的C．有条件的D．绝对的E．必然的
8 《内经》:"阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也"是说明阴阳之间的
A．相互转化 B．相生相克 C．相互对立 D．互根互用 E．消长平衡
9 以下哪种情况最易说明阴消阳长的相互转化:
A．一种能量转变成另一种能量B．水变成冰C．内转变为外D．云转为雨E．物质转化为精神
10 根据"诸寒之而热者取之阴"的法则,治宜:
A．热者寒之 B．寒者热之 C．壮水制火 D．益火消阴 E．以上都不是
11 病先见持续高热,面红目赤,后突然见 肢厥面白,脉微欲绝,证属
A．阳消阴长 B．阳胜则热 C．阴盛则寒 D．寒极生热 E．重阳必阴
12 "重阴必阳"、"重阳必阴"属于
A．阴阳的互根 B．阴阳的对立 C．阴阳的转化 D．阴阳的消长 E．阴阳的相互制约
13 古人提出,"春夏养阳,秋冬养阴"旨在强调
A．春夏重在保养阳气B．秋冬重在保养阴气 C．保养阳气的重要性D．保养阴气的重要性 E．调养四时阴阳的重要性
14 "孤阴不生,独阳不长"是由于阴阳之间哪种关系失常
A．互根互用 B．消长平衡 C．阴阳交感 D．对立制约 E．相互转化
15 防治疾病的基本原则是
A．扶正却邪 B．泻实补虚 C．调理阴阳 D．却除病邪 E．补益正气
16 根据五行的生克乘侮规律,若土气不足,则
A．木乘土,金侮土B．木乘土,水侮土 C．木侮土,水乘土D．土乘木,水侮土E．土乘水,木侮木
17 根据五行的生克乘侮规律,以下哪种说法是错误的
A．心火不足,肾水可乘之B．木火刑金 C．肝木乘土D．心火过亢,可以反侮肺金 E．岁土太过,雨湿流行,肾水受邪
18 按五行生克规律,以下哪种说法是错误的
A．火为土之母 B．金为木之所胜 C．水为火之所不胜 D．木为水之子 E．金为土之子
19 根据五行的生克乘侮规律制定的治疗法 则以下哪种方法不妥
A．培土生金 B．培土制水 C．泻心火以降肝火 D．补金以生水 E．火制土
20 肝火犯肺,属于
A．火侮金 B．木侮金 C．火克金 D．火乘金 E．金乘木
21 金气不足,反为木气所衰,属于
A．已所不胜,侮而乘之B．已之所胜,轻而侮之C．制已所胜 D．侮所不胜 E．以上都不是
22 "见肝之病,知肝传脾"是指
A．木乘土 B．木克土 C．土侮木 D．子病及母 E．母病及子
23 按五行生克规律,五味入五脏,多食甘则伤
A．心B．肺C．肝D．脾E．肾
24 按五行生克规律,五味入五脏,多食咸则伤
A．心B．肺C．肝D．脾E．肾
25 按五行生克规律,五味入五脏,多食酸则伤
A．心B．肺C．肝D．脾 E．肾
26 按五行生克规律,五味入五脏,多食苦则伤
A．心B．肺 C．肝 D．脾 E．肾
27 五味中入肝的是
A．酸 B．苦 C．甘 D．辛 E．咸
28 五味中入肺的是
A．酸 B．苦 C．甘 D．辛 E．咸
29 面色青,喜食酸味,脉见弦,可诊为
A．肺病 B．心病 C．肝病 D．脾病 E．肾病
30 脏象学说的主要特点是
A．以脑为中心的整体观 B．以经络为中心的整体观 C．以六腑为中心的整体观
D．以五脏为中心的整体观 E．以精气神为中心的整体观
31 脏象学说主要是研究
A．脏腑的生理特性 B．脏腑的病理特性 C．脏腑的组织结构
D．脏腑的功能关系 E．脏腑生理、病理及其相互关系
32 《素问·五脏别论》称为"实而不能满者" 是指
A．脏腑 B．五脏 C．六腑 D．奇恒之腑 E．以上都不是
33 除外下列那一项,均为五脏具有的共同特点
A．实而不能满 B．藏精气而不泻 C．可行气于腑 D．实体性器官 E．病则多虚证
34 六腑具有的共有特点是
A．藏精气而不泻,实而不能满 B．传化物而不藏,实而不能满 C．传化物而不藏,满而不能实 D．藏精气而不泻,满而不能实 E．为实体性器官,病则多虚证
35 "命门之火"是指
A．肺阳 B．心阳 C．肝阳 D．肾阳 E．脾阳
36 "心为五脏六腑之大主",是因为
A．心主血脉 B．心主神志 C．心脉相连 D．心为阳脏 E．心肾相交
37 以下哪种说法是错误的
A．肺者,气之本 B．心者,五脏之本 C．肝者,罢极之本
D．脾者,仓禀之本 E．肾者,封藏之本
38 肝主疏泄的功能,最主要是关系着
A．情志活动 B．调气机畅 C．运行血液 D．消化功能 E．疏通水道
39 症见恶寒、发热、鼻塞、咳嗽、气喘、 脉浮、其证属
A．肺气失宣 B．肺气虚弱 C．脾虚及肺 D．肺肾两虚 E．肾气不足
40 "决渎之官"是指
A．小肠 B．大肠 C．三焦 D．胆 E．膀胱
41 主持诸气,总司人体气化的内脏是
A．脑 B．肺 C．三焦 D．脾 E．肾
42 下列那一项不是肺的主要生理功能
A．主气、司呼吸 B．主宣发卫气 C．主通调水道 D．主动化水液 E．主治节
43 下列那一项不是脾的主要生理功能
A．主统血 B．主藏血 C．主升清 D．主运化水谷 E．主运化水液
44 肝主疏泄的主要作用是
A．通调水道 B．运行血液 C．气机调畅 D．情志活动 E．津液代谢
45 心和肝的关系主要体现在
A．血液生成和精神情志活动 B．血液运行和精神情志活动 C．血液运行和气机调畅
D．血液生成和气机调畅 E．精血的相互滋生、转化
46 脾和肾的关系主要体现在
A．先天和后天的相互资生、促进 B．先天和后天的相互转化、制约 C．水液的代谢和气血的生成 D．气血的生成和津液的输布 E．水液的代谢和呼吸运动
47 肺和脾的关系主要体现在
A．血的生成和津液的输布代谢 B．气的生成和津液的输布代谢 C．气血的生成和津液的输布 D．气血的运行和气机的调畅 E．水液的代谢和呼吸运动
48 心和肾的关系主要体现在
A．阴阳升降,相互既济 B．动静结合,互为阴阳 C．精血互生,精神互用 D．心火上炎,肾水润下 E．水升克火,生中有克
49 肺和肾的关系主要体现在
A．精液的生成和气机调畅 B．精液的生成和呼吸运动 C．水液的代谢和呼吸运动
D．水液的代谢和气机调畅 E．精气的相互资生、促进
50 肝和肾的关系主要体现在
A．血液运行和精神情志活动 B．水液的代谢和气机调畅 C．精血的相互滋生、约制
D．精血的相互滋生、转化 E．水液的代谢和呼吸运动
2013年中医医师定期考核答案
1-5 CACAD 6-10 ECDEC 11-15 ECEAC
16-20 BDBEB 21-25 BADEC 26-30 AADCD
31-35 ECABD 36-40 BBBAC 41-45 CDBCB
46-50 ABACD
**中医院中医类别医师定期考试试题（2014年）
一、选择题：
1、六腑共同的生理特点是：
A、化生精气 B、储藏精气 C、实而不满 D、藏而不泻 E、满而不实
2、小肠的功能是：
A、受盛化物 B、排泄糟粕 C、受纳腐熟 D、运行水液 E、通调水道
3、胃的生理功能是：
A、受盛化物 B、传化糟粕 C、主持诸气 D、受纳腐熟 E、通调水道
4、“主液”的腑是：
A、胆 B、胃 C、小肠 D、大肠 E、膀胱
5、与血液生成关系最为密切的脏腑是：
A、肝 B、心 C、脾 D、肺 E、肾
6、灌注于骨节、脏腑、脑髓的是：
A、精 B、气 C、血 D、津 E、液
7、元气运行的道路是：
A、心脉 B、胸腔 C、全身 D、脉外 E、三焦
8、机体精神活动的物质基础是：
A、精 B、气 C、血 D、津 E、液
9、具有行气血作用的气是：
A、元气 B、宗气 C、营气 D、卫气 E、经气
10、具有司呼吸作用的气是：
A、元气 B、宗气 C、营气 D、卫气 E、经气
11、血瘀致痛的特点是：
A、胀痛 B、刺痛 C、重痛 D、空痛 E、走窜痛
12、久病畏寒的主要病因是：
A、风邪袭表 B、寒邪内侵 C、湿邪外袭 D、阳气虚衰 E、阴液亏损
13、酸痛的常见病因是：
A、火邪窜至经络 B、寒邪阻滞经络 C、湿侵肌肉关节 D、气血亏虚
E、风邪窜至经络
14、脾胃气虚的面色是：
A、面黄虚浮 B、面色萎黄 C、面目一身俱黄 D、面色青黄 E、面色青灰
15、满面通红的病机是：
A、阴虚火旺 B、虚阳上越 C、邪热亢盛 D、真寒假热 E、阳气暴脱
16、面色发黑的主病是：
A惊风 B、寒症 C、气虚 D、血虚 E、热证
17、病人肢体软弱，行动不便属：
A、瘫痪 B、痹病 C、痿病 D、痫病 E、中风后遗症
18、囟填的原因是：
A津液亏损 B、肾精亏损 C、邪热亢盛 D、外感风邪 E、先天不足
19、按“五轮学说”心属：
A、血轮 B、风轮 C、气轮 D、水轮 E、肉轮
20、劳力过度主要伤及：
A、气 B、血 C、精 D、神 E、津液
二、问答题：
1、什么是阴阳？
答：
2、中医学的基本特点是什么？
答：
3、构成人体的基本物质是什么？
答：
4、六淫是指什么？
答：
5、中医诊断的基本原则是什么？
答：
6、长期低热，以午后或夜间低热为主，其病机是什么？
答：
7、自汗的病机是什么？
答：
8、常见饭后嗜睡，其病因是什么？
答：
9、小儿指纹透关射甲提示什么？
答：
10、胸胁胀痛，食少腹胀，便溏不爽者，证型是什么？
答：
三、请写出中风的诊断要点及分型
答：
四、常见妇产科出血有哪几种？
答：
五、请写出大承气汤的组成
答：
六、请写出归脾汤的组成、用法、主治。
答：
2014年中医类别医师定期考核试题答案
选择题
1-5 CADCC 6-10 EECBB 11-15 BDCAC 16-20 BCBAA
二、问答题：
1、什么是阴阳？
答：阴阳是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的概括。
2、中医学的基本特点是什么？
答：辨证论治与整体观念
3、构成人体的基本物质是什么？
答：精气
4、六淫是指什么？
答：六种外感病邪的统称。
5、中医诊断的基本原则是什么？
答：整体审察、诊法合参、病证结合
6、长期低热，以午后或夜间低热为主，其病机是什么？
答：阴虚
7、自汗的病机是什么？
答：气虚
8、常见饭后嗜睡，其病因是什么？
答：脾气虚弱
9、小儿指纹透关射甲提示什么？
答：病情凶险
10、胸胁胀痛，食少腹胀，便溏不爽者，证型是什么？
答：肝郁脾虚
三、请写出中风的诊断要点及分型
答：中风也叫脑卒中。分为两种类型：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类疾病。
诊断要点：1.了解病史及先兆；2.辨中经络与中脏腑；3.明辨病性；4.辨闭证、脱证； 5.辨病势顺逆。
四、常见妇产科出血有哪几种？
答：功能性子宫出血、宫外孕破裂出血，产科出血：前置胎盘、产后子宫收缩不良，胎盘滞留或残留，部分植入胎盘，软产道裂伤，凝血机制障碍等。
五、请写出大承气汤的组成
答：大黄 厚朴 枳实 芒硝
六、请写出归脾汤的组成、、用法、主治。
答：白术，当归，白茯苓，黄芪（炒），龙眼肉，远志，酸枣仁（炒）各一钱，木香五分，甘草（炙）各三分，人参一钱。加生姜，大枣，水煎服。功效： 养血安神，补心益脾，调经。主治： 思虑伤脾，发热体倦，失眠少食，怔忡惊悸，自汗盗汗，吐血下血，妇女月经不调，赤白带下，以及虚劳、中风、厥逆、癫狂、眩晕等见有心脾血虚者。现代临床常用于血小板减少性紫癜、神经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。
**中医院中医类别医师定期考试试题（2015年）
姓名 科室 分数
一、A型题：每一道考题下面都有A、B、C、D、E 5个备选答案，在答题时请选择一个最合适的答案写在答题纸上
1. 阴阳不能相互维系，可出现
A. 阳胜则热，阴胜则寒 B. 阳虚则寒，阴虚则热 C. 阴盛格阳，阳盛格阴 D. 阴虚阳亢，阳虚阴盛 E. 阴损及阳，阳损及阴
2. 下列情志相胜关系中，哪一项是错误的
A. 惊胜怒 B. 恐胜喜 C. 怒胜思 D. 喜胜忧 E. 思胜恐
3. “利小便即所以实大便”的理论依据是
A. 肾司二便，故利小便即可以实大便 B. 中气不足，溲便为之变，故二便相关 C. 淡渗利水，则脾阳得健而大便实 D. 二便之源均来自小肠的泌别清浊
E. 利小便的药物本身具有止泻作用
在肾主闭藏的功能活动中，最具有生理意义的是
A. 纳气归肾，促进元气之生成 B. 固摄二便，防止二便之失禁 C. 固摄水液，防止水液无故流失 D. 固摄精气，防止精气无故散失 E. 摄纳阳气，防止阳气浮越于上
5. 与语言、声音、呼吸关系最为密切的是
A. 元气 B. 肺气 C. 宗气 D. 中气 E. 心气
6. 奇经八脉中与任脉在咽喉部相会的经脉是
A. 督脉 B. 阴维脉 C. 阳维脉 D. 阴跷脉 E. 阳跷脉
7. 其循行既至目外眦，又至目内眦的经脉是
A. 手少阳三焦经 B. 足少阳胆经 C. 手太阳小肠经 D. 手阳明大肠经 E. 足太阳膀胱经
8. 下述经脉的循行过程中，哪组经脉经过气街？
A. 足少阴与足太阳 B. 手少阳与足少阳 C. 手阳明与足阳明 D. 足厥阴与足太阳 E. 足阳明与足少阳
9. 寒邪致病，引发肢体屈伸不利或冷厥不仁，是由于
A. 寒为阴邪，易伤阳气 B. 寒客肌表，卫阳被遏
C. 寒性凝滞，痹阻经脉 D. 寒性收引，筋脉挛急
10. “味过于酸”，则
A. 大骨气劳，短肌，心气抑 B. 肝气以津，脾气乃绝 C. 心气喘满，色黑，肾气不衡 D. 脾气不濡，胃气乃厚 E. 筋脉沮弛，精神乃央
11. 《临证指南医案》指出，“内风”的机理属于
A. 体内气机的逆乱 B. 体内阻血的不足 C. 体内阳气之变动 D. 诸风掉眩，皆属于肝
E. 体内筋脉的失养
12. “寒从中生”的主要机量，是由于
A. 肺气不足，寒饮内停 B. 胸阳不振，阴寒内盛 C. 恣食生冷，寒从中生 D. 脾肾阳虚，阴寒内生 E. 痰湿内阻，从阴化寒
13. “实”的病机最根本的是
A. 邪气亢盛 B. 脏腑功能亢盛 C. 气血郁滞 D. 水液停积 E. 痰浊壅阻
14. “诸寒之而热者，取之阴”，是指
A. 阳病治阴 B. 阴中求阳 C. 寒因寒用 D. 热者寒之 E. 用寒远寒
15. 肌肤甲错，眼眶晦暗，多属
A. 先天不足 B. 后天失养 C. 脏腑精气衰败 D. 内有干血 E. 肾精亏损
16. 失神与神气不足的共同表现是
A. 言论失伦 B. 表情淡漠 C. 倦怠乏力 D. 面色晦暗 E. 以上都不是
17. 舌气淡白光莹，属于
A. 气血两亏 B. 阳虚证 C. 寒凝 D. 血瘀 E. 阴虚
18. 以下哪项不属病态呼吸的临床表现
A. 上气 B. 哮喘 C. 少气 D. 打鼾 E. 短气
19. 小腹刺痛，小便自利者，为
A. 膀胱虚寒 B. 寒凝肝脉 C. 虫积 D. 脾胃虚寒 E. 蓄血
20. 以下哪项不属促脉的主病
A. 症瘕 B. 阳盛 C. 肿痈 D. 食滞 E. 痰饮
21. 虚里“其动欲绝”而无死候的，多见于
A. 宗气内虚 B. 宗气外泄 C. 孕妇产后 D. 劳瘵 E. 痰饮
22. 虚热证的临床表现有
A. 精神不振 B. 少气乏力 C. 形体消瘦 D. 舌质淡嫩 E. 口淡有涎
23. 以下哪个症状属于厥阴病证
A. 腹满而吐 B. 下利清谷 C. 时腹自痛 D. 饥不欲食 E. 无热恶寒
24. 瘟黄病候初起时的临床表现有
A. 头痛如劈 B. 发热恶寒 C. 斑疹透露 D. 四肢逆冷 E. 神昏谵语
25. 以下哪项是血虚证与血瘀证的共同表现
A. 心悸 B. 脉涩 C. 手麻 D. 腹痛 E. 闭经
26. 寒邪客肺证与饮停于肺证的区别有
A. 有无咳嗽 B. 有无气喘 C. 痰质稀 D. 痰色白 E. 有无既往发作史
27. 有舌本强的临床表现的，属于
A. 足太阴脾经病证 B. 手少阴心经病证 C. 手太阳小肠经病证 D. 足少阴肾经病证
E. 手厥阴心包经病证
28. 下列除哪项外都属于树脂类药材
A. 乳香 B. 没药 C. 苏合香 D. 五倍子 E. 血竭
29. 具有止血制酸止痛作用的药物是
A. 海蛤壳 B. 瓦楞子 C. 乌贼骨 D. 延胡索 E. 白芷
30. 下列哪项不是代赭石的功效
A. 平肝潜阳 B. 凉血止血 C. 降逆止呕 D. 降气平喘 E. 重镇安神
31. 既能润肺化痰止咳，又杀虫灭虱的药物是
A. 榧子 B. 百倍 C. 贯众 D. 鹤虱 E. 花椒
32. 功能甘淡渗泄，利水渗湿，兼能泄热的药物是
A. 茯苓 B. 车前子 C. 木通 D. 泽泻 E. 冬瓜皮
33. 以上清肺，中以凉胃，下泻肾火的药物是
A. 黄柏 B. 栀子 C. 知母 D. 地骨皮 E. 生地黄
34. 首载山楂的本草文献是
A. 《本草经》 B. 《本草经集注》 C. 《新修本草》 D. 《本草纲目》 E. 《食疗本草》
35. 《本草经》谓“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”的药物是
A.郁金 B. 香附 C. 合欢皮 D. 玫瑰花 E. 绿萼梅
36. 《五十二病方》涉及药物数目为
A. 360种 B. 840种 C. 730种 D. 120种 E. 240种
37. 功能凉血散瘀止血的药物是
A. 苎麻根 B. 黄芩 C. 白茅根 D. 槐花 E. 大蓟
38. 既有泻火凉血，活血祛瘀，又能清泄湿热的药物是
A. 栀子 B. 丹皮 C. 紫草 D. 蒲黄 E. 大黄
39. 不论寒证、热证，凉风抽搐均可选用的药物是
A. 羚羊角 B. 地龙 C. 胆南星 D. 天麻 E. 蜈蚣
40. 下列哪味药不是源于蔷薇科植物
A. 地榆 B. 山楂 C. 绿萼梅 D. 玫瑰花 E. 荔枝核
41. 下列除哪项外都是舒肝理气、和胃止痛药
A. 八月札 B. 玫瑰花 C. 娑罗子 D. 甘松 E. 绿萼梅
42. 方剂学发展史上第一部从理论上详细剖析方剂的专书是
A. 医方集解 B. 金匮要略方论 C. 医方考 D. 成文便读 E. 古今名医方论
43. 天台乌药散的组成药物是
A. 乌药、木香、青皮、小茴香、干姜、槟榔、川楝子 B. 乌药、木香、青皮、小茴香、煨姜、槟榔、川楝子 C. 乌药、木香、青皮、小茴香、炮姜、香附、川楝子 D. 乌药、木香、青皮、小茴香、生姜、香附、川楝子
44. 由桑叶、杏仁、人参、石膏、甘草、胡麻仁、阿胶、麦门冬、枇杷叶组成的方剂是
A. 桑杏汤 B. 止嗽散 C. 补肺阿胶汤 D. 麦门冬汤 E. 清燥救肺汤
45. 温经汤与胶艾汤二方组成中相同的五味药是
A. 川芎、干地黄、当归、芍药、艾叶 B. 川芎、干地黄、当归、芍药、干姜 C. 川芎、甘草、人参、芍药、阿胶 D. 桂枝、甘草、人参、芍药、阿胶 E. 川芎、甘草、当归、芍药、阿胶
仙方活命饮与普济消毒饮两方均含有的药物是
A. 贝母 B. 连翘 C. 金银花 D. 陈皮 E. 乳香
47. 银行. 连翘. 当归三药同用的方剂是
A. 仙方活命饮 B. 四妙通安汤 C. 五味消毒饮 D. 凉膈散 E. 以上都不是
48. 安宫牛黄丸的功用是
A. 清热开窍，豁痰解毒 B. 清热泻火，开窍宁神 C. 清心解毒，开窍安神
D. 清热开窍，熄风止痉 E. 以上都不是
49. 健脾丸的功用是
A. 健脾和胃，消食止泻 B. 健脾和胃，消痞除满 C. 健脾和胃，化食消痞
D. 健脾消痞，渗湿止泻 E. 健脾消痞，化积除湿
50. 下述是对逍遥散配伍意义的分析，其中哪项是不妥当的？
A. 柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝 B. 白术、茯苓健脾祛湿 C. 薄荷助柴胡舒肝，兼散肝郁所生之热 D. 煨生姜和胃止呕 E. 炙甘草益气和中，兼缓肝急
2015年中医类别医师定期考试试题
1A 2A 3D 4D 5C 6B 7C 8E 9D 10B 11C 12D 13A 14A 15D 16D 17A 18D 19E 20A 21E 22C 23D 24B 25E 26E 27A 28D 29C 30E 31B 32D 33C 34C 35C 36E 37E 38E 39D 40E 41D 42C 43E 44E 45E 46D 47E 48A 49A 50D
缺少中医医师定期考核成绩单
缺少临床科室设立红头文件
风湿科中医特色服务项目
中药熏洗疗法
中药熏洗疗法是在中医理论指导下，选配中草药煎汤在患部皮肤熏蒸、淋洗、浸浴以达到内病外治的一种疗法，历史悠久，源远流长。古代文献中称之为“气熨”、“溻渍”或“淋洗”等。早在《金匮要略》中已经记载：“狐惑之为病，……蚀于下部则咽干，苦参汤洗之，”可谓是熏洗法的最早记载。
一、机理
中药熏洗疗法，以药物加水煮沸或用散剂冲泡，先熏后洗，具有活血通络，温经散寒等作用。
二、适应症
适用于风湿、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎。
妇女月经和妊娠期、高血压患者不宜使用熏洗和坐浴。
（二）伴有急性传染病、重症心脑血管疾病者禁用。
三、操作流程
（一）物品准备：熏洗药物、浴具、热水。
（二）一般在药中加水适量，沸后20分钟，在将药物加入，煎沸后即可使用。
（三）将煎好的药汤趁热倒入浴具内，先用药热气熏蒸患处约5～10分钟，再用毛巾浸汁热敷局部，带药液温度降到40℃左右时，嘱患者将患处置于浴具内，药液泡洗患处约15分钟。
（四）无菌纱布擦干。
中药湿热敷操作规范
湿敷法是将无菌纱布用药液浸透，敷于局部，以达到疏通腠理、
清热解毒、消肿散结等目的的一种外治方法。
目的
减轻局部肿胀、疼痛、瘙痒等症状。 注意药液温度，防止烫伤。
物品准备
治疗盘、遵医嘱配制药液、敷布数块（无菌纱布制成）、凡士林、镊子、弯盘、橡胶单、中单、纱布等。
操作程序
备齐用物，携至床旁，做好解释，核对医嘱。 取合理体位，暴露湿敷部位，注意保暖。
遵医嘱配制药液，药液温度适宜并倒入容器内，敷布在药液中浸湿后，敷于患处。
定时用无菌镊子夹取纱布浸药后淋药液于敷布上，保持湿润及温度。
操作完毕，擦干局部药液，取下弯盘、中单、橡胶单，协助患者衣着，整理床单位。 整理用物，做好记录。
注意事项
操作前向患者做好解释，以取得合作。注意保暖，防止受凉。 注意消毒隔离，避免交叉。
适应症：
一、失眠
刺五加安神汤(经验方) 刺五加、磁石各20g，茯神20g，五味子lOg。先煎煮磁石30分钟，然后加入其余药物再煎30分钟，去渣取汁。将一块洁净纱布浸泡于药汁中，趁热敷于患者前额及太阳穴，每晚1次，每次20分钟。功能镇惊安神。主治各型失眠。
二、坐骨神经痛
干姜乌头汤(《中药贴敷疗法》) 干姜60g，乌头20g，干辣椒30g，木瓜25g。上药加水2000ml，煮30～40分钟，趁热熏患部，水温后以纱布浸药汁热敷患部，反复2～3次，每日2次，7天1疗程。功能散寒止痛。主治寒痹型坐骨神经痛。
三、痈
一味消肿汤(《中药贴敷疗法》) 黄芩6g。将晒干的黄芩切碎，投入500ml水中，火煎20分钟过滤；然后放入无菌纱布浸泡3天，即得黄芩纱条敷料。将患处用双氧水消毒后，覆上黄芩纱条，再覆以消毒纱布，用胶布固定，每日2次，2日1疗程。功能清热解毒，消肿止痛。主治痈、疽、疔、疖。
四、颜面痈肿
三黄汤(湖北中医杂志1985；(1)：20) 黄芩、黄柏、黄连各10g。上药煎沸5～20分钟，待冷却到40~C左右，视病灶大小，取敷料块或毛巾折4～5层，面积稍大于病灶范围，浸透药液敷于患部。每次1小时左右，每日3 次。
五 、对大面积的湿疹，应对药物的性质、浓度和湿敷面积的大小，给以适当的注意。如创面红肿逐渐消退、渗液减少，创面已干燥，即可停止湿敷，改用糊剂。
禁忌症与注意事项
一、禁忌证
一般内科疾病不宜使用。
二、注意事项
l. 纱布从药液中捞出时，要拧挤得不干不湿，恰到好处。过干了效果不好，过湿了药液漫流。
2．药液不要太烫，防止烫伤。
3．药物组成可根据不同的疾病，作适当的调整和化裁。
4．在应用湿敷疗法的同时，还可根据病情适当配合熏洗、药物内服和针灸等疗法，以增强疗效。
穴位贴敷操作规范
一、概念
穴位贴敷法是指在一定的穴位上贴敷药物，通过药物和穴位的共同作用以治疗疾病的一种外治方法。
二、原理和特点
穴位贴敷法既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，因而具有双重治疗作用。经皮肤吸收的药物极少通过肝脏，也不经过消化道，一方面可避免肝脏及各种消化酶、消化液对药物成分的分解破坏，从而使药物保持更多的有效成分，更好地发挥治疗作用；另一方面也避免了因药物对胃肠的刺激而产生的一些不良反应。所以，此法可以弥补药物内治的不足。除极少有毒药物外，穴位贴敷法一般无危险性和毒副作用，是一种较安全、简便易行的疗法。对于衰老稚弱者、病药格拒、药入即吐者尤宜
三、适应症
颈椎病，腰椎病，肩关节周围炎，退行性关节炎，肱骨外上髁炎，类风湿性关节炎，足底痛，阳痿，痛经。
四、穴位的选择：
颈椎病（痹证）主穴：颈夹脊、风池、大椎、阿是穴；配穴：肩井、肩髃、曲池、外关、中渚、合谷、后溪、百会
落枕（痹证、项强）主穴：风池、大椎、阿是穴、后溪、悬钟；配穴：落枕穴、肩井、肩中俞、肩外俞、颈夹脊、外关
肩关节周围炎（漏肩风、冻结肩、肩凝证）主穴：肩髃、肩贞、臂臑、肩髎、阿是穴；配穴：曲池、天宗、外关、合谷、条口、肩井、中渚、承山、臑俞
肱骨外上髁炎（肘痛、肘劳、伤筋）主穴：阿是穴；配穴：曲池、手三里
急性腰扭伤（闪腰）主穴：阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、配穴：后溪、委中、腰痛（手针）、人中
腰椎间盘突出症（痹证、腰痛）主穴：相应夹脊穴、肾俞、大肠俞、秩边、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬中、昆仑、阿是穴（压痛点）；配穴：腰阳关、志室、殷门、风市、阴陵泉、三阴交、命门、八髎
足底痛（跟痛）主穴：阿是穴（压痛点）；配穴：太溪、昆仑、申脉、照海、仆参
类风湿性关节炎（痹证、历节风）主穴：大椎、至阳、夹脊、脾俞、肾俞、命门、曲池、外关、足三里；配穴：肩髃、肩髎、尺泽、少海、阳溪、阳谷、阳池、大陵、八邪、四缝、环跳、秩边、膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、解溪、昆仑、八风、
阳痿（阴痿）主穴：关元、肾俞、三阴交、太冲、配穴：心俞、脾俞、内关、足三里、命门、中极、膀胱俞、阴陵泉、八醪
痛经（少腹痛）主穴：关元、中极、气海、足三里、三阴交、次髎; 配穴: 水道, 大赫,地机,太冲, 归来, 脾俞, 血诲, 肝俞,肾俞, 命门 每次取穴4-6个。
五、药物的选择
1基础方：川乌、草乌、芒硝、生栀子、生大黄、冰片、葛根、赤芍、丹皮、延胡索
2血瘀为主者：加当归、红花、川芎 3风湿为主者：加威灵仙、羌活、白芷 4脾肾阳虚者：加川椒、肉桂
根据中医的辩证，属血瘀者1+2，属风湿者1+3，属脾肾阳虚者1+4
六、操作步骤
1、药物制备及准备：
1）药物制备过程要求在无菌、清洁、常温环境下进行，或者在当地医疗机构的专用制剂室完成。
2）药物的制备方法：采用洁净药材，将药物烘干，粉碎，过80~120目筛，备用。
3）将上诉的药粉与等份的酒精、蜂蜜、甘油充分的混合，备用。
4）部位：根据患者病情，按规定选择相应的穴位。
5）体位：以患者舒适、医者便于操作的治疗体位为宜。
6）环境：应选择清洁卫生的环境。
7）消毒：
①部位：用75%乙醇或0.5%~l%碘伏棉球或棉签在施术部位消毒。 ②术者：医者双手应用肥皂水清洗干净。
施术方法
1）贴法： 将已制备好的药物直接贴压于穴位上，然后外覆医用胶布固定;或先将药物置于医用胶布粘面正中，再对准穴位粘贴。
2）敷法： 将已制备好的药物直接涂搽于穴位上，外覆医用防渗水敷料贴，再以医用胶布固定。使用膜剂者可将膜剂固定于穴位上或直接涂于穴位上成膜
3）填法： 将药膏或药粉填于脐中。外覆纱布，再以医用胶布固定。
4）熨贴法： 将熨贴剂加热，趁热外敷于穴位。或先将贴剂贴敷穴位上，再用艾火或其他热源在药物上温熨。
3、贴敷时间
①成人每次贴药时间为1-2天，儿科患者贴药时间为12-24小时。
②具体贴敷时间，根据患者皮肤反应而定。同时考虑患者的个人体质和耐受能力，一般以患者能够耐受为度，病人如自觉贴药处有明显不适感，可自行取下。
4、疗程
连续贴敷5次为一疗程。连续治疗三个疗程为一个周期，疗程结束后，患者可以继续进行贴敷，以巩固或提高疗效。
5、疗效观察
1、治愈：原有症状消失，肢体的功能恢复正常。
2、好转：原有的症状减轻，肢体的功能较前好转明显。
3、未愈：原有的症状无改善。
七、注意事项
1、选准穴位，注意体位 穴位敷贴疗法是以穴位作为治疗区域，选好、选准穴位十分重要。敷贴穴位在选择时，除了和其他刺灸疗法一样，据症情予以最佳处方外，还应注意，穴位不可选得过多以及少选关节或其他活动度较大的部位的穴位，以避免贴时容易脱落。其次，穴区要选准，尽量采用体表标志。在敷贴时，根据穴位所在部位，分别要求患者保持平卧、正坐、俯首、平肩等正确姿势，使之能敷贴稳妥，防止药物流失。
2、局部清洁，预防不良反应 在药物敷贴之前，穴区局部应洗净擦干或用75%酒精消毒。这有两个好处，一是，尽管穴位敷贴的药物对皮肤刺激性很小或其他不良反应(局部灼伤、起泡)穴区消毒搞好，可以避免感染；二是穴区清洁后，敷贴多较牢固，不易脱落。需要说明的是，凡局部穴区有感染或被损，不宜贴敷；如贴敷后出现过敏反应者，应查清原因，如系药物所致，宜停用此类药物；如为胶布所致，可改用纱布包扎。
3、认真固定，时间适宜 穴位敷贴疗法，是将不同剂型的药物贴敷于穴区，为了保证药物不流失并维持足够的时间，覆盖固定十分重要。在覆盖时，应据剂型而有所区别，膏药只须直接贴压在穴区；药饼、药丸等剂型，加盖消毒纱布和胶布固定即可。在固定时，应视部位和对象的不同区别对待，体表活动较小的部位，如颈面、躯干等只须胶布固定，而四肢关节及足心等，宜加绷带束紧固定。小儿往往会用手抓撕敷贴部，亦适宜用绷带固定。敷贴药物的时间，在依据症情需要的前提下，还应注意：有一定刺激性的药物敷贴时间不可过长，小儿穴位敷贴时间不可过长，有过敏反应史的患者，更不宜过长。另外，对某些穴位敷贴时间要恰当选择，如涌泉穴，在临睡前敷贴，起床时去掉为好，以免影响行走；面部穴，最好也按此法，不影响美容。
4、精确
配方
学校职工宿舍分配方案某公司股权分配方案中药治疗痤疮学校教师宿舍分配方案医生绩效二次分配方案
，注意保存 敷药制备，是获取疗效的重要环节。敷药处方要求在继际传统经验的基础上辨证用药，药以味少量小力宏为佳。在配制时，更应根据药物特点和症情，制成不同剂型。敷贴药物多为辛香之品，为防止气味挥发，药粉配制好后，宜装入玻璃瓶或瓷瓶，密封保存备用。
5、综合治疗，提高效果穴位敷贴疗法，仅管对多种病症有良好的效果，但毕竟只是祖国医学外治法中之一种，面对复杂的病症，它亦有局限性。所以在临床治疗时，也一定要消除“百病一贴”的狭隘观点，充分有机结合其他各种疗法，如针刺、拔罐、刺血、艾灸及中药内服等，从而进一步提高治疗效果。
针灸的适应症
针灸的适应症：
针灸疗法适用于：中风病、脑动脉硬化症、头晕、小儿麻痹、失眠、神经官能症、更年期综合症、面神经麻痹、三叉神经痛、肋间神经痛、神经性头痛、坐骨神经痛、肩周炎、颈、腰椎肥大、腰痛、腰肌劳损、风湿性关节炎、便秘、腹泻、胃痛、呃逆、尿潴留、月经不调、痛经、落枕、湿疹、皮肤搔痒、牙痛、慢性鼻炎等各种急慢性疾病
针灸的禁忌症：
1.部位禁忌：重要脏器部位不可针，大血管所过之处应禁刺，重要关节部位不宜针刺
2.腧穴禁忌：孕妇禁针合谷、三阴交、缺盆以及腹部、腰骶部腧穴，小儿禁针囟会，女子禁针石门
3.病情危重预后不良的禁针
4.大怒，大惊，过劳，过饥，过渴，醉酒等禁针
现代研究补充禁忌：
1.过于疲劳，精神高度紧张，饥饿者不宜针刺；年老体弱者针刺应尽量采取卧位，取穴宜少，手法宜轻
2 .怀孕妇女针刺不宜过猛，腹部、腰骶部及能引起子宫收缩的穴位如合谷、三阴交、昆仑、至阴等禁止针灸
3 .小儿因不配合，一般不留针。婴幼儿囟门部及风府，哑门穴等禁针
4.有出血性疾病的患者，或常有自发性出血，损伤后不易止血者，不宜针刺
5.皮肤感染、溃疡、瘢痕和肿瘤部位不予针刺
6.眼区、胸背、肾区、项部、胃溃疡、肠粘连、肠梗阻患者的腹部，尿潴留患者的耻骨联合区针刺时应掌握深度和角度，禁用直刺，防止误伤重要脏器
7 .针刺对某些病症确实有极好的疗效，但并非万能，特别是一些急重病的治疗，应根据情况及时采用综合治疗，才能更有利于病人，也可充分发挥针灸的作用
针灸的注意事项：
1.饥饿患者不宜针刺，若需针刺，应取穴少，轻刺为宜；过饱者不宜针刺，若需针刺，上腹部不宜深刺、直刺；出大汗、大出血及年老体弱者，针刺手法宜轻；剧烈运动后不宜马上扎针
2.孕妇腹部、腰骶部不宜针刺，有引产作用的穴位（合谷、三阴交、至阴）慎用，怀孕三月以内，下腹不针，三月以后，上、下腹均不针
3.婴儿头部及局部皮肤有疤痕、溃烂者均不宜针刺
4.胸、背穴位应斜刺和浅刺，有重要血管均不宜深刺和作大幅度的提抽、捻转、针刺时病人不要转动体位
5.原因不明或突然发生的高血压和心脏病患者，前胸、后背、头部的穴位应慎用，四肢部位的穴位亦不宜采用重泻法
6. 不要吹凉风，忌食辛辣刺激食物还有牛羊肉，不要用凉水洗治疗处，用温水洗后干毛巾擦干，注意休息，增加营养
7. 使用火针深刺时，必须避开血管与内脏，以防发生不良后果
出现异常情况的处理：
1.晕针：拔针--平卧--喝温开水--掐人中--心肺复苏
2.滞针：不能强行拔针，应在针刺部位按摩，放松肌肉后，再缓慢出针；有机纤维缠绕的应，还要旋转针体后再出针
3.弯针：不能强行拔针，应在针刺部位按摩，放松肌肉后，再缓慢出针；有机纤维缠绕的应，还要旋转针体后再出针
4.断针：双指按针孔四周，用镊子取针；如无法取出，应该马上通过外科手术取出
5.针后异常感：如有红线或白线沿经络循行、抽搐、皮疹、肚皮青紫等，应拔针--按压针孔3分钟后嘱咐患者平卧
6.气胸：用消毒纱布按压针孔，送急诊
7.血肿:如果是微量皮下出血而局部小块青紫，一般无需处理，可自行消退。若面积较大，伴有疼痛，可先做冷敷止血，再做热敷或在局部轻轻揉按，直至瘀血消散吸收。
操作规范：
针灸的操作规程
一、毫针刺法
（一）进针法
1．单手进针法
多用于较短的毫针。用右手拇、食指持针，中指端紧靠穴位，指腹抵住针体中部，当拇、食指向下用力时，中指也随之屈曲，将针刺入，直至所需求的深度。此法三指并用，尤适宜于双穴同时进针。此外，还有用拇、食指挟持针体，中指尖抵触穴位，拇、食指所挟持的针沿中指尖端迅速刺入，不施捻转。针入穴位后，中指即离开应针之穴，此时拇、食、中指可随意配合，施行补泻。
2．双手进针法
（1）指切进针法 又称爪切进针法，用左手拇指或食指端切按在腧穴位置的旁边，右手持针，紧靠左手指甲面将针刺入腧穴。此法适宜于短针的进针。
（2）夹持进针法 或称骈指进针法，即用左手拇、食二指持捏消毒干棉球，夹住针身下端，将针尖固定在所刺腧穴的皮肤表面位置，右手捻动针柄，将针刺入腧穴。此法适用于长针的进针。
（3）舒张进针法 用左手拇、食二指将针刺入腧穴部位的皮肤向两侧撑开，使皮肤绷紧，右手持针，使针从左手拇、食二指的中间刺入。此注主要用于皮肤松弛部位的腧穴。
（4）提捏进针法 用左手拇、食二指将针刺入腧穴部位的皮肤提起，右手持针，从捏起的上端将针刺入，此法主要用于皮肉浅薄部位的腧穴，如印堂穴。
3．管针进针法
将针先插入用玻璃、塑料或金属制成的比针短3分左右的小针管内，放在穴位皮肤上，左手压紧针管，右手食指对准针柄一击，使针尖迅速刺入皮肤，然后将针管去掉，再将针刺入穴内，此法进针不痛，多用于儿童和惧针者。
（二）针刺的角度和深度
1．角度 一般分为以下三种角度：
（1）直刺：是针身与皮肤表面呈90°垂直刺入。此法适用于人体大部分腧穴。
（2）斜刺：是针身与皮肤表面呈45°左右倾斜刺。此法适用于肌肉浅薄处或内有重要脏器，或不宜直刺、深刺的腧穴。
（3）平刺：即横刺、沿皮刺。是针身与皮肤表面呈15°左右或沿皮以更小的角度刺入。此法适用于皮薄肉少部位的腧穴，如头部的腧穴等。
2．深度
（1）年龄：年老体弱，气血衰退；小儿娇嫩，稚阴稚阳，均不宜深刺。中青年身强体壮者，可适当深刺。
（2）体质：对形瘦体弱者，宜相应浅刺；形盛体强者，宜深刺。
（3）病情：阳证、新病宜浅刺；阴证、久病宜深刺。
（4）部位：头面、胸腹及皮薄肉少处的腧穴宜浅刺。四肢、臂、腹及肌肉丰满处的腧穴宜深刺。
二、留针与出针
（一）留针法
一般病症只要针下得气而施以适当的补泻手法后，即可出针或留针10~20分钟。
（二）出针法
在施行针刺手法或留针、达到预定针刺目的和治疗要求后，即可出针。
出针的方法，一般是以左手拇食指两指持消毒干棉球轻轻按压于针刺部位，右手持针作轻微的小幅度捻转，并随势将针缓慢提至皮下（不可单手用力过猛），静留片刻，然后出针。
当针退出后，要仔细查看针孔是否出血，询问针刺部位有无不适感，检查核对针数有否遗漏，还应注意有无晕针延迟反应现象。
蜡疗操作规范及适应症：
蜡疗是一种利用加热的蜡敷在患部，或将患部浸入蜡液中的理疗方法。
一、蜡疗的作用
（一）、温热作用，促进血液循环、消除痹证、镇痛。
（二）、机械作用，消除肿胀、加深温热作用、松解粘连，软化瘢痕。
（三）、化学作用，石蜡中的化学成分能刺激上皮组织生长，有利于皮肤表浅溃疡和创伤的愈合。
二、蜡疗的适应症
（一）、损伤及劳损：挫伤、扭伤，肌肉劳损等。
（二）、关节功能障碍：关节强直，瘢痕孪缩等。
（三）、外伤或手术后遗症：粘连及浸润等。
（四）、各种慢性痛证：关节痛，风湿，腰痛、痹证。
三、蜡疗的禁忌证
（一）活动性结核。
（二）出血倾向。
（三）感染性皮肤病。
（四）恶性肿瘤。
四、蜡疗的操作步骤
（一）、开通电源，启动蜡疗机，等待石蜡融化。
（二）、将石蜡舀入治疗盘，等待石蜡温度降到50度左右，用手触摸，待其冷却不烫手时使用。
（三）、将薄膜包住石蜡放在治疗部位上，再用棉包保温。
（四）、30分钟后取下石蜡。
妇产科开展的中医特色服务项目
一、妇产科开展的中医特色服务项目如下：
中药外敷 灌肠 熏洗 针灸 推拿 局部用药 耳穴 刮痧 穴位贴敷 拔罐 熏蒸 穴位注射
二、各中医特色服务项目操作规范
1.保留灌肠
适应症：盆腔炎，子宫内膜异位症，子宫腺肌症，输卵管炎，输卵管堵塞等
操作规范：掌握灌肠的温度、浓度、流速、压力和液量。灌肠溶液可为0.1~0.2%肥皂水、生理盐水。液体量为成人500~1000ml，小儿200~500ml。温度以39~41℃为宜。病人取左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，垫治疗巾及橡胶单于臀下，弯盘放于臀边。润滑肛管，将注洗器接于肛管，排气并夹紧肛管，插入肛管7~10cm（小儿4~7cm），放松夹子使溶液全部流入。灌毕再注入温开水5~10ml。捏紧肛管并拔出，嘱病人保留10~20分钟后再排便。观察液体灌入情况，如灌入受阻，可稍移动肛管；有便意时，适当放低灌肠筒，并嘱病人深呼吸。
2.耳穴
适应症：痛经、PCOS、失眠、妊娠剧吐、围绝经期潮热、神经衰弱、减肥、月经后期等。
操作规范：一般用中药王不留行子敷贴，也可用白芥子、急性子、绿豆等。先行常规消毒，左手托住耳廓，右手用止血钳将粘有王不留行的胶布对准所选耳穴贴压，并用手指轻压耳穴1~2分钟。一般留压3天，每天上、下午由患者自行轻压敷贴部位各一次，每次1分钟左右。
3.针灸
适应症：痛经、PCOS、失眠、减肥、崩漏、月经不调等。
操作规范:针刺前做好针具及治疗室内的消毒。医者用肥皂水刷手后擦拭75%酒精，患者选择合适的体位，用75%酒精消毒皮肤，掌握正确的针刺角度、方向和深度。根据病情的程度，可每天针灸一次。艾条施灸，一般距皮肤2~3cm，以不引起灼痛为度，时间10~15分钟。一般初灸时，每日1次，3次后改为2~3天1次。急性病可每日灸2~3次。
4.刮痧
适应症：月经不调等。
操作规范: 刮拭方向从颈到背、腹、上肢再到下肢，从上向下刮拭，胸部从内向外刮拭。刮板与刮拭方向一般保持在45度－90度进行刮痧。刮痧板要消毒。刮痧时间一般每个部位刮3－5分钟，最长不超20分钟。对于一些不出痧或出痧少的患者，不可强求出痧，以患者感到舒服为原则。刮痧次数一般是第一次刮完等3至5天，痧退后再进行第二次刮治。如背部刮痧，由上向下刮拭。一般先刮后背正中线的督脉，再刮两侧的膀胱经和夹脊穴。肩部应从颈部分别向两侧肩峰处刮拭。
5.拔罐
适应症：痛经、呕吐、腰痛等。
操作规范：以留罐法为例，用镊子或止血钳挟住燃烧的95%酒精棉球，在火罐内壁中段绕一圈后，迅速退出，然后将罐罩在施术部位。取罐时，一手扶罐身，一手手指按压罐口的皮肤，使空气进入罐内，火罐即可脱落，不可硬拉或拖动。每次治疗时留罐的时间为10—15分钟，常规治疗一般每天拔罐一次，每10日为1疗程，第2疗程间隔3~5天。
6.穴位贴敷
适应症：痛经、术后腹胀、月经后期、先兆流产等。
操作规范：穴位贴敷的操作方法是贴敷前，用温开水将局部擦洗干净，或用酒精棉球擦净。在第2次涂药前，需用消毒干棉球蘸上温开水或各种植物油或石蜡油轻轻揩去第1次所涂敷的药物，擦干后再涂上药膏，切不可用汽油或肥皂等有刺激性物品擦洗。药物贴敷时间视疾病与贴敷部位而定。如敷脐，一般1~5天，换药1次，有些药粉气味俱厚，不需水、酒或药调敷，直接将药物填脐，可5~10天换药1次。
7.推拿
适应症：腹胀、月经不调、崩漏等。
操作规范：内妇科疾患，需重视循经取穴和随症取穴，并且又可根据内脏传入神经与体躯传入神经的相互关联，在体表部位选取手法刺激点。以掌摩法为例，用掌面附着于一定的部位上，以腕关节为中心，连同掌、指作节律性的环旋运动。肘关节自然屈曲、腕部放松，指掌自然伸直，动作要缓和而协调。频率每分钟120次左右。按摩时间，每次以20～30分钟为宜，按摩次数以12次为一疗程。
8.药包外敷
适应症：盆腔炎、痛经、腰痛、排卵障碍等
操作规范：将选好的药物在沙锅内或锅内煮热，用布包裹，贴敷患病部位或穴位；每次热敷时间不宜超过30分钟，每日3次。或者选用湿敷法，把所选药物浸泡、煎汤取汁，将5~6层纱布置于药液中浸透，挤去多余的药液敷于患处，一般每1~2小时换1次即可。
9.穴位注射
适应症：盆腔炎、痛经、免疫性不孕等。
操作规范：严格遵守无菌原则，患者取正坐位，每次取2～4穴，皮肤常规消毒，取5ml注射器抽取注射液2ml左右，在穴位上斜刺约10～15mm，缓慢提插至有针感，抽吸针筒无回血后，注入药液(每穴注入药液0.2～0.4ml)，隔日一次，3次一疗程。
10.熏洗
适应症：阴道炎、外阴营养不良、月经不调、痛经等。
操作规范：以坐浴熏洗法为例，将煎好的药汤乘热倾入盆内，患者暴露臀部坐在木盆上方进行熏疗或用横木架、坐浴椅，把盆放在椅子下熏疗。待药汤不烫手时，把臀部浸入盆中泡洗。.熏洗完毕后，用干毛巾擦干，更换干净的内裤。一般每天熏洗1-3次，每次20-30分钟。其疗程视疾病而定，以病愈为准。
11.熏蒸
适应症：阴道炎、腰痛、痛经、皮肤病、产后调理等。
操作规范：把要蒸熏的部位放在器具以上用蒸汽熏蒸，注意避免烫伤，熏蒸时间每次20~30分钟。或购置中药熏蒸机，把中药包放在中药煮蒸器中煎煮，使用者在机器里面蒸汽浴20分钟。做完熏蒸后要补水300-500ml。每周1~2次。
肝胆脾胃病科开展的中医特色服务项目
一、消化内科开展的中医特色项目如下：
中药热奄包 中药灌肠 针法 灸法
耳穴治疗 穴位贴敷 穴位注射
二、各中医特色项目操作规范
1、中药热奄包：
适应症：如肝硬化，肝癌，腹水，各种胃痛、呕吐、腹泻、腹痛、胰腺炎、肠梗阻等
操作规范：1.将中药饮片研碎，将药粉剂按比例制成药糊并加热，制成包贴于治疗部位。2.
帖
行书字帖3500常用字图幼儿笔画描红字帖田字格空白字帖簪花小楷字帖乐善堂
敷过程中，观察患者有无不适，报告医生，遵医嘱处理。3.贴敷完毕，观察贴敷局部皮肤情况。4.老年患者皮肤敏感性较差，温度不宜过高。
中药灌肠
适应症：如肝着、肝积、肝厥、腹痛、肠癖、泄泻、便秘、肠易激综合征。
操作要点：1.取合适体位，暴露灌肠部位，注意保暖及保护隐私。2.灌肠药物温度以39~41℃为宜，液面距肛门40~60cm，插入深度20~30cm。3.灌肠过程中，观察患者有无不适，如有不适，应报告医生，遵医嘱处理。4.灌肠完毕，观察并记录患者排便情况。
针刺
适应症：如腹痛、胃痛、呕吐、肠癖、泄泻、便秘等各种急慢性疾病。
操作要点：1.根据疾病选穴，协助患者取舒适体位，松解衣着，冬季应注意保暖，保护隐私。2.确定腧穴，常规皮肤消毒，选择进针方法，正确进针。3.留针期间，间断行针，加强针感。4.起针后立即用干棉球按压针孔。
灸法
适应症：在临床上常用于中风脱症、急性腹痛吐泻、痢疾等急症的急救。以及久泻久痢、脏器下垂等
操作规范：选择体位及点穴：因灸治要将艾炷安放在穴位表面，并且施治时间较长，所以选取的体位要求平正、舒适。待体位选好后正确点穴，可用棉签蘸龙胆紫或用墨笔在穴位上划点标记。 艾炷的安放和施灸：艾炷安放时先在穴位上涂少量蒜液或凡士林，以增加粘附性和刺激作用。放好后，用线香点燃艾炷，烧近皮肤时患者有灼痛感，可用手在穴位四周拍打以减轻痛感。灸完1壮后，除去灰烬，方可换炷，每换1壮，即可涂凡士林或大蒜液1次，可连续灸7—9壮。 艾灸盒使用面积大，安全性相对较高，临床应用广泛。
耳穴治疗：目前科室临床常用压丸法
适应症：疼痛性疾病、炎症性疾病（如肠炎、胆囊炎等）、功能紊乱（如胃肠神经症等）、过敏及变态反应性疾病（如过敏性结肠炎等）、其他（防止输血、输液反应，防病保健）。
操作规范：①定穴与消毒：诊断明确后，用探棒或耳穴探测仪将所测得的敏感点或耳穴作为针刺点。压丸之前用温水将局部洗净，或用乙醇棉球擦净，待酒精干后施术。②压丸所选用材料就地取材，如王不留行籽、油菜籽、绿豆、小米、白芥子等，临床现多用王不留行籽，因其表面光滑，大小和硬度适宜。应用前用沸水烫洗2分钟，晒干装瓶备用。
应用时将王不留行籽贴附在0．6厘米X0．6厘米的胶布中央，用镊子夹住贴敷在选用的耳穴上。每日自行按压3-5次，每次每穴按压30—60秒，3—7日更换1次，双耳交替。刺激强度依患者情况而定，一般儿童、孕妇、年老体弱者、神经衰弱者用轻刺激法，急性疼痛性病症宜用强刺激法。
穴位贴敷：
适应症：胃痛、腹痛、泻泄、呕吐、便秘、食积、黄疸、胁痛、防病保健等
操作规范：贴敷方法根据所选穴位，采取适当体位，使药物能敷贴稳妥。贴药前，定准穴位，用温水将局部洗净，或用乙醇棉球擦净，然后敷药。也有使用助渗剂者，在敷药前，先在穴位上涂以助渗剂或助渗剂与药物调和后再用。
对于所敷之药，无论是糊剂、膏剂或捣烂的鲜品，均应将其很好地固定，以免移动或脱落，可直接用胶布固定，也可先将纱布或油纸覆盖其上，再用胶布固定。目前有专供贴敷穴位的特制敷料，使用固定都非常方便。如需换药，可用消毒干棉球蘸温水或各种植物油，或石蜡油轻轻揩去粘在皮肤上的药物，擦干后再敷药。
一般情况下，刺激性小的药物，每隔1~3天换药1次，不需溶剂调和的药物，还可适当延长至5~7天换药1次;刺激性大的药物，应视患者的反应和发泡程度确定贴敷时间，数分钟至数小时不等，如需再贴敷，应待局部皮肤基本正常后再敷药。
对于寒性病证，可在敷药后，在药上热敷或艾灸。
穴位注射：
适应证：胃痛（胃下垂、胃溃疡、胃肠神经官能症）、腹痛（溃疡病、肠易激综合征）、胁痛（胆道炎症）、食积（慢性胃炎、功能性消化不良）、呕吐、泄泻、痢疾等。
操作规范：首先使患者取舒适体位，选择适宜的消毒注射器和针头，抽取适量的药液，每次取2～4穴在穴位局部消毒后，右手持注射器对准穴位或阳性反应点，快速刺入皮下，然后将针缓慢推进，达一定深度后产生得气感应，如无回血，便可将药液注入。凡急性病、体强者可用较强刺激，推液可快；慢性病、体弱者，宜用较轻刺激，推液可慢；一般疾病，则用中等刺激，推液也宜中等速度。如所用药液较多时，可由深至浅，边推药液边退针，或将注射针向几个方向注射药液。
急症患者每日1—2次，慢性病一般每日或隔日1次，6～10次为1疗程。反应强烈者，可隔2～3日1次，穴位可左右交替使用。每个疗程间可休息3～5日。
肛肠科开展的中医特色服务项目
一、肛肠科开展的中医特色服务项目如下：
针灸 中药熏洗 敷药 穴位注射法 中药灌肠 火针疗法操作 挑治疗法操作 埋线技术 药物注射操作 热敏灸技术操作挂线 挑治 穴位注射
二、操作规范
针灸
适应症：如术后疼痛、术后腹胀、术后尿潴留、术后便秘等
操作规范：针灸的操作方法是操作前协助患者松开衣着，按针刺部位取合理体位，选好腧穴后，先用拇指按压穴位，并询问患者有无感觉，消毒后，按腧穴深浅和患者胖瘦选取合适的毫针，同时检查针柄是否松动，针身和针尖是否弯曲或带钩，术者消毒手指，根据针刺部位，选择相应进针方法，正确进针。当刺入一定深度时，患者局部产生酸、麻、胀、重等感觉或向远处传导，即为“得气”。得气后调节针感，一般留针10~20分钟。在针刺及留针过程中密切观察有无晕针、滯针等情况，如出现意外紧急处理。起针一般用左手拇食指端按压在针孔周围皮肤处，右手持针柄慢慢捻动将针尖退至皮下，迅速拔出，随即用无菌干棉球轻压针孔片刻，防止出血。最后检查针数，以防遗漏。
中药熏洗
适应症：肛门瘙痒、术后疼痛、术后愈合缓慢等
操作规范：根据熏洗部位协助患者取合适体位，暴露熏洗部位，必要时屏风遮挡～冬季注意保暖。将煎好的药液趁热倒入治疗碗内，协助患者脱去内裤，坐在熏洗机上熏蒸。每次熏洗15~20分钟。熏洗过程中，密切观察患者病情变化。若感到不适，应立即停止。 熏洗完毕，清洁局部皮肤。
敷药
适应症：敷药法是将药物敷布于患处或穴位的治疗方法～古时又称贴敷。使用时将所需药物研成粉加适量赋型剂制成糊状敷贴患处。具有通经活络、清热解毒、活血化瘀、消肿止痛等作用。适用于外科的疖、痈、疽、疔疮、流注、跌打损伤、肠痈等病。内科的哮喘、肺痈、高血压等病也适用此法。
操作规范：备齐用物，携至床旁，做好解释，取得患者配合，协助取合适体位，暴露患处，注意保暖，必要时屏风遮挡。需临时调制药物时，将药末倒入碗内，将调和剂调制成糊状。取下原敷料，以盐水棉球擦洗皮肤上的药迹，观察创面情况及敷药效果，根据敷药面积，取大小合适的棉纸或薄胶纸，用油膏刀将所需药物均匀地平摊于棉纸上，厚薄适中。将摊好药物的棉纸四周反折后敷于患处，以免药物受热溢出污染衣被，加盖敷料或棉垫，以胶布或绷带固定。若为肿疡，敷药面积应超过肿势范围，一是防止毒邪扩散，起箍毒作用,二是通过药物作用以束毒邪，提脓拔毒。敷药后，注意观察局部情况，若出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应暂停使用，并报告医师，配合处理。
穴位注射法
适应症：穴位注射法的适用范围广泛，凡是针灸的适应症大部分都可用本法治疗：如痹证、中风、痿证、扭挫伤、面瘫、三叉神经痛、坐骨神经痛、头痛、失眠、心悸、心痛、高血压、眩晕、感冒、咳嗽、哮喘、胃痛、腹痛、泄泻、痢疾、乳痈、肠痈、淋病、风疹、痤疮、银屑病、目赤肿痛、咽喉肿痛、中耳炎、鼻炎、痛经、不孕症、月经不调、崩漏、带下、小儿麻痹后遗症等。
操作规范：局部皮肤常规消毒后，用无痛快速进针法将针刺人皮下组织，然后慢慢推进或上下提插。探得酸胀等“得气”感应后，回抽一下，如无回血，即可将药物注入。一般疾病用中等速度推人药液,慢性病或体弱者用轻刺激，将药液缓慢推人；急性病或体强者可用强刺激，快速推人药液。如需注入药液较多时，可由深至浅，边推药液边退针，或将注射针头向几个方向刺人注射药液。急症每日1-2次，慢性病一般每日或隔日1次，6-10次为1疗程。反应强烈者可隔2-3日1次，穴位可左右交替使用。每疗程间可休息3—5日。
中药灌肠
适应症：中药灌肠法已在临床使用多年，是一个比较好的给药途径。主要是通过肠壁的吸收，可利用肠壁的半透膜的渗透性被迅速吸收，而引起全身的治疗作用。特别对临近的器官～如盆腔、腹腔等作用更为显著，主要适应症：溃疡性结肠炎、直肠粘膜结扎术松弛、脱垂。
操作规范：每晚睡前，排空大、小便后.床上最好铺个单子,以防药水流到床上.灌肠器的开关关上。将适宜温度的药水装入药袋，将肛管连接好输灌肠器，打开开关。排尽气体(见药水流出来)，再关闭开关。取侧卧位，使臀部移近床沿，末端涂上少量润滑油，缓慢的从肛门插入直肠10，15 cm，打开开关(可调节流量)将药液缓慢滴入。药液温度以37度左右为宜，压力要低，液面距肛门不得超过30cm。待灌完后，尽量卧床休息。第二天早上上厕所药吸收的更好。最好灌肠后，配合热敷，增加腹部的温度，使药物更快的被吸收缓解不适感。
火针疗法
适应症：火针有温经通络、祛风散寒的作用。主要用于痹证、胃下垂、胃脘痛、泄泻、痢疾、阳萎、瘰疬、风疹、月经不调、痛经、小儿疳积及扁平疣、痣等。
操作方法：选定穴位候进行严密消毒。消毒方法宜先用碘酒消毒，后用酒精棉球脱碘，以防感染。用烧红的针具，迅速刺入选定的穴位内，即迅速出针。关于针刺深度，《针灸大成：火针》中说:刺针“切忌太深，恐伤经络，太浅不能去病，惟消息取中耳。”火针针刺的深度要根据病情、体质、年龄和针刺部位的肌肉厚薄、血管深浅而定。一般而言：四肢、腰腹针刺稍深，可刺2—5分深；胸背部穴位针刺宜浅。可刺1—2分深。
挑治疗法
适应症：适应证:适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒、颈部多发性疖肿等。
操作规范：常用的方法有选点挑治、区域挑治和截根疗法三种。
选点挑治:在背部上起第七颈椎、下至第五腰椎、旁及两侧腋后线范围内寻找疾病反应点。反应点多为棕色、灰白色、暗灰色等，按之不褪色、小米粒大小的丘疹。此法适用于颈部多发性疖肿。
区域挑治:在腰椎两侧旁开1，1.5寸的纵线上任选一点挑治，尤其在第三腰椎到第二腰椎之间旁开1，1.5寸的纵线上挑治效果更好。本法适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒等。
截根疗法:取大椎下四横指处，在此处上下左右1cm范围内寻找反应点或敏感点。治疗时让病人反坐在靠椅上，两手扶于靠背架，暴露背部。体弱患者可采用俯卧位，防止虚脱。挑治前局部常规消毒，用小号三棱针刺入皮下至浅筋膜层，挑断黄白色纤维数根，挑毕以消毒纱布敷盖。一次不愈可于2，3周后再行挑治，部位可以另选。
埋线
适应症：埋线疗法多用于治疗慢性疾病。
操作规范：套管针埋线法：对拟操作的穴位以及穴周皮肤消毒后取一段适当长度的可吸收性外科缝线，放人套管针的前端，后接针芯，用一手拇指和食指固定拟进针穴位(另一只手持针刺入穴位，达到所需的深度，施以适当的提插捻转手法，当出现针感后，边推针芯，边退针管，将可吸收性外科缝线埋植在穴位的肌层或皮下组织内。拔针后用无菌干棉球(签)按压针孔止血。
埋线针埋线法：在穴位旁开一定距离处选择进针点，局部皮肤消毒后施行局部麻醉:取适当长度的可吸收性外科缝线，一手持镊将线中央臵于麻醉点上，另一手持埋线针，缺口向下压线，以15-45度角刺人，将线推入皮内(或将线套在埋线针尖后的缺口上，两端用血管钳夹住。一手持针，另一手持钳，针尖缺口向下以15-45度角刺人皮内)。当针头的缺口进入皮内后，持续进针直至线头完全埋入穴位的皮下，再适当进针后，把针退出，用无菌干棉球(签)按压针孔止血。宜用无菌敷料包扎，保护创口3d一5d。
医用缝合针埋线法：在拟埋线穴位的两侧1—2cm处，皮肤消毒后:施行局部麻醉。一手用持针器夹住穿有可吸收性外科缝线的皮肤缝合针(另一手捏起两局麻点之间的皮肤，将针从一侧局麻点刺入，穿过肌层或皮下组织，从对侧局麻点穿出～紧贴皮肤剪断两端线头，放松皮肤，轻揉局部，使线头完全进入皮下。用无菌干棉球(签)按压针孔止血。宜用无菌敷料包扎保护创口3 d—5 d。
药物注射操作
适应症：需要药物迅速发生作用，因各种原因不能经口服药的病人。 常用的注射给药方法。常用的注射给药主要有静脉、肌肉和皮下注射。其他还包括腹腔注射、关节内、结膜下腔和硬膜外注射。
操作规范：注射给药原则是施行一切注射术必须遵循的原则:1 严格执行查对制度。2 严格遵守无菌操作原则。3 选择合适的注射器及针头。4 选择合适的注射部位。5 排尽空气。6 检查回血。7 掌握无痛技术。8 严格执行消毒隔离制度
热敏灸技术操作
适应症：:感冒、慢性支气管炎、支气管哮喘、消化性溃疡、 功能性消化不良、肠易激综合征、便秘、原发性痛经、排卵障碍性不 孕、盆腔炎症、阳痿、偏头痛、面瘫、三叉神经痛、面肌痉挛、枕 神经痛、疱疹后神经痛、脑梗塞、失眠、过敏性鼻炎、荨麻疹、颈椎 病、腰椎间盘突出症、肩周炎、膝关节骨性关节炎、肌筋膜疼痛综 合征、网球肘。从证候方面观察，腧穴热敏化艾灸对寒证、湿证、 瘀证、虚证均有效。
操作规范：
选穴原则：
1.先选强敏化腧穴，后选弱敏化腧穴；2.先选躯干部，再选四肢部；3.先选近心穴，后选远心穴；4.远近搭配，左右搭配，前后搭配。
灸法操作：
1.回旋灸—用点燃的纯艾条在患者体表，距离皮肤3cm左右，均匀地左右方向或往复回旋施灸。以患者感觉施灸部位温暖舒适为度。回旋灸有利于温热局部气血，临床操作以 1，3分钟为宜。
2.雀啄灸：用点燃的纯艾条对准患者施灸部位，一上一下地摆动，如麻雀啄食一样，以患者感觉施灸部位波浪样温热感为度。雀啄灸有利于加强施灸部位的热敏化程度，疏通局部的经络，从而为局部的经气激发，甚至产生灸性感传作进一步的准备。临床操作以1，3分钟为宜。
3.循经往返灸—用点燃的纯艾条在患者体表，距离皮肤3cm左右，沿经络循行往返匀速施灸，以患者感觉施灸路线温热为度。循经往返灸有利于疏导经络，激发经气。临床操作 1，3分钟。
4.温和灸—将点燃的纯艾条对准已经施行上述三个步骤的腧穴热敏化部位～在距离皮肤3cm左右施行温和灸法，以患者无灼痛感为度。此种灸法有利于激发施灸部位的经气活动，发动灸性感传，开通经络。临床操作以完成灸感四相过程为度,见下述施灸剂量,不拘实际操作时间。
急诊科开展的中医特色服务项目
急诊科开展的中医特色服务项目如下：
针灸 耳穴 穴位注射 中频脉冲电治疗 中药泡足
中药热奄包
二、各中医特色服务项目操作规范
1、针灸
（1）适应症
适应于多种疼痛性疾病，癫狂痿症及痹症等。
（2）禁忌症
1.过度劳累、饥饿、精神紧张的患者，不宜立即针刺，需待其恢复后再治疗。
2.体质虚弱的患者，刺激不宜过强，并尽量采用卧位。
3.避开血管针刺，以防出血。有自发性出血倾向或因损伤后出血不止的患者，不宜针刺。
4.皮肤之感染、溃疡、瘢痕部位，不宜针刺。
5.进针时有触电感，疼痛明显或针尖触及坚硬组织时，应退针而不宜继续进针。
6.眼区、项部、胸背部、胁肋部等部位穴位，应掌握好针刺的角度、方向和深度。
7.孕妇3个月以内者，小腹及腰骶部穴位禁针；3个月以上者，上腹部及某些针感强烈的穴位（如合谷、三阴交等）也应禁针。有习惯性流产史者慎用针刺。月经期间如不是为了调经，也不宜用针。
8. 小儿囟门未闭合时，头项部腧穴一般不宜用针刺。此外，因小儿不能合作，针刺时宜采用速针法，不宜留针。
（3）操作规范
医者于针灸前先用洗手刷和药皂将手洗净，在针刺的部位用75%酒精棉球擦过消毒。以患者自然舒适、医师操作方便、便于正确取穴、持久留针为度。尽可能采用卧位以防止晕针。 进针以后，将针留置于穴位内。留针以待气至，得气之后，根据病情需要，可每隔数分钟进行提插捻转等操作以加强针感，一般病症留针多为30分钟。
穴位注射
（1）适应症
穴位注射法的适用范围非常广泛，凡是针灸的适应证大部分可以用本法治疗。
（2）禁忌症
1、严格遵守无菌操作，防止感染。
2、注意药物的性能、药理作用、剂量、禁忌及毒副作用。
3、药物不宜注入关节腔、血管内和脊髓腔。
4、在主要神经干通过的部位作穴位注射时，应注意避开神经干。
5、内有重要脏器的部位不宜针刺过深，以免刺伤内脏。
年老体弱及初次接受治疗者，最好取卧位，注射部位不宜过多，药理也可酌情减少。
（3）操作规范
1、选穴：一般可根据针灸处方原则辩证取穴，局部取穴则选用压痛点、皮下结节、条索状物等阳性反应点。取穴一般以1-2穴位为妥。
2、操作：局部常规消毒，用无痛进针法刺入穴位，然后慢慢推进或上下提插，待针下“得气”感后，回抽一下，若回抽无血，即可将药推入。
3、药物剂量：一般耳穴每穴0.1ml，面部每穴注射0.3-0.5ml，四肢部每穴注射1-2ml，胸背部每穴注射0.5-1ml，腰臀部每穴注射2-5ml。
3、中频脉冲电治疗
（1）适应症
神经痛、关节痛、内脏下垂、肩周炎等
（2）禁忌症
不能在心脏区进行治疗
（3）操作规范
1、选定穴位。
2、自配药液：可选2%普鲁卡因针、利多卡因针、维生素B12针、维生素B1针、黑老虎注射液、柴胡针、654-2针、胞磷胆碱针、林可霉素针，根据不同疾病选取不同药液配合。
3、在所选穴位上置约3cm×5cm大小棉垫，将磁场强度为3000高斯、直径为1.3cm、厚约0.5cm的汝铁硼合金永磁片，按同名极并置方法用胶布固定于相应棉垫上，并连接多功能高效磁电治疗机（广州市海珠区国光电器厂生产，专利号：87213113）之输出线路，在将自制混合液注射至棉垫上，约每穴2ml药液，调脉冲电频率60-80次/分钟，强度以病员耐受为度。
4、治疗时间30-60分钟。
4、耳穴压豆法
（1）适应症
各种疼痛性疾病、各种热病、皮肤病和五官病等
（2）禁忌症
1．耳廓皮肤有炎症、溃疡、或冻疮溃破者不宜采用。
2．严重器质性疾病，如高度贫血、心脏病等不宜用。
3．如对胶布过敏者，可用粘合纸代之。
4．妇女怀孕期间须慎用，有习惯性流产史的孕妇当禁用。
（3） 操作规范
耳穴压豆法，是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法。又称耳廓穴区压迫疗法。
选择1—2组耳穴，进行耳穴探查，找出阳性反应点，并结合病情，确定主辅穴位．以酒精棉球轻擦消毒，左手手指托持耳廓，右手用镊子夹取割好的方块胶布，中心粘上准备好的药豆，对准穴位紧贴压其上，并轻轻揉按1～2分钟。每次以贴压5～7穴为宜，每日按压3-5次，隔1～3天换1次，两组穴位交替贴压。两耳交替或同时贴用。
中药泡足
（1）适应症
不同的中药泡脚有不同的适应症，如头晕、头痛、失眠、感冒、风湿性关节炎、足跟痛、腰痛、高血压、糖尿病等。
（2） 禁忌症
1.妊娠及月经期的妇女不宜进行足浴。
2.各种严重出血病或局部受伤在二十四小时以内的患者不宜进行足浴。
3.恶性肿瘤、肾衰竭、心力衰竭、败血症等各种危重病患者不宜进行足浴。
4.急性传染病、外科急症或中毒的患者不宜进行足浴。 5.正处于大怒、大喜、大悲之中的人不宜进行足浴。 6.身体过度疲劳，精神紧张或精神换疾患的人士不宜进行足浴。 7.饭前、饭后三十分钟以内或过饥、过饱以及醉酒后的人士不宜进行足浴。
8.足部换开放性软组织损伤、严重感染以及较重静脉曲张者不宜进行足浴。
9.属特意体质的人士足浴可能出现过敏反应，应立即停止足浴。
10.在浴足过程中，由于足部血管受热扩张，可能会出现头晕等现象，若出现这类现象时，应暂停足浴，平卧休息，待症状消失后在进行足浴。
（3）操作规范
泡足前 需要选择泡脚桶，中药泡脚一般使用木质材料的泡脚桶，这样吸收药物的效果更好；中药泡脚水温度控制在40度左右，深度要没过脚踝。
泡足时 在泡脚的过程中，最好用手按摩脚部，按摩方法如下：推法：脚底板上半部“人字形”下约1厘米处，为肾反射区。双手大拇指并拢，用力摁住该位置，往上推36次，至脚底发热为止。此法对肾虚、中气不足者，有一定的益处。压揉法：脚底后跟内圆上方中间的位置，为失眠反射区。双手大拇指按住该位置，用力压36次，压到有酸痛感为宜；再揉3到5分钟，至发热为宜。此方法对头晕眼花、严重失眠者有帮助。
泡足后一般泡脚30到40分钟即可，泡脚后，如果觉得中药水脏的话可以用热水洗脚，完成后要注意脚部保温。
6、中药热奄包
（1）适应症
寒证 气滞证 血瘀证
（2）禁忌症
1.孕妇的腹部腰骶部
2.严重糖尿病、偏瘫
3.药物过敏者
4.24小时急性期用冷敷
（3）操作规范
对症开相应中药，打粉，选择适量，放在无菌辅料上，用米醋调匀，加热至37°左右，向病人解释操作目的，取得配合，暴露患者所操作的部位，加热的热奄包放于操作部位，注意保暖，每次约2小时左右，如出现恶心、呕吐等不适症状马上对症处理。
脑病科开展的中医特色服务项目
脑四科开展的中医特色服务项目如下：
刮痧 穴位贴敷 中药灌肠 中药泡洗 热奄包 耳穴埋豆 穴位注射 火罐
各中医特色服务项目操作规范
1、刮痧：
适应症：外感性疾病所致的不适，如高热头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等；各类骨关节病引起的疼痛，如腰腿痛、肩关节疼痛等症状。
操作规范：
（1）核对医嘱，评估患者，遵医嘱确定刮痧部位，排空二便，做好解释。
（2）检查刮具边缘有无缺损，备齐用物，携至床旁。
（3）协助患者取合理体位，暴露刮痧部位，注意保护隐私及保暖。
（4）用刮痧板蘸取适量介质涂抹于刮痧部位。
（5）单手握板，将刮痧板放置掌心，用拇指、食指、中指夹住刮痧板，无名指小指紧贴刮痧板边角，从三个角度固定刮痧板。刮痧时利用指力和腕力调整刮痧板角度，使刮痧板与皮肤之间夹角约为45度，以肘关节为轴心，前臂做有规律的移动。
（6）刮痧顺序一般先头面后手足，先腰背后胸腹，先上肢后下肢，先内侧后外侧逐步按顺序刮痧。
（7）刮痧时用力要均匀，由轻到重，以患者能耐受为度，单一方向，不要来回刮。一般刮至皮肤出现红紫为度，或出现粟粒状、丘疹样斑点，或条索状斑块等形态变化，并伴有局部热感或轻微疼痛。对一些不易出痧或出痧较小的患者，不可强求出痧。
（8）观察病情及局部皮肤颜色变化，询问患者有无不适，调节手法力度。
（9）每个部位一般刮20-30次，局部刮痧一般5-10分钟。
（10）刮痧完毕，清洁局部皮肤，协助患者穿衣，安置舒适体位，整理床单位。
2、穴位贴敷：
适应症：自汗盗汗、胸痹、不寐、便秘、胁痛、头痛、眩晕、口眼斜等。
操作规范：贴敷方法根据所选穴位，采取适当体位，使药物能敷贴稳妥。贴药前，定准穴位，用温水将局部洗净，或用乙醇棉球擦净，然后敷药。也有使用助渗剂者，在敷药前，先在穴位上涂以助渗剂或助渗剂与药物调和后再用。对于所敷之药，无论是糊剂、膏剂或捣烂的鲜品，均应将其很好地固定，以免移动或脱落，可直接用胶布固定，也可先将纱布或油纸覆盖其上，再用胶布固定。目前有专供贴敷穴位的特制敷料，使用固定都非常方便。如需换药，可用消毒干棉球蘸温水或各种植物油，或石蜡油轻轻揩去粘在皮肤上的药物，擦干后再敷药。一般情况下，刺激性小的药物，每隔1～3天换药1次，不需溶剂调和的药物，还可适当延长至5～7天换药1次；刺激性大的药物，应视患者的反应和发泡程度确定贴敷时间，数分钟至数小时不等，如需再贴敷，应待局部皮肤基本正常后再敷药。对于寒性病证，可在敷药后，在药上热敷或艾灸。
3、中药灌肠
适应症：慢性结肠炎、慢性痢疾等疾病、大便不畅等。
操作规范：
准备
（1）仪表:着装整洁,佩戴胸牌,洗手,戴口罩。
（2）用物:治疗盘,灌肠筒或输液管,水温计,弯盘,肛管,纱布,石蜡油,棉签止血带,止水夹,输液架,橡胶单,治疗巾或卫生纸,中药液,治疗本。
操作步骤
备齐用物,携至床旁,说明目的,取得配合,嘱病人排二便,遮挡病人。
灌肠液去渣,温度适宜.一般以39-40摄氏度为宜。
(3)去左侧卧位,松开衣裤,将裤脱至大腿上1/2处,析屈曲。
(4)臀下用小枕垫高10厘米,垫上橡胶单及治疗巾或卫生纸,注意保暖。
(5)取去渣中药罐液约200毫升,倒入灌肠筒内。
(6)将灌肠筒挂在输液架上,携至病人床旁(液面离肛门40-50厘米)。
弯盘置于臀缘,润滑肛门前端。
排气,夹紧水夹。
左手分开臀部,右手持肛管插入 。
稍停片刻固定。
松止水夹。、
滴入通肠,调整滴数。
询问病人对药液滴入的反应。
药液滴完后,用止血钳夹紧肛管缓缓拔出,置弯盘内。
4、中药泡洗技术
适应症：适用于外感发热、失眠、便秘、皮肤感染及中风恢复期的手足肿胀等症状。
操作规范：
（1）核对医嘱，评估患者，做好解释，调节室内温度。嘱患者排空二便。
（2）备齐用物，携至床旁。根据泡洗的部位，协助患者取合理、舒适体位，注意保暖。
（3）将一次性药浴袋套入泡洗装置内。
（4）常用泡洗法：
a.全身泡洗技术：将药液注入泡洗装置内，药液温度保持40℃左右，水位在患者膈肌以下，全身浸泡30分钟。
b.局部泡洗技术：将40℃左右的药液注入盛药容器内，将浸洗部位浸泡于药液中，浸泡30分钟。
（5）观察患者反应，若感到不适，应立即停止，协助患者卧床休息。
（6）操作完毕，清洁局部皮肤，协助着衣，安置舒适体位。
5、中药热奄包疗法
适应症：颈动脉斑块
操作规范：将加热好的中药包置于身体的患病部位或身体的某一特定位置，（如穴位）。通过热奄包的热蒸汽促使毛细血管扩张，血液循环加速，又可通过热蒸汽促使热奄包内中药内离子渗透到患者病痛所在，利用其温热达到温经通络、调和气血、祛湿驱寒目的。
6、耳穴埋豆
适应症：头痛、眩晕、中风后呃逆
操作规范：选准穴位处，先以医用酒精棉球擦耳廓皮肤，再用干棉球擦净，用镊子夹起中间粘有压物的小方胶布，置于所选之穴位区，并将其粘牢压紧，待各穴位贴压完毕即予以按压，直至耳廓发热‘潮红。按压时注意将拇指、食指分置耳廓内外侧，夹持压物，先作左右圆形移动，找到敏感点后，即采用一压一放式按压式，反复对压，每穴位持续半分钟左右。按压的强度根据患者自我感受而定，不可太过于用力，慢性病及年老弱者当轻刺激，每贴压耳豆一次，可在耳上放置3-5天，每天自行按压2-3次，贴压5次为1疗程，，休息1周再进行下一疗程，一般两耳轮换者贴压。
7、穴位注射：
适应症：如顽固性呃逆 .中风后遗症、头痛、肢体麻木.三叉神经痛等。
操作规范:
操作程序：根据所选穴位及用药量的不同选择合适的注射器和针头。局部皮肤常规消毒后，用无痛快速进针法将针刺入皮下组织，然后缓慢推进或上下提插，探得酸胀等“得气”感应后，回抽一下，如无回血，即可将药物推入。 一般疾病用中等速度推入药液；慢性病体弱者用轻刺激，将药液缓慢轻轻推入；急性病体强者可用强刺激，快速将药液推入。如需注入较多药液时，可将注射针由深部逐步提出到浅层，边退边推药，或将注射针更换几个方向注射药液。
注射角度与深浅：根据穴位所在部位与病变组织的不同要求，决定针刺角度及注射的深浅。同一穴位可从不同的角度刺入。也可按病情需要决定注射深浅度，如三叉神经痛于面部有触痛点，可在皮内注射成一“皮丘”；腰肌劳损多在深部，注射时宜适当深刺等。
药物剂量：穴位注射的用药剂量决定于注射部位及药物的性质和浓度。头面部和耳穴等处用药量较小，每个穴位一次注入药量为0.1-0.5ml，四肢及腰背部肌肉丰厚处用药量较大，每个穴位一次注入药量为2-15ml；刺激性较小的药物，如葡萄糖、生理盐水等用量较大，如软组织劳损时，局部注射葡萄糖液可用10-20ml以上，而刺激性较大的药物（如乙醇）以及特异性药物（如阿托品、抗生素）一般用量较小，即所谓小剂量穴位注射，每次用量多为常规用量的1/10-1/3。中药注射液的常用量为1-2ml。
疗程：每日或隔日注射一次，反应强烈者亦可隔2-3日一次，穴位可左右交替使用。10次为一疗程，休息5-7天再进行下一个疗程的治疗。角度刺入。也可按病情需要决定注射深浅度，如三叉神经痛于面部有触痛点，可在皮内注射成一“皮丘”；腰肌劳损多在深部，注射时宜适当深刺等。
8、火罐：
适应症： 眩晕、神经性头痛、枕神经痛、 肋间神经痛 、坐骨神经痛 、因风湿劳损引起的四肢神经麻痹、颈肌痉挛、腓肠肌痉挛、面神经痉挛 、膈肌痉挛等。
操作规范：
（1）备齐物品，携至床旁，做好解释，取得患者配合。
（2）取合理体位，暴露拔罐部位，注意保暖。
（3）根据部位不同，选用合适火罐，并检查罐口边缘是否光滑。
（4）根据拔罐部位及所备用物，选用不同的点火方法（闪火法、贴棉法、投火法）。
（5）根据病情选用不同的拔罐方法（留罐法、走罐法、闪罐法、刺血拔罐法、留罐拔罐）。
（6）起罐 右手扶住罐体，左手以拇指或食指从罐口旁边按压一下，待空气进入罐内即可将罐取下。起罐后，如局部有水泡或拔出脓血，应清洁局部皮肤，作常规消毒，外涂所需药物，必要时覆盖消毒敷料。
（7）操作完毕，协助病人衣着，安排舒适体位，整理床单元。
（8）清理用物，归还原处。
内分泌科开展的中医特色服务项目
内分泌科开展的中医特色服务项目如下：
药浴 中药保留灌肠 耳穴埋豆 艾条灸 拔火罐 热奄包 消胀散 臭氧
各中医特色服务项目操作规范
1.药浴：
适应症：消渴病痹症瘀血阻络，舒筋活络，散寒止痛……
操作规范：糖痛外洗方共为细末，每日1-2次，每次100克，用1200ml温开水溶解后浸洗患处，温度40度，浸泡20-30分钟，14日为一疗程。
2.中药保留灌肠：
适应症：早、中、晚期肾功能不全，水肿、腹水，电解质紊乱、代谢性酸中毒引起的恶心、呕吐、腕腹胀满等胃肠功能紊乱患者。
操作规范：事先将灌肠用药液熬制备用，测量药液温度，39-41度，倒入输液袋内，挂在输液架上，液面距肛门约30-40cm，摆好体位，根据病变部位取左侧卧位或右侧卧位，臀下垫治疗巾，并用小枕抬高臀部10cm左右，暴露肛门，注意保暖，润滑肛管前端，与输液器连接，排气后夹紧输液管，轻轻插入肛门约10-15cm，用胶布固定，松开开关，调节滴速，每分钟60-80滴。药液输完后拔出肛管，用卫生纸轻揉肛门部，协助病人取舒适卧位，嘱咐病人尽量保留药液半小时。
3.耳穴埋豆：
适应症：水肿、眩晕、自汗、胆石症、失眠、支气管哮喘、腹痛、冠心病、高血压病等。
操作规范：选择1-2组耳穴，进行耳穴探查，找出阳性反应点，并结合病情，确定主辅穴位，以酒精棉球轻擦消毒，左手手指托持耳廓，右手用镊子夹取割好的方块胶布，中心粘上备好的药豆，对准穴位紧贴压其上，并轻轻揉按1-2分钟。每次以贴压5-7天为宜，每日按压3-5次，隔1-3天换1次，两组穴位交替贴压。
4.艾条灸
适应症：温通经络、调和气、消肿散结、祛湿散寒、回阳救逆等。
操作规范：备齐治疗盘、艾条、火柴、弯盘、小口瓶等用物，携至床旁，做好解释，取合理体位，宜先上后下，施灸中应及时将艾灰弹入弯盘，防止灼伤皮肤。施灸完毕，立即将艾条插入小口瓶，熄灭艾火。
5.拔火罐：
适应症：风寒湿痹所致腰背酸痛、虚寒咳喘；疮痈及毒蛇咬伤的急救排毒等。
操作规范：取合理体位，暴露拔罐部位，点燃的火焰在火罐内转动，使其罐内形成负压后并迅速扣至已经选择的拔罐部位上，待火罐稳定后方可离开，防止火罐脱落，适时留罐，拔罐过程中要随时观察火罐吸附情况和皮肤颜色。
6.热奄包：
适应症：动脉粥样硬化、腰椎间盘突出、颈椎病、膝关节骨关节炎等。
操作规范：将中药饮片研碎，将药粉和赋形剂按特定比例配制成药糊并加热，制成药包贴于治疗部位。药包贴敷4-6小时后去除。
7.消胀散：
适应症：腹部手术后、腰椎骨折、长期卧床胃肠蠕动功能差者。
操作规范：事先将消胀散方药共研末，以75%酒精调和为糊状。神阙穴（肚脐）清洗干净，将其调和好后适量摊于塑料布上敷于神阙穴，胶布固定。8小时后去除。
8.臭氧:
适应症：皮肤溃疡和损伤如糖尿病足，褥疮，动脉阻塞性疾病，外周血管疾病、椎间盘突出、风湿性关节炎、带状疱疹、驱除疲劳、恢复体力等。
操作规范：先用生理盐水清洗病变部位，然后将一次性塑料袋套于病变部位，随后输入所设定浓度的臭氧，每次治疗时袋内臭氧气体保留20-30分钟，治疗结束后抽掉袋内的臭氧，再将塑料袋与病患分离。
心血管病科开展的中医特色服务项目
一、心血管病科开展的中医特色服务项目如下：
拔火罐 耳穴埋豆 中药灌肠 开天门 中药热奄包
二、各中医特色服务项目操作规范
1、拔火罐
适应症：颈背腰痛、腰肌劳损、体虚感冒、慢性胃痛、月经不调、小儿疳积等
禁忌症：高热抽搐及凝血机制障碍者，皮肤溃疡、水肿及大血管处，孕妇腹部、腰骶部不宜拔罐。
操作流程：
（1）护士衣帽整齐洗手戴口罩，仪表大方、态度和蔼。核对医嘱，评估患者皮肤病情。
（2）准备物品：治疗盘、95%酒精棉球、止血钳、火罐、火柴、小口瓶
（3）核对姓名、诊断，向患者解释并取得配合，协助患者取舒适体位，暴露拔罐部位，注意保暖。
（4）再次核对，检查罐口有无损坏，酒精棉球干湿适当，点燃的明火在罐内中下段环绕，未烧罐口，准确扣在已选定部位，确定吸附力强后安全熄火，点燃的明火稳妥、迅速的投入小口瓶。
（5）随时检查火罐吸附情况，局部皮肤红紫的程度，皮肤有无烫伤或小水泡，留罐时间10-15分钟，询问患者的感觉。
（6）正确起罐，评估患者的情况及目标达到的程度。
（7）整理床单位，协助患者取舒适卧位，清理用物，洗手记录。
注意事项：
（1）应采取合理体位，选择肌肉较厚的部位。
（2）操作前后一定要检查罐口周围是否光滑，有无裂痕。
（3）防止烫伤，拔罐时动作要准、稳、快、起罐时切勿强拉。
（4）使用后的火罐，均应消毒后备用。
（5）起罐后如果局部出现小水泡，不必处理，会自行吸收；若较大，皮肤消毒后用无菌注射器吸出液体，覆盖无菌纱布。
2、耳穴埋豆
适应症：失眠多梦、耳鸣眩晕、心慌、高血压
禁忌症：耳廓皮肤有炎症皮损或冻伤者不宜采用，习惯性流产者慎用。
操作流程：
素质要求：护士衣帽整齐、洗手戴口罩，仪表大方、举止端态度和蔼。
操作前准备：
护士严格核对医嘱，对患者当前主要症状、临床表现及既往史评估正确全面。患者耳部的皮肤及心理状况。（2）物品准备：治疗盘、王不留行子、75%酒精、棉球、探棒、棉签、镊子、耳模、弯盘。（3）患者：核对姓名、诊断、介绍并解释，取得患者理解与配合，并协助患者取舒适卧位（4）定穴：术者一手持耳轮后上方，另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点。（5）皮肤消毒：再次核对穴位后，用皮肤消毒液从上至下、从里至外擦拭。（6）行针：一手持止血钳夹住王不留行子耳贴，一手固定耳廓，在穴位上压贴。（7）观察：询问患者有无不适并是否有其他需求。（8）整理用物：整理床单位，协助患者取舒适卧位。用物按垃圾分类进行处理送供应室统一消毒。洗手记录。
注意事项：
（1）耳穴压贴期间，患者总感觉到局部热、麻、胀、痛或感觉循经络放射为“得气”，应密切观察局部皮肤情况。
（2）嘱患者局部皮肤不湿水，四小时按压一次，以提高疗效。
（3）一般耳穴压贴留3至5天，天气炎热可缩短时间。
3、中药灌肠
适应症：慢性结肠炎、带下病、慢性盆腔炎、慢性痢疾、长期腹胀及便秘者
禁忌症：肛门、直肠和结肠等手术后或大便失禁者等禁用。下消化道出血、妊娠妇女等禁用。急腹症、肠道手术禁用。
操作流程：
（1）护士衣帽整齐、洗手戴口罩，备齐用物携至床旁，向患者解释并取得配合，屏风遮挡。
（2）加热灌肠液一般以39-40度为宜。将200毫升液体倒入灌肠筒内，并悬挂在输液架上，距离肛门40-50厘米。
（3）协助患者取左侧卧位、松开衣裤脱至大腿1/2处，折屈曲。臀下垫高10厘米、垫橡胶单及治疗巾，注意保暖。弯盘放于臀缘，润滑肛门前端。
（4）左手分开臀部，右手持肛管插入，固定点滴，调整滴数。期间询问病人有无反应。药液滴完后用止血钳夹紧肛管缓缓拔出，用卫生纸轻轻按压肛门。
（5）嘱患者平卧一小时，整理床单位，清理用物并洗手记录灌肠液量，滴入过程、时间及病人反应并签名。
注意事项：
（1）操作中严密观察病情，注意腹部保暖。
（2）药液温度应保持在39-41度，避免过低使肠蠕动加强，腹痛增加，过高引起烫伤。
（3）药液一次性补超过200毫升，可在晚间睡前灌肠，过后不在下床活动，以提高疗效。
4、开天门
适应症：头晕头痛，神经衰弱、失眠、高血压
禁忌症：头部有损伤或头颅有出血者
操作流程：
1、素质要求:护士衣帽整齐、洗手戴口罩，剪指甲。
2、评估患者的头部皮肤情况，对疼痛的耐受程度及心理状况等，并向患者解释取得配合助患者取舒适卧位，注意保暖。
3、物品准备：头梳、治疗巾、抹手液
4、定位及手法顺序：
（1）推上星：印堂至上星36次
（2）推上维：印堂至上维36次
（3）抹眉：攒竹至丝竹空36次
（4）梳理太阳经：双手指端交替梳推头额10-20次
（5）扣印堂:中指弯曲扣36次
（6）扣百会36次
（7）揉太阳穴：顺逆时针各10次
（8）轻拍头部：前额—左太阳穴—前额—右太阳穴—前额—额顶 共3分钟
（9）收功：按双侧风池及肩井穴5-10次
5、观察：询问患者力度是否合适，有无不适
6、整理床单位，协助取舒适卧位，洗手记录签名。
注意事项：注意保暖，推拿力度，途中有不适应立即停下并告知医生。
5、中药热奄包
适应症：各种原因引起的腹胀、腹痛，关节冷痛、酸胀、麻木、沉重；脾胃虚弱所致的胃痛、寒性呕吐等。
禁忌症：孕妇、严重的糖尿病、偏瘫、截瘫、脊髓空洞等感觉神经功能障碍的患者；腹部皮肤破溃、不明肿块及出血倾向的患者。
操作流程：
1、素质要求：衣帽整齐、洗手戴口罩、仪表大方、举止端庄、语言柔和。
2、评估患者发病部位、症状、相关因素、既往史及心理状态等。
3、准备用物：治疗巾、弯盘、毛巾、药物、镊子、必要备屏风，关好门窗。
4、核对患者姓名、诊断，介绍并解释，取得患者理解和配合，协助患者取舒适体位，暴露热奄部位并注意保暖。
热敷药物温度适宜，再度核对部位、观察局部皮肤反应，用纱布将周围皮肤擦拭干净，热敷两小时。
6、整理床单位，合理安排体位，整理用物，洗手记录。
注意事项：
热奄包温度不宜过高，50-60度为宜，两次使用间隔时间大于5小时，以防腹部敏感性下降而降低疗效。
热敷时保持室内温暖无风，治疗部位要注意保暖。
热敷时护士定时询问患者感受，治疗过程中发现局部皮肤出现皮疹、瘙痒应立即停止治疗，严重者报告医生处理。
缺少各科室中医特色服务项目操作规范
缺少各科优势病种中医诊疗方案
缺少各科三年优势病种分析总结及评估
缺少手术科室优势病种围手术期中医诊疗方案
缺少脑科、骨科、妇产科、呼吸科常见病种、优势病种临床路径实施方案
中医医疗技术项目
一、针刺疗法技术项目
1、毫针技术 2、头针技术 3、腹针技术 4、三菱针技术 5、火针技术6、皮肤针（梅花针） 7、埋线 8、穴位注射技术 9、电针技术10、耳针 11、耳穴贴敷
二、灸类疗法技术项目
1、直接灸技术 2、隔物灸技术 3、悬灸技术 4、温针灸技术 5.督脉灸
三、刮痧疗法技术项目
1、刮痧技术
四、拔罐疗法技术项目
1、留罐技术 2、闪罐技术 3、走罐技术 4、针罐技术
5、刺络拔罐技术 6、刮痧拔罐技术
五、中医微创类技术项目
1、针刀技术 2、带刃针技术 3、刃针 4、钩针技术
5、铍针技术 6、拨针技术
六、推拿类疗法技术项目
1、皮部经筋推拿技术 2、关节运动推拿技术 3、经穴推拿技术
4、小儿推拿技术 5、器物辅助推拿技术
七、敷熨熏浴类疗法技术项目
1、穴位敷贴技术 2、中药熨敷技术 3、熏蒸技术 4、足浴
八、骨伤类疗法技术项目
1、理筋技术 2、复位技术 3、夹板固定技术 4、石膏固定技术
5、支架固定技术 6、牵引技术
九、肛肠类技术项目
1、痔结扎技术 2、挂线技术
十、其他类技术项目
1、经穴电针技术 2、经穴磁疗技术 3、经穴光疗技术
4、火针洞式烙口引流技术 5、烙法技术 6、割治技术
缺少2015年针灸科、推拿科、康复科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10%。
缺少脑病科、肺病科重点专科红头文件
缺少脑病科、肺病科床位设置红头文件
缺少脑病科、肺病科执业医师类别构成文件
缺少脑病科、肺病科学科带头人在学术团体任职的证明材料
缺少确立脑病科、肺病科专科学术带头人的红头文件
缺少脑病科、肺病科专科建设发展规划
缺少13-15年重点专科工作计划
缺少重点专科13-15发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施及实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
缺少专科优势病种诊疗方案且有明显的中医药特色优势，疗效突出。统计本科近半年各病种诊疗人数，体现优势病种居收治病种前列。
缺少重点专科优势病种中医诊疗方案和常见病中中医诊疗方案各两个
缺少13-15年重点专科优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
缺少13-15年重点专科学术经验继承计划和措施，确立名老中医继承人红头文件，师承协议书
缺少重点专科名老中医学术经验，继承人原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料
缺少重点专科应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料
缺少重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上），专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）
缺少重点专科中药制剂研究计划及实施材料
关于医院开设晚间门诊与节假日门诊的通知
各位就诊患者：
由于医院作息时间与单位工作、学生上学时间接近，上班族、学生看病要请假往医院来回奔跑，即误工作又误学习，再加上白天天气炎热，看病人员较多等，我院从6月1日起实行晚间门诊、节假日门诊工作制，让患者可以随时正常的就诊。
1、晚间门诊、节假日门诊和平时一样没有区别，不增加任何费用。
2、晚、夜间门诊设在急诊科，实行24小时接诊制，可预约。
3、 亚健康人员可到健康管理中心调理。
4、节假日期间门、急诊均安排专家门诊、普通门诊。
5、孕妇保健晚间可直接到病房三楼病房。
6、检验、影像、病理、核医学、内镜、预约挂号、收费、药房等在节日、假日保持正常上班。
7、眼科、耳鼻喉、口腔科、晚间急诊在病房，儿科在病房6楼。
支持医务人员从事晚间、节假日门诊措施
为有效缓解看病难，优化门诊诊疗流程，不断满足患者在不同时段的就诊需求，我院实行晚间连诊制度，并开展无假日门诊。根据专科特点和患者需求，医院安排业务骨干节假日出诊、使患者可以随时正常的就诊，真正做到让患者满意。现制定以下管理保障措施。
一、我院实行无假日门诊，推行晚间连诊制度。
二、晚间门诊设在急诊科，实行24小时接诊制，可预约。
三、节假日期间门、急诊均安排专家门诊、普通门诊。如遇病人较多等特殊情况，医务科及时进行协调调配相应科室医师坐诊。
四、医师坐诊期间需遵守门诊坐诊医师各项管理规定。
五、对参加夜间、节假日门诊的医生给予一定的经济奖励，全勤出诊每月奖励500元，全年全勤出诊依据出勤情况纳入绩效考核。
患者入院、出院、转科服务管理制度和标准
一、入院制度
（一）病人住院持门、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。
（二）入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。
（三）凡办理入院手续的病人应于当日入科，对未发生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。
（四）危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。
（五）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于5分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。
入院标准：
符合本专业收治范围、标准；
需要进一步明确、完善诊疗；
二、出院制度
（一）病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。
（二）病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。
（三）出院前，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收。
（四）病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。
（五）病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。
出院标准：
达到临床治愈者；
临床症状消失或改善、病情稳定者；
患者治疗效果不好，需转上一级医院者。
转科制度
（一）病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，办公室护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。
（二）转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。
（三）转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。
转科标准：
患者住院期间出现其他病情变化或确诊为他科疾病；
患者所患他科疾病比本科疾病更为严重；
患者及家属坚持要求转入其他科室；
四、转院制度
（一）病人转院，应由科主任同意，上报医务科批准。征得转入医院同意，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。
（二）病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观资料。
（三）病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。
转院标准
患者的病情复杂、特殊，因本院设备条件、技术力量有限，不能处理的患者；
本院有能力、技术、设备条件进行治疗，但患者或其他家属要求转上级医院进行治疗者。
**中医院双向转诊制度
为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。
一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。
二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，医务科科长为副组长，各临床科室科主任为成员。
三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。
四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。
五、根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。
六、转诊程序
（一）转入病人
接转诊病人后，在急诊科进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。
（二）转出病人
根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。
符合下转条件者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，并联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。
七、双向转诊需具备的条件
（一）转上级医院条件（除急诊抢救外）
1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者；
2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例；
3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人；
4.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。
（二）转下级医院
1.各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复期；
2.诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者；
3.手术愈合后需要长期康复的患者；
4.老年病人护理和照护；
5.心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的患者；
6.经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。
八、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。
九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。
十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入考核。
**中医院双向转诊领导小组
组 长：***
副组长：*** 陈红
成 员：临床各科室主任、副主任、护士长。
**中医院
双向转诊流程图
表示上转流程， 代表下转流程
缺少双向转诊登记资料
**中医院首诊负责制度
一、一般急诊患者，由急诊分诊护士通知有关科室值班医师。首诊医生对接诊患者均不得拒诊。应详细询问病史，进行必要的体格检查，考虑非本科室疾病或边缘性疾病患者，认真书写急诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应就诊的科室，向分诊护士提请相关科室诊疗或请相关科室会诊。
二、对于危重患者非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施后方能离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
三、如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，并通知分诊护士，请相关科室会诊，必要时通知医政科或行政值班人员，以便调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。
**中医院
急诊科救治急危重症患者管理制度
加强危重患者管理是提高医疗质量、确保医疗安全的关键。建立危重患者管理体系，对危重患者进行全方位的、科学的、系统的管理，是对危重患者的关键环节进行管理。将PDCA循环管理模式应用于危重患者的管理中，确保医疗质量管理循环往复，促进各个科室之间工作的紧密配合，医疗工作质量持续改进。
一.急诊管理
1.急诊医师接诊危重病人时，应立即接待和处置病人。从患者进院到开始处置时间≤5分钟，急诊抢救患者立即处置。急诊输血时间≤30分钟；急诊死亡病历讨论时间≤1周、尸检病历≤2周。院前急救出车时间≤3分钟；急诊危重患者会诊到达时间≤20分钟。
2.急诊医师在处置病人时，如遇有疑难急诊患者应立即请上级医师或相关专科医师会诊，办公时间应20分钟内（晚上1小时内）到场参加会诊，以免造成误诊、误治。严格落实针对急诊患者的各种会诊制度。特别是针对多系统疾病和复合伤及需要多学科协同抢救治疗的患者，各相关科室必须严格按规定参加会诊，不得互相推诿。收治患者有不同意见时，由医务科或总值班决定收治至适当科室，相关科室应无条件服从，不得互相推诿。
3.重大抢救、突发医疗事件及特殊事件必须立即报告科主任、急诊科主任必须到场。并报告医务科，以便协调全院进行抢救。每例危重病人抢救结束后均要进行总结，分析评估本次抢救的效果，分析存在的问题和经验教训，以利提高抢救危重病人的能力。
4.加强急诊科技术质量的管理。急诊科应加强包括“三基”在内的各种急救技术培训，使每一位急诊科医生都能熟练处理急诊科的常见病和多发病，并能熟练掌握气管插管、除颤、CPR以及外伤的止血、包扎、固定和转运以及监护仪、呼吸机的使用等。医务科每年一次定期组织医务人员急诊知识、急诊技术操作和急诊科应急能力的培训和检查。
二.住院管理
1.住院时急诊医师应与病区医师进行面对面交接班。
2.患者到达病区的处置时间主要有以下规定：危重患者立即处置；急诊输血时间≤30分钟；急诊手术当日实施、抢救手术≤1小时实施；危重抢救患者会诊到达时间≤20分钟。诊断不明确、治疗效果不佳的危重患者经治医师应立即报告上级医师或科主任，上级医师应在1小时内由科间组织会诊，科间会诊未解决问题的，随时报请院内会诊（办公时间报医务科，非办公时间报行政总值班）；疑难患者应在6小时内组织科间或院内会诊；危重患者抢救到场时间≤5分钟；危重患者抢救记录6小时内补记；首次病程记录8小时内完成，住院病历24小时内完成。死亡病历讨论时间≤1周、尸检病历≤2周。
3.科主任主持的危重、疑难患者科间或院内会诊，应由相关专业同级人员参加。对危重患者，尤其是ICU患者的多科协同抢救，办公时间相关专科至少要派副高以上医师（含副高）参加，非办公时间由值班医师参加。
4.每例危重病人抢救结束后均要进行总结，分析评估本次抢救的效果，分析存在的问题和经验教训，以利提高抢救危重病人的能力。
5.科主任要加强科室的管理和技术培训，不断提高医疗技术水平。科主任将医院各项规章制度和诊疗常规落实到日常工作中的每一个环节上，严防医疗差错，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，确保医疗安全。对危重患者，科主任要积极主动做好科间配合和协同抢救治疗，不允许出现互相推诿和延误治疗等情况。
6.规范医技科室检查项目，明确危重患者辅助检查出报告的时间，凡经治医师在检查项目申请单上注明危重病人字样的，B超、心电图现场出报告；常规化验5分钟出报告；X线20分钟出报告；CT半小时出报告。检验科急诊检验项目必须满足临床要求，不得推诿。
三.目标管理
1.要求急诊科统计各项指标：危重病人抢救成功率、危重患者入院至接诊时间、首诊接诊至开始治疗时间、确定住院到实际住进病房时间、确定手术至开始手术时间、确定输血至开始输血时间、确定影像等辅助检查至出报告时间，并作为危重患者常规统计指标纳入质量管理要求。对所有的死亡病历均在院内和科内做好讨论、分析和总结工作。
2.对上述各项指标定期进行分析，对影响上述指标的关键因素及时进行整改，完善危重病人的抢救管理制度和流程，进一步提高危重病人管理的水平和抢救难力。
缺少急危重症患者登记资料
急诊绿色通道管理制度与流程
一、管理范畴
需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（小于6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：
1、急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭1等重点病种。
2、气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等。
3、急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咳血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症痛症酸中毒、甲亢危象等。
4、宫外孕大出血、产科大出血等。
5、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症。
6、群体性伤、病、中毒等情况。
7、就诊时无姓名、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。
二、原则
1、先抢救生命，后办理相关手续。
2、全程陪护，优先畅通。
三、急诊绿色通道流程
（一）急诊抢救
1、患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本备用，建立患者急诊病历。
2、首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。
3、专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所。
4、经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急诊手术管理制度》规定施行。
5、多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。
6、所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。
（二）门诊抢救绿色通道
1、门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。
2、接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。
四、急诊绿色通道的要求
（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。
（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相关专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的主治医师职称以上的必须十分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相关资质的医师前往。
（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限
1、患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。
2、超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（就可以是口头报告）。
3、检验科接收到标本后，30分钟内出具常规检查结果（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，输血科配血申请30分钟内完成。（如无库存血，则60分钟内完成）
4、执行危急值报告制度
（四）药房在接到处方后优先配药发药
（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。
（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》等。
（七）进入急诊绿色通道的患者接受救治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的《患者暂记账本》上，并有相关记录，上报院领导。
**中医院
重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人抢救流程
急诊患者就诊 初步判断病情 重症监护室
初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）
向陪人交代病情及签危重通知单
记录（医师记录抢救病历）
（护士记录抢救项目清单）
进一步抢救 请相关二线班 病情较重 观察病情、化验单、影像
或收入病房 会诊 检查结果进一步评估
抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）
留观室
一、创伤的急诊服务流程与规范
1．
2
3．
严重创伤抢救流程图
二、农药中毒抢救流程
初步怀疑有机磷农药中毒：
服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍
紧急评估 气道阻塞 ① 清楚气道异物保持气道通畅
有无气道阻塞 大管径管吸痰
有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 ②气管切开或插管
有无脉搏，循环是否充分
神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏
无上述情况或经处理解 稳定后
除危及生命的情况后
卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸
保持呼吸道通畅
建立静脉通道
进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸
吸氧、保持血氧饱和度95%以上
镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超过2～5mg/min）
如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测
检测血电解质
脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发
洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2～5升为止
导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡
利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1～2次使用
阿托品：
按轻、中、重不同程度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持
气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）
瞳孔散大
口干、皮肤干燥
颜面潮红
心率加快
真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒
复能剂：
是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时2～4小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）
上述治疗无效
●核实诊断正确性
●试用血液透析和血液灌流
三、急诊分娩的急救工作流程
一、接到呼叫电话后，应详细询问记录病人的情况，在10分钟内，立即派车组织相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，必要时带血、迅速前往现场实施紧急抢救处理，在车上仍要继续采取必要的抢救措施。
二、在病人到达之前，成立以产、内、儿科主任、产科值班医师、护士长、主班护士为成员的抢救小组，做好抢救的准备工作。主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等，各有关人员坚守岗位，以便及时抢救。
三、接诊病人要认真负责，迅速准确，一路畅通，要求5分钟使病人进入抢救程序，抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥，根据病情确定抢救方案。参加抢救的医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各自任务。严格执行查对制度，口头医嘱要求准确、清楚，护士要复述一遍，以免发生差错。要严格观察病情变化，认真做好各种记录，要求准确、清晰、扼要、完整而且必须注明执行时间。
四、设专人护理危重病人，制定全面细致的护理计划，认真进行护理观察，及时准确的做好护理记录。
五、严格执行交接班制度（床前交班），医护人员要及时准确交接病情和治疗情况，对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班，注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等用完后须经第二人核对无误后方可安规定处置。
六、及时与病人家属及单位联系交代病情，并酌情报告院总值班、院领导，凡可能涉及到的纠纷，要及时向有关部门报告。
七、抢救完毕及时整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提高抢救技能。
八、经抢救无效死亡的，进行病案讨论分析，分析死亡原因及相关因素，并按规定在二周内上报有关部门。
五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程
到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程；
参照预检分诊流程及急诊分诊指南；
按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。
取得知情同意
患者和家属不同意者
住院期间：
健康教育，有记录。
24h内，有血管功能评估医嘱（颈动脉超声、TCD等）。
48h内，阿司匹林或氯吡格雷治疗；有禁忌者除外，但病程录中须有记录。
评价血脂水平并处理、评价吞咽功能并记录。
严重瘫痪或长期卧床者，应有预防深静脉血栓措施。
出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程录中须有记录。
平均住院日≤21天，平均住院费用≤15000（自费项目除外），遇特殊情况，平均住院日和平均住院费用超标，需加以说明并记录。
8. 以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。
健康教育：
1、积极控制血压、血糖、血脂于正常水平。
2、戒烟戒酒。
3、培养合理的饮食习惯：控制钠盐摄人，每人每天应该≤6ｇ；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；增加新鲜水果、蔬菜的摄入。
4、培养健康的生活方式，适当锻炼。
5、控制体重：理想身体质量指数（BMI）I：18.5～24.9kg/m2
BMI＝体重（kg）/ 身高的平方（m2）。
六、急性颅脑损伤急诊处理
抽吸血
七、高危妊娠孕产妇急诊流程图
八、高危新生儿急诊服务流程
危险性最大的婴儿，应尽快转送至有NICU是上级医院去，一般高危儿的处理如下：
1、保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.0—36.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每4—8小时测一次。
2、密切注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停15秒报警）和心率减慢报警（<100次/分）
3、用多普勒法或血压监护仪器测量血压，如收缩压低于6.67Kpa（50mmHg）,早产儿低于5.33Kpa(40mmHg),或血压明显增高，需连续观察，直至血压稳定在正常范围。若不能经口喂养，或喂养不能满足生理需要者，可静脉输液。
4、巨大儿、糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿，应在生后2，12和24小时，用血糖试纸检测血糖。
5、血常规及红细胞压积
6、生后3小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，以后每隔3小时喂一次。
7、维生素K11—2mg，肌注，连用3天。
8、待体温及一般情况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少许水洗净臀部和会阴部，但不洗澡。
9、脐带残断用碘酒消毒，不需覆盖辅料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素
**中医院
急诊科救治急危重症患者管理制度
加强危重患者管理是提高医疗质量、确保医疗安全的关键。建立危重患者管理体系，对危重患者进行全方位的、科学的、系统的管理，是对危重患者的关键环节进行管理。将PDCA循环管理模式应用于危重患者的管理中，确保医疗质量管理循环往复，促进各个科室之间工作的紧密配合，医疗工作质量持续改进。
一.急诊管理
1.急诊医师接诊危重病人时，应立即接待和处置病人。从患者进院到开始处置时间≤5分钟，急诊抢救患者立即处置。急诊输血时间≤30分钟；急诊死亡病历讨论时间≤1周、尸检病历≤2周。院前急救出车时间≤3分钟；急诊危重患者会诊到达时间≤20分钟。
2.急诊医师在处置病人时，如遇有疑难急诊患者应立即请上级医师或相关专科医师会诊，办公时间应20分钟内（晚上1小时内）到场参加会诊，以免造成误诊、误治。严格落实针对急诊患者的各种会诊制度。特别是针对多系统疾病和复合伤及需要多学科协同抢救治疗的患者，各相关科室必须严格按规定参加会诊，不得互相推诿。收治患者有不同意见时，由医务科或总值班决定收治至适当科室，相关科室应无条件服从，不得互相推诿。
3.重大抢救、突发医疗事件及特殊事件必须立即报告科主任、急诊科主任必须到场。并报告医务科，以便协调全院进行抢救。每例危重病人抢救结束后均要进行总结，分析评估本次抢救的效果，分析存在的问题和经验教训，以利提高抢救危重病人的能力。
4.加强急诊科技术质量的管理。急诊科应加强包括“三基”在内的各种急救技术培训，使每一位急诊科医生都能熟练处理急诊科的常见病和多发病，并能熟练掌握气管插管、除颤、CPR以及外伤的止血、包扎、固定和转运以及监护仪、呼吸机的使用等。医务科每年一次定期组织医务人员急诊知识、急诊技术操作和急诊科应急能力的培训和检查。
二.住院管理
1.住院时急诊医师应与病区医师进行面对面交接班。
2.患者到达病区的处置时间主要有以下规定：危重患者立即处置；急诊输血时间≤30分钟；急诊手术当日实施、抢救手术≤1小时实施；危重抢救患者会诊到达时间≤20分钟。诊断不明确、治疗效果不佳的危重患者经治医师应立即报告上级医师或科主任，上级医师应在1小时内由科间组织会诊，科间会诊未解决问题的，随时报请院内会诊（办公时间报医务科，非办公时间报行政总值班）；疑难患者应在6小时内组织科间或院内会诊；危重患者抢救到场时间≤5分钟；危重患者抢救记录6小时内补记；首次病程记录8小时内完成，住院病历24小时内完成。死亡病历讨论时间≤1周、尸检病历≤2周。
3.科主任主持的危重、疑难患者科间或院内会诊，应由相关专业同级人员参加。对危重患者，尤其是ICU患者的多科协同抢救，办公时间相关专科至少要派副高以上医师（含副高）参加，非办公时间由值班医师参加。
4.每例危重病人抢救结束后均要进行总结，分析评估本次抢救的效果，分析存在的问题和经验教训，以利提高抢救危重病人的能力。
5.科主任要加强科室的管理和技术培训，不断提高医疗技术水平。科主任将医院各项规章制度和诊疗常规落实到日常工作中的每一个环节上，严防医疗差错，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，确保医疗安全。对危重患者，科主任要积极主动做好科间配合和协同抢救治疗，不允许出现互相推诿和延误治疗等情况。
6.规范医技科室检查项目，明确危重患者辅助检查出报告的时间，凡经治医师在检查项目申请单上注明危重病人字样的，B超、心电图现场出报告；常规化验5分钟出报告；X线20分钟出报告；CT半小时出报告。检验科急诊检验项目必须满足临床要求，不得推诿。
三.目标管理
1.要求急诊科统计各项指标：危重病人抢救成功率、危重患者入院至接诊时间、首诊接诊至开始治疗时间、确定住院到实际住进病房时间、确定手术至开始手术时间、确定输血至开始输血时间、确定影像等辅助检查至出报告时间，并作为危重患者常规统计指标纳入质量管理要求。对所有的死亡病历均在院内和科内做好讨论、分析和总结工作。
2.对上述各项指标定期进行分析，对影响上述指标的关键因素及时进行整改，完善危重病人的抢救管理制度和流程，进一步提高危重病人管理的水平和抢救难力。
**中医院
**中医院急诊、会诊制度
一、急诊抢救室在急救中心主任、总护士长的领导下实行24小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作。
二、抢救室人、物应随时处于应急状态，保证急救药品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充。
三、抢救室医护人员在抢救工作中要密切合作，以“高速、高效、高度责任感，一切为了病人”为宗旨，抢救果断迅速、分秒必争、操作娴熟、分工明确，严防差错事故。严格执行无菌技术操作，严格遵守查对制度、交接班制度及请示报告制度。
四、尊重危、重症优先处置权。对危重病员，坚持“三先三后”“三不转”。
（一）“三先三后”：先救治后检查；先入抢救室后分科；先抢救后收费。
（二）“三不转”：病情不稳不转；诊断不明不转；危重病员不转协作医院。
五、遇执行公务受伤的执法人员、警察、武警官兵、军人、见义勇为者，优先接诊迅速开放绿色生命通道。
六、增强法律意识和自我保护意识，凡属抢救病员，都应有详实、准确的记录，内容包括病员一般情况、所属科别、初步诊断、生命征、所做检查及结果，所采取的抢救措施、转归等，时间应精确到分钟。各种抢救药品的空瓶、输液空瓶、输血空袋，应暂时保留，以便复核查对。
七、严守保护和保密原则，关爱病员，尊重病员隐私。遇病情较重病员，医生应及时发出书面病危通知书。
八、尊重病员及家属的知情同意权，及时如实告知病员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续，同时尽量避免对病员产生不利后果。
九、病员在抢救室内的时间一般不得超过六小时，医生应及时根据病人做出收入院或观察室的决定。生命征不稳定的病员，需有医生或护士陪送入院，与病房或观察室医护人员详细交接。传染病或可疑传染病者及时传染病院。
十、死亡病员应立即移放太平间，在抢救室内存放时间不应超过半小时。无主死亡病员的遗物应由两名值班护士填写财物清单，交由在班护士保管。死亡证明填写应准确、全面。必须在确认遗体已送至太平间时方可发出死亡证明书，领取者必须注明姓名、身份证号码与死者的关系。抢救室不接收外院转来的死亡病员，应由转送医院接回。
十一、严格控制麻醉处方和精神病用药处方的管理，医护间应密切协作，对已知或可疑成瘾者，护士应提醒医生。
十二、严格按标准收费，确保电脑录入准确。如病员对收费有疑问，当班护士应给予耐心解释。
十三、加强病历管理。病员本次就诊所持病历由抢救室护士保管，待病员离开抢救室时返还病员。
十四、抢救工作结束，应认真检查总结，不断提高急诊抢救水平。
**中医院多部门、多科室间的协调制度
“疑难病”一般是指在诊疗中，病因复杂未明、诊断难以统一、医治难度较大的一类疾病。疑难病涉及到了人体的各个系统，包括了现代医学的许多疾病，概括了临床上众多的奇病、怪病、宿疾、顽症，以及病情复杂的疾病。是一个广义的概念。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重多发伤、复合伤患者。对于病情复杂、难以立即确定科别的疑难病例，要按照首诊负责制的原则由首诊科室负责首先处理。在门急诊工作中，临界病例常出现在各临床科室及会诊科室之间。由于相关各科多考虑专科病情，故在会诊中可能出现扯皮、推诿现象，以致延误病情，威胁临界病人生命安全，造成不良影响。为加强门急诊管理工作，必须坚持首诊负责制的原则，加强疑难病例及临界病人的诊疗管理，做好各科室间的协调工作，充分发挥医院整体功能，提高医疗质量和服务水平。为保障多发伤、复合伤患者及疑难病例得到及时有效的抢救治疗，结合我院情况，制定以下规范：
1、对门急诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人”，
首诊科室值班医生必须详细询问病史，认真体检，按“七有一签名”（就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录，不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送他科会诊。
2、疑难病或临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上，邀请相关科室会诊。会诊医师应随叫随到，并按有关规定认真处理，有技术上的困难应请示本科上级医师协助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主要责任。
3、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命安全的主要疾病为依据，先由有关科室处置，需两科以上配合抢救时，应通力合作，积极配合，组织抢救，有关医师不得推诿。
4、凡属专科疾病，若专科医生又不在，则由当班医生应急给予认真检查和处理，若病情复杂或危重时，应及时报告上级医师。
5、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危急一时不能确诊，急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班同意后，有权根据病情决定收治有关科室，各科不得拒收，凡拒收造成医疗纠纷或事故者，由拒收科室和当事人承担责任。
6、各种疑似传染病患者，必须明确诊断后才能转诊，若病情危重或因其他原因不能转诊时，应就地隔离抢救，不得推诿。
7、如遇大批来院抢救的病员而所收治的科室难以承担时，由医务科临时组织协调安排。
8、对于多发伤、复合伤患者，首诊医师接诊后应及时通知专科
医师，专科医师接到通知后要及时应邀会诊，不得推诿延迟，否则因延误病情导致的医疗纠纷等不良后果，由应邀科室及当事人负责。
9、对于病情危急患者，首诊医师应根据患者病情情况先及时予
以相应的处理，同时邀请相关专科科室会诊。
10、专科医师确定需紧急手术抢救者，要立即开通“绿色通道”，用电话通知手术室，手术室当班护士应记录病人的姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术组人员、通知人姓名等。
11、手术室接到手术通知后立即通知麻醉师，麻醉师必须在30分钟内完成各项准备。
12、专科医师对病情处理有困难时，要及时请示上级医师协助诊治。
13、手术完成后的病人要收住专科科室，如有争议由医务科裁决。
知情同意与告知制度
根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等的规定制定本制度。
1、病人在医疗就诊、检查、治疗过程中，对自己的病情享有知情权和隐私权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。
2、履行知情同意与告知签字手续的医护人员应为我院具有执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创或侵袭性检查、特殊检查与治疗（如药物化疗、放射治疗等）等之前，经治医师必须向病人本人及其家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果、风险与防范措施、可能的替代方案、大致费用以及我院可能需要病人在住院期间配合完成教学任务等情况，征得病人及家属同意（签字）后方可进行。住院病人应在病程录中做相应记录，门诊病人应在门诊日志与门诊病历中记录。
3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由委托的亲属或按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清等），必须在病历中记明治疗、手术的必要性，由本院至少两们医护人员签名，并报请医政科或院总值班提请院领导授权批准。
4、如因实施保护性医疗需要，知情同意与告知的对象应是患者近亲属或法定代理人。
5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需签字说明，拒绝尸检又不愿意签字的，经治医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医政科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。
6、如病人及家属拒绝接受医嘱处理（包括拒绝住院、转院或要求提前出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，并请病人及家属签名。如病人及家属拒绝签名，也应在病程录中记明，在场医护人员应签名。
7、新闻媒体需了解病人情况时，必须通过医院相关部门，并征得病人及亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。
8、除“病案管理规定”相关规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人及其家属的书面签名同意。
9、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续，方可使用血液及血液制品。
10、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者及亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗和我院新技术开展的情况，在患者及家属完成知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。
11、在为病人实施手术过程中（如腹腔手术）需改变手术方式或者在手术过程中因特殊情况，需增加手术方式而术前又未交待改变手术方式的，术中必须由术者用通俗易懂的语言全面准确地向病人直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得病人家属理解同意签字后方可改变手术方式。
12、术中病人家属未在场或无法取得患方意见时，由本院至少两位医护人员签名，报请医政科或院总值班提请院领导授权批准，术后由术者向病人家属详细说明情况，并在病程记录中详细描述。
13、病人病变组织、器官去除后的处理，应征得其本人及亲属具体意见后实施。
14、血液透析治疗相关知情同意书，在患者需要透析时，由经治医师或值班医师交待透析知情内容并签字。
15、使用贵重药物、一次性耗材前必须由经治医师向患者告知，由患者选择后双方签字。
16、各种专项诊疗知情同意书可由各科室决定其内容，报医院医政管理办公室统一按卫生部要求设计制定格式，院领导批准后使用。
**中医院
二零一二年二月十八日
关于维护病人的隐私权、民族风俗及宗教信仰的规定
一、 维护病人隐私权
1．病人就诊时做到“一医一患”，无围观，
2．通过教育和宣传，让患者树立保护自己隐私、尊重别人隐私的意识。
3.完善门诊诊室设施，要求每间诊室内安装隔帘，形成独立、隐秘的诊察空间，从细节入手，切实做好保护病人隐私工作。
4.根据放射科、针灸科、超声、心电图室等科室检查的特殊性需要，在检查室内也要安装隔帘或采取男、女分设检查室的方式，有效保护患者的隐私。
二、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰
1.尊重患者人格，尊重患者民族风俗习惯。
2．根据患者的文化背景及需求，做好沟通工作，
3.尊重患者的民族风俗习惯，如果患者是少数民族，一定要详细询问患者的风俗习惯，有什么忌讳，并设法帮助患者安排好每一项检查、治疗及生活细节。
4.护理过程中应了解不同文化背景下各自的禁忌，基督教病人忌讳星期五和十三，因此在安排特殊治疗或手术日时，应加以考虑。
5.允许和利用宗教信仰的力量，促进疾病的康复。如：伊斯兰教在祷告期间避免安排治疗与护理。
三、接待少数民族患者的礼仪要求
1．讲究语言技巧
2．及时沟通情况
3．尊重患者和家属对病情的知情权。
4．保护患者隐私。
5.尊重少数民族的饮食习惯，并设法帮助患者安排好每一项检查、治疗及生活细节。
**中医院在应对突发事件中
应发挥的功能和承担的任务
为了明确医院在应对全县突发事件中应发挥的功能和承担的任务，增强我院职工应对突发事件的能力，面对突发事件时，能够及时、正确、有效的做出反应，把突发事件造成的损失降至最低，特制定我院在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
制定符合突发事件的医疗救援方案，在应对突发事件中充分发挥二级中医医院的优势和特色，建立一支快速反应的应急医疗队伍，对突发事件进行有效的医疗救治，并定期组织人员进行培训和预案的演练。
制定并实施各种突发事件医疗方面的安全防范措施和应急预案，根据救援方案，组织现场抢救；负责对外联络、对内协调；采取有效措施确保应急预案的实施；组织协调应急救援人员及交通、通讯、施救装备等救援资源的调配，控制突发事件的发展，将人员伤亡降低到最小程度。
制定发挥二级中医医院的医疗、护理质量管理方案、标准和评价检查办法，督促、检查医护工作制度、技术操作规程和医护工作者工作职责的贯彻执行情况，组织协调特殊、重大、急危重症病人抢救，传染病疫情或爆发、突发公共卫生事件的处置、疫情的控制和爆发原因调查与处理、
负责做好全院的安全保卫工作，维护好全院的正常工作秩序；积极督促门卫、巡逻等制度的具体落实，加强重点部门和要害部位管理，发现漏洞及时报告，并督促有关科室迅速整改，及时发现排除各种安全隐患，保障医院正常工作次序，确保应急救援的顺利开展。
加强消防设施（消防栓、灭火器、应急灯、安全出口标志、紧急疏散指示标志等）及各种标志的设置、维修和管理，保证性能完好；对全院职工进行消防安全培训，定期组织演练，提高职工的防火、逃生、自救能力；一旦发生火灾，立即启动应急预案，判断火情，组织灭火，疏散患者及医务人员，抢救财务，查明性质，并及时向消防大队报警。
**中医院突发性事件应急工作预案
总 则
提高和保障医院安全和处置突发事件的能力，最大程度地预防和减少突发事件及其造成的损害，保障职工和病人的生命财产安全，维护医院稳定，促进医院全面、协调、可持续发展。
一、分 级
本预案所称突发事件是指突然发生，造成或者可能造成人员伤亡、财产损失、危及医院安全的紧急事件。
根据突发事件的发生过程和性质，突发事件主要分为以下四类：
⑴自然灾害。主要包括水灾灾害、地震灾害等。
⑵事故灾难。主要包括火灾灾害、爆炸、大面积停水停电事件等。
⑶医疗卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，医疗安全、食品安全，医院感染事件等。
⑷信访安全事件。主要包括群体性上访事件，医疗纠纷等。
各类突发事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：Ⅰ级(特别重大)、Ⅱ级(重大)、Ⅲ级(较大)和Ⅳ级(一般)。
二、适用范围
本预案适用于医院突发事件的应对工作。
本预案指导医院的突发事件应对工作。
三、工作原则
⑴以人为本，减少危害。切实履行服务职能，把保障职工和病人的健康和生命财产安全作为首要任务，最大程度地减少突发事件及其造成的人员伤亡和危害。
⑵居安思危，预防为主。高度重视安全工作，常抓不懈，防患于未然。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，做好应对突发事件的各项准备工作。
⑶统一领导，分级负责。在医院突发应急指挥部的统一领导下，实行科主任负责制，充分发挥应急指挥机构的作用。
⑷依法规范，加强管理。依据有关法律和行政法规，加强应急管理，使应对突发事件的工作规范化、制度化。
⑸快速反应，协同应对。加强医院应急处置队伍建设，建立联动协调制度，充分动员和发挥广大职工的作用，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的应急管理机制。
⑹依靠科技，提高素质。加强医院安全技术建设，采用监测、预测、预警、预防和应急处置技术及设施，提高应对突发事件的科技水平和指挥能力，避免发生次生、衍生事件;加强宣传和培训教育工作，提高职工自救、互救和应对各类突发事件的综合素质。
四、突发事件应急预案：
⑴医院突发事件总体应急预案。总体应急预案是医院应急预案体系的总纲，是医院应对突发事件的规范性文件。
⑵医院突发事件专项应急预案。专项应急预案主要是医院及其有关部门为应对某一类型或某几种类型的突发事件而制定的应急预案。
⑶突发事件部门应急预案。部门应急预案是有关部门根据总体应急预案、专项应急预案和部门职责为应对突发事件制定的预案。
各类预案将根据实际情况变化不断补充、完善。
五、组织体系
（1）领导机构
为了应对突发事件，医院成立突发事件应急工作队。
工作队成员：
队 长：石 勇
副队长：伏红军
成 员：李慧杰 袁茂盛 凌 云 *** 汤俊峰 滑冰雪
（2）通讯联络组
组长：郭 磊
成员：何 宏 贾 沛 王 博
（3）救护组
组长：徐法杰
成员：郭金仓 陈玉霞 翟艳玲 宋从生 李海旺
（4）后勤保障组
组长：闫培忠
成员：刘志坚 梁东华 谷瑛瑛 宋卫平 李广涛
（5）安全保卫组
组长：伏红军
成员：刘振琛 方建雨 王辉 孟庆河 郭社平
六、运行机制
（1）预测与预警
各部门要针对各种可能发生的突发事件，完善预测预警机制，建立预测预警系统，开展风险分析，做到早发现、早报告、早处置。
（2）预警级别和发布
根据预测分析结果，对可能发生和可以预警的突发事件进行预警。预警级别依据突发事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级：Ⅰ级(特别严重)、Ⅱ级(严重)、Ⅲ级(较重)和Ⅳ级(一般)。
预警信息包括突发事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施和报告人、科室等。
预警信息的发布、调整和解除可通过广播、通信、警报器或组织人员逐科通知等方式进行。
七、应急处置
（1）信息报告
突发事件发生后，各部门要根据相关预案的报告程序立即报告，同时通报有关部门。应急处置过程中，要及时续报有关情况。
（2）先期处置
突发事件发生后，事发地有关部门在报告突发事件信息的同时，要根据职责和规定的权限，及时、有效地进行处置，控制事态。
（3）应急响应
对于先期处置未能有效控制事态的突发事件，要及时启动相关预案，由医院相关部门统一指挥或指导科室开展处置工作。需要多个部门共同参与处置的突发事件，由该突发事件的分管院长牵头，其他部门予以协助。
（4）应急结束
突发事件应急处置工作结束，或者相关危险因素消除后，现场应急指挥机构予以撤销。
（5）善后处置
要积极稳妥、深入细致地做好善后处置工作。对突发事件中的伤亡人员、应急处置工作人员，要按照规定给予抚恤、补助或补偿。
（6）调查与评估
要对突发事件的起因、性质、影响、责任、经验教训等问题进行调查评估。
（7）信息发布
如需要发布突发事件信息的、应当准确、客观、全面。
八、应急保障
各有关部门要按照职责分工和相关预案做好突发事件的应对工作，同时根据总体预案切实做好应对突发事件的人力、物力、财力、交通、医疗及通信保障等工作，保证应急救援工作的需要。
（1）人力资源
各科室和部门要加强应急救援的业务培训和应急演练，建立联动协调机制;发挥其在应对突发事件中的作用。
保卫部是处置突发事件的骨干力量，按照有关规定参加应急处置工作。
（2）财力保障
要保证所需突发事件应急准备和救援工作资金，并加以监督。
（3）物资保障
确保应急所需物资的及时供应，并加强对物资储备的监督管理，及时予以补充和更新。
（4）医疗保障
根据需要及时赴现场开展医疗救治、疾病预防控制等应急工作。
（5）交通保障
要保证紧急情况下应急交通工具的优先安排、确保物资和人员能够及时、安全送达。
（6）治安维护
要加强对重点部位、重点场所、重点人群、重要物资和设备的安全保护。
（7）人员防护
指定应急避险场所，完善紧急疏散管理办法和程序，明确各级责任人，确保在紧急情况下人员安全、有序的转移或疏散，确保人员安全。
（8）通信保障
完善和建立有线和无线相配套的应急通信系统，确保通信畅通。
（9）后勤设施
要按照职责分工，分别负责电、水的供给，以及废水、固体废弃物等有害物质的监测和处理。
（10）科技支撑
要加大安全监测、预测、预警、预防和应急处置装备的投入，不断改进技术装备，建立健全安全应急技术平台，提高我院安全科技水平。
九、监督管理
（1）预案演练
各部门要结合实际，有计划、有重点地组织本部门对相关预案进行演练。
（2）宣传和培训
通过院报、版报、横幅、标语、电子屏、网络、各种会议等，广泛宣传应急法律法规和预防、避险、自救、互救、减灾等常识，增强职工的忧患意识、社会责任意识和自救、互救能力。有计划地对应急救援和管理人员进行培训，提高应急技能。
（3）责任与奖惩
突发事件应急处置工作实行责任追究制。
对突发事件应急管理工作中做出突出贡献的先进集体和个人要给予表彰和奖励。
对迟报、谎报、瞒报和漏报突发事件重要情况或者应急管理工作中有其他失职、渎职行为的，依法对有关责任人给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
二、不同突发公共事件的标准操作程序
一、医疗救援分级标准
根据突发公共事件造成的人员伤害情况，将突发公共事件医疗救援分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。
（一）医疗救援特别重大事件（I级）
1、一次突发公共事件伤亡100人以上，且危重人员多，或者突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，需要国家、省、市在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。
2、跨省（县、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。
3、国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。
（二）医疗救援重大事件（II级）
1、一次突发公共事件伤亡50人以上、99人以下，其中，死亡和危重病例超过5例的，需要省、市在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。
2、跨市的有严重人员伤亡的突发公共事件。
3、省政府确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。
（三）医疗救援较大事件（III级）
1、一次突发公共事件伤亡30人以上、49人以下，其中，死亡和危重病例超过3例的。
2、市政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。
（四）医疗救援一般事件（IV级）
1、一次突发公共事件伤亡10人以上、29人以下，其中，死亡和危重病例超过1例的。
2、县政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。
二、医疗救援程序
（一）先期处置
120急救中心和其他医疗机构接到突发公共事件的报告后，在迅速开展应急医疗卫生救援工作的同时，立即将人员伤亡、抢救等情况报告现场医疗卫生救援指挥部或上级卫生行政部门。
（二）预案启动
发生一般以上突发公共事件需要进行医疗卫生应急救援，突发公共事件医疗卫生应急救援领导小组可视情况宣布启动《突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案》。
（三）分级响应
1、特别重大、重大、较大事件的应急响应
县救援领导小组接到特别重大、重大、较大突发公共事件发生，需要组织医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后，立即启动本方案。迅速组织医疗卫生救援专家对伤病员及救治情况进行综合评估，提出初步处置意见和建议，供各级决策提供参考；组织和协调医疗机构开展现场医疗卫生应急救援行动，落实医疗卫生救治措施；根据救援行动需要，向上级卫生部门提出需要支援的专家和数量；成立现场救援指挥部，展开医疗卫生应急救援行动。及时向上级卫生部门和县委、县政府及县突发公共事件应急指挥机构报告有关医疗卫生应急救援行动情况；县救援领导小组按相关规定开展工作，协调各成员单位，组织领导和指挥救援专家组、救援机构和现场救援指挥部组织实施医疗卫生应急救援行动。
2、一般事件的应急响应
县救援行动领导小组接到一般突发公共事件发生，需要进行医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后，立即报告县政府，经县政府批准后，启动本方案。组织医疗机构开展现场救治行动，组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估，同时向县政府、县突发公共事件应急指挥机构和市救援领导小组报告有关医疗卫生应急救援行动情况。
（四）应急响应终止
在突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成和伤病员在医疗机构得到救治后，经县人民政府批准，县卫生行政部门可宣布医疗卫生救援应急响应终止，并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告上级卫生行政部门。
三、应急启动程序
四、重大医疗纠纷应急处置预案
为最大限度地减少因重大医疗纠纷带来的社会负面影响，维护医院正常医疗工作秩序，提高对重大医疗纠纷的防范和应急处置能力，特制定本预案。
（一）应急组织机构
成立医疗纠纷应急处置工作组
组 长：***
副组长：苗勤民
组 员：伏红军 刘振琛 方建雨 王辉 孟庆河 郭社平
职 责：
1.全面负责重大医疗纠纷处理的组织领导，密切关注事态发展，在事态扩大、内部无法单独处置的情况下，负责联系县卫生局和110民警处理相关事宜；负责处理好新闻媒体的报导和记者的采访；负责咨询或请法律顾问协助处理纠纷。
2.通过摄影与录音等手段调查取证，组织全体保卫和医护人员携带必要的防护器材，成立防暴小分队，做好医院特别是当事人的安全保卫工作，防止当事人和医院利益受到损失和伤害。
3.加强医院管理和监督检查，搞好医疗安全宣传教育，防范医疗纠纷发生。
4.发生医疗纠纷时，在行政调解和处置重大医疗纠纷过程中把握好相关法律、法规和政策的尺度。
5.负责初步的行政调解与处置，力求控制局面并能达成初步协议。
6.组长和副组长要及时获取情报和收集有关信息，保持通信畅通，确保有关信息能立即上传下达。
7.及时处理有关医疗技术事宜并立即整理有关医疗护理文书，按规定封存与复印。
（二）医疗纠纷分级
1.一级：
经过1至2个疗程治疗效果不明显，没有达到患者预期目的，患者已提疑问的；因医护人员服务不到位使患者不满的；因误诊、漏诊或医疗差错给患者造成一定损失的。
2.二级：
发生一级医疗纠纷并经各科负责人调解无效，给患者造成较大损失，患者表示强烈不满和愤怒，有迹象表明有可能组织“医闹”或打官司的。
3.三级：
患者或家属已明确表示要起诉的；因医疗差错或事故已给患者造成残疾或造成患者死亡；已经发生围攻医务人员等“医闹”现象。
（三）应急处置
一级：由各科负责人负责处理，争取把矛盾控制在基层，防止事态扩大，同时要及时报告组长和副组长。
二级和三级：当事人或知情人要立即向组长和副组长汇报，立即启动本预案。
（四）相关要求
1.加强医院管理和监督检查。要加强医院管理和安全教育并广泛宣传，增强全体医护人员医疗安全责任意识；要建立健全各项医疗规章制度，确保医院核心制度的落实；要严格执行各项医疗护理操作常规，防止误诊、漏诊和医疗差错的发生；要定期召开医疗安全形势分析会，加大医疗安全隐患排查力度，避免发生医疗纠纷。
2.加强学习，引进人才，努力提高医院诊治水平。避免医疗事故的关键是提高医疗技术水平，因此，医院要引进人才，特别是引进学科带头人，同时要搞好医院的人才培训和业务学习计划，努力提高医疗技术水平。
3.建立机制，妥善处置。
一是建立信息报告机制。出现医疗纠纷迹象或已经出现医疗纠纷，要立即向医疗纠纷应急处置工作组报告，同时立即完善医疗文书。
二是建立应急反应机制。要密切关注事态发展，一旦有医疗纠纷迹象，抓住关键时刻，立即启动预案，分级处置，不失时机地引导医患双方尽快形成共识，力求及时、妥善、有效地处理纠纷。
三是建立协调联动机制。当事态扩大，医院已无法协调解决时，要立即向卫生局报告，必要时向政府报告请求处理，防止事态恶化。
五、影响医院秩序事件应急处理预案
为确保医院内因病人或家属寻衅闹事、殴打医务人员等意外事件发生时能够及时、有效处置，保障患者及医务人员人身安全，维护正常医疗秩序，特制订本预案。
（一）应急组织机构
成立稳定医院秩序应急工作组
组 长：刘卫东
副组长：谷瑛瑛
组 员：舒长江 尤吉诊 刘 锋 王锡云 李红梅
（二）稳定医院秩序应急工作组职责
1.如发生病人或家属在医院内与医务人员吵闹且有滋事倾向的，现场目击员工应予以劝阻，如劝阻无效，立即报告组长和保卫班班长，告知事发原因、地点。当事人尽可能回避，不要和对方发生正面冲突。
2.保卫科长立即召集院内保卫，前往事发地点，发现殴打医务人员、投掷物品时，应及时、坚决地制止。
3.当事态严重、无法控制时，由组长决定即刻与派出所或110中心联系，告知事发地点。同时向应急管委会报告。
4.副组长应主动组织保卫、现场医务人员或医务科人员一起将涉事方劝至医患沟通办公室，千方百计平息事态。
5.事发后，副组长应主动、及时向组长汇报事发原因、事态进展及处理的结果。
六、群体性食物中毒救治应急预案
为确保一旦发生群体性食物中毒时，医院能及时采取有效措施，迅速救治，保障病人的身体健康，根据县卫生局相关要求，结合医院实际，制定本预案。
（一）应急组织机构
成立群体性食物中毒救治应急工作组
组 长：***
副组长：王锡云 李红梅
组 员：黄冠华 王红波 郭金仓 王晓庆
职 责：
在医疗救护领导小组领导下履行好以下职责：
1.负责组织、协调和指导医院内食物中毒事故的处理工作；
2.依调动本院医疗力量参与食物中毒处理和病人救治；
3.做好患者呕吐物、排泄物、血样等标本的留样和检验工作；
4.及时向县卫生局及县卫生监督所应急处置工作领导小组报告；
5.协助县卫生监督所对食物中毒事故的情况记录、核实；
6.协助县疾病预防控制中心开展调查，协助填报有关的食物中毒登记报告表；
7.组织对食物中毒事故病人的救治及联系会诊、转送工作。
（二）预案启动条件
凡发生群体性食物中毒事故有以下几种情形之一的，即启动本预案：
1.中毒人数超过10人；
2.中毒事故中发生死亡事故1人以上；
3.中毒事故发生在医院重要活动或者节假日期间；
4.其他需要启动本预案的情形。
（三）应急处置流程
1.急诊科接收三人以上食物中毒患者或病情严重有生命危险食物中毒患者时， 即刻通知医政科（工作日）或总值班（夜间、节假日）。
2.医政科或总值班接到通知后立刻向群体性食物中毒救治应急工作组汇报，群体性食物中毒救治应急工作组根据中毒患者人数、病情等情况判断是否启动应急预案，如无须启动，由急诊科组织力量抢救，必要时由医政科或总值班调动备班医疗急救分队参与救治。如需启动应急预案，即刻组织院内力量参与救治，必要时外请专家来院协助救治或转院治疗。
3.当符合以下情形时，及时向县卫生监督所食物中毒事件应急处置工作领导小组办公室报告相关情况。
（1）中毒人数超过30人的；
（2）出现危重或死亡病例的；
（3）新闻媒体关注、相关部门通报以及其它需要实施紧急报告制度的食物中毒事故。
4.在做好救治工作的同时协助县疾病预防控制中心对食物中毒事件进行调查、现场采样及实验室检测工作。
5.救治工作结束后总结相关情况并报县餐饮服务环节食物中毒事件应急处置工作领导小组办公室。
七、自然灾害事故、突发公共卫生事件
医疗救护应急预案
为了应对自然灾害、突发公共卫生事件，确保出现重大险情疫情时能够迅速出动人员投入到救护工作，把自然灾害引发的伤害和疾病流行降到最低程度，根据卫生部1995年制发的《全国救灾防病预案》及有关文件的精神，医院医疗救护队将由临床、医技等科室组成，在接到通知后迅速组织救护队到达现场，具备完成突发公共卫生事件应急处理中的出诊、会诊、现场救援、医疗救护等工作。特制定茂港县人民医院自然灾害事故、突发公共卫生事件医疗救护应急预案。
一、自然灾害指对人类产生破坏性影响的水灾、旱灾、地震、山体滑坡等。
二、突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情群体性不明原因疫病，重大食物中毒、重大职业中毒，以及重大放射性物质、危险化学品丢失、泄漏事故和自然灾害引发疾病等严重影响公众健康的事件。
三、工作制度
（一）院外出诊及抢救
1、接到应急指挥部事件报告后，急诊科人员负责在第一时间内迅速通知急诊科、院长、医务科、护理部、救护队员和司机。
2、司机在接到通知2分钟内将救护车开到急诊科门口，其他人员须在3分钟内到场并出发。
3、急诊科按照要求将事先配备好的置于诊室内的有关药品、抢救设备及存放在救护车车内。
4、后勤人员做好后勤保障工作，配好的手电筒、雨具、防护服、雨鞋等物品。
5、应急领导小组带队出发，以最短时间迅速到达现场。
（二）抢救医疗器械、药品（由急诊科准备）要求：
1、巡视包3—5个。巡视包内必备物品：听诊器、血压表、体温表、止血带、三角巾、绷带卷；一次性注射器、手电筒、压舌板、消毒纱布、棉签等。巡视包内必备药品：强心剂、利尿剂、呼吸兴奋剂、升压药、止血药、抗过敏药、抗惊厥药等急救药品、处理外伤的应急药品及止痛药等。
2、急诊科必备物品包括氧气、担架、夹板、绷带、气管切开包、清创缝合包、输液用品及抢救用药。
（三）主要后勤物资要求（后勤科、司机准备）
1、后勤科按物资准备要求将常规配备物资于总值班室内并定期检查其完备情况，如为救护队员配备雨具、雨鞋、应急灯、手电等。如遇特殊重大灾害事故或突发事件时，应保证具备随时调配人员及物资的能力。
2、救护车应定期检修以确保随时处于良好的应急状态。
3、做好其他有关后勤保障工作。
四、组成自然灾害事故及突发公共卫生事件医疗救护队成员，见《医院突发事件总体预案救护小组》。
五、有关纪律和要求
（一）实行一把手负责制，加强领导、认真落实应急救援救治组织、人员、药品、设施、设备常备不懈的要求，严格执行24小时值班制，接到应急通知后，救治队伍迅速进入紧急状态，并落实各种应急救治药品、器械、仪器、设施、设备等。
（二）各医疗救治组人员，必须无条件，不折不扣地执行院总值班及应急领导小组的指令，对执行不力、临阵脱逃的个人将严肃处理、直至追究法律责任。
（三）救护队必须听从应急指挥部的统一调动，未经同意，任何人不得擅自离开救援现场。
八、突发公共卫生事件应急工作处理流程
九、产科急救应急处置预案
为了进一步加强医院产科急救工作的管理，确保母婴安全，根据市卫生局和县卫生局对产科急救工作的要求，遵循统筹协调、资源整合、分级负责的原则，做到危重孕产妇得到及时、准确、有效的医疗救治，切实降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，特制定产科急救应急处置预案。
（一）应急组织机构
成立产科急救工作组
组 长：陈玉霞
组 员：蒋冬梅 汪春花 李 滢 马 丽 付卫平
职 责：
1.负责医院和责任县内危重、疑难孕产妇的抢救工作，会诊中严格执行有关法律法规和诊疗规范；
2.根据孕产妇急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实；
3.负责提供产科急救应急药品、设备；
4.负责提供产科急救应急物资，负责急救车辆调配。
（二）院内产科急救流程
1.首诊医师积极处置，同时立即报告二线医师或科主任，由科主任或高年资医生到场处置的同时报至产科急救工作组组长，由其组织产科急救工作组成员实施急救，情况危急时应立即向上级行政主管部门报告并请求启动产科急救绿色通道。
2.妇产科负责产妇的整体状况的把握和控制；
3.麻醉科负责术中患者安全；
4.ICU负责器官功能维护及并发症处理；
5.各专业科室协助ICU工作；
6.妇产科指定一名医师负责记录病情并随时与患者家属沟通；
7.妇产科指定一名护士负责记录口头医嘱及计算出入量等，必要时指定其他护士负责液体通道通畅、医疗物资供应及执行医嘱等；
8. 产科急救工作组负责现场协调及内外联络。
（三）院前产科急救流程
1.妇产科或急诊科接到呼救电话后询问并记录地点、发病时间、初步诊断、目前病情、需求、联系电话等。
2.不需产科现场紧急处理的由急诊科出诊；要产科紧急处理的通知妇产科，由产科急救二线出诊接患者回院；
3.病情危重需要我院支援的报告产科急救工作组，由其组织急救第一梯队出诊。（第一梯队由妇产科二线医师、麻醉科医师、ICU医师 、护士等组成）
4. 产科急救工作组根据急救工作状况进行人员、物资、设备调配，必要时调动急救第二梯队出诊。（第二梯队由业务副院长、科主任及各专业组组长等组成，负责为第一梯队提供技术支援，24小时待命）
5.需要转我院者，由产科急救工作组协调人员、物资、床位等并组织抢救。
附件： 产科急救应急处置流程图
十、突发意外紧急情况处理预案
一、门诊导医和门诊接诊医师在工作期间发现紧急情况要及时报告相关部门或领导。
二、在门诊工作中发现，由突发公共卫生事件或交通事故而造成大批患者时必须立即建立绿色通道，做好导诊、分诊工作，通知相关科室做好救治准备工作，并立即向门诊部、医务科汇报组织相关急救人员到场。
三、对危及生命的急、危病人，及时护送急诊科救治。
四、相关部门接到报告及时报告院领导，启动全院紧急处理预案。
十一、急危重症抢救绿色通道的有关规定
一、开设绿色通道的目的
始终坚持把人民群众的利益放在首位，保障急危重病人得到有效救治，提高危重病人抢救成功率，最终达到提高人民健康水平的目的。
二、医院绿色通道的范围
1、心脏骤停，急性心肌梗塞，急性心功能不全，严重心律失常，急性脑血管意外。
2、直接危急生命的各科急危重疾病（如各种原因引起的休克、昏迷、严重中毒、严重复合伤、大出血、严重心肺功能衰竭等）。
3、110、119、120所送病情较严重病员，无家属陪护者。
三、医院绿色通道的措施符合医院绿色通道范围病员来院接诊后，应采取下述措施：
1、接诊后即开通静脉通道及监测生命体征。
2、及时传呼相关临床、医技科室医生。
3、对危重病员由医生或护理人员陪同边抢救、边检查。并在处方、检验、用血及辅助检查申请单上加急，优先付款，优先检查和治疗。
4、及时请上级医生及多科会诊，必要时通知总值班及医院急诊抢救小组。需住院或手术病员，及时与相关科室联系并由医生或护理人员送达。
十二、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序
【应急预案】
(一)手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏， 必要时开放两条静脉通道。
(二)术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。
(三)参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。
(四)护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。
(五)急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达 100% ，保证应急使用。
(六)护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。
【程序】
立即抢救→胸外按压→气管插管→快速输→遵医嘱用药→密切配合→对症处理→及时记录
十三、手术室突发意外伤害事件应急预案及程序
【应急预案】
(一)手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充,以保证应急使用。
(二)对特殊器械如骨特包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保突发抢救的应用。
(三)各类抢救药品，仪器固定房间放置性良好，严格交接,以备应急使用。
(四)全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。
(五)工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。
(六)按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。
(七)敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。
(八)巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、中心吸氧装量等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。
(九)洗手护士密切配合手术医师进行手术。
(十)根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。
(十一)同时安排1～2名工人负责专门取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。
(十二)各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。
【程序】
平时做好准备 → 熟悉抢救技术 → 按伤情合理安排 → 尽快手术抢救 → 密切配合 → 做好记录及时报告
十四、住院患者出现输液、输血反应的
应急预案及程序
(一)发生输血反应时的应急预案及程序
【应急预案】
1.立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。
2.报告医生并遵医嘱给药。
3.若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。
4.必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。
5.怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。
6.患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。
【程序】
立即停止输血 → 更换输液管 → 改换生理盐水 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 严密观察并做好记录 → 必要时填写输血反应报告卡 → 上报输血科 → 怀疑严重反应时 → 保留血袋 → 抽取患者血样 → 送输血科
（二）发生输液反应时的应急预案及程序
【应急预案】
1.立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
2.报告医生并遵医嘱给药。
3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。
4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
5.及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。
6.保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。
【程序】
立即停止输液 → 更换液体和输液器 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 就地抢救 → 观察生命体征 → 记录抢救过程 → 及时上报 → 保留输液器和药液 → 送检
十五、医院感染爆发紧急处理预案
1.临床科室发现在病县内短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由感染监控管理小组成员负责报告感染科，感染科报CDC证实流行或爆发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发。
2.查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。
3.查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。
4.制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。
5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。处理流程：临床科室发现感染病例一→报告感染组一→感染组核实流行或爆发一→报告院领导和上级有关部门一→同时查找感染源一隔离病人一→查找引起感染的因素一→制定控制措施一→分析调查资料一→写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
十六、医护人员职业暴露的应急预案及程序
【应急预案】
(一)医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。
(二)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内去检验科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。
(三)被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内去检验科抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺普丁(拉米呋定)每日1片，并通知医务科、院感科进行登记、上报、追访等。
【程序】
立即挤出伤口血液 → 反复冲洗 → 消毒 → 伤口处理 → 抽血化验检查 → 注射乙肝免疫高价球蛋白 → 并通知医务科、院感科进行登记、上报、追访
医务人员职业暴露应急处理流程
十七、超声科危重患者抢救应急预案
为保证接受超声检查的危重患者在发生突发意外情况（晕厥、呼吸衰竭、心跳骤停等）时，能够迅速采取有效措施，保障患者安全，特制订预案如下：
（一）应急组织机构
成立超声科危重患者应急抢救工作组
组 长：王伟立
组 员：李 娟 张向丽 孟玉娟 杨 美 连 静
（二）应急实施流程
1.超声检查时必须有医生在场，在检查前应对患者是否能接受检查进行评估。如属危重患者一般劝其暂停检查，如患者必须接受检查的，应通知其所在科室派医师到场协助。
2.在检查过程中，如患者病情重，应有家属在检查室陪同检查，随时观察患者病情变化。遇到意外情况及时通知病县的值班医师。
3.如患者接受检查时出现意外，超声科医师应立即停止检查，迅速投入抢救。并在第一时间通知患者所在病县的值班医师，请求协助抢救。
4.超声科工作人员应仔细观察，随时掌握受检患者病情变化。
5.急诊科确保各种医疗急救设备及药品状态良好，能够随时投入使用。
6.超声科医师应掌握基本的抢救知识，在专科医生到达现场前，能够采取必要的抢救措施。
十八、影像科危重患者救治预案
为给危重患者提供快捷、安全、有效的放射诊疗服务，有效应对危重患者在接受放射诊疗过程中发生的意外事件，特制定影像科危重患者救治预案如下。
（一）应急组织机构
成立影像科危重患者救治工作组
组 长：石 宏
组 员：影像科成员、各临床科室当班医师
（二）应急实施流程
1.在检查过程中，一旦发生各种危及患者生命的病情变化和过敏反应，应立即停止检查。
2.在场的医生和护士立即处置病人，吸氧、测血压、吸痰，使用必要的急救用药。同时将身体放平，头侧转，以防呕吐物堵塞喉道。必要时使用气管插管。
3.放射科医技人员一方面配合医生护士急救，另一方面电话通知医院总值班，同时向科主任汇报。科主任接到通知后，要立即赶至现场组织抢救。
4.注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于对患者的抢救治疗。
5.当现场急救后确认病情趋于稳定时，应立即转入相关科室进行进一步的观察治疗。
6.急诊科确保各种医疗急救设备及药品状态良好，能够随时投入使用。
7.放射科实行科主任二线听班制度，保证24小时联系畅通，并迅速到位。
十九、医疗废物意外事故紧急处理方案
1、发现医疗废物流失、泄漏、扩散必须立即报告院感染科。
2、院感办及总务部接到报告后应组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行调查处理；
3、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、流向、影响范围及严重程度，同时报告卫生行政部门、环保主管部门；
4、采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的县域、物品进行消毒或其他无害化处置，必要时封锁污染县域，以防扩大污染；
5、对感染性废物污染县域进行消毒时，消毒工作从污染最轻县域向污染最严重县域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；
6、对医疗废物污染的县域进行处理，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响；
7、工作人员应当做好卫生安全防护；
8、处理工作结束后，应当对事件进行分析总结，采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
二十、传染病应急预案
为了及时处理或预防传染病，适应疾病预防控制形势发展的需要，提高预防控制突发事件的应急应变能力，有效预防、及时控制和消除我县发生的重大传染病的危害，规范和指导传染病应急处理工作，最大限度地减少传染病造成的危害，保障人民身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，依据《突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《中华人民共和国食品卫生法》及《中华人民共和国职业病防治法》等有关法律法规，结合我院实际，制定本预案：
组织机构
传染病应急处置领导小组：
组 长：***
副组长：***
组 员：王锡云 李红梅 李慧杰 滑冰雪
二、有下列情形之一的，应及时报告：
1、发生或者可能发生严重传染病的；
2、发生或发现不明原因的群体性疾病的；
3、发生或者可能发生重大食物中毒事件的。
当前主要包含非典型肺炎、鼠疫、霍乱、艾滋病、肺炭疽、麻风
病、结核病、登革热、人感染猪链球菌病等重要和重大传染病，以及
食物中毒。
三、发现有上述情形之一的应当及时向分管副院长及医政科报告，由院长在2小时内向县卫生局报告。
四、接诊医生对于可疑传染病患者，可转至相应的专科医生进行诊治，必要时由医政科组织相关科室人员进行会诊，或邀请外院专家进行会诊以尽早明确诊断。对因传染病致病的人员提供及时的医疗救护，对就诊病人必须给予及时治疗，并书写详细、完整的病历记录，重点在于流行病学资料的采集。有利于当地疾病预防控制机构和医疗机构加强对传染病的疫源追踪、疫点消毒、密切接触者的管理，做好疫点、疫县的卫生管理工作，防止疫情蔓延工作的开展。对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录复印件转送到接诊或指定的医院。
五、收治传染病人、疑似传染病病人，应当依法向县疾病预防控制中心报告。对于疑似传染病（如霍乱）要及时网络直报，不必等检验结果出来后报告，同时做好病人的隔离治疗。
六、传染病暴发、流行时，对传染病暴发、流行县域内流动人口做好预防工作，落实有关卫生控制措施，对传染病病人和疑似病人，应当采取就地隔离、就地观察、就地治疗的措施。
七、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止病源扩散。
八、本预案将根据具体实施中发现的问题及时进行修订、补充。
医院感染暴发报告与处置流程
二十一、传染病异常信息应急处置制度
一、目的
异常信息是指传染病的暴发与流行、群体性中毒（食物中毒和职业中毒）、甲类及按甲类管理的传染病疫情、本地罕见传染病、新发传染病或不明原因疾病发病死亡等异常情况。为进一步加强我院传染病疫情监测及相关信息报告管理，及时准确掌握异常信息，建立健全我院疫情快速反应机制，快速有效地处置传染病疫情，特制定本制度。
二、编制依据
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等制定本制度。
三、组织机构职责及处置
（一）医技科室
临床科室和辅助检查科室医生发现异常信息时，立即向科主任汇报，科主任组织科内专家进行会诊，同时完成异常情况登记。必要时辅助检查科室可请送检科室参加会诊。
①会诊结果明确排除传染病、群体性中毒、不明原因疾病时，排除异常情况。
②明确诊断为某种常见传染病暴发或流行、甲类及按甲类管理的传染病、罕见传染病、新发传染病、群体性中毒这几种情况中任意一种时，科主任立即向分管院长汇报，同时本科室负责传染病报告管理人员将此异常信息向防保科报告。
③科内会诊不能明确诊断或排除时，作为不明原因疾病向分管院长和防保科（医院内负责传染病报告和管理的科室）报告。
（二）分管院长
分管院长接到确诊的异常信息报告后，应立即将信息向各相关业务科室通报，并按规定组织开展防控、救治等措施，同时立即通知防保科报告属地疾控中心。对于医技科室报告的不能明确诊断或排除的异常信息，分管院长应立即组织全院专家进行院内会诊。
①院内会诊结果明确排除传染病和群体性中毒、不明原因疾病时，排除异常情况。
②院内会诊明确诊断为某种常见传染病暴发或流行、甲类及按甲类管理的传染病、罕见传染病、新发传染病、群体性中毒这几种情况中任意一种时，分管院长立即组织相关科室和业务人员进行防控；同时要求防保科立即电话报告当地疾控中心，在疾控中心将事件核实并确认后的2小时内进行网络直报。若疾病为常见的乙（无按甲类管理）、丙类传染病，则在疾病诊断后的24小时内进行网络直报即可。
③院内会诊仍不能明确诊断或排除时，分管院长立即启动院内不明原因疾病处置预案，做好病人的救治及隔离防护、消毒等防控措施；同时此异常情况作为不明原因疾病由防保科立即电话报告当地疾控中心。分管院长组织相关科室及业务人员配合卫生行政部门、疾控中心及上级专家组做好后续的调查防控工作。
（三）预防保健科
预防保健科接到确诊的异常信息报告后，应立即报告分管院长并同时电话报告当地疾控中心，在疾控中心将事件核实并确认后的2小时内安排专人进行网络直报，实时对疫情动态变化及防控进展等情况进行专题分析，分析结果向分管院长汇报，并通报各相关科室。
预防保健科接到医技科室报告的不能明确诊断或排除的异常信息，应派人参与院内会诊并做好相应记录。
①院内会诊结果明确排除传染病、群体性中毒、不明原因疾病时，排除异常情况。
②院内会诊明确诊断为某种常见传染病暴发或流行、甲类及按甲类管理的传染病、罕见传染病、新发传染病、群体性中毒这几种情况中任意一种时，应立即电话报告当地疾控中心，在疾控中心将事件核实并确认后的2小时内进行网络直报。若疾病为常见的乙（无按甲类管理）、丙类传染病，则在疾病诊断后的24小时内进行网络直报即可。同时，实时对疫情动态变化及防控进展等情况进行专题分析，分析结果向分管院长汇报，并通报各相关科室。
③院内会诊仍不能明确诊断或排除时，此异常情况作为不明原因疾病由防保科立即电话报告当地卫生行政部门和疾控中心。同时密切关注事件进展，做好实时分析和通报，并在疾控中心的指导下做好信息的网络报告和订正工作。
二十二、停电和突然停电的应急预案及程序
【应急预案】
(一)通知停电后,立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。
(二)突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。
(三)与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障，或开启应急发电系统。
(四)加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
【程序】
接到停电通知 → 备好应急灯 → 准备动力电器的应急方案
突然停电后 → 采取措施保证抢救仪器的运转 → 开启应急灯 → 与电工班联系 → 查询停电原因 → 加强巡视病房 → 安抚患者→ 防火、防盗
二十三、消防紧急疏散患者应急预案及程序
【应急预案】
(一)做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。
(二)住院患者不允许私用电器。
(三)当病县发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。
(四)当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。
(五)集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。
(六)所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。
(七)在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。
(八)发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。
(九)如室内无人,也无易燃易爆物品，不要急于开门,以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。
(十)关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸。
(十一)发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警， 并告知准确方位。
【程序】
做好病房安全管理 → 消除隐患 → 紧急疏散患者 → 立即通知保卫科或总值班 → 极积极扑救 → 尽快撤出易燃易爆物品 → 积极抢救贵重物品、设备和科技资料 → 火情无法扑救立即拨打“119” → 告知准确方位
二十四、网络故障应急预案
（一）对网络故障的判断
当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向网管室汇报。网络管理员对科室提出的上述问题必须重视，并核实后给予科室反馈信息。网管员应召集有关人员及时进行讨论，如果故障原因明确，可以立刻恢复工作的，应立即恢复工作；如故障原因不明确、情况严重不能在短期内排除的，应立即报告院领导，在网络不能运转的情况下由办公室协调全院工作，以保障医疗工作的正常运转。网络故障分为三类：
一类故障：服务器不能工作；光纤损坏；主服务器数据丢失；备份盘损坏；服务器工作不稳定；局部网络不通；价表被人删改；重点终端故障；规律性的整体、局部软、硬件故障。
二类故障：单一终端软、硬件故障；单一病人信息丢失；偶然性的数据处理错误；某些科室违反工作流程要求。
三类故障：各终端由于不熟练或使用不当造成的错误。
针对上述故障分类等级，处理方案如下：
一类故障——由网络管理员上报院领导，由办公室组织协调恢复工作。
二类故障——由网络管理员解决。
三类故障——由网络管理员单独解决，并详细登记情况。
（二）网络整体故障的首要工作
1、当确定为网络整体故障，首先是立刻报告办公室。办公室应立即按上报程序向院领导汇报。网络管理员需马上组织恢复工作，并充分考虑到特殊情况如节假日、病员量大、人员外出及医院的重大活动对故障恢复带来的时间影响。
2、当发现网络整体故障时，根据故障恢复时间的程度将转入手工工作的时限明确如下：
（1）10分钟内能恢复——门诊挂号、门诊收费、门诊药房暂停等待。住院登记、住院记帐、小药房暂停工作。
（2）10分钟内不能恢复——原则上将门诊挂号、门诊收费、药房、住院登记、住院记帐转入手工操作。
（3）24小时以上不能恢复——将出院核算转入手工。
（三）具体协调工作
1、所有手工工作的统一时间须由办公室和财务部通知，相关科室严格按照通知时间协调工作，在未接到新的指示前不准私自操作计算机。
2、门诊收费系统工作协调
（1）由财务部主任负责总体协调，并与网管室保持联系，及时反馈沟通最新消息；
（2）当网络系统运行中断超过10分钟时，应通知收费处转入手工收款工作；
（3）门诊收款负责同志应建立手工发票使用登记本，对发票使用情况做详细登记；
（4）当系统恢复正常时，由收款处负责同志负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向网管室反映情况。
（5）在接到使用计算机的指令并重新启动运行后，门诊收款负责人应组织收款员逐步转入到电脑操作。
3、住院费用核算系统工作协调
（1）由财务部主任总体负责协调工作；
（2）原则上不在核算室进行费用补录，防止帐目混乱。
医院行政总值班人员职责
1、非工作时间内代院长行使职权，负责处理医院的医疗、行政和临时事务，确保医院工作正常运行。
2、对上级和兄弟单位发来的紧急指示和通知及时传达、妥善安排。
3、对于上级的重要指示、通知及医院发生的重大事件，及时向院领导和卫生局请示、汇报，根据指示做出相应处理。
4、负责非工作时间内医院的对外联系和信访接待工作。
5、负责医院遇到临时性问题时人力、物力和车辆等的调配。
**中医院总值班职责及应急管理流程
医院及医院各部门发生下列重大情况时，总值班人员必须及时向有关职能科室、院领导及上级部门请示报告，除紧急事项口头请示报告外，重大问题都应写出言简意赅的文字报告，报告流程如下：
一、重大医疗抢救程序、严重工伤、重大交通事故、灾难性事故、烧伤、中毒等情况的院内抢救：
保持通讯畅通，立即进行组织协调，及时通知相关做好抢救准备，同时报告医务科和分管副院长，请示处理意见，同时根据院领导指示进行上报上级行政管理部门（若遇有不明原因的创伤，应先向110报警）。
二、重大的医疗抢救（院外）：
接到通知后，立即报告医务科、带班院领导或分管副院长，请示处理意见并按院领导的意见处置相关事项，同时根据医务科安排，通知医院救援队人员及时到达集结地点。
三、发现突发公共卫生事件：
报告医务科、医院感染管理科及带班院领导或分管副院长，请示处理意见并按意见处置相关事项，通知现场人员，做好消毒隔离工作，通知医院感染管理科负责人到达现场进行相关工作的处理，并按照传染病防治的相关规定，做好转诊、上报等工作。
四、发生医疗事故或严重差错事件：
报告医务科，请示处理意见并按指示办理相关事项，通知科主任或副主任或医疗骨干到达现场抢救、处理，并积极协助相关科室处理有关事项。
五、发生政治性重大问题或触犯法律事件或严重的违纪事件：
报告保卫科、院领导、分管副院长，请示处理意见，通知有关人员到达现场处理情况，按照领导指示，进行上报有关部门。
六、损坏或丢失贵重器材或贵重药品：
报告医务科、护理部，并通知设备总务科、药剂科等相关科室，并向带班院领导和分管副院长报告，请示处理意见并按指示办理相关事项，同时向保卫科及110报警。通知有关人员到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。
七、重大经济损失问题：
偷盗、抢劫，报告保卫科、财务科、带班院领导或分管副院长，请示处理意见，通知保卫科和财务科相关人员、到达现场处理情况，按照领导指示，上报有关部门。
八、突发全院性停电、停水问题：
应立即通知电工班或水暖班人员，事件发生半小时以上仍未得到解决，应通知后勤负责人，总值班根据事态发展的情况应当机立断报告分管副院长或带班副院长，并按领导指示认真办理有关事项。在事件处理完后及时完善事件处置记录。
九、突发重大安全生产事件：
如火灾、斗殴，应立即报告带班院领导和医院主要领导，通知保卫科负责人，并按领导指示认真办理有关事项。
医院总值班应急管理流程图
SHAPE \* MERGEFORMAT
**中医院各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务
为提高医院的应急能力，最大程度地预防和减少突发公共事件及公共卫生事件所造成的损害，保障公众的生命财产安全，维护医院安全和社会稳定，明确各部门、各科室在应急工作中的职责与任务，使应急工作顺利地进行，各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务具体如下：
一、医院院长：在县卫生局的统一领导下，成立医院应急领导小组并出任组长，是医院应急管理的第一责任人，负责医院应急管理工作，在医院应急指挥系统中任指挥长。负责指挥、决策，组织医疗救护，协调抢救设备、药品、救护人员的调配，紧急情况下向上级有关部门汇报请求支援，负责信息发布及秩序维护和后勤保障。服从上级卫生行政部门指令完成应急任务。
二、医院副院长：积极协助院长处理应急工作，负责全院应急人员的调配；对外协调、宣传、信息发布及思想政治工作；各项规章制度及应急预案执行情况的检查、督导。
三、医务科：在院长、副院长领导下，制定各种应急预案，并做好突发公共卫生事件的防控工作，组织应急工作中重大、疑难、危重患者的会诊和抢救，督促药剂科、院感科、急诊科的应急工作。
四、急诊科负责人：负责抢救工作的组织实施、转诊，对危重伤员进行及时有效的抢救及手术；负责全院参加应急的医护人员调配及医疗、护理质量管理，外派医疗队等；其科室负责收治急危重症患者。
五、内科、外科负责人：内外科主任分别负责内外科医疗组，带领各自小组成员负责应急工作中的医疗救护。
六、药剂科负责人：负责应急工作所需的急救药品及医疗器械 的供应，保障应急工作的顺利进行。
七、院感科：由副院长牵头，负责疫情上报；全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒，重点是发热诊区、急诊科、放射科和检验科；加强员工保健及密切接触者的管理。
八、总务科：负责各种后勤物质及防护用品的供应，工作人员
的饮食、休息及其它后勤保障工作；负责院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的人身及财产安全。
**中医院医疗应急领导小组
随着物质生活的改善，医疗卫生事业的发展，农村合作医疗、社区医疗的开展，人民群众不仅就医数量不断增加，而且对医疗质量和水平提出了越来越高的要求，尤其对于急危患者，为了维护医院的正常医疗秩序，救急急危患者，确保医疗质量和医疗安全，保护医疗人员的利益，同时保护病人的权益，特制定**中医院医疗应急领导小组
医疗应急领导小组组成人员
组 长：***
副组长：***
组 员：吴万才 *** 苗勤民 陈 红
*** 陈文新 石 勇 陈安庆
**中医院
2012年08月11日
**中医院
各部门科室间的应急协调机制
为提高医院保障公共卫生安全和处置灾害及突发事件的能力，最大程度地预防和减少突发公共事件及公共卫生事件所造成的损害，保障公众的生命财产安全，维护医院安全和社会稳定，特制定院内、外各部门科室之间的应急协调机制：
1、领导小组及职责：医院在县卫生局的统一领导下，成立县中医院突发公共事件及公共卫生事件应急领导小组，组长由医院院 长担任，副组长由副院长担任，领导小组成员由各职能部负责人担任， 领导小组负责协调、指挥、决策，组织医疗救护，协调抢救设备、药 品、救护人员的调配，紧急情况下向上级有关部门汇报请求支援，负 责信息发布及秩序维护和后勤保障。根据卫生应急需要，配合市自然 灾害卫生应急领导小组，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配 合突发公共卫生事件防控工作。
应急领导小组办公室设院务党务部，由院务党务部部长负责组织协调应急工作。全院各应急专业组要以大局为重，无条件服从并圆满完成指令性应急任务。
2、专业分组及职责：领导小组下设四个专业组，分别负责以下 具体工作：
(1)协调督导组：分管机关副院长牵头，由院务党务部、办公室、人事、党办、宣传等部门负责人组成。
主要职责：负责全院应急人员的调配；对外协调、宣传、信息发布及思想政治工作；各项规章制度及应急预案执行情况的检查、督导。
（2）医疗合理组：分管医疗、护理业务副院长牵头，由医务部、护理部、各临床科室主任级护士长（含急诊科）组成。
主要职责：负责意外伤亡事件抢救的组织实施、转诊，对危重伤员进行及时有效的抢救及手术；负责全院参加应急的医护人员调配及医疗、护理质量管理，外派医疗队等。
(3)感染管理及疫情信息组：分管院感、公共卫生的副院长牵头，由护理部、院感办及公共卫生科负责人组成。
主要职责：负责疫情上报；全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒，重点是发热诊区，急诊科、放射科和检验科；加强员工保健及密切接触者的管理。
(4)后勤保障组：分管总务、保卫、药械及工会的副院长牵头，由供给保障部、总务科、保卫科、药械科、工会办负责人组成。
主要职责：供给保障部负责各种后勤物质及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息及其它后勤保障工作；药械科负责各种急救所需的医疗器械及急救药品的供应；工会办负责各种捐献物资的管理及一线工作人员的生活、慰问等；保卫科负责院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的人身及财产安全。
关于成立应急队伍的通知
为认真贯彻执行《国家突发公共卫生事件应急处理条例》，贯彻落实《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共卫生事件医疗救助预案》的精神，在卫生主管行政部门的带领下，根据我院公共卫生事件应急工作领导小组安排，进一步完善卫生应急管理体系建设,推动医院应急管理工作,提高应对突发公共卫生事件的能力,做好突发公共卫生事件的应急救治工作，有效预防、控制突发事件。现结合我院实际，成立突发公共事件应急队伍。
附件一：睢县中医医院应急队伍工作职责
附件二：睢县中医医院应急队伍人员名单
2011年1月11日
附件一：
应急队伍工作职责
一、贯彻执行党的路线、方针、政策，遵守国家法律、法规和规章制度，认真学习应急相关法律法规。
二、严格履行应急救援工作职责，服从命令、听从指挥、尽心尽力。忠于值守，树立高度的工作责任感，不怕苦、不怕累、不怕牺牲，扎实开展应急救援工作，坚决完成应急救
治协调指挥部办公室赋予的各项应急救援以及其他任务。
三、积极参加学习、教育和演练，主动接受应急知识培
训，不断提高应对处置各类突发事件的能力。
四、积极做好应急准备，加强应急救援装备和物资的储
备、维护、保养。
附件二：
应急队伍人员名单
应急队伍人员名单：
组 长：（*** 医务科科长、主治中医师、）
（何俊芹 护理科主任、副主任护师、）
副组长：（轩玉玲 门诊部主任、副主任护师）
（任昌伟 副院长、主任中医师）
（司立举 急诊科主任、副主任医师）
成 员：（李海旺 骨一科、主治医师、）
（田玉生 内一科、主任中医医师、）
（蒋理靖 外三科主任、副主任中医师）
（丁立峰 大内科主任、副主任中医师）
（张鹏 急诊科、中医医师）
（张建华 急诊科、中医医师）
（魏兵 心病科、主治医师、）
（程海坤 外一科、中医医师、）
应急队伍工作要求：
当医院启动突发公共卫生应急预案时，应急队伍组长、副组长应第一时间集结应急小组成员，赶赴事故现场，安排部署急救工作，并及时向医院公共卫生事件应急工作领导小组办公室汇报救护工作情况。
医疗应急队伍成员必须时刻处于临战状态，做好应对突发事件的医疗紧急救护工作的准备。随时根据市卫生局或市急救医疗指挥中心的要求，按照医院突发公共卫生应急预案规定的急救警报级别的规定，在医院应急队伍小组组长的指挥下，迅速集结，赶赴事件现场实施医疗紧急救护工作。
**中医院应急管理工作总预案
为了进一步健全和完善我院公共安全应急体系，提高医院保障公共安全及突发公共事件的应对能力，提升快速反应和应急处置效能，最大程度的预防和减少突发公共事件所造成的损害，确保患者和员工的生命和财产安全，维护医院的安全和社会稳定，保证正常的医疗工作秩序。根据国家、省突发公共事件应对条例、应急预案等有关法律法规，特制定本预案。
一、工作原则
统一领导，分级负责。成立医院应急管理工作领导小组，下设应急管理工作领导小组办公室（设在医院办公室），建立健全分类管理、分级负责、条块结合、属地管理的应急管理体制。由医院应急管理工作领导小组统一领导，应急管理工作办公室负责总协调，按照灾害及突发公共事件的种类分别成立应急专项领导小组，主要职能部门分别牵头负责专项应急处置工作。
快速反应，联动处置。建立联动协调机制，充分发挥应急相关处室协同作用，加强应急队伍建设，提高应急队伍效率，确保应急行动的协同高效，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的应急管理机制。
依法规范，加强管理。坚持依法行政，妥善处理应急措施与常规管理的关系，合理把握非常措施的运用范围和实施力度，使应急管理工作规范化、制度化、法制化。
以人为本，及时控制。把保障公众健康和生命安全放在首位，最大程度地避免和减少突发公共事件造成的人员伤亡和危害。坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，做好应对突发公共事件的各项准备工作。
加强培训，提高素质。充分发挥应急管理领导小组和各级各类人员的作用，提高应对突发公共事件的技术水平和指挥能力。加强培训及演练，提高各级各类人员应对突发公共事件的能力和素质。
二、应急预案体系
应急管理工作总预案。应急管理工作总预案是全院应急预案体系的总纲，是医院应对突发公共事件的规范性文件。
突发公共事件应急专项预案。主要根据总应急预案及医院职能部门的功能职责，为应对某类突发公共事件编制的专项应急预案。
主要包括：
突发公共卫生事件及医疗保障救援应急预案
消防与安全事故类突发事件应急预案
网络与信息安全类突发事件应急预案
三、应急组织管理体系
医院突发公共事件应急领导小组
成立由***院长任组长，***副院长为副组长，各相关职能科室负责人为成员的医院突发公共事件应急管理工作领导小组，全面负责公共卫生事件应急管理工作。
主要负责突然发生、造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、医院感染暴发流行、医疗废物处理事件、核素及放射素泄露、药事管理应急、医疗纠纷、重大保健任务医疗保障应急、医疗设备运行故障及自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件的卫生应急处置工作及其他突发公共事件中涉及的应急医疗救援、医疗保障及疾病防控等工作。
网络与信息安全类突发事件应急管理工作领导小组：
成立网络与信息安全类突发事件应急管理工作领导小组，由分管吴万才院长任组长，器械科、财务科、医院办公室、医务科、门诊部、护理部、保卫科、等相关负责人组成，办公室设在信息科。
主要负责医院因网络设备故障导致的网络瘫痪、网络遭受黑客攻击或者计算机病毒扩散等导致各种破坏医院网络安全运行的事件、重大有害信息在医院网络传播以及利用医院网络发送有害信息可能造成严重后果的事件、窃取医院保密信息的事件等医院网络及信息安全突发事件的应急处置工作及其他突发公共事件涉及的信息网络安全工作。
灾害及后勤保障类突发事件应急管理工作领导小组：
成立灾害及后勤保障类突发事件应急管理工作领导小组，由分管院长吴万才任组长，器械科、总务科、医务科、财务科、保卫科等相关负责人组成，办公室设在后勤保障部。
主要负责院内公共设施和设备事故造成的停水、停电、停气等突发性事件的应急处置工作及其他突发公共事件中涉及的应急后勤保障工作。
四、成立应急协调及相关专业组
设立应急协调组、医疗救护组、感染疫情信息组、后勤保障组,完善医院内各部门科室之间的协调机制,保障应急工作顺利进行。
1、应急协调组
分管院领导吴万才牵头，由医院办公室、器械科、总务科、医务科、护理部、保卫科负责人组成。
主要职责：负责全院应急人员的调配，对外协调、物资保障、宣传、信息发布及思想政治工作。
2、医疗救护组
分管院领导***牵头，医务科、护理部、各临床科主任、科护士长组成。
主要职责：负责公共伤亡事件医疗救援实施，组织危重人员抢救及转诊；负责全院参加应急医护人员的调配及外派医疗人员选派。
3、感染疫情信息组
分管院领导陈红牵头，医院感染科、门诊部、护理部负责人组成。
主要职责：负责疫情上报；全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒。重点是发热区、急诊科、检验科、放射科；加强员工保健及密切接触者的管理。
4、后勤保障组
分管院领导吴万才牵头，办公室、器械科、总务科、保卫科、药剂科组成。
主要职责：负责各种后勤物资及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息；各种急救所需的医疗器械供应；各种急救药品的供应；院内安全保卫工作，在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的安全。
五、运行机制
应急处置
信息报告：建立畅通的信息传输渠道和严格的信息报送机制，完善快速应急信息系统。一旦发现可能引发突发公共事件的信息，要迅速、准确、及时地报告医院有关部门。
先期处置：突发公共卫生事件发生后，事发地的科室在向医院报告突发公共事件信息的同时，要根据职责和规定的权限启动相关应急预案，及时、有效地进行处置，控制事态。
应急响应：对于突发公共事件，医院突发公共事件应急领导小组召开紧急会议，根据事件性质启动相应应急预案。
应急结束：突发公共事件应急处置工作结束后，现场应急领导小组予以撤销，并做好善后处置总结分析。
六、应急培训与演练
积极开展应急培训与演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
制定应急培训计划，开展全方位的应急知识专业培训，提高各级各类人员的应急素质。各应急专项领导小组及相关应急处置部门应有计划地对应急救援和管理人员进行培训，不断提高其专业技能。
节假日及夜间突发事件处置预案
为及时处置医院节假日及夜间突发事件,保证医院节假日及夜间工作正常运行,根据医院实际制定本预案。
1、成立医院节假日、休息日及夜间突发事件处置领导小组，负责处置和协调节假日、休息日及夜间突发事件应急工作。
组 长：吴万才
副组长：***
成 员：闫培忠 伏红军
2、节假日、休息日及夜间如发生紧急、重大情况及突发性医疗事件，各科室应及时向医院总值班汇报，总值班视情向分管院长或院长报告，同时根据不同情况启动相应的应急预案,组织人员集中力量解决临时发生的问题，并协调有关部门进行处置。
3、凡承担医疗应急救援保障任务的科室，要建立和落实科主任行政管理责任制度，科学、合理安排科室工作，确保节日期间医疗应急救援保障工作落实到位。
4、严格请假外出制度。如有特殊情况请假，需保持24小时开机状态；担任院内医疗应急保障任务的队员原则上不得离开睢县。
5、一线值班人员必须坚守工作岗位，二线科室主任、护士长必须保证24小时通讯畅通，接到指令，迅速到达指定现场。
6、总值班人员及时跟踪和续报事态发展情况，组织力量对报告事项调查核实，并及时进行编辑整理，保证信息的准确性。如有重大事件须经领导同意并签发后在2小时内报告县卫生局，与社会治安有关的事件及时向当地派出所报告。
7、提高警提，随时应对突发公共事件的准备工作。节假日期间要时刻保持警提，高度重视，克服松懈麻痹思想，科室负责人对节日期间的应急工作要亲自部署，确保工作责任到人，落实到位，一旦接到通知要立即到达指定地点接受任务。
停电、停水应急预案
为加强医疗机构的安全管理和灾害事故应急处置工作，保护人民群众的生命和财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《灾害事故医疗救援工作管理办法》，参照《国家突发公共事件医疗卫生救援紧急预案》的相关规定，积极做好应对停水、停电可能发生的紧急情况，制定本应急预案。
一、停电
1、突然出现停电，科室立即通知水电班（3080678），水电班负责人立即电话询问供电局，了解停电原因、停电时间，同时通知各科室，并安排电工立即启用二路电换电或者是发电机发电。
2、上级电力部门预先通知的停电，器械科提前通知各科室，各科室做好停电准备，安排好手术及检查病人，同时安排电工，作好停电发电准备，做到停电后立即发电，全力保障患者安全。
3、电工必须保持电话24小时畅通，随叫随到随发电。
4、电工要有强烈的事业心及工作责任心，按照发电机维护保养要求，定期检查线路燃料，保证正常及时发电供电，同时保障安全。
二、停水
1、临时更换龙头或其他小的维修，停水时间不超过10分钟，尽量避免开上班时间，大的维修尽量到下班后，同时在2小时内完成。
2、自来水公司通知的停水，水电班通知各科室，同时了解停水时间，各科室根据具体情况接水贮存，保证正常工作用水及生活用水。优先保证手术室、供应室、血透中心等主要临床科室的医疗用水。
3、较长时间的停水，后勤保障部开启供水应急系统。
信息系统安全措施和应急处理预案
为确保医院信息系统的安全可靠运行，为医院提供一个安全的信息运行环境，特制定医院信息系统安全措施和应急处理工作预案。
一、停电事故突发时的应急处理预案
1、管理员要迅速采取紧急措施，检查停电的原因是电力停电还是UPS电源故障所致。
2、如果是电力停电，首先联系器械科电工组，问清停电的原因、何时来电。然后检查UPS电池容量，看能否持续供电到院内开始发电。
3、如果是电源开关故障，及时与器械科联系修理或更换，并向部门领导报告故障处理情况。
4、如果是UPS电源故障，第一时间与维修公司的技术人员联系维修。
二、软硬件故障突发时的应急处理预案
１、如果信息系统网络内出现大规模机器不能正常运行或电力过载造成线路、机器毁损，应第一时间通知信息科，信息科接到故障通知后，应根据不同情况，及时处理，并向分管院长汇报。
2、个别机器因各种原因造成的硬件故障，应告知科室负责人通知信息科现场查看，组织维修。经确认报废，不能再利用的，汇报给分管院长，进行设备更新。事后查找故障原因，追究相关人员责任。
3、因计算机软件故障引起的机器运行不正常或反应迟缓，由使用人及时汇报给科室负责人，通知信息科查看，确因人为原因，追究相关人员责任。
4、因各种原因发生的数据意外丢失，应及时通知信息科处理。
三、网络安全、信息安全突发事件的应急处理预案
1、局域网内如发现病毒，应及时采取删除等处理措施，然后了解其传播情况，查找病毒文件来源，确定传播责任人，造成严重后果或恶劣影响的，追究相关人员责任，并予以处罚。
2、黑客攻击事件应急处置措施：发现有黑客正在进行攻击时，应立即向信息安全负责人通报情况。信息安全负责人在接到通知后首先将被攻击的服务器等设备从网络中隔离出来，清除木马、系统漏洞、后门，检查及更改系统所有密码，关闭不必要的端口。对现场进行分析，及时恢复与重建被攻击或破坏的系统，并向主管院长汇报。
3、软件系统遭破坏性攻击的应急处置措施：重要的应用软件平时必须存有备份，重要的数据必须同时进行本机备份和异地备份，并将备份介质保存于安全处。一旦遭到破坏性攻击，应立即向信息安全负责人报告，并将该系统停止运行。检查信息系统的日志等资料，确定攻击来源，再恢复软件系统和数据。若事态严重，应立即向分管领导汇报。
4、网络管理人员应及时得到系统安全最新信息,查补网络安全漏洞。
医院人员应急疏散预案
一、编制目的
在人员密集的门诊、病房等病人聚集区域，一旦发生火灾、爆炸、恐怖袭击、自然灾害等突发事件后，为救助受困
人制定本预案。
二、组织机构
组 长：伏红军
成 员：保卫科、医务科、护理部、总务科、办公室。
三、启动预案
行政值班人员、保卫科接警后，应立即赶到现场确认情况，并根据事态发展，作出正确判断第一时间向指挥组报告，各应急小组接到指令立即按职责分工展开救援。
四、置程序处
1、应急疏散工作要在指挥组的统一指挥下，各负其责，紧张有序地进行，切勿盲目行动。
2、现场工作人员应当立即组织、引导在场人员疏散。快速打开就近的疏散通道和安全出口门，指引现场人员有序撤离（发生火灾时不要乘电梯），要注意发挥陪护人员的作
用，协助疏散危重病人。
3、在指挥组和救援人员未到达现场之前，现场科室负责人或安全人员担任临时指挥，有权做出一切有利于安全疏散的决定。待指挥组或公安、消防人员到达后，立即报告现场情况，做好配合疏散工作。
4、现场有人员受伤或人身、财产受到威胁时，首先疏散人员，抢救伤者；人员力量充足时可同时进行。
5、现场如有易燃、易爆危险物品，要采取妥善措施迅速将危险物品转移到安全区域，并指定专人看管。
6、安全疏散的基本方法
（1）疏散引导人员要迅速打开安全出口门，用手势和大声召唤的方式指引被困人员疏散。
（2）对于受伤人员或行动不便的病人，要用担架、平板车或采取抬、背等方式将其转移到安全区域。
（3）对任何影响安全疏散的异常情况，要及时制止，不听从劝阻者可采取强制措施带离现场。
（4）疏散顺序：首先疏散现场人员，然后是相邻楼层。疏导人员要坚守至人员全部撤离，经检查确定无遗漏人员后方可撤离。
（5）疏散引导人员要提醒大家切勿盲目乱跑和惊慌失措，逃离路线上遇有浓烟、烈火时，先把身上的衣服淋湿，找一块湿毛巾捂住口鼻（起到隔热、虑毒的作用），有浓烟、视线不清时，采用低姿势、手摸墙壁的方式撤离。
（6）应急疏散现场常用语：“大家不要慌、跟我来！”“大家不要拥挤，一个跟着一个！”
五、应急疏散措施
1、为使救援和疏散预案顺利进行，保卫部门应加强日常性检查，确保消防通道畅通。
2、人员密集场所应保持疏散通道畅通，安全出口标志齐全、安全门不能锁闭、疏散路线有明显的引导图。
3、疏散路线尽量简捷，安全出口的利用要平均。
4、疏散引导组工作人员要分工明确，统一指挥。
医院停氧应急预案
1、科室发现氧气供应故障，立即通知氧气站（3080687）。
2、氧气站立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，科室医务人员向患者或家属做好解释及安抚工作。
3、氧气（吸引）插口维修：（电话3080687）
4、后勤保障部提供足量备用氧气并及时排除故障。
电梯困人应急预案
1、电梯工在运送人员时，突然发生停机，有人员被困在电梯内应立即通知基建科（3080699），详细说明发生地点、被困人数、人员情况及电梯所在楼层等，同时电梯司机要积极做好被困人员的劝导和思想工作，消除急躁顾虑，等待解救。
2、基建科值班人员接报后，立即落实电梯维修人员进行故障排除。
3、电梯维修人员到达后，如不能有效立即解救被困人员时，应立即与电梯维保单位联系，同时采取相应措施，确保被困乘客安全，等待电梯维修前来解救。
4、在解救过程中，若发现被困人人员中有人晕厥、神智昏迷（尤其是老人和小孩），应立即通知医护人员到场，以便被困人员救出后即可进行抢救。
5、被困者救出后，医院分管领导立即向他们表示慰问并了解他们的身体状况和需要，同时请电梯维保单位查明故障原因，修复后方可恢复正常运行。
6、值班人员应详细记录故障发生时间、原因、解救办法和修复时间。
7、在节日期间做好电梯运行状况的巡查与维护，对于损坏缺失的应急通信设备应及时修复更换。
安全保卫工作应急预案
一、安全保卫工作应急组织及职责：
1、安全保卫工作应急程序：
医院突发安全保卫事件后，职工要在第一时间报保卫科（3080696），保卫科工作人员立即通知联络组并组织人员立即赶到现场，组织、协调突发治安事件应急处理的各项措施，以控制事态发展，并向分管领导汇报。
2、安全保卫/取证组：
组长：保卫科长
成员：全体保安人员
负责维护现场的安全秩序，保护事件现场，为开展事故调查提供相关情况，收集事件现场第一手资料。
3、联络组：
组长：人事科长
组员：相关职能部门人员
负责现场指挥部和各小组之间的联络以及向公安机关报警工作。
二、应急程序：
1、突发安全保卫事件，应急处理领导小组接到报告后，启动突发安全保卫工作应急预案。
2、安全保卫/取证组、联络组按职责展开应急处理工作。
3、领导小组立即将突发安全保卫事件视情向上级汇报。
4、安全保卫/取证组到达现场后，应积极维护现场秩序，阻止事态继续扩大，保护医护人员及工作人员人身安全；同时保护现场，等待接受事件调查。
5、如治安事件未得到有效控制，指挥部立即通知联络组报警，请公安机关协助处理。
盗窃、破坏事件应急预案
1、员工发现盗窃和破坏事件或接到报警后，应立即报告保卫科值班人员查清地点、科室、楼层，通知监控室值班员密切注
意相关画面，监视犯罪嫌疑人动向。
2、发现有在科室内实施盗窃或破坏行为，应马上向保卫科值班员汇报；同时保持冷静，如能处理的可及时处理，否则监视现场，记住犯罪嫌疑人的面貌、体形、服饰和特征，防止犯罪嫌疑人逃逸，并注意自身安全。
3、保卫科值班人员尽快赶赴现场，尽可能制止一切盗窃和破坏行为，在力所能及的情况下，堵截捉拿犯罪嫌疑人，同时向警方报警。
4、保卫科人员在事件中捕获犯罪嫌疑人，应询问记录后移交警方处理，并根据警方要求提供情况和证据，严禁实行拷打审讯和扣押，并劝阻相关人员大骂犯罪嫌疑人。
5、若犯罪嫌疑人在警方到来以前已逃离现场，保卫科人员应注意保护现场，阻止任何人员进入或接近现场，不得触动现场任何物品和门窗，等候有关部门前来处理。
6、如在作案现场发现有人受伤，应在保护好现场的基础上，通知医护人员前来救护。
7、在抓获犯罪嫌疑人的过程中，若有需要可临时关闭所有出入口，劝阻相关工作人员出入。配合防止犯罪嫌疑人乘机逃逸。
8、在事件中涉及财产损失和人员受伤，应摄下照片或录像，留下当事人员和目击者，供有关部门详细调查以明确责任和落实赔偿。
消防安全应急预案
为了完善医院的消防安全工作，预防和减少火灾事故的发生，确保广大患者、医护人员、医院的生命财产安全，根据《中华人民共和国消防法》及相关规定，认真贯彻预防为主，防消结合的方针，制定本预案：
一、组织机构
医院灭火和应急疏散工作由灭火行动组、通信联络组、疏散引导组、安全救护组、现场警戒组组成，具体分工如下：
1、灭火行动组：由医院保卫科和义务消防队员组成，保卫科长任组长，并兼任火场临时指挥员，灭火行动组主要负责本院初期火灾的扑救工作。
2、通信联络组：由医院总值班、各部门、重点要害部位负责人组成，医院办公室主任组长，负责通信联络及各部门工作的统一协调。
3、疏散引导组：由医院保卫科和重点部门的负责人、安全管理人员及医院保安人员组成，保卫科科长任组长，负责火灾时人员的安全疏散及财产的安全转移。
4、安全救护组：由医务科及各临床科室骨干人员组成，负责火灾时抢救、护送受伤人员。
5、现场警戒组：维持火场秩序。
二、应急疏散的组织程序与措施
1、为使灭火和应急疏散预案顺利进行，保卫部门应加强日常性检查，确保消防通道畅通。
2、公共聚集场所应保持消防通道畅通，出入口有明显标志，消防通道及防火门不能锁闭，疏散路线有明显的引导图例。
3、火灾发生时，疏散引导人员应迅速赶赴火场，指挥人群有组织地疏散。
4、疏散路线尽量简捷，安全出口的利用要平均。
5、疏散引导组工作人员要分工明确，统一指挥。
三、扑救初期火灾的程序和措施
1、当火灾发生时要沉着冷静，采用适当的方法组织灭火、疏散。
2、对于能立即扑灭的火灾要抓住战机，迅速消灭。
3、对于不能立即扑灭的火灾，要采取“先控制，后消灭”的原则，先控制火势的蔓延，再开展全面扑救，一举消灭。
4、火场如有人员受困，要坚持“先救人，后救火”的原则，全盘考虑，制定灭火疏散方案。
5、火场扑救要采取“先重点，后一般”的原则。
6、火灾扑救要服从火场临时指挥员的统一指挥，分工明确，密切配合，当消防人员赶到后临时指挥员应将火场现场情况报告消防人员，并服从消防人员统一指挥，配合消防队实施灭火、疏散工作。
7、火灾扑救完毕，保卫部门要积极协助公安消防部门调查火灾原因，处理火灾事故。
四、通信联络，安全救护及现场警戒的程序和措施
1、所有参加灭火与应急疏散工作的部门领导、工作人员应打开通信工具，确保通讯畅通，服从通信联络组长的调遣。
2、总务科通知值班水工、电工在火场待命。
3、医务科组织人员在现场及时救治火场受伤人员，必要时与其他友邻医院联系救治工作。
4、医院车队应调集车辆，确保交通畅通。
5、医务科、总务科、器械科人员对被抢救、转移的物资进行登记、保管，对火灾损失情况协同有关部门进行清理登记。
6、安保人员迅速赶赴火场，进行现场警戒，维持秩序。
五、应急预案实施终止后的生产恢复工作
1、事故报告
应急预案实施终止后，应采取有效措施防止事故扩大，保护事故现场，需要移动现场物品时，应当作出标记和书面记录，妥善保管有关物证，并按照国家相关规定及时向有关部门进行事故报告。
2、事故统计
对事故过程中的人员伤亡和财产损失做收集、统计、归纳、形成文件，为进一步处理事故工作提供依据。
3、事故分析总结
对应急预案在事故发生的全过程，认真科学地做出总结，完善预案中的不足和缺陷，为今后的预案建立、制定提供经验和完善的依据。
4、进行奖惩
依据医院各项规章制度，对事故过程中功过人员进行奖惩，妥善处理好在事故中伤亡人员的善后工作，尽快恢复正常的生产和工作。
不同突发公共事件的标准操作程序
一、医疗救援分级标准
根据突发公共事件造成的人员伤害情况，将突发公共事件医疗救援分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。
（一）医疗救援特别重大事件（I级）
1、一次突发公共事件伤亡100人以上，且危重人员多，或者突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，需要国家、省、市在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。
2、跨省（区、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。
3、国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。
（二）医疗救援重大事件（II级）
1、一次突发公共事件伤亡50人以上、99人以下，其中，死亡和危重病例超过5例的，需要省、市在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。
2、跨市的有严重人员伤亡的突发公共事件。
3、省政府确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。
（三）医疗救援较大事件（III级）
1、一次突发公共事件伤亡30人以上、49人以下，其中，死亡和危重病例超过3例的。
2、市政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。
（四）医疗救援一般事件（IV级）
1、一次突发公共事件伤亡10人以上、29人以下，其中，死亡和危重病例超过1例的。
2、市政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。
二、医疗救援程序
（一）先期处置
医院接到突发公共事件的报告后，在迅速开展应急医疗卫生救援工作的同时，立即将人员伤亡、抢救等情况报告现场医疗卫生救援指挥部或市卫生行政部门。
（二）预案启动
发生一般以上突发公共事件需要进行医疗卫生应急救援，峨眉山市中医医院突发公共事件医疗卫生应急救援领导小组（以下简称院救援领导小组），在上级主管部门领导下，可视情况宣布启动《峨眉山市中医医院突发事件应急方案》。
（三）分级响应
1、特别重大、重大、较大事件的应急响应
院救援领导小组接到特别重大、重大、较大突发公共事件发生，需要组织医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后，立即启动本方案。迅速组织医疗卫生救援专家对伤病员及救治情况进行综合评估，提出初步处置意见和建议，供各级决策提供参考；组织和协调医务人员开展现场医疗卫生应急救援行动，落实医疗卫生救治措施；根据救援行动需要，向上级卫生部门提出需要支援的专家和数量；成立现场救援指挥部，展开医疗卫生应急救援行动。及时向上级卫生部门和市委、市政府及市突发公共事件应急指挥机构报告有关医疗卫生应急救援行动情况；院救援领导小组按相关规定开展工作，协调各成员，组织领导和指挥救援专家组、救援机构和现场救援指挥部组织实施医疗卫生应急救援行动。
2、一般事件的应急响应
院救援行动领导小组接到一般突发公共事件发生，需要进行医疗卫生应急救援的有关指示、通报或报告后，立即报告市政府，经市政府批准后，启动本方案。组织医疗机构开展现场救治行动，组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估，同时向市政府、市突发公共事件应急指挥机构和市救援领导小组报告有关医疗卫生应急救援行动情况。
（四）应急响应终止
在突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成和伤病员在医疗机构得到救治后，经市人民政府批准，市卫生行政部门可宣布医疗卫生救援应急响应终止，并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告上级卫生行政部门。
医院应急响应机制
一、信息通道
1、院应急管委会办公室（医务科） 电 话：3080615
2、院行政总值班 电 话：9080999
3、院行政办公室 电 话：3080986
4、院前急救 电 话：6080628
5、急诊科 电 话：3080629
6、护理部 电 话：3080606
7、院感办 电 话：3080602
8、公共卫生科 电 话：3080998
9、药剂科 电 话：3080669
10、设备信息科 电 话：3080889
11、后勤科 电 话：3080692
二、响应流程
为使应急信息的接收、报告和上级指令有效传递以及应急处置的启动实施有序进行，以医务科（应急办）和医院总值班为信息和指令上传下达的枢纽，形成本院应急医疗救援系统内部的联系网络，并与上级院外有关部门相衔接。响应流程如下图所示：
**中医院临床“危急值”报告管理制度及工作流程
为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。
一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。
三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。
四、操作流程
（一）门、急诊病人“危急值”报告程序
医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急接诊医生，并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。
（二）住院病人“危急值”报告程序
医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。
（三）登记程序
“危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立《危急值及处理措施登记本》，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目。
（四）处理程序
1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值及处理措施登记本》上详细记录，并将检查结果发出。
2、临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。
3、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。
七、本制度自公布之日起实施。
附：1、医技科室危急值报告范围
2、临床危急值报告与处理流程
一、临床检验危急值报告范围
1、临床生化
血钾＜3.0mmol/L或＞5.5mmol/L；血钠＜125mmol/L或＞155mmol/L；血氯＜90 mmol/L或＞120mmol/L；血钙＜1.5mmol/L或＞3.5mmol/L；血糖＜2.5 mmol/L或＞15.0mmol/L；血BUN＞15.0 mmol/L；血CRE＞450μmol/L；ALT＞300u/L；抗HAV-IgM阳性。
2、临床检验：
PLT＜50×109/L或＞600×109/L;WBC＜3.0×109/L或＞40×109/L；
Hb＜50g/L或＞180g/L；PT＞20s；INR＞4.0（未使用抗凝药）；APTT＞40s；FIB≤1.0g/L或≥10g/L；血液标本检出疟原虫（PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外）。
3、临床微生物：
血培养阳性；脑脊液培养阳性；粪便检出霍乱弧菌。
4、结合不同的专业特点制定出特别“危急值”项目
（1）肾病住院病人：血CRE＞1200μmoL，T CO2≤10 mmol/L
（2）肝病区：PLT≤30×109/L，PT≥30s
（3）烧伤病人：白蛋白ALB≤15g/L
（4）血液病区：WBC≤1.0×109/L，PLT≤30×109/L，PT≥30s
5、其他以开展的检验项目中出现明显异常值的。
二、影像科危急值报告范围
1、中枢神经系统：①严重的颅内血肿、脑干出血；②脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期；③脑疝；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度明显加重。
2、脊柱、脊髓疾病：
CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。
3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；压缩≥80%③肺栓塞、肺梗塞。
4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。
三、超声科危急值报告范围
1、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；
2、大量心包积液，右室前壁暗区深度≥30mm，并出现心包填塞症状者；
3、腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者；
4、外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者；
5、临床认定的其他危重患者。
四、心电图室危急值报告范围
1、心脏停搏；
2、急性心肌损伤；
3、急性心肌梗死；
4、致命性心律失常：
（1）心室颤动；
（2）室性心动过速；
（3）多源性、R-on-T型室性早搏；
（4）频发室性早搏并Q-T间期延长；
（5）预激伴快速心房颤动；
（6）心室率大于180次/分的心动过速；
（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；
（８）心室率小于45次／分的心动过缓；
（９）大于２秒的心室停搏。
附2：临床危急值报告与处理流程
“危急值”报告登记本包括11项内容：日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。
**中医院
危急值报告制度及流程
危急值表示危及生命的检验、检查结果。为了临床医生能及时、准确得到危急值的检验、检查信息，争取最佳抢救时机，挽救患者生命，特制定本制度。
一、危急值报告项目及标准：医院检验科、放射科、特检科建立危急值项目及标准（见附件：医技科室危急值目录）。
二、临床科室及相关医技检查科室，应当建立《危急值报告登记簿》，内容包括：检验或检查时间、病人姓名、病案号、临床科室、项目危急值、复查结果（必要时）、通知时间、通知人、接听人、备注。
三、检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须紧急电话通知当班护士，双方应复述核对、确认后登记。
四、接获危急值报告的护士应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向经治或值班医生报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置并记录。
五、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
六、危急值报告处理流程 ：
发现检查、检验危急值
检测人员必须立即复核确定
危急值登记本
电话和网络通知临床 ，双方核对结果
危急值登记本
经治或值班医生，评估病情，医护及时处理
观察病情，复查危急值，病程记录
七、医务科、门诊部、护理部负责对本制度执行情况的专项检查，发现违规人员罚款50元，由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。
附件：医技科室危急值目录
(一) 检验科危急值项目和范围
项目 参考值 单位 低值 高值
成人血K 3.35-5.55 mmol/L <3.0 >6.0
新生儿血K mmol/L <2.5 >8.0
血钠Na 135-145 mmol/L <120 >160
血氯Cl 96-110 mmol/L <80 >115
血钙Ca 2.1-2.55 mmol/L <1.75 >3.5
成人GLU 3.95-6.11 mmol/L <2.5 >30
新生儿GLU mmol/L <1.7 >16.7
WBC 4-10 ×109 <1.0 >30.0
HGB 113-151 g/L <50 >200
PLT 100-300 ×109 <30 >1000
PT 11-15 Sec(秒) >30
APTT 28-40 Sec(秒) >50
血AMY 25-125 U/l >375
尿AMY 0-500 U/l >1500
胆碱酯酶 U/L <3000
TBIL 3.4-23.5 umol∕L >257
（二） 特检科危急值项目
1.急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等内脏器官破裂出血的危重病人
2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者
3.考虑急性坏死性胰腺炎
4.怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液
5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，疑似胎儿宫内窘迫
6.发现肺动脉内血栓
7.大面积心肌梗死合并急性心衰
8.大量心包积液（前心包积液深舒张期深度大于3cm）合并心包填塞
9.明确主动脉夹层。
（三） 心电图室危急值项目
1.急性心肌缺血改变
2.急性心肌梗死
3.室性心动过速
（四）放射科“危急值”项目
中枢神经系统：
①急性大量颅内血肿（血肿容积50ml以上）；
②严重的脑挫裂伤（范围达到两个脑叶以上或全脑干范围）；
③脑疝；
④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到两个脑叶以上或全脑干范围）；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2. 脊柱、脊髓：
①X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形；
②CT检查椎体爆裂型骨折伴脊髓损伤。
3. 呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%）；
③肺栓塞、肺梗死
4. 循环系统：
①心包填塞；
②急性主动脉夹层动脉瘤
5. 消化系统：
①食道异物；
②消化道穿孔；
③急性出血坏死型胰腺炎；
④肝脾胰肾等腹腔脏器破裂、大量血肿
6. 颌面五官急症：
①眼眶内异物；
②眼眶及内容物破裂
**中医院医疗安全不良事件报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故 、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为打到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。
一、目的
规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。
二、原则
建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。
行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。
保密性：该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的科室开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质
1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。
3、它是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。
4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
四、处理程序
当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。针对可是报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
五、奖励机制
1、以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书脊回忆决议为准。
2、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。
3、每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。
报告流程
**中医院
缺少13-15医疗安全不良事件记录本
关于调整充实医疗质量与安全管理委员会等医疗质量管理体系成员的通知
各科（股）室：
因人事变动及医院发展需要，为促进医疗质量，防范医疗风险，经医院研究决定，予调整、充实医院医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系成员（见附件），请相互知照。
睢县中医医院
2013年1月8日
附件一： **中医院
医疗质量与安全管理委员会
主 任委员：***
副主任委员：李书记
委 员：吴万才 任昌伟 何俊芹 孟 华 刘卫东 轩玉玲 *** 陈 红 石 勇 王锡云 李红梅 田玉生 曹学乾 丁立峰 王传良 王红波 徐法杰 郭 华 钱东红 林新治 任 杰 宋从生 陈玉霞 蒋卫东 付传玺 史 杰 付项英 李春艳 林友军 秦冬梅 张 巍 李玉朝
下设办公室挂靠医务科，办公室主任：***
下设委员会：医疗技术与学术管理委员会，临床路径管理委员会，单病种管理委员会，医疗事故技术鉴定专家委员会，抗菌药物专项整治小组。
睢县中医医院医疗质量与安全管理委员会工作职责：
1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。
2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。
3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。
4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。
5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。
7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。
9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。
10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。
睢县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；
2、负责执行、落实各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；
3、持续落实核心制度，常抓不懈；
4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。
各科（股）室
医疗质量管理小组
急诊科 组长：李兰英 成员：刘传祥、范兴涛、肖丹丹
骨伤科（骨一区） 组长：付传玺 成员：李海旺、郭志峰、张鹏
（骨二区） 组长：蒋卫东 成员：付霆、***、许凌遥
外 科（外一区） 组长：郭 华 成员：姬洪涛、蒋理敬、张明初
外 科（外二区） 组长：钱东红 成员：张猛、朱向提、徐规划
手术室 组长：李萍 成员：徐法军、张慎波
内 科（内一区） 组长：田玉生 成员：徐好杰、魏兵
（内二区） 组长：王洪波 成员：黄冠华、周德强
呼吸科 组长：丁立峰 成员：郭金昌、王晓庆
针灸推拿科 组长：李孝鹤 成员：柳霞
妇产科 组长：陈玉霞 成员：李颖、汪春花
门诊部 组长：李兰英 成员：刘学志
医技科 组长：石宏 成员：陈晓鹏、王伟力、韩凯歌
检验科 组长：刘秋月 成员：周凤、冯海珍
各科（股）室医疗质量控制小组工作制度
1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
4）根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。
5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。
各科（股）室医疗质量控制小组工作职责
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；
2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；
3、持续落实核心制度，常抓不懈；
4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。
附件二：
睢县中医医院
药事管理与药物治疗学委员会
1.药事管理与药物治疗学委员会成员如下：
主任委员：***
副主任委员：任昌伟（常务）、***、郭德芝
委 员：戴学花、王传良、田玉生、王锡云、丁立峰
何俊琴、翟玉玲、孟 华
委员会下设下设抗菌药物管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。
（1）抗菌药物管理小组
组 长： ***
副组长：郭德芝、任昌伟
成员：孟华、陈玉霞 蒋卫东、王传良、田玉生、丁立峰、史杰、付项英、李春艳、林友军
抗菌药物管理小组工作制度与职责：
1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家处方集》等抗菌药物管理相关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。
2、根据有关规定制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施。
3、根据《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种， 制定本院抗菌药物供应目录，并监督实施。
4、 制定本院抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。
5、对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
6、负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范的培训工作，定期考核工作。
7、负责组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育工作。
（2）临床用药管理小组
组 长：***
副组长：郭德芝、任昌伟
成 员：***、陈红、戴学花、郭 华、王晨耕、田玉生、林友军、徐法杰、陈玉霞
临床用药管理小组工作制度与职责：
1.在临床使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程中，以合理用药为终结目的。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
2.临床用药管理小组根据国家规定的《基本药品目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制定医院《处方集》和《医院药品供应目录》，监督药学部门在《医院药品供应目录》内组织有效的供应。
3.制定抗菌药物、麻醉药、《医院药品供应目录》外药品等相关的处方权限制的规定和审批办法。
4.监督临床诊疗中，医生要制定用药方案的合理性，超药品使用说明范围用药的分析记录。使用自费、乙类药品及扩展用药患方的知情同意情况。
5.制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
6.制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并切实执行。
7.制定病区急救、备用基数药品管理制度，监督病区药品的管理，确保需要时急诊用药。
（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。
（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。
（4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。
8.制定药品不良反应监测报告制度
（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并报告医务科及药剂科，并填写ADR报告表备案。
（2）药师应即时（至少报告的当日）前往调查，与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，完善填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。
（3 ）临床医师在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。
（4 ）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。
（5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报全院临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。
9.建立（包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析）的用药错误监测报告制度。通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工（药师、医师、护师）用于预防此类错误。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训、改进工作。
10.建立药品召回制度。将发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。
11.实施用药动态分析制度。每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，由药剂科提供给院领导决策。
12.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。
（3）药物安全管理小组
组 长：任昌伟
副组长：戴学花、陈红
成 员：***、郭 华、王晨耕、田玉生、林友军、徐法杰、陈玉霞、刘卫华
药物安全管理小组工作制度与职责：
1.认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。
2.监督药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。
3.组织药师每月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。指导质控药师对自己所联系科室存储药品质量与安全的监督管理和检查。
4.负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育或培训。
5.药物安全管理小组负责抽查、检查在库药品，确保药品质量安全。
6.药物安全管理小组成员负责药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。对质量不合格药品的审核及处理过程实施监督。
7.药物安全管理小组的指定人员，负责每月处方评价工作的落实和管理工作。
8.对临床发生的药品不良反应事件，药物安全管理小组督促临床填写《药品不良反应/事件报告表》，协助科室人员填写《药品不良反应/事件报告表》，并完成每月《医院药品可疑不良反应/事件零报告表》的报告工作。
9.药物安全管理小组成员负责参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实汇报。
（4）新药引进管理小组工作制度与职责
组 长：***
副组长：任昌伟（常务）、***、吴万才
委 员：***、戴学花、何俊琴、郭华、陈红
蒋卫东、王传良、田玉生、丁立峰、史杰、付项英李春艳、刘卫华
1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应积极的汇报临床新药申请情况与药剂科对申请引进药品评估情况，并提交药事管理委员会进行讨论。
2.应该认真学习，掌握国内外新药的发展的动向，积极收集、分类、整理新药情报资料；
3.积极参与各科室主任在新药申请与药品淘汰的讨论及新药在试用期间相关各科对该药品的疗效的评估；
4.积极反映和监测新药在临床试用期间的不良反应发生情况，并上报；
5.应及时与药事管理委员会领导下，积极组织、指导和协调新药引进和药品淘汰的工作；
6.应自觉遵守相关的法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。
附件三： 睢县中医医院
医院感染管理委员会
主任：***
副主任：*** 吴万才
委员：*** 陈红 何俊芹 孟华
专职病案管理人员：梁新芝
工作制度
为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染管理委员会。
委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理小组成员及部分医疗护理业务骨干组成。
除了科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。
委员会采取现场自查与他查，总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。
医院感染管理委员会每半年召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。
医院感染管理委员会对科室报告的医院感染，应当及时调查处理。
医院感染管理委员会议研究讨论的决议由医院感染管理办公室落实执行。
工作职责
认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。
根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本实施和工作流程进行审查并提出意见。
研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
研究并制定本院发生医院感染爆发及出现不明原因的传染疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。
建立会议制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
负责研究解决其他有关医院感染管理的重要事宜。
关于调整充实医疗质量与安全管理委员会等医疗质量管理体系成员的通知
各科（股）室：
因人事变动及医院发展需要，为促进医疗质量，防范医疗风险，经医院研究决定，予调整、充实医院医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系成员（见附件），请相互知照。
睢县中医医院
2014年1月12日
附件一： **中医院
医疗质量与安全管理委员会
主 任委员：***
副主任委员：李书记
委 员：吴万才 任昌伟 何俊芹 孟 华 刘卫东 轩玉玲 *** 陈 红 石 勇 王锡云 李红梅 田玉生 曹学乾 丁立峰 王传良 王红波 徐法杰 郭 华 钱东红 林新治 任 杰 宋从生 陈玉霞 蒋卫东 付传玺 史 杰 付项英 李春艳 林友军 秦冬梅 张 巍 李玉朝
下设办公室挂靠医务科，办公室主任：***
下设委员会：医疗技术与学术管理委员会，临床路径管理委员会，单病种管理委员会，医疗事故技术鉴定专家委员会，抗菌药物专项整治小组。
睢县中医医院医疗质量与安全管理委员会工作职责：
1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。
2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。
3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。
4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。
5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。
7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。
9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。
10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。
睢县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；
2、负责执行、落实各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；
3、持续落实核心制度，常抓不懈；
4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。
各科（股）室
医疗质量管理小组
急诊科 组长：陈红 成员：刘传祥、范兴涛、肖丹丹
骨伤科（骨一区） 组长：付传玺 成员：李海旺、郭志峰、张鹏
（骨二区） 组长：蒋卫东 成员：付霆、***、许凌遥
外 科（外一区） 组长：钱东红 成员：姬洪涛、蒋理敬、张明初
外 科（外二区） 组长：郭华 成员：张猛、朱向提、徐规划
手术室 组长：李萍 成员：徐法军、张慎波
内 科（内一区） 组长：田玉生 成员：徐好杰、魏兵
（内二区） 组长：王洪波 成员：黄冠华、周德强
呼吸科 组长：丁立峰 成员：郭金昌、王晓庆
针灸推拿科 组长：李孝鹤 成员：柳霞
妇产科 组长：陈玉霞 成员：李颖、汪春花
门诊部 组长：李兰英 成员：刘学志
医技科 组长：石宏 成员：陈晓鹏、王伟力、韩凯歌
检验科 组长：刘秋月 成员：周凤、冯海珍
各科（股）室医疗质量控制小组工作制度
1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
4）根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。
5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。
各科（股）室医疗质量控制小组工作职责
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；
2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；
3、持续落实核心制度，常抓不懈；
4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。
附件二：
睢县中医医院
药事管理与药物治疗学委员会
1.药事管理与药物治疗学委员会成员如下：
主任委员：***
副主任委员：任昌伟（常务）、***、***
委 员：陈红、王传良、田玉生、王锡云、丁立峰
何俊芹、翟玉玲、孟 华、刘卫华、李广涛
委员会下设下设抗菌药物管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。
（1）抗菌药物管理小组
组 长： ***
副组长：***、任昌伟
成员：陈红、孟华、陈玉霞 蒋卫东、王传良、田玉生、丁立峰、史杰、付项英、李春艳、林友军、李广涛、刘卫华
抗菌药物管理小组工作制度与职责：
1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家处方集》等抗菌药物管理相关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。
2、根据有关规定制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施。
3、根据《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种， 制定本院抗菌药物供应目录，并监督实施。
4、 制定本院抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。
5、对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
6、负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范的培训工作，定期考核工作。
7、负责组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育工作。
（2）临床用药管理小组
组 长：***
副组长：陈红、任昌伟
成 员：***、陈红、李广涛、郭 华、王晨耕、田玉生、林友军、徐法杰、陈玉霞、刘卫华
临床用药管理小组工作制度与职责：
1.在临床使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程中，以合理用药为终结目的。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
2.临床用药管理小组根据国家规定的《基本药品目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制定医院《处方集》和《医院药品供应目录》，监督药学部门在《医院药品供应目录》内组织有效的供应。
3.制定抗菌药物、麻醉药、《医院药品供应目录》外药品等相关的处方权限制的规定和审批办法。
4.监督临床诊疗中，医生要制定用药方案的合理性，超药品使用说明范围用药的分析记录。使用自费、乙类药品及扩展用药患方的知情同意情况。
5.制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
6.制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并切实执行。
7.制定病区急救、备用基数药品管理制度，监督病区药品的管理，确保需要时急诊用药。
（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。
（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。
（4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。
8.制定药品不良反应监测报告制度
（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并报告医务科及药剂科，并填写ADR报告表备案。
（2）药师应即时（至少报告的当日）前往调查，与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，完善填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。
（3 ）临床医师在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。
（4 ）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。
（5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报全院临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。
9.建立（包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析）的用药错误监测报告制度。通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工（药师、医师、护师）用于预防此类错误。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训、改进工作。
10.建立药品召回制度。将发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。
11.实施用药动态分析制度。每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，由药剂科提供给院领导决策。
12.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。
（3）药物安全管理小组
组 长：任昌伟
副组长：李广涛、陈红
成 员：***、郭 华、王晨耕、田玉生、林友军、徐法杰、陈玉霞、刘卫华
药物安全管理小组工作制度与职责：
1.认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。
2.监督药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。
3.组织药师每月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。指导质控药师对自己所联系科室存储药品质量与安全的监督管理和检查。
4.负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育或培训。
5.药物安全管理小组负责抽查、检查在库药品，确保药品质量安全。
6.药物安全管理小组成员负责药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。对质量不合格药品的审核及处理过程实施监督。
7.药物安全管理小组的指定人员，负责每月处方评价工作的落实和管理工作。
8.对临床发生的药品不良反应事件，药物安全管理小组督促临床填写《药品不良反应/事件报告表》，协助科室人员填写《药品不良反应/事件报告表》，并完成每月《医院药品可疑不良反应/事件零报告表》的报告工作。
9.药物安全管理小组成员负责参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实汇报。
（4）新药引进管理小组工作制度与职责
组 长：***
副组长：任昌伟（常务）、***、吴万才
委 员：***、李广涛、何俊琴、郭华、陈红
蒋卫东、王传良、田玉生、丁立峰、史杰、付项英李春艳、刘卫华
1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应积极的汇报临床新药申请情况与药剂科对申请引进药品评估情况，并提交药事管理委员会进行讨论。
2.应该认真学习，掌握国内外新药的发展的动向，积极收集、分类、整理新药情报资料；
3.积极参与各科室主任在新药申请与药品淘汰的讨论及新药在试用期间相关各科对该药品的疗效的评估；
4.积极反映和监测新药在临床试用期间的不良反应发生情况，并上报；
5.应及时与药事管理委员会领导下，积极组织、指导和协调新药引进和药品淘汰的工作；
6.应自觉遵守相关的法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。
附件三： 睢县中医医院
医院感染管理委员会
主任：***
副主任：*** 吴万才
委员：*** 陈红 何俊芹 孟华
专职病案管理人员：梁新芝
工作制度
为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染管理委员会。
委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理小组成员及部分医疗护理业务骨干组成。
除了科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。
委员会采取现场自查与他查，总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。
医院感染管理委员会每半年召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。
医院感染管理委员会对科室报告的医院感染，应当及时调查处理。
医院感染管理委员会议研究讨论的决议由医院感染管理办公室落实执行。
工作职责
认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。
根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本实施和工作流程进行审查并提出意见。
研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
研究并制定本院发生医院感染爆发及出现不明原因的传染疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。
建立会议制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
负责研究解决其他有关医院感染管理的重要事宜。
关于调整充实医疗质量与安全管理委员会等医疗质量管理体系成员的通知
各科（股）室：
因人事变动及医院发展需要，为促进医疗质量，防范医疗风险，经医院研究决定，予调整、充实医院医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系成员（见附件），请相互知照。
睢县中医医院
2015年1月16日
附件一： **中医院
医疗质量与安全管理委员会
主 任委员：***
副主任委员：李书记
委 员：吴万才 任昌伟 何俊芹 孟 华 刘卫东 轩玉玲 *** 陈 红 石 勇 王锡云 李红梅 田玉生 曹学乾 丁立峰 王传良 王红波 徐法杰 郭 华 钱东红 林新治 任 杰 宋从生 陈玉霞 蒋卫东 付传玺 史 杰 付项英 李春艳 林友军 秦冬梅 张 巍 李玉朝
下设办公室挂靠医务科，办公室主任：***
下设委员会：医疗技术与学术管理委员会，临床路径管理委员会，单病种管理委员会，医疗事故技术鉴定专家委员会，抗菌药物专项整治小组。
睢县中医医院医疗质量与安全管理委员会工作职责：
1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。
2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。
3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。
4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。
5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。
7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。
9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。
10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。
睢县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；
2、负责执行、落实各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；
3、持续落实核心制度，常抓不懈；
4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。
各科（股）室
医疗质量管理小组
急诊科 组长：陈红 成员：刘传祥、范兴涛、肖丹丹
骨伤科（骨一区） 组长：付传玺 成员：李海旺、郭志峰、张鹏
（骨二区） 组长：蒋卫东 成员：付霆、***、许凌遥
外 科（外一区） 组长：钱东红 成员：姬洪涛、蒋理敬、张明初
外 科（外二区） 组长：郭华 成员：张猛、朱向提、徐规划
手术室 组长：李萍 成员：徐法军、张慎波
内 科（内一区） 组长：田玉生 成员：徐好杰、魏兵
（内二区） 组长：王洪波 成员：黄冠华、周德强
呼吸科 组长：丁立峰 成员：郭金昌、王晓庆
针灸推拿科 组长：李孝鹤 成员：柳霞
妇产科 组长：陈玉霞 成员：李颖、汪春花
门诊部 组长：李兰英 成员：刘学志
医技科 组长：石宏 成员：陈晓鹏、王伟力、韩凯歌
检验科 组长：刘秋月 成员：周凤、冯海珍
各科（股）室医疗质量控制小组工作制度
1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
4）根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。
5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。
各科（股）室医疗质量控制小组工作职责
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；
2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；
3、持续落实核心制度，常抓不懈；
4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。
附件二：
睢县中医医院
药事管理与药物治疗学委员会
1.药事管理与药物治疗学委员会成员如下：
主任委员：***
副主任委员：任昌伟（常务）、***、***
委 员：陈红、王传良、田玉生、王锡云、丁立峰
何俊琴、翟玉玲、孟 华、刘卫华、李广涛
委员会下设下设抗菌药物管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。
（1）抗菌药物管理小组
组 长： ***
副组长：***、任昌伟
成员：陈红、孟华、陈玉霞 蒋卫东、王传良、田玉生、丁立峰、史杰、付项英、李春艳、林友军、李广涛、刘卫华
抗菌药物管理小组工作制度与职责：
1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家处方集》等抗菌药物管理相关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。
2、根据有关规定制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施。
3、根据《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种， 制定本院抗菌药物供应目录，并监督实施。
4、 制定本院抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。
5、对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
6、负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范的培训工作，定期考核工作。
7、负责组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育工作。
（2）临床用药管理小组
组 长：***
副组长：陈红、任昌伟
成 员：***、陈红、李广涛、郭 华、王晨耕、田玉生、林友军、徐法杰、陈玉霞、刘卫华
临床用药管理小组工作制度与职责：
1.在临床使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程中，以合理用药为终结目的。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
2.临床用药管理小组根据国家规定的《基本药品目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制定医院《处方集》和《医院药品供应目录》，监督药学部门在《医院药品供应目录》内组织有效的供应。
3.制定抗菌药物、麻醉药、《医院药品供应目录》外药品等相关的处方权限制的规定和审批办法。
4.监督临床诊疗中，医生要制定用药方案的合理性，超药品使用说明范围用药的分析记录。使用自费、乙类药品及扩展用药患方的知情同意情况。
5.制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
6.制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并切实执行。
7.制定病区急救、备用基数药品管理制度，监督病区药品的管理，确保需要时急诊用药。
（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。
（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。
（4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。
8.制定药品不良反应监测报告制度
（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并报告医务科及药剂科，并填写ADR报告表备案。
（2）药师应即时（至少报告的当日）前往调查，与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，完善填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。
（3 ）临床医师在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。
（4 ）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。
（5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报全院临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。
9.建立（包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析）的用药错误监测报告制度。通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工（药师、医师、护师）用于预防此类错误。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训、改进工作。
10.建立药品召回制度。将发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。
11.实施用药动态分析制度。每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，由药剂科提供给院领导决策。
12.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。
（3）药物安全管理小组
组 长：任昌伟
副组长：李广涛、陈红
成 员：***、郭 华、王晨耕、田玉生、林友军、徐法杰、陈玉霞、刘卫华
药物安全管理小组工作制度与职责：
1.认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。
2.监督药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。
3.组织药师每月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。指导质控药师对自己所联系科室存储药品质量与安全的监督管理和检查。
4.负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育或培训。
5.药物安全管理小组负责抽查、检查在库药品，确保药品质量安全。
6.药物安全管理小组成员负责药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。对质量不合格药品的审核及处理过程实施监督。
7.药物安全管理小组的指定人员，负责每月处方评价工作的落实和管理工作。
8.对临床发生的药品不良反应事件，药物安全管理小组督促临床填写《药品不良反应/事件报告表》，协助科室人员填写《药品不良反应/事件报告表》，并完成每月《医院药品可疑不良反应/事件零报告表》的报告工作。
9.药物安全管理小组成员负责参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实汇报。
（4）新药引进管理小组工作制度与职责
组 长：***
副组长：任昌伟（常务）、***、吴万才
委 员：***、李广涛、何俊琴、郭华、陈红
蒋卫东、王传良、田玉生、丁立峰、史杰、付项英李春艳、刘卫华
1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应积极的汇报临床新药申请情况与药剂科对申请引进药品评估情况，并提交药事管理委员会进行讨论。
2.应该认真学习，掌握国内外新药的发展的动向，积极收集、分类、整理新药情报资料；
3.积极参与各科室主任在新药申请与药品淘汰的讨论及新药在试用期间相关各科对该药品的疗效的评估；
4.积极反映和监测新药在临床试用期间的不良反应发生情况，并上报；
5.应及时与药事管理委员会领导下，积极组织、指导和协调新药引进和药品淘汰的工作；
6.应自觉遵守相关的法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。
附件三： 睢县中医医院
医院感染管理委员会
主任：***
副主任：*** 吴万才
委员：*** 陈红 何俊芹 孟华
专职病案管理人员：梁新芝
工作制度
为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染管理委员会。
委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理小组成员及部分医疗护理业务骨干组成。
除了科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。
委员会采取现场自查与他查，总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。
医院感染管理委员会每半年召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。
医院感染管理委员会对科室报告的医院感染，应当及时调查处理。
医院感染管理委员会议研究讨论的决议由医院感染管理办公室落实执行。
工作职责
认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。
根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本实施和工作流程进行审查并提出意见。
研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
研究并制定本院发生医院感染爆发及出现不明原因的传染疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。
建立会议制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
负责研究解决其他有关医院感染管理的重要事宜。
关于成立医院输血管理委员会的通知
各科室：
医院为规范临床输血的管理，加强临床用血指导，使医疗用血更安全、更科学、更合理。根据《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院工作实际情况，现成立输血管理委员会，现公布如下：
主 任：***
副主任：***
成 员：任昌伟 何俊芹 *** 陈 红 轩玉玲 王锡云
李红梅 王传良 徐法杰 李 萍
输血管理委员会下设办公室，挂靠在医务科。
制定输血管理委员会工作职责，内容如下：
输血管理委员会在委员会主任领导下开展工作。
输血管理委员会会议每季度举行一次，由委员会主任负责主持，医务科负责召集并做好会议记录，并负责准备会议资料。
严格执行国家在输血方面的法律和法规，不断提高医院输血管理水平。
委员会每季度召开一次会议，总结本季度的输血工作，并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和各临床科室。
对医务人员进行临床输血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识进行教育培训。
分析临床输血不良事件，提出处理和改进措施。
指定医务科负责临床紧急输血、特殊输血、大量输血的审批、会诊和指导。
临床用血科室主任为临床用血管理责任人，有义务对科室临床用血安全进行培训、指导，确保临床输血安全，防控输血不良事件发生。
每年至少召开四次输血委员会工作会议，动态监控临床输血的制度落实。审核年度输血计划和实际输血情况并进行分析总结。
**中医院
2012年10月10日
**中医院
2013年医院质量管理和持续改进实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医务科等职能部门职责
（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
三、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、器械科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
(三)终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
四、医疗质量控制目标（附件2）
五、对各级医务人员的要求分述（附件1）
六、考核方法和奖惩制度
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
2、每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分＜95、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例计算）
4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
七、医疗质量管理与持续改进
（一）临床医疗质量管理与持续改进：
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：
① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。
② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
③ 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3、单病种质量管理和临床路径管理：
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。
① 住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。
② 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
③ 外科系统还应：
A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理：
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。
⑤ 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
⑥ 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二） 急诊质量管理与持续改进：
1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
3、 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
4、 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
6、 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
7、 应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。
8、 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
9、 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
（三） 门诊质量管理与持续改进：
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
2、 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。
3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
4、 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。
5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。
（四） 病理质量管理与持续改进：
1、 病理工作能够满足临床工作需要。
2、严格执行各项病理管理制度。
3、 建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。
4、 努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
5、 病理切片、蜡块保存符合规定。
6、 室内质控：
① 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
② 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。
③ 病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
④ 定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
（五） 医学影像质量管理与持续改进：
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。
2、 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
3、 医学影像资料质量符合临床工作要求。
4、 报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
5、 环境保护与个人防护达到标准。
6、 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
7、 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
8、 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（六） 检验质量管理与持续改进：
1、 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
2、 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、 临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
4、 临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。
5、 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
7、 室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
8、 临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。
9、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
12、 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
13、 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
（七） 输血质量管理与持续改进：
1、 落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
2、 具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。
3、 制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。
4、 建立质量监测、考核和信息反馈制度。
5、 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
6、 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。
7、 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
9、 定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
10、 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
11、 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。
12、 输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
13、 努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
（八）药事质量管理与持续改进：
1、 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2、 有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3、 药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4、 药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
5、 药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
7、 加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
8、 严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。
9、 药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
10、. 每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。
11、 每季检查分析临床用药及合理用药情况。
12、 努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
（九） 其他辅助科室质量管理与持续改进：
1、 B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
2、 努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
八、 质量管理与持续改进控制办法：
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。
3、 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
4、 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。
5、 医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗服务质量管理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。
6、 结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。
附件1：对各级医务人员的要求分述如下：
附件2：医疗质量控制目标；
附件1：
对各级医务人员的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
附件2：医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1. 病床使用率≥90％
2. 病床周转次数≥25次/年
3. 平均住院日≤15天
4. 入院病人三日确诊率≥90%
5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天
6. 入出院诊断符合率≥95％
7. 手术前后诊断符合率≥95％
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
9. 急危重症抢救成功率≥85％
10. 疑难病症好转率≥90％
11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％
12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案）
17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰
19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；
20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％
21. 院内急会诊到位时间≤10分钟
22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）
23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值
25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％
28. 法定传染病报告率100％
（二）急诊
29. 急救物品完好率100％
30. 器械、仪器完好率90%
31. 急诊留观时间≤72小时
（三）门诊
32. 处方合格率≥95％
33. 门诊病历书写格式合格率≥90％
34. 门诊与出院诊断符合率≥90％
35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
（四）护理
37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）
38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）
39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％
40. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％
42. 一人一针一管执行率应达到100％
43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
44. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
45. 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5
46. 年护理事故发生次数为零
47. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
49. 病房床位与病房护士比例1：0.4
（五）医院感染
50. 医院感染率≤10％
51. 医院感染漏报率≤10％
52. 无菌手术切口感染率≤0.5％
53. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
54. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）：
55. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
56. 检查报告误诊率≤3％
57. 报告及时性≥95%
58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时
60. B超、内镜查完即发报告
62. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时
63. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
64. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周
放射科：
68. Ｘ光摄片甲片率≥80％
69. 废片率≤1%
70. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％
73. 大型Ｘ光机检查阳性率≥70％
检验科：
74. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
75. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准
76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）
78. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
79. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%
80. 报告单审核率达100%
药剂科：
84. 处方复核率达到100％
85. 调配处方出门差错率≤1/10000
86. 中药处方饮片误差≤±5%
87. 制剂检验合格率达100%
88. 无假冒伪劣药品
89. 药品供应满足率≥95%
90. 药品收入占总收入比例≤40％
91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％
92. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％
93. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
**中医院
2014年医疗质量管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。
2、医务处质量控制办公室职责
（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量与安全管理
基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
制度建设：建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、操作技术常规；
（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、器械科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量与安全管理：
医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。
（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
（10）持证上岗，严格执业准入。
（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量与安全管理：
1、单病种与临床路径管理：
（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。
2、质量指标管理:作为重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、病床使用率≥90
2、病床周转次数≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日确诊率≥90%
5、择期手术患者术前平均住院日≤3天
6、入出院诊断符合率≥95
7、手术前后诊断符合率≥95
8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90
9、急危重症抢救成功率≥85
10、疑难病症好转率≥90
11、清洁手术切口甲级愈合率≥97
12、甲级病案率≥95无丙级病案
13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100
15、院内急会诊到位时间≤10分钟
16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100
17、麻醉死亡率≤0.02
18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100
19、法定传染病报告率100
20、完成政府指令性任务比例100%
21、手术安全核查率100%
22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
23、输血适应证合格率≥90
24、应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%
25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。
26、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年
27、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
28、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
29、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
31、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
32、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
33、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
（二）急诊
1、急救物品完好率100
2、器械、仪器完好率100%
3、急诊留观时间≤48小时
（三）门诊
1、处方合格率≥95
2、 门诊病历书写格式合格率≥90
3、门诊与出院诊断符合率≥90
4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60
5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%
7、本地患者复诊预约率达到50%
8、口腔科复诊预约率达到60%。
9、产前检查复诊预约率达到60%。
10、术后病人复查复诊预约率达到60%。
11、“先诊疗后结算”模式患者数占就诊患者数10%。
（四）护理
1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95
2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90
3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95
4、健康教育覆盖率达到100%
5、 护理表格书写合格率≥95
6、一人一针一管执行率应达到100
7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100
8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%
9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
10、年护理事故发生次数为零
11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
13、病房床位与病房护士比例1：0.4
14、优质护理服务覆盖80%以上病房
15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%
16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个
（五）医院感染
1、医院感染率≤5
2、医院感染现患率≤10
3、医院感染现患调查实查率≥96
4、医院感染漏报率≤5
5、清洁手术切口感染率≤0.5
6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100
7、一次性注射器、输液血器用后毁形率达100
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3
3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
（七）放射科
1、X光摄片甲片率≥90
2、 废片率≤0.5%
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95
4、大型X光机检查阳性率≥70
5、CT检查阳性率≥70
6、MRI检查阳性率≥70
7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90
（八）检验科
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95
4、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90
（九）病理科
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟
药剂科
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±5%
4、无假冒伪劣药品
5、药品供应满足率≥95%
6、药品收入占总收入比例≤30
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30
9、 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90
（十一）临床路径
1、56种临床路径管理病种
临床路径管理入组率50%
3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。
六、考核方法和奖惩制度
（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。
七、医疗质量与安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
病历质量管理
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3、单病种质量管理
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。
住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）外科系统还应
A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。
（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
八、急诊质量与安全管理与持续改进
（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
九、门诊质量与安全管理与持续改进：
（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
十、病理质量与安全管理与持续改进
（一）病理工作能够满足临床工作需要。
（二）严格执行各项病理管理制度。
（三）建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。
（四）努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
（五）病理切片、蜡块保存符合规定。
（六）室内质控
1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。
3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
十一、医学影像质量与安全管理与持续改进
（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。
（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
（五）环境保护与个人防护达到标准。
（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。
（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
十二、检验质量与安全管理与持续改进
（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。
（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
十三、输血质量与安全管理与持续改进：
（一）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，
严禁非法擅自采血。
（二）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
（三）制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，
提高成份输血使用率及红细胞使用率。
（四）建立质量监测、考核和信息反馈制度。
（五）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（六）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和
核对制度。
掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、
报告和调查处理制度。
（八）定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
（九）定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
（十）严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）
及输血前告知制度。
根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。
保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。
输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗
器械注册证）。
（十三）努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
十四、药事质量与安全管理与持续改进
（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。
（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。
（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
（八）严格执行由正规渠道进药。从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量，有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照），药品必须有批准文号、注册商标、有效期。
（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。
（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。
（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
十五、其他辅助科室质量与安全管理与持续改进
（一）B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
十六、质量与安全管理与持续改进控制办法
（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。
（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。
（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。
（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。
（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。
（七）结合卫计委“二级中医医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》
3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
4、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进
（一）非手术科室
（二）手术科室
（三）门诊
（四）急诊
（五）重症监护病房
（六）感染性疾病科
（七）临床检验
（八）病理
（九）医学影像
（十）药事
（十一）输血
（十二）医院感染
（十三）质控办（病案）
（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。
（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准9:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院
考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊
断及处理意见，积极备术。
（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。
考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：
（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；
（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；
（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。
改进措施：
（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。
（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。
（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。
检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
考核方法：
（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。
改进措施：
（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。
（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。
检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：
（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
改进措施：
（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。
（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。
（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。
考核方法：
（1）查看门诊质控组织。
（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。
（3）门诊质控组织的活动记录。
改进措施：
（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。
（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。
检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。
改进措施：
定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。
检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
考核方法：
（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。
（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。
改进措施：
（1）进一步加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。
（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。
（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。
检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
考核方法：
（1）查看传染病预检分诊有关制度。
（2）法定传染病报告率100％。
改进措施：
（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。
（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。
（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
考核方法改进措施：
（1）急诊专业设内、外、儿、妇、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。
（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。
（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。
（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。
改进措施：
（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；
（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。
检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。
改进措施：
（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。
（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）
（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。
检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。
改进措施：
（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。
（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。
（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。
（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标
（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。
检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。
考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。
改进措施：
（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。
质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。
考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。
改进措施：
（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。
（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。
（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。
质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
考核方法与改进措施：
（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。
（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。
（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。
（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。
（五）重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。
改进措施：
（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。
（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度
（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
考核方法与改进措施：
（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施：
（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。
（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施：
（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。
（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。
改进措施：
（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。
（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。
（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。
检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
改进措施：
（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。
（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。
（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。
（六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。
考核方法与改进措施：
（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。
（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。
（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。
改进措施：
（1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人员职责。坚决落实《医院感染管理办法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。
（2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。
（3）工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋,检查、治疗、护理时戴口罩。注意加强个人卫生和防护。
（4）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。
（5）检查可疑烈性传染病患者后,更换隔离衣和床单。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密闭运输焚烧处理。患者的呕吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。
（6）室内桌、椅、门把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒,地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用过的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
（7）传染病一旦明确诊断，立即转至专科医院。
（8）严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。
（9）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用lg/m3过氧乙酸熏蒸消毒,布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。
（10）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。
检查标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
考核方法与改进措施：
（1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量与安全管理和持续改进”的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，确保感染性疾病科的质量与安全。
（2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到100%。
检查标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计划和考核记录。
改进措施：
（1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力。
（七）临床检验质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
考核方法与改进措施：
（4）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。
（5）严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。
（6）建立生物安全制度，并实施记录。
（7）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。
（8）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。
（9）有完善的规章制度及质量保证体系。
（10）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。
（11）科室生物安全小组。技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。
检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
考核方法与改进措施：
（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。
（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。
（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。
（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。
（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。
（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。
（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。
检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。
考核方法与改进措施：
（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。
（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。
（3）开展新项目要有审批程序和记录。
检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
考核方法与改进措施：
（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。
（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50％。
（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。
（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。
（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。
（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。
检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
考核方法与改进措施：
（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。
（2）各实验室有失控记录和失控处理程序。
（3）必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。
（4）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。
（5）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：
（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。
（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。
检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。
考核方法与改进措施：
（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。
（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。
（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。
（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。
检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。
改进措施：
（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。
（2）各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录。
（3）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90分。
（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平。
（5）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。
（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
（7）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。
（八）病理质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：
（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。
（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。
（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。
（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：
（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。
（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。
（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。
（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。
（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。
（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。
（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：
（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。
（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。
（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。
（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标……
检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。
（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。
检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。
（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。
检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。
改进措施：
（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。
（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。
（九）医学影像质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：
（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。
（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。
（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：
（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。
（2）具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。
检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。
改进措施：
（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。
（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。
（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。
（4）每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。
检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：
（1）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。
（2）定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％的质量指标。
（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。
检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
考核方法与改进措施：
（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。
（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。
（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。
检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
考核方法：查看科室满意度档案。
改进措施：
（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。
（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。
（3）每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
（十）药事质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：
（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。
（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。
（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
（4）药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。
（5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施：
（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。
（5）不断完善药品召回制度，健全规范。
（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。
（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。
改进措施：
（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。
（2）医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。
检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。
改进措施：
（1）制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。
（2）进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。
（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。
（4）进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。
（5）进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。
（6）配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。
改进措施：
（1）建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。
（2）进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。
（3）根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。
（4）定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。
（5）临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。
（6）定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。
检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
考核方法：查看制度及点评记录。
改进措施：
（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。
（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。
（3）根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。
检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。
改进措施：
（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。
（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。
（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。
检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
考核方法与改进措施：
（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。
（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。
（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。
（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。
检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
考核方法：查看科室满意度档案。
改进措施：
（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。
（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。
（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。
（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
（5）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。
（十一）输血质量安全管理与持续改进方案
检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。
改进措施：
（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。
（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。
（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。
（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。
（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。
（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。
改进措施：
（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。
（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。
（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。
检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。
改进措施：
（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。
（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。
（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。
（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。
检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。
改进措施：
（1）制定并实施控制输血感染的方案。
（2）严格执行报废血液处理规定。
（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。
（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。
（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。
检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
考核方法：查看各种制度文件及执行记录。
改进措施：
（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。
（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记
备案，受血者血样各种信息要齐全。
（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。
（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。
（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。
（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。
（十二）医院感染质量安全管理与持续改进方案
检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
考核方法：查阅文件及资料，现场查看。
改进措施：根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。
检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。
考核方法：查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。
改进措施：健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。
检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。
改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。
检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。
改进措施：根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。
检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。
改进措施：定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。
检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。
改进措施：院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。
检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
考核方法：所在科室现场检查、考核。
改进措施：加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。
检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
考核方法：现场检查、考核。
改进措施：督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。
检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
考核方法：实地检查考核。
改进措施：院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。
检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。
考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。
改进措施：健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。
检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
考核方法：现场检查，测试，问卷调查。
改进措施：完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务
人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。
根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做
好卫生安全的防护工作，保障职工安全。
（十三）质控办（病案）持续改进方案
医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生厅《山东省综合医院评价标准》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。
一、组织机构
建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。
二、教育培训
制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。
三、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。
（一）事故高发重点科室：ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。
（二）医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。
（三）关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。
（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。
检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。
四、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实
病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（一）每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。
（二）针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。
（三）每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。
（四）每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖
五、促进病种管理“三合理”
指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。
六、加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程
目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。
为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。
七、固化、优化医疗服务流程
优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。
八、设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。
2013年医疗质量考核评价记录
为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于2013年12月20日对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：
总体上来看，在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中也发现了许多问题。
一、存在的突出问题
（一）从病历抽查情况看，普遍存在缺陷
本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。
1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历普遍没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。
2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。
（二）从现场检查和查房情况看，基础工作差
检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：
1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且无医护交接班记录。
2、上级医师查房制度执行不力。绝大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。
3、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。护理人员基本操作不规范、不熟悉。严重违反操作规程，原始资料潦草马虎，随意涂改；相当一部分辅助检查均无报告单；检测数据不准确，对临床指导作用不大。
5、重点科室消毒隔离工作不到位。手术室既没有消毒隔离工作制度、消毒记录和抢救物品管理制度，也没有确定专人管理，抢救物品及设备仪器没有处于可用状态。无菌手术包不放置消毒指示卡。
6、医疗垃圾处理不重视、不规范。普遍不重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理，医疗垃圾和生活垃圾没有做到分类储存、分类处理，均未建立医疗废物处理台帐。
二、工作要求
（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管
随时调查了解医疗质量与医疗安全中的实际情况，及时研究解决医疗质量与医疗安全中存在的问题，经常督导检查医疗质量与医疗安全的各项质控措施和管理规章制度的落实情况。真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩。
（二）医务人员要牢固树立依法执业意识
要组织全体职工认真学习相关法律法规知识，牢固树立依法执业意识，只有依法执业，才能促进执业规范，才能提高医疗质量，才能切实保障医疗安全。
（三）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质
要大力开展医疗质量与医疗安全管理的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，建立在职医务人员“三基”培训、考核和淘汰制度，不断提高医务人员的业务素质。
（四）明确职责，落实责任，加强责任追究
（五）加强自查自纠，强化整改落实
2014年医疗质量考核评价记录
通过2014年的医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将考核评价结果通报如下：
一、医疗质量中存在的共性问题
（一）、病历中的问题：
1、主管医师对书写的病历把关不严，不认真修改，病历的质量较差。
2、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不汇报，不分析。
3、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。
4、化验单未能及时张贴，未用红笔进行标记。
（二）、三级医师查房制度执行差
大多数病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水平的提高。
（三）、危重、疑难、死亡病例讨论记录不详
很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。
（四）、质控活动及记录情况
全员大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。
二、各科医疗质量中的个性问题
（一）临床科室：1、有的病历首次病程记录和大病历入院空缺；2、个别病历中有不规范术语；3、病情较重的病人无讨论记录；4、医嘱中药品使用商品名；5、医嘱中抗生素应用控制不严格。
（二）门诊：1、门诊病人就诊登记不详细，有的甚至没有登记；2、检验单不全。
（三）辅助科室：普遍存在问题就是就诊病人登记项目不全，报告单留存不全。
三、整改措施：
各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速纠正，以后检查中再不能出现。尽快恢复质控小组活动，把医疗质量放在工作首位。
**中医院
2015年医疗质量考核评价记录
根据医务科2015年全年医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报回医务科。
一、全院各临床科普遍存在的问题
1. 危重病人床头交接班制度落实的不到位，交接班较简单有的接班医师未签字；
2. 麻醉科相关资料缺如：a.麻醉同意书家属签字，但缺少“患者委托书”,b.麻醉术后应填写“知情同意书”；
3、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全；
4、医师交班本填写项目不全；
5、“病危报告书”签字不详细，无医务科签字、盖章；
6、首次病程记录缺乏鉴别诊断内容；
7、个别死亡病例无讨论及抢救记录；
8、留观病历书写太简单；
9、三级医师查房制度落实的不好，部分科室缺少科主任查房和上级医师查房.
10、病历不能及时完成，住院病历书写简单，见习医师书写完病历后带教老师未审核签字。
二、问题分析
从检查情况看，存在问题较多的科室最主要的原因医务人员对落实十五项核心医疗制度认识还不到位；客观原因是科室医务人员少病人多（特别是内科、神内）工作量大。
三、整改措施
1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。2、危重病人床头交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等；3.对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。
缺少医务科负责医疗技术管理的文件，医疗技术审批管理流程
13-15医疗技术管理资料
**中医院医疗技术分级管理制度
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度， 促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全， 根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制 定本规定。
一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和 治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、 改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、 符合伦理的原则。
三、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分 为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；
（二）高风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。
五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。
六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应 的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行 政部门审批通过后方可在我院实施。
七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交 医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：
（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相 应科室设置情况；
（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、 禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估 方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较 等；
（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业 注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、 风险评估及应急预案；
（五）本机构医学伦理审查报告；
（六）其他需要说明的问题。
八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相 应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》 的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。
九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术 之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停 止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的 卫生行政部门报告：
（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施 及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；
（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
**中医院
卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知
卫医政发〔2009〕18号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《医疗技术临床应用管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年三月二日
（信息公开形式：主动公开）
医疗技术临床应用管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和规章，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
第三条 医疗机构开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。
第四条 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。
第五条 国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。
第六条 卫生部负责全国医疗技术临床应用管理工作。
县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用监督管理工作。
第二章 医疗技术分类分级管理
第七条 医疗技术分为三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；
（二）高风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
第八条 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。
第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。
第九条 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。
第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。
省级卫生行政部门不得将卫生部废除或者禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录。
第十条 第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。
第十一条 医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。
第十二条 医疗机构开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。
第十三条 医疗机构不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。
第三章 医疗技术临床应用能力审核
第十四条 属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。
第十五条 第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。
对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医疗机构自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。
第十六条 卫生部指定或者组建的机构、组织（以下简称技术审核机构）负责第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作。
省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构负责第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作。
卫生部可以委托省级卫生行政部门组织对指定的第三类医疗技术进行临床应用能力技术审核工作。
第十七条 技术审核机构应当符合下列条件：
（一）有健全的组织机构和完善的管理体系；
（二）在医学专业领域具有权威性；
（三）学术作风科学、严谨、规范；
（四）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。
第十八条 技术审核机构应当建立审核工作制度，制定并公布医疗技术临床应用能力技术审核程序，并根据工作需要建立专家库。
审核工作制度、程序和专家库名单报送指定其承担技术审核工作的卫生行政部门备案。
第十九条 技术审核机构专家库成员应当由医学、法学、伦理学、管理学等方面的人员组成，并符合下列条件：
（一）熟悉、掌握有关法律、法规和规章；
（二）具有良好的职业品德、专业知识和业务能力；
（三）受聘于医疗卫生机构、高等院校、科研机构或者法律服务机构，并担任相应高级专业技术职务3年以上；
（四）健康状况能够胜任评价工作；
（五）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。
技术审核机构聘请上述人员进入专家库可以不受行政区域限制。
第二十条 专家库成员参加技术审核工作实行回避制度和责任追究制度。
第二十一条 医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的医疗机构可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：
（一）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；
（二）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；
（三）有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；
（四）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；
（五）该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；
（六）完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；
（七）近3年相关业务无不良记录；
（八）有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；
（九）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。
第二十二条 医疗机构申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：
（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；
（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；
（五）本机构医学伦理审查报告；
（六）其他需要说明的问题。
第二十三条有下列情形之一的，医疗机构不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：
（一）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；
（二）申请的医疗技术未列入相应目录的；
（三）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；
（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第二十四条 未通过审核的医疗技术，医疗机构不得在12个月内向其他技术审核机构申请同一医疗技术临床应用能力再审核。
第二十五条 技术审核机构接到医疗机构医疗技术临床应用能力技术审核申请后，对于符合规定条件的，应当予以受理，并自受理之日起30日内，组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理规范，对医疗机构进行医疗技术临床应用能力技术审核，并出具技术审核报告。
第二十六条 技术审核机构可以根据工作需要，向有关人员了解情况或者到现场核实有关情况。
第二十七条 医疗技术临床应用能力技术审核结论实行合议制。参加医疗技术临床应用能力技术审核的人员数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。
技术审核机构根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。技术审核机构对审核过程应当做出完整记录并留存备查，审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。
技术审核机构应当确保技术审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。
第二十八条 技术审核机构应当自做出审核结论之日起10日内，将审核结论送达申请的医疗机构。
第二十九条 技术审核机构应当将医疗技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核结论等材料予以永久保存。
第三十条 技术审核机构开展技术审核工作可以按照规定收取相关费用。
第三十一条 技术审核机构应当将审核结果报相应的卫生行政部门。
技术审核机构每年向指定其承担技术审核工作的卫生行政部门报告年度开展技术审核工作情况；未在规定时间报告年度工作情况的，卫生行政部门不再指定其承担技术审核工作。
第四章 医疗技术临床应用管理
第三十二条 省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。
卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。
第三十三条 医疗机构同时具备下列条件时，省级以上卫生行政部门方可审定其开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术：
（一）技术审核机构审核同意意见；
（二）有卫生行政部门核准登记的相应诊疗科目；
（三）该项医疗技术与医疗机构功能、任务相适应；
（四）符合相应卫生行政部门的规划；
（五）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。
第三十四条 医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。
第三十五条 卫生行政部门应当在医疗机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明相应专业诊疗科目及其项下准予登记的医疗技术，并及时向社会公告。
第三十六条 医疗机构应当有专门的部门负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。
第三十七条 医疗机构应当建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。
第三十八条 医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第三十九条医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
第四十条 医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。
第四十一条医疗机构在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：
（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；
（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第四十二条医疗机构出现第四十一条第（一）、（二）款情形的，负责医疗机构诊疗科目登记的卫生行政部门应当及时注销医疗机构诊疗科目项下的相应医疗技术登记，并向社会公告。
第四十三条医疗机构出现第四十一条第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门应当立即组织专家对医疗机构医疗技术临床应用情况进行复核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门及时做出继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。
第四十四条医疗机构出现下列情形之一的，应当报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：
（一）与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；
（二）该项医疗技术非关键环节发生改变的；
（三）准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；
（四）该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。
第五章 监督管理
第四十五条县级以上地方卫生行政部门应当加强对医疗机构医疗技术临床应用情况的监督管理。
第四十六条 县级以上卫生行政部门进行监督检查时，有权采取下列措施：
（一）进入工作现场了解情况，调查取证；
（二）查阅、复制有关资料；
（三）责令医疗机构立即改正违法违规行为。
第四十七条卫生行政部门应当定期对医疗机构医疗技术临床应用情况进行审核。在定期审核过程中发现本办法第四十一条规定情形的，卫生行政部门要按照本办法第四十二、四十三条规定，做出是否注销医疗机构诊疗科目项下该项医疗技术登记、继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定。
第四十八条医疗机构违反本办法第三十四条规定，未经医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记擅自在临床应用医疗技术的，由卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十七条的规定给予处罚。
第四十九条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：
（一）在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；
（二）不符合相应卫生行政部门规划的；
（三）未通过医疗技术临床应用能力技术审核的；
（四）超出登记的诊疗科目范围的；
（五）医疗技术与其功能、任务不相适应的；
（六）虽通过医疗技术临床应用能力技术审核，但不再具备医疗技术临床应用条件的；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第五十条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人员责任：
（一）临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；
（二）违反本办法第十四条规定擅自临床应用新的第三类医疗技术的；
（三）临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；
（四）未按照本办法第四十条规定向卫生行政部门报告医疗技术临床应用情况的；
（五）未按照本办法第四十一条规定立即停止医疗技术临床应用的；
（六）未按照本办法第四十四条规定重新申请医疗技术临床应用能力技术审核，或者擅自临床应用需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；
（七）违反本办法其他规定的。
第五十一条 医疗机构准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗机构承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。
第五十二条 医疗机构和执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。
第五十三条省级以上卫生行政部门应当加强对技术审核机构技术审核工作的监督管理。技术审核机构出现下列情形之一的，指定其承担技术审核工作的卫生行政部门应当取消其技术审核机构资格：
（一）通过医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构不具备医疗技术临床应用能力的；
（二）超出技术审核权限或者超出省级以上卫生行政部门公布的医疗技术目录，进行医疗技术临床应用能力技术审核的；
（三）受理卫生部废除或者禁止使用医疗技术临床应用能力技术审核申请的；
（四）严重违反技术审核程序的；
（五）不能按照本办法规定完成技术审核工作的；
（六）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
技术审核机构在第（一）、（二）、（三）、（四）项情形下做出的审核结论，卫生行政部门不作为批准医疗机构医疗技术临床应用和诊疗科目项下医疗技术登记的依据；已经准予登记的，卫生行政部门应当及时予以撤销。
第五十四条技术审核机构应当对参加技术审核工作的专家库成员进行年度考核，对年度考核不合格或者发现有下列情形之一的，取消其专家库成员资格，5年内不再聘请其承担技术审核工作，并及时通报其所在单位及指定技术审核机构的卫生行政部门：
（一）在技术审核工作中不能科学、客观、公正地提出评价意见的；
（二）严重违反技术审核程序的；
（三）不能按照本办法规定完成技术审核工作的；
（四）在技术审核过程中弄虚作假、收受财物或者牟取其他不正当利益的；
（五）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第五十五条技术审核机构工作人员在技术审核过程中滥用职权、弄虚作假或者非法收受财物以及牟取其他不正当利益的，技术审核机构应当禁止其参与技术审核工作，并由其所在单位给予行政处分。技术审核机构5年内不得再聘任其参加技术审核工作。
第五十六条 卫生行政部门及其工作人员违反规定干预技术审核工作的，上级卫生行政部门或者工作人员所在的卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人员行政处分。
第六章 附 则
第五十七条 本办法发布前已经临床应用的第三类医疗技术，医疗机构应当在本办法实施后6个月内按照本办法规定向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请。在本办法实施后6个月内没有提出技术审核申请或者卫生行政部门决定不予诊疗科目项下医疗技术登记的，一律停止临床应用第三类医疗技术。
本办法发布前已经临床应用的第一类医疗技术和第二类医疗技术临床应用能力技术审核与诊疗科目项下医疗技术登记由省级卫生行政部门规定。
第五十八条异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等医疗技术暂不得应用于临床。
第五十九条第三类医疗技术临床试验管理办法由卫生部另行制定。
第六十条 法律、法规对医疗技术临床应用有专门规定的，从其规定。
第六十一条本办法自2009年5月1日起施行。
附件：第三类医疗技术目录
附件
第三类医疗技术目录
一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。
二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。
三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。
四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。
**中医院医疗技术分级管理制度
为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度， 促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全， 根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制 定本规定。
一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和 治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、 改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、 符合伦理的原则。
三、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分 为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；
（二）高风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。
五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。
六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应 的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行 政部门审批通过后方可在我院实施。
七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交 医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：
（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相 应科室设置情况；
（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、 禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估 方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较 等；
（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业 注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、 风险评估及应急预案；
（五）本机构医学伦理审查报告；
（六）其他需要说明的问题。
八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相 应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》 的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。
九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术 之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停 止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的 卫生行政部门报告：
（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施 及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；
（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
**中医院
**中医院医疗技术档案管理制度
为了规范和加强我院医疗技术的临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、河南省《关于贯彻实施卫生部<医疗技术临床应用管理办法>的若干意见》等文件精神，结合本院实际情况，制定本制度。
第一类医疗技术应保存以下档案
医院建立有第一类技术目录，每年根据新增技术项目更新。
每三年对第一类医疗技术有1次《第一类医疗技术定期评估审核报告》
2013年1月1日以后新增的第一类医疗技术有下述档案材料：
《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》。
开展的新技术所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
属于有创操作的新技术，相关技术人员需填写《医疗技术人员准入申请表》。
自技术准予开展之日起的一年内，无创技术年终有1次《医疗技术临床应用情况报告表》；有创技术每半年有1次《医疗技术临床应用情况报告表》，共2次。
自技术准予开展之日起的一年内，有创技术每半年有5例《新技术评价记录》。
第二、三类医疗技术应保存以下档案
医院建立有第一类技术目录，附有《医疗机构执业许可证》副本，二、三类技术在副本上登记。
为每项二、三类医疗技术分别建立档案。
开展的二、三类医疗技术有《临床应用能力技术审核报告》《安徽省医疗技术临床应用准入通知书》
自技术准予开展之日起2年内，每年有一次《医疗技术临床应用自查表》、《安徽省医疗技术临床应用情况报告表》。
自技术准予开展之日起的一年内，相关技术每半年有5例《技术评价记录》。
医务股指定专人负责归档上述资料。
材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案 不得随便修改。
档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。
2013年1月
医疗技术监督评价制度
1.医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
2.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。
6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。
7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
缺少一类技术经医院审核材料，二、三类技术经上级部门审核和卫生部门批准材料，二、三类医疗技术年度临床应用情况报告，二、三类医疗技术管理档案。
**中医院医疗技术风险预警机制
医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性，是一种可以有效防范，将其降低到最小程度，但绝对不能消除的。“预则立，不预则废”就需要医院管理部门从管理体制、医疗流程、规章制度等查寻缺陷并制定相应的改进措施，建立有效的防范机制。目前我院各项业务发展形势较好，结合开展的各项新技术、新项目及引进的高新设备、医疗质量管理、医务人员的技术、责任感等诸多方面因素，特制定本预警机制。
一、建立预警机制的目的：
随着社会的发展，人们对医疗质量及服务质量的要求越来越高。但由于医疗行业的特殊性和医学本身的许多未知性，就造成了医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，使的医疗风险无处不在。建立医疗技术风险预警机制目的就是降低医疗风险，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，减少给患者及其亲属带来的伤害，减轻医院负担。
二、医疗风险存在方面：
1、医疗管理方面:
各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准；
医疗活动过程或有关核心制度中存在有缺陷；
医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，都容易造成失误；
医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。
2、医务人员个人因素：
缺乏医疗风险意识；
医疗技术水平有限；
责任心不强或不遵守规章制度；
3、设备因素：
抢救设备的完好，能否正常运转；
检验科各项实验设备的完好，给临床医生以重要参考标准。
三、医疗风险预警程序：
医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用概率论和数理统计等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。
四、针对我院医疗风险的对策：
1、成立专职专家的督导组,由院内专家委员会成员担任。制定院内各科室医疗质量管理考核标准及核心制度，参与院内的医疗质量及目标管理检查，工作形式以现场检查，评分计入月度考核。
2、设立医疗风险预警管理人员，针对已经出现的医疗事件，进行调查，设计管理程序，监测管理过程、收集信息资料、改进医疗质量，杜绝此类医疗事件的再次发生。对可能发生医疗风险的各项制度，提出针对性的修改意见，并给予完善。
3、医疗管理部门要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量评价等方面内容。查看管理制度等方面有无缺陷，流程是否复杂易致操作失误，统一医护操作标准，使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈，加强医疗全过程的监督机制。具体的日常管理工作中要树立风险防范意识，改进系统及制度的缺陷，不强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。
4、严格外科手术准入制度，由麻醉科人员协同成立科内管理和准入审定小组，并制定管理办法。严格执行手术分级管理制度。严格专业准入制度，提高专科救治水平，严禁跨科别收治病人，因短期经济利益延误病人治疗时机。严格新技术、新项目的开展安全评估制度。严格执行入院告知制度。
5、加强全员的培训力度，不断提高全员技术操作水平，培养医疗风险意识，培训医患沟通技巧、技术操作常规、各种法律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。
6、严格按照执行制度，按照制度办事，认真落实各项规范和制度。加大由于责任心不强或不按制度办事所引起纠纷的处罚力度。
7、保障各种医疗器械的正常运行，给予维护和保养。减少因机器原因导致的医疗纠纷。
五、目标：
通过建立医疗风险预警机制，使医疗质量控制能够达到四个目标：
(1)安全：避免在诊疗过程中带来的医源性损害；避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时机；避免在就医过程中发生的非医疗性损伤；
(2)实用：提供的服务必须有明确的科学理论依据，不能为医院或个人利益在治疗、检查、用药、护理过程中随意增减项目，使服务所需费用合理；
(3)及时：尽量减少患者在候诊、取药、缴费、检查等过程的时间，尽量缩短术前等候时间和住院日，提供便捷服务。
(4)平等：以病人为中心，尊重关爱患者，尊重患者的选择、需要、价值，对所有患者一视同仁，提供同样服务。营造一个友善、谅解、和谐的人际关系氛围。
各项措施和制度的制定，最终是为了提高医院医疗风险防范，做到“未病先防”。规范医疗行为，提高医疗质量，降低医疗风险，树立全员风险意识，强化全员参与意识，为医院业务正常发展提供坚实的保障。
**中医院医疗技术损害处置预案
一、范围：本制度适用于所有医疗技术损害事件
二、医疗技术损害处置流程 ：
1、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即通知上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。
2、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。
3、尽快报告有关领导。 技术损害一旦发生，必须立即如实报告。首先报告上级医师和科室负责人，情节严重者应当同时报告医务科、业务院长（非上班时间报告总值班），医务科或业务院长（总值班）接到报告后10分钟到达现场进行调查核实，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。
4、组织会诊协同抢救。 损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或主管院长主持），要及时把握“最佳时机”进行救治，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，把医疗损失减少到最低限度。
5、加强沟通，及时反馈。加强与病人及家属的沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。
6、积极配合，听从指挥，统一协调。对发生重大医疗技术损害的，由主管院长和医务科统一协调指挥，全院车辆、药品、设备、人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和个人不得无故违抗或懈怠。
7、及时报告卫生行政主管部门
三、对重大医疗损害技术行为，可能引起医疗事故的，应当在12小时内向卫生局医政科报告并认真做好以下几点：
1、迅速收集并妥善保管有关原始证据、实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录 等应妥善保管。疑似输液、输血、注射、手术等引起医疗技术损害后果的，应当对实物进行现场封存。
2、全面检查、总结教训 。 如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。
3、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序处理.维护医疗秩序保护医院设施 。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。
4、加强技术评估。当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。
**中医院
**中医院
医疗新技术患者安全保障和风险处置预案
为了降低医疗技术风险、保障患者安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和医院《医疗技术准入和分类管理制度》、《医疗技术损害处理预案》、《医疗技术风险预警机制》等相关法规和医院制度，制定本预案。
一、对本院开展的第一类医疗技术，包括外科各类各级手术、有创诊疗项目，等医疗技术逐项审核，废止或淘汰未经批准或落后技术。中止本院技术或设备设施无法保证医疗技术使用安全的项目。严格按照《医疗技术准入和分类管理制度》开展新技术、新项目的临床应用，任何科室或医生个人不得任意实施未经医院审核同意的医疗技术。
二、新开展的医疗技术，相关科室及参与人员要组织培训，充分了解或掌握技术要领，严格把握应用指证，开始使用前几例要请有实际经验的专家现场作技术指导或后盾，及时纠正或控制技术缺陷与风险。逐渐过渡到本院医师能独立完成。先集中1-2位医师操作，待掌握并有经验后，科内再在其资质准入层面推行。
三、任何医疗技术临床应用都潜在风险，尤其是高风险诊疗技术、使用时必须认真掌握适应证，熟记禁忌症，严禁无指证或有禁忌情况下使用。在选用时要充分分析利弊，尽量选择风险少、安全性高的技术项目，并与画着充分说明，诊疗措施的目的，潜在风险和利弊，可供选择的方法，在患方理解的情况下，签署知情选择同意书。
四、严格医疗技术分级管理和人员准入管理：二、三类技术项目由省卫生厅审核准入人员按发文名单执行，医院复核后予以准入，一类技术项目，根据医生的职称、工作量、工作能力考核后确定，报南昌市卫生局备案后实施，科室及每位医务人员不能超范围越级手术和实施有创诊疗。一旦发现违规，按医院相关规定处理。
五、提高医疗技术风险防范意识，各级医务人员在诊疗活动中，对患者进行诊疗操作时，必须认真观察不良事件，如手术不顺利、失血过多，组织导管解剖不清，病灶寻找困难，组织结构复位不佳，反复多次探索等，要及时请上级医生或有经验医生会诊，不得盲干，一切从降低技术风险和保证病人安全为原则。
六、一旦出现技术损害，首先发现者应设法立即终止损害因素，减少损害扩大；当操作者处理有困难，应当立即呼叫上级医务人员或科主任到场指导处理，不可迟疑拖延；如科室处理有困难，立即报告医务科或院总值班组织会诊协同抢救。必要时邀请外院专家会诊指导；对威助患者生命或发生2人及以上重大医疗技术损害的，由分管院长和医务科统一协调指挥，尽全力救治。救护车辆、药品、设备，人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和与人不得无故懈怠和违背。
七、接到有纠纷苗头报告时，医务科人员应及时到场调查沟通，稳定患方情绪，争取配合诊疗、防止干扰救治和引发医疗纠纷。如发生纠纷按有关程序处理，妥善处置。
八、出现医疗技术损害时应按以下原则处置：
1、患者当时无生命危险时，立即采取以下措施
①立即暂停原医疗技术操作，并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。
②立即上报科室负责人及医务科，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。
③医务科负责组织中心技术过硬人员根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免和（或）减少其他并发症发生。
④操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。按规定整理材料，及时上报上级主管部门。
2、当患者有生命危险时，应立即采取以下措施：
①医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。
②在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人及医务科。
③科室上级医师、技师及医务科接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命。同时讨论和采取损害补救处理对策。待患者生命危险解除后，再进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。
技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。并积极落实转往上级医院。
④按规定收集和保管好原始证据，整理材料，及时上报上级主管部门。医务科要定期对各科室实施检查、监督、指导，对事件进行分析评价，查找原因，吸取教训，改进提高，确保其专项医疗技术操作损害处置措施的有效。
**中医院新技术、新项目准入管理制度
为加速医院发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法（试用）》，结合我院的实际，特制定新技术、新项目管理制度。
一、新技术项目包括：
1、使用新试剂的诊断项目；
2、使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；
3、创伤性诊断和治疗项目；
4、生物基因诊断和治疗项目；
5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；
6、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。
二、我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理。
1、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。
2、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。
3、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。
三、新技术、新项目准入申报流程：
1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《邯郸市中心医院新技术、新项目开展申报表》（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。
2、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：
（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；
（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；
（3）、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；
（5）、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；
（6）、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。
3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
四、新技术、新项目准入审批流程：
1、首先医务科对科室递交《**中医院新技术、新项目开展申报表》（附件2）进行审查，审查内容包括：
（1）、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；
（2）、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；
（3）、参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；
（4）、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。
2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《**中医院新技术、新项目审批表》，并上报院办公会研究决定。
3、医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技术项目按程序向省卫生厅、卫生部申报审批。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。
4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均书面答复说明理由。
五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：
1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。
2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。
3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务科报告。
（1）、开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的;
（2）、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；
（3）、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；
（4）、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
六、新技术、新项目监督管理流程：
（1）、医务科作为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度；
（2）、医务科定期追踪项目的进展情况，会同财务处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。
（5）、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务科汇报，每年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《**中医院新技术、新项目年度工作报告》，详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核实；
（6）、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。
七、本制度从2011年3月16日试行，由医务科负责解释和完善。
缺少新技术、新项目全程追踪管理档案材料
手术医师资格分级授权管理制度与程序
为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。
一、分级管理原则
1、各科室组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。
2.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况相应调整其手术范围。
3.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
4.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
二、手术分类。依据手术分级管理制度将手术分为四类
1、四类手术，手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术
2、三类手术，手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术
3、二类手术，手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术
4、一类手术，手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
三、手术审批权限
1、普通手术，原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。
2、特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
四、各级医师手术范围
1、住院医师，在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四级手术。
2、主治医师，熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下逐步开展第二类手术。
3、低年资副主任医师，熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师，熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师，熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
五、相关程序
1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。 具体程序如下，申请人完成规定手术例数后，填写《手术权限申报表》注明完成手术名称及数量撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等，填写《手术权限申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医教科。医教科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会，医疗技术管理委员会根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定并签署审批意见。
2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，医院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。
3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。
4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。
缺少手术医师资格准入制分级授权文件
**中医院患者病情评估管理制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动
医院术前讨论制度
1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。
3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。
4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。
5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。
6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。
8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。
9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。
10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。
11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。
**中医院手术前知情同意制度
一、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署《手术知情及手术同意书》。
二、手术知情同意制度包括两方面内容：
1、知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代医疗方案、手术适应证、手术并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。
2、同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。
三、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件
的基础上综合运用口头解释、图表等方法，一般应告知患者如下信息：
1、手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。
2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。
3、术前应向患者或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
4、术后康复过程中可能发生的问题及并发症。
5、预计需要支付的费用 。
四、对患方履行知情同意人员的要求：
1、由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。
2、患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。
3、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的授权委托人代为行使知情同意权。
4、在下列情况下，可由患者的授权委托人代为行使知情同意权：
1）、患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由授权委托人代为行使知情同意；
2）、患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由授权委托人代为行使知情同意权；
3）、授权委托人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任；
4）、患者以授权的方式指定授权委托人，并由双方（患者和授权委托人）按医院规定在授权书上签名。该授权委托人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。
五、对术前履行知情同意的时限要求：
患者、近亲属、授权委托人需在术前24小时内签订患者授权委托书、手术知情同意书，并在病程或术前小结中体现。
六、履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，知情同意书由手术医师先签署，然后经本人或其家属知情同意，患者或授权委托人签署同意书，并将知情同意结果记录于病历之中，方可实施手术。
七、对临床科室手术医师的要求：
临床科室定期组织手术医师进行相关教育与培训，确立严格的手术规范，建立培训制度，对手术医师进行资格论证。
**中医院
需要上报审批的手术目录
一、骨科
四肢高位截肢术
颈椎减压复位固定术
胸腰椎骨折复位成形术
胸腰前路复位固定术及开胸术
二、脑外科
颅内多发血肿清除术
颅内深部血肿清除术
三、泌尿外科
复杂性肾结石手术
经皮肾镜手术
肾癌根治术
全膀胱切除术﹢肠道尿流分流术
四、肛肠科
直肠癌
结肠癌
五、外科
根治性全胃切除术
再次胆总管探查术
胆肠吻合术
胰十二指肠切除术
胰腺体尾部切除术
乳癌扩大根治术
直肠癌根治术
全结肠切除术
甲亢甲状腺大部切除术
六、口腔科
上颌骨部分切除术
下颌骨部分切除术
七、妇产科
子宫内膜癌
卵巢癌
宫颈癌
外阴癌
八、耳鼻喉科
鼓室成型术
喉癌：（1）、水平半喉切除术；
（2）、垂直半喉切除术。
重大手术报告审批制度
为补充完善《手术分级管理制度》，加强重大手术的监管，保证医疗质量和医疗安全，制定本制度。
本制度适用于非急诊手术。
一、重大手术的界定
1.我院《手术分级目录》中规定的四级手术，各科高风险诊疗项目中的手术项目，新开展的手术，临床试验、研究性手术；
2.患者系外籍人士或港、澳、台同胞，特殊保健对象如副市（厅）级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
3.年龄超过70岁且基础病较多较重者的手术，特殊体质患者的手术，无主患者的手术，有可能引起医疗纠纷的手术，进入司法程序患者的手术；
4.各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、已明确预后不良的手术，可能导致毁容或致残的手术；
5.传染病患者的手术；
6.有外院医师参与的手术；
7.属于二、三类技术项目的手术。
二、重大手术的报告及审批
1.重大手术由手术科室填写《重大手术审批单》并科主任签字后上报医务处。
2.医务科审核同意后报分管院长审核。
3.分管院长审核同意后，医务处备案后手术科室才能实施手术。
4.医务处或分管院长难以决断的重大手术应提交医疗质量和安全管理委员会和医学伦理委员会审核。
5.传染病患者的手术上报医务处，并依据传染病管理的法律、法规施行。
6.新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，在未经评估转为常规项目管理前，每例手术都应报告和审批。
7.涉及二、三类医疗技术项目的手术上报医务处，由医务处依照有关规定上报卫生行政部门审核。
急诊手术管理制度与工作流程
为了加强急诊手术管理，保障及时、顺利地开展急诊手术，制定本制度。
一、急诊手术：经医生诊断评估，病人病情危急手术指征明确需要立即手术治疗，否则将产生严重后果甚至导致死亡，此种情况下进行的手术即为急诊手术。
二、门诊、急诊医师诊断评估病人须急诊手术，应即时对病人或家属知情告知并指导患者办理住院手续和进行必要术前检查，同时将患者情况通知住院科室。如患者或家属不愿住院，医师应履行知情告知并嘱患者或家属签字。
三、住院病房接到门诊、急诊通知后应立即通知值班医师，值班医师立即通知医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时通知科主任，做好相应准备工作。病人到达病房后由最高级别医师或科主任进行病情评估，必要时请临床相关科室协助决定是否进行急诊手术。
四、住院病人病情变化须急诊手术，应由医疗组长或值班最高级别医师评 诊手术，应立即通知手术室及麻醉科，做好手术准备，同时遵照“手术部位标记制度”、“手术安全核查制度”及“手术分级管理制度”的相关规定进行操作。
五、急诊手术须以抢救生命为第一原则，应尽量缩短医生接诊到患者进入手术室的时间。病情紧急情况下，手术医师可于门急诊完成病情评估和术前准备，在通知医务处或总值班后直接将病人护送至手术室实施手术；手术室、麻醉科、输血科和化验室等科室应优先保障急诊手术的实施。
六、如病人昏迷且没有家属陪同，或者无法及时缴纳住院费用以及病人身份特殊等情况，应报告医务处或总值班，经允许后才能实施手术。
七、病人患有传染病，即时报告医务处或总值班并依据相关法律法规执行。
八、手术室、麻醉科及输血科等科室应有人员、设备和组织管理等常设机制，保障随时可以开展至少两台急诊手术。
九、实施急诊手术过程中出现的其他特殊情况应即时报告医务处或总值班，不得隐瞒和延误。
医务科
2016年6月16日
抗菌药物合理应用的管理制度
为深入贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理规范》及《北医三院合理使用抗感染药物管理制度》，加强我院抗菌药物合理应用的管理，特制定抗菌药物合理应用的管理制度。
一、抗菌药物应用的基本原则
治疗性应用：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。
1.抗菌药物的适应症：细菌性感染及支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌等病原微生物的感染，非上述感染原则上不用抗菌药物。
临床确定适应证后：a.根据经验选药的同时，应尽早采集相应部位的标本查明感染病原体，根据病原种类及药物敏感试验结果调整用药。b.门诊基本不使用三代头孢菌素类药物，抗菌药物用量一般感染处方三日量，慢性感染二周量，避免长期用药。
2.抗菌药物治疗方案还应综合患者的情况 (新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能损害、免疫功能低下、过敏体质等)、疾病的严重程度、患者病理生理状况；另外药物的药代动力学、不良反应、价格等也是考虑的因素。
3.抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有联合用药的指征：
（1）病原未明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。
（2）应用单一药物难以控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；2种或2种以上病原菌感染。
（3) 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
（4）单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。
（5）需长期用药，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性者，如抗结核药物的联合；
（6) 联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。
预防性应用：用于预防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一时间段内可能发生的感染。不宜长期连续应用。抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性，药物预防的效果，耐药性的产生，二重感染，不良反应以及价格等各种因素后决定是否应用。外科手术应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
1.非外科预防应用的适应症：
（1）链球菌感染、风湿热、风心患者；
（2）流行性脑脊髓膜炎；
（3)其他可能发生细菌感染的疾病，并肯定能取得相当效果，反之不适当预防用药。
2.外科手术预防用药原则：
（1）清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（a）手术范围大、时间长、污染机会增加；（b）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（c）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（d）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
（2）清洁-污染手术及污染手术需预防用抗菌药物。
（3）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防目的而定：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
二、抗菌药物分级使用的管理
1、分级原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。
（1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
2、分级管理办法
（1）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
（2）临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”的抗菌药物处方；原则上主治或以上医师有权使用“限制使用”的抗菌药物（见表1）；副主任或以上医师有权使用“特殊使用”的抗菌药物（见表2）。急诊、有药敏试验结果或其它特殊情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应有相应的病程记录。临床医师使用“特殊使用”的抗菌药物须有副主任或以上级别医师的签字或查房意见，并有相关的病程记录，否则视为不合理应用。
三、抗菌药物合理应用的监测
医务处、药剂科和医院感染管理科定期检查全院抗菌药使用情况，对未按规定应用抗菌药物的科室和医师进行公布，并作为医疗质量管理考核内容之一。
四、抗菌药物的宏观管理
（1)药事管理委员会应定期组织医务人员学习有关抗菌药使用知识，介绍药物进展及合理使用抗菌药物的知识，以提高抗菌药物治疗水平。
（2)药事管理委员会定期讨论我院抗菌药物应用品种，选择疗效可靠，不良反应小，相对廉价的药物作为常规品种。对产生严重耐药性，发生不良反应的药物应暂停使用。
（3）检验科定期公布医院分离的主要病原菌及药敏试验的统计资料。
手术抗菌药物预防性应用规范
为进一步加强全院临床科室抗菌药物临床应用管理，规范围手术期尤其是清洁手术的围手术期预防用抗菌药物使用，提高临床预防效果，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医发〔2009〕38号等有关文件要求，结合我院实际制定本规范。
一、围手术期预防用药的基本原则
1、预防用药目的：主要是预防切口感染、手术所涉及的器官和腔隙感染。
2、预防用药指征：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。Ⅰ类切口为清洁手术，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术（如有植入物的腹股沟疝修补术）；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ类切口和Ⅲ类切口手术，一般需要预防用抗菌药物。
二、围手术期预防用抗菌药物的选择
抗菌药物的选择视预防目的而定。预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用相应的抗菌药物，并参考本院细菌耐药状况选用品种。根据卫生部〔2009〕38号文的相关规定，制定我院围手术期预防用抗菌药物的选择目录，希望临床积极贯彻执行。
表1 ： 常见手术预防用抗菌药物目录
手术部位
抗菌药物选择
颅脑手术
头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术
头孢唑啉或头孢拉定
经口咽粘膜切口的大手术
头孢唑啉或头孢拉定，可加用甲硝唑
乳腺手术
头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛
周围血管外科手术
头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛
腹外疝手术
头孢唑啉或头孢拉定
胃十二指肠手术
头孢唑啉或头孢拉定；头孢西丁
阑尾手术
头孢西丁或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术
头孢西丁；头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术
头孢替安，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦
胸外科手术（食管、肺）
头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松
心脏大血管手术
头孢唑啉或头孢拉定；头孢替安
泌尿外科手术
头孢唑啉或头孢拉定；头孢西丁；环丙沙星
一般骨科手术
头孢唑啉或头孢拉定
应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）
头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松
妇科手术
头孢唑啉或头孢拉定；头孢西丁；头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
头孢唑啉或头孢拉定（结扎脐带后给药）
注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋辛1.5g;头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。
3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心瓣膜植换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
三、围手术期预防用抗菌药物的给药方法
1、接受清洁手术者，应在术前0.5～2h内给药或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5h，肌注在术前0.5～2h），一般在手术室完成。如果手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可在术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药物者除外）。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术,术前用药一次即可。
2、接受清洁-污染手术者，预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。3、污染手术可依据患者情况酌量延长。
四、围手术期预防用抗菌药物合理性评价
依据表2的评价标准，对围手术期预防用抗菌药物进行评价。
表2：围手术期预防用抗菌药物临床使用合理性评价标准
合理 不合理
适应症 有 无
术前（初次）给药时间： 术前（切皮前）2h内 术前（切皮前）>2h内
或术前不用药术后才用药
术中追加： 手术时间≥3h即追加 手术时间>3h未追加
或失血>1500ml即追加 或失血>1500ml未追加
预防用药总时间（疗程）
Ⅰ类切口： 用药24h内停药 用药时间>24h
Ⅱ类切口： 用药48h内停药 用药时间>48h
Ⅲ类切口： 用药3～7天内停药 用药时间>7天
联合用药 有指征、有协同作用 无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药等
药物选择 正确 不正确
用药途径 正确 不正确
用量及次数/日 正确 不正确
溶媒种类或体积 正确 不正确
更换药品 有依据 无依据
发生ADR处置 正确 处置不当
禁忌症 无 有
电子病历书写时限规定
根据《河南省病案书写规范》，电子病历书写必须要按病历书写时限要求及时打印并签字，否则视为病历书写超时限，具体规定如下。
一、书写时限要求
1、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。
2、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。
3、入院记录：患者入院后24小时内完成。
4、24小时内入出院记录：患者出院后24小时内完成。
5、24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
6、主治医师首次查房记录：患者入院后48小时完成。
7、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
8、接班记录：应当由接班医师在接班后24小时内完成。
9、转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
10、转入记录：由转入科室医师于转入后24小时内完成。
11、手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。
12、出院记录：由经治医师于患者出院后24小时内完成。
13、死亡记录：由经治医师于患者死亡后24小时内完成。
14、死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。
二、注意事项
1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印 。
4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。
如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。
手术病理标本检查管理制度与流程
手术切取的活体病理标本具有重要的价值，手术标本的病理诊断结果是确定进一步治疗方案的重要依据。为规范病理标本管理，避免差错事故发生，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止病理标本的遗失、漏检，保证准确及时的发出病理报告，特制定本制度。
一、手术中取下的标本无论组织大小，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。
二、凡需要手术的病人，由主管医生或手术医生在术前填好病理申请单，于手术当天与病历一起送人手术室。
三、手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，标本完全浸入10%中性福尔马林溶液或95%乙醇溶液内，并贴好标码（姓名、住院号），送交手术室专职人员签收。
四、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带《病理标本签收本》，由病理科工作人员核对无误后签收，方能留下病理标本。
五、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助将手术标本给病人家属或委托人确认后，由手术室将冰冻标本及病理申请单一同送到病理科。
六、病理科收到标本后应及时操作检查：
（一）一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告，如遇特殊情况延迟报告应及时通知手术室，三天内发出冰冻报告。
（二）石蜡切片报告在收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（如需做酶标、特染、脱钙等）应及时发出临时报告或延缓报告的通知。
（三）细胞学检查：穿刺涂片一般在送检后一小时发出报告，如有特殊情况应和科室约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。
七、病理标本检查后至少保留一个月。
八、违法上述规定者，纳入科室绩效管理考核处理，造成严重后果的追究个人责任。
外院病理送检的工作机制
手术医师和手术室护士必须认真遵守本制度，严防标本丢失。病理单由手术医师按要求逐项填写完整。巡回护士认真核对患者，按要求备好各种型号标本袋，并在标本袋的标签上详细注明患者科别、姓名、床号、住院号、标本名称、送检日期等。
普通病理标本存放与送检
1．手术中切下的标本由器械护士按要求放置于手术台上，请示手术医师后交给巡回护士，巡回护士在接取标本的同时，与手术医师及器械护士一起确认手术标本的名称，并及时填写在标本袋的标签上；如术中有两个以上标本时（如多组淋巴结等），每取出一组，器械护士应立即交给巡回护士，三人同时确定标本名称，由巡回护士正确填写在标本袋的标签上。
2．术中小块标本易丢失，洗手护士应特别注意保存，若无洗手护士，巡回护士应提醒术者留存标本。
3．凡手术切取的一切组织、抽吸的液体（送检）等，洗手护士必须向医生询问清楚是否保存，不得擅自丢弃。
4．术中留取的标本由手术医生或巡回护士给家属查看后，由手术医师、器械护士核对病理标本及病理单，共同到病理间浸泡病理标本，固定液量应为标本体积的3-5倍，并逐条填写病理登记交接本并签字，各科标本放入各科病理标本橱内，并及时上锁，严防标本丢失。
5．每日送病理标本前，护理员将标本与病理单、病理登记交接本核对无误后在病理登记交接本上签字，将标本及病理单送至病理科，与病理科人员核对后签字，取回病理标本登记交接本底联保存。
6．无病理单的标本或标本与病理单不符或病人信息与病理单信息不符时，护理员应立即报告巡回护士，巡回护士立即汇报责任医师查找原因。
7．护理员每日备好10％福尔马林液体。
手术标本（常规）送检流程与标准
工 作 流 程
标 准
手术切除标本。
器械护士保存好标本。
洗手护士与巡回护士将手术标本装入标本袋内。
标本袋标签信息填写正确，字迹清楚。
巡回护士携带标本告知家属。
家属确认手术切取的标本。
手术结束，器械护士同手术医生携带病理单一起浸泡标本。
标本用福尔马林液完全浸泡，
认真填写病理登记本并签名，
病理单信息填写齐全、正确，
标本袋及病理单放置规范。
次日，护理员将标本送至外院 病理科
护理员认真核对，标本与病理单信息相吻合，发现问题及时查找；
护理员与外院病理科接收者共同核对确认签名后，护理员取回底联。
**中医院应急用血后勤保障措施
1.血液供应紧张：如果市中心血站没有足够库存血液，则立即与血站领导进行联系，由血站领导进行协调解决，并报告科主任。遇有特殊血型的血液（如Rh阴性）时，若血站没有库存，当出现Rh阴性患者急需输血时，可向市血站申请输用同型或相容型冰冻红细胞。如血站确实无法解决时，要求血站与省血液中心或其他血站进行联系，寻找合适的血液供应临床，以保证患者治疗需要。当与其他供血单位联系仍无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的血型检查工作，发现与需血患者相同血型的献血人员后，及时与市血站联系进行采血，血液采集和检验要求市血站按紧急情况处理，以最快的速度完成各项检查，保证尽快供应临床。
2.发生停电时，首先与电工班进行联系，确定发生的原因和估计停电时间。若为短暂停电，有急需输血患者时，则将设备连接到备用电源（UPS）进行配血试验，但不能融化血浆；如确需输用血浆，可在水浴箱内加热水调节温度达到要求后进行融化（注意监测温度），以保证临床抢救治疗。血液发出无法打印报告单时，可手工填写报告单，以保证临床输血程序正常进行。待来电后再补打报告单。
3.配血离心机为配血专用离心机，出现故障后会影响交叉配血工作。当出现故障后，首先把电源关掉，5分钟后再打开电源，检查是否正常工作，如仍不正常而有急需输血者，可临时启用备用配血离心机进行配血，但要调整好离心时间和离心力。
4.当冰冻血浆解冻箱出现故障时应启用备用血浆解冻箱。向备用血浆解冻箱内加入一定量的热水后，加入蒸馏水调节温度在37度以下，接上备用血浆解冻箱电源，让备用血浆解冻箱自动调节水温至37度后进行血浆融化。待设备修好后再使用原解冻箱进行工作。
5.输血微机管理系统故障后，无论是软件问题，还是硬件问题，首先进行重新启动，然后查看是否正常。如仍不正常，有需要紧急输血患者，则先进行手工填写输血报告单发血，待微机修好后再补打报告单。
中医院应急用血后勤保障管理委员会名单
组 长：吴万才
副组长：***
组 员：周 凤 郭 磊 胡恩宁 任长亮 贾 乐 伏红军
临床用血管理委员会常设机构医务科，由以下成员组成：
*** 马 永 曲海燕 *** 范孝松 李 博
缺少与供血单位供血协议书
2013年输血知识培训
2014年输血知识培训课件
2015年输血知识培训课件
患者输血前进行相关实验室检查的规定
血液资源是有限的必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。因此符合临床用血适应症的患者方可进行输血。输血治疗是临床医学的重要手段之一，但是和其它临床治疗措施一样，输血除能治疗病人外，也可能引起受血者一些不良反应和并发症。特别常见的是输血传播病毒的危险。为保证临床输血的安全，有效地防止血液传播疾病的发生，《临床输血技术规范》要求临床科室对有输血可能的患者进行血液传播疾病病原体抗体的筛查。
根据上述要求特制订本规定。
血型的鉴定
包括ABO血型及RH(D)血型，用于临床医师向输血科提出申请时填写。便于输血科进行备血。
血常规的测定
输血前检查血常规的目的是了解患者是否符合输血适应症，便于输血科检查。
要求临床医师在申请单上填写：血红蛋白（HGB）；压积（HCT）；红细胞（RBC）；血小板（PLT）。
肝功能的检测
肝功能的检测是为了了解患者本身的身体状况，看是否符合输血标准及了解输血是否引起受血者一些不良反应和并发症。
血液传播疾病病原体抗体的筛查
血液传播疾病病原体抗体的筛查包括乙肝五项（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）、丙肝抗体（HCV）、艾滋抗体（HIV）、梅毒抗体（TP）。筛查的目的是了解患者本身就存在这些传染病，还是因为接受输血治疗后被某种传染性病毒所感染。如果受血者在输血前临床医师没有开单做各项实验室检查，无据可察，难以说清楚，而引发医疗纠纷。
**中医院输血适应症管理规定
为了规范、指导临床各科室科学、合理用血、避免浪费，杜绝不必要的输血。根据卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《中华人民共和国献血法》制定本制度。
一、临床医生在输血中的责职：
（一）严格掌握输血指征，能不输者坚决不输；能少输者坚决不多输，输成分血，不输全血，积极开展自体输血；
（二）熟悉血液及其成分的规格、性质、适应症、剂量和用法；
（三）决定输血冶疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，以及做输血前检查的必要性。征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意。
（四）申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前一日送交输血科备血。
（五）在输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应均应填写输血反应回馈单交输血科，所有输血不良反应处理经过均应在病历中作详细记录。严重输血不良反应要及时向输血科及医务科报告。
（六）输血治疗后，临床医师要对输血的疗效作出评价，还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应。
二、临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血
（一）原则上血红蛋白>100g/L时不予以输血；血红蛋白＜80g/L时应考虑输血；血红蛋白在80—100g/L之间时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并在病历中做好分析评估记录。
（二）手术患者术前应根据术中估计出血量决定申请备血，失血量小于总量10%(500ml)，机体代偿，原则上不输血；失血量10～20%(500～1000ml)，HCT无明显变化，输注晶体、胶体、代血浆。失血量20～30%(1000～1500ml),血压波动，HCT下降，加用浓缩红细胞(CRBC)，失血量小于30%以下原则上不输全血。失血量大于30%,可输全血、CRBC及其它种类液体。晶体/胶体应维持适当比例。
（三）积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。对估计出血量在1000毫升以上者，争取手术野血被回收，减少或避免输同种异体血，杜绝“营养血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的输血。积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应。手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。
三、各临床科室输血原则
（一）、外科输血
1、输血原则
严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。
（1）紧急复苏：晶体液20～30ml/kg或胶体液10～20ml/kg加温后5分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血。
（2）先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1。
（3）红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。
2、血液品种的选择
（1）悬浮红细胞 ：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
①血红蛋白＞100g/L,可以不输血。
②血红蛋白＜70g/L,应考虑输血。
③血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。
(2)血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
①血小板计数＞100×109/L，可以不输。
②血小板计数＜50×109/L，应考虑输注。
③血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
④如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
(3)、新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。
①PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
②患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。
③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
(4)全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失
血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。
3、注意事项
(1)红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。
(2)无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白＞60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度＞100g/L以保证足够的氧输送。
(3)手术患者在血小板＞50×109/L时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50×109/L(妊娠性血小板降低)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。
(4)只要纤维蛋白原浓度>0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。
（二）内科输血
对某些严重的或威胁生命的贫血患者，红细胞输血是一种重要的首选治疗措施。但在慢性贫血患者中很少需要输血，许多输血并不能带给患者任何益处且可能有害。有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心力衰竭，如必须输血，可2～4小时给予1个单位的红细胞，最好输悬浮红细胞，并给予速效利尿剂，不需要恢复血红蛋白至正常水平，升高到足够缓解临床症状水平即可。
(1)输血原则
①血红蛋白<60g/L，伴有明显贫血症状。
②贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇。
(2)血液品种的选择
①红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.20 时可考虑输注。
②血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：
a．血小板计数＞50×109/L，一般不需输注。
b．血小板（10～50）×109/L，根据临床出血情况决定,可考虑输注。
c．血小板计数＜5×109/L，应立即输血小板，防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。
d．有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（×109/L）×体表面积(m2)/ 输入血小板总数(×1011)
注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI＞10者为输注有效 。
③新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入（10~15）ml/kg新鲜冰冻血浆。
④普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。
⑤洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
⑥机采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×109/L、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。
⑦冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
⑧全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。
(3)注意事项
①代偿性贫血重点要对病因治疗，不轻易输血。
②有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。
③贫血越重，输血速度要越慢。
（三）妇产科
1、妊娠合并慢性贫血
（1）输血原则
①妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、叶酸或维生素B12等辅助疗法。
②产前Hb＞100～110g/L，分娩时失血量小于自身血容量的20%，一般可不输血。
（2）血液品种的选择，主要选择红细胞，输血指征如下：
①Hb≤50g/L，持续时间＜36周。
②Hb≤60g/L，持续时间＞36周。
③Hb在50～70g/L之间，持续时间＜36周，有缺氧证据（初期的心力衰竭、肺炎或其他严重的细菌感染症状）；
④Hb在60～70g/L之间，持续时间＞36周，有缺氧证据。
（3）注意事项
①正确判断妊娠合并贫血原因。
②采用对症治疗，输血指征从严掌握。
2、产妇急性失血
（1）输血原则 妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制，血栓形成变得容易，用晶体液维持血容量可以预防 DIC。
②为防止产妇出现DIC意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血。
③DIC早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加速血液的凝集速度。
④一旦怀疑可能为DIC，在等待凝集试验结果的同时立即着手处置，不可拖延。
（2）血液品种的选择
①红细胞：急性失血应启动应急程序，直接选用与受者相同血型的红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告，亦可用O 型红细胞输注，最好是Rh（D）阴性血。
②冷沉淀：当PT或APTT延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉淀。
③新鲜冰冻血浆（FFP）：可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照15ml/kg输注FFP不少于800～1000ml，或每输4～6单位的红细胞或库存全血加输1单位FFP。
④血小板：血小板计数＜50×109/L时，可输注1个治疗量的血小板。控制产科DIC出血时很少需要血小板，但抢救重症DIC时，一次性快速输注3个治疗量的血小板效果较好。
(3)注意事项
①由于妊娠产生的生理改变，产科大出血的低血容量休克特征并不明显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量。临床判断失血量的方法有三种：根据临床表现判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量 + 估计的失血量 = 总失血量）、根据临床检测报告（血红蛋白：每下降1 g，失血量约400～450ml；红细胞计数：每下降1.0×1012/L，Hb约下降3～4 g）。
②恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配14G或16G管路），前5分钟输入量不少于1000ml晶体液。如果低血容量休克反应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注。
③输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的3倍，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3：1：1。
④大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注。
（四）儿科
贫血的预防和早期治疗是应首先考虑的问题。如发生缺氧应立即采取支持疗法，若患儿病情仍不稳定，才考虑输血。决定输血不应只依据血红蛋白水平，而应根据临床情况综合分析。
1、小儿贫血
（1）输血原则（参考2001年WHO《The Clinical Use of Blood》）
①血红蛋白浓度≦40g/L，或Hct<0.12，不论病人临床情况如何，都需要输血。
②血红蛋白浓度为40～60g/L,或Hct 0.13～0.18，如伴有缺氧的临床特征，如酸中毒、意识障碍等，则需输血。
（2）血液品种的选择：输注红细胞。
（3）注意事项
①在输血过程中液体的容量可能促使心力衰竭的发生或加重。5ml/kg红细胞和10ml/kg全血对提高血液运氧能力相同，但含增加循环负荷的液体和血浆蛋白较少，故患儿应用红细胞而不用全血。
②减少细菌污染的危险。绝不可再使用已用过的血液。输血前血液应在2℃～6℃环境下保存，不可用已离开冰箱30分钟以上的血液。输血应在4小时内完成。
2、血小板减少症
（1）输血原则
①血小板明显减少，临床有明显出血，特别是有颅内出血。
②临床无明显出血，但有以下情况之一者：
a.血小板<20×109/L；
b.在下列特殊情况下，血小板输血的阈值应调为：早产儿<50×109/L；病态早产儿或需作侵入性操作 术患儿<100×109/L。
(2)血液品种的选择：输注血小板。
(3)注意事项:由于母体血小板与患儿体内循环的血小板抗体相容，故可输注母体血小板。若急救时，无法采集相容性血小板，可用血浆交换以减少循环中抗体和减轻出血症状。
3、小儿红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
（1）输血原则
①血红蛋白70～90g/L，有血红蛋白尿。
②血红蛋白<70g/L，无论有无血红蛋白尿。
（2）血液品种的选择：输注红细胞。
（3）注意事项：抢救急性溶血时，可先输入一定量的晶体液，再补充红细胞，既达到纠正损失细胞外液的目的，又有利于防止游离血红蛋白沉积于肾小管。
4、地中海贫血
（1）输血原则：经常性输注足量的红细胞以抑制红细胞的生成
（2）血液品种的选择：输注红细胞
（3）注意事项：在输血的危险性小并进行铁螯合剂治疗的条件下，血红蛋白升至100～120g/L即可，不要超过150g/L。
5、自身免疫性溶血性贫血
（1）输血原则：血红蛋白<40g/L，或Hct<0.12。
（2）血液品种的选择：输注洗涤红细胞。
（3）注意事项：输血应十分慎重，可输可不输的尽量不输。病情稳定，即使血红蛋白在40g/L左右原则上不输血。
血液贮存质量监测规范
一、全血、血液成分入库前要认真验收核对。
内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。
进入输血科（血库）的血液及成分，必须入库登记。
登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。
三、全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。
红细胞类制品2~60C保存，血浆和冷沉淀-20℃以下保存，血小板20~240C振荡暂存。
当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作冰箱温度记录。
六、各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。
七、根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。
八、每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。
九、储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数＜80cfu/10min或＜200cfu/m3（培养皿90mm细菌培养），无霉菌生长。
十、必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。
十一、做好储存血室内的物表、地表、空气消毒工作，并做好记录。
十二、做好报废血液和医疗废物的处理工作。
十三、妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。
血液贮存质量信息反馈制度
输血科工作人员应根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录。
输血科负责质控工作专职人员应每日定期检查各项相关检测记录，反生问题时应及时向输血科主任报告，立即采取相应措施。
当有列情况之一者，应及时与本溪市中心血站联系：
(1)标签破损、字迹不清
(2)血液中有明显血凝块
(3)血袋有破损、漏血
(4)血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）
(5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒
(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血 (7)红细胞层呈紫色
当血液保存期过期时应该按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，做好相关记录。
五、输血后的血袋应交回输血科2～6℃保存至少1d，后按照医疗垃圾处理。
输血过程质量管理监控及效果评价制度
一、输血护理服务的规定
1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4℃，保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染，血液自血库取出后应在30分钟内输入。
2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。
3、严格执行双人查对制度。
4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的目的及过程，要求患者及时报告不良反应。
5、输注两人以上供血者的血液时，应间隔输入少量无菌生理盐水，避免产生免疫反应。
6、输入血液中不可加入其它药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝聚或溶血。
7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知医生抢救处理，余血和输血器送血库，报输血管理委员会。
二、输血过程的质量监控
1、责任护士进行全过程质量监控。从抽血到输血完成的整个细节进行仔细观察并做好记录。
2、护士长或专业组长进行质量控制。
3、护理部督查输血病人的护理记录，并纳入护理质量考核。
三、效果评价及持续改进
1、护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。
2、对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。
输血过程中的质控评价流程
1、《临床输血申请单》由经治医生填写，主治医师核准后签字，交护士站采集受血者血样。
2、 护士根据输血申请单资料，采集前核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断后，将标明患者完整信息的标签贴到紫色试管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色试管内，上下混均，并填写抽血时间，在《临床科室输血单》上签署采血人姓名。
3、由医务人员或专门人员将受血者血样及《临床输血申请单》送交输血科。
4 、送检人员在输血科填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确认。
5 、取血时医护人员携带病历到血库，与血库人员双方交接核对:
（一） 受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型(包括 Rh 因子)、血液成分、血量、有无凝集反应、交叉配血结果；
（二） 核对血袋标签:献血者条形码编号、血型(包括 Rh 因子)、血液有效期、色泽。
（三） 检查血袋有无破损渗漏，血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，在发血单上双方签字方可发出。
6、血液取回后：
（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误在《临床科室输血单》上双签名后方可输血。
（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
（3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
（4）输血前后或连续输用不同供血者的血液时，用注射生理盐水冲洗输血管道。
（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
7 、输血完毕后，交叉配血报告单贴在病历中，将血袋及输血不良反应回报单送回输血科，输血科记录时间、科室、患者姓名、血袋条码、回送者时间送交人签字，接受者签字并记录时间，血袋在2—6°C冰箱内保存时间不超过24小时。由后勤人员收集后统一销毁，注明收集时间和收集人签字。
流程：
**中医院医院临床输血感染控制方案
广泛开展合理、科学输血，提高输血风险意识、安全意识，严格遵照《医疗机构输血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，制定本方案。
一、组织构成
医院临床输血管理委员会是控制临床输血感染的最高组织形式，具体领导并督查各临床科室开展输血感染控制工作。 各临床科室输血管理小组负责督促执行临床输血工作的输血指征把关、输血前检查、血液交接核对、血液质量检查、输血前查对、无菌操作、输血不良反应观察等环节管理。
二、工作目标
执行无菌操作技术，遵守《临床输血技术规范》，力争输血感染率控制为零；严密观察输血过程，输血不良反应发生率控制在3%以内；严格执行曲靖市卫生局规定，确保市中心血站为临床用血唯一来源地，坚决打击自采自供血液的非法行为，严格控制经血液途径传播疾病感染的发生。
三、实施措施
（一）加强培训
输血管理委员会每年至少开展一次临床输血知识培训活动，提高全员输血安全意识及输血医学理论水平。医务科及血库、各科室加强临床输血技术管理，开展临床输血技术训练，提高临床输血管理水平和输血技术操作能力。
（二）加强血液来源、保存、出库及输血器材、贮血设备的管理
医院临床用血严格加强血液来源管理，坚决打击自采自供非法采血行为，接受县卫生局监督，确保血液来源合法，血液质量合格。临床用血全部由曲靖市中心血站供应。
血液保存是保证血液质量，控制输血感染的重要环节，输血科应建立完善的血液入库、保存、发放及储血设备管理制度，确保出库血液合格。
1、血液入库管理：输血科在血液产品接收过程中要认真核查血袋包装，核查血液质量，禁止接受不合格血液入库，核查内容如下： （1）血站的名称及其许可证号；（2）血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时间；（5）有效期及时间；（6）血袋编号（或条形码）；（7）储存条件。 血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
2、血液保存管理：（1）分型保存应分类按序摆放，各型血液存放有明显的标示；（2）储血冰箱温度记录，贮血冰箱按规范有温度记录，每8小时一次，出现故障后，有检修、恢复记录及血液保存处理的记录； （3）严格血液保管交接班制度， （4）贮血冰箱内严禁保存杂物及私人物品。
3、血液出库管理 ：（1）严格查对制度，发血时严格查对血型、数量、用血单位及各种报告单；（2）入出有序，血液的发放除临床医师因治疗原因特别要求外，严格遵守先进先出的原则，以保证有效贮血。（3）严格执行送血回执制度，送（发）收（取）双方签名，以示血液产品合格收（取），并有可追踪性。（4）血液一旦出库原则上不得再入库，特殊情况下血液再入库必须遵守再入另存，记录另册，备忘明示的原则。在确保血液无损坏，质量可靠的前提下再发放。
4、储血设备管理 （1）储血室、储血冰箱内定期消毒清洁。储血室每日晚用紫外线消毒1小时，储血冰箱内每月用戊二醛进行物体表面擦洗消毒，再清水清洁， （2）细菌指数监测；每月进行一次储血室内、储血冰箱内空气细菌指数监测。空气细菌指数监测不合格，应及时查找原因，制定改进措施，实施改进方法，上报专案报告到医务科。 （3）器械科专业维修保养人员定期对储血冰箱进行维修保养，记录维修保养过程，设备运行状态，对储血专用冰箱进行评估，若设备年久老化，及时提出更新设备报告，
5、输血器材：器械科统一对一次性输血器材进行政府集中招标采购，查验并备案经销许可证、药监局注册证、营业执照及产品卫生许可证等证件，严把质量关。各科室不得自行购买一次性输血器材，更不得回收重复使用。使用后的一次性输血器材（含血袋）按《医疗废物管理制度》规定进行统一回收、消毒、处理。
（三）加强输血操作管理
1.临床医生严格执行医院“临床输血操作管理规定”、“输血不良反应应急预案”“输血传播性疾病报告制度”等规章制度；
2.护理人员是控制临床输血感染的最后环节，应严格执行输血前七查七对制度，认真履行血液交接双核双签名制度，对质量存在问题的血液坚决拒领拒收。 加强护理人员的在职继续教育，不断提高专业理论水平与操作技能，强化无菌操作观念，控制临床输血感染。
输血不良反应处理预案
一、输血不良反应识别标准：
常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
（一）、常见输血不良反应
1、非溶血性发热反应
发热反应多发生在输血后 1-2 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1-2 小时后缓解。
2、变态反应和过敏反应
变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3、溶血反应
绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
4、细菌污染反应
如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
5、循环超负荷
心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
输血不良反应处理规范：
（一）临床医护人员发现输血患者出现输血不良反应后，应立即停止输血，更换输血管，用生理盐水维持静脉通道。立即报告值班医生或护士长。在积极处理的同时，要及时向输血科通报输血不良反应发生的情况，与输血科共同调查、分析输血不良反应发生的原因以确定进一步的处理、治疗方案。患方提出异议时，经治医护人员应该与患方共同封存剩余血液、血袋及输血器材等，双方签字后由输血科保管备查。
（二）输血科工作人员接到临床输血不良反应报告后，应仔细询问患者所属病区、姓名、性别、住院号、年龄、血型、既往输血史、孕产史；疾病诊断、用药史、本次输血成分名称、输血量、患者输血后出现的临床症状与体征，认真填写《输血不良反应回报单》，与临床科室仪器确定初步的处置参考意见。
（三）对于严重输血不良反应，输血科应指派具有相应资质的医生到临床进行会诊，协助临床查找原因及制定救治方案、观察处理疗效。并把处理情况汇报给医务科，如怀疑血液质量及细菌污染，应及时报告昆明市血液中心。
（四）处理完患者后，及时将《输血不良反应回报单》及血袋仪器送输血科保存，输血科将输血不良反应进行登记，每月汇总分析后，报医务科保存备案。输血科及输血安全委员会要定期做分析及整改，以减少输血不良反应的发生。
（五）输血反应的处理：
1. 急性（速发型）输血不良反应的处置：
（1）如果怀疑为溶血性输血不良反应，应立即停止输血并做以下工作：
a、立即抽取受血者的血液加肝素抗凝、离心，观察血浆颜色，并进行血常规、血浆游离血红蛋白含量测定。
b、核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单和全部有关记录，以验证受者和所输血液成分有无核对错误；
c、核对受血者及献血者ABO、RH（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与献血者标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本，重测ABO、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）；
d、留取输血反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应属血管内溶血，尿中有血红蛋白）。
e、必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。
一旦怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应，应由临床医师为主积极治疗，治疗原则如下：
a、迅速补充血容量；
b、应用速效利尿剂；
c、应用多巴胺；
d、碱化尿液；
e、肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白；
f、有急性肾功能衰竭应进行透析治疗；
g、DIC的防治。
(2)怀疑血液污染引起的输血不良反应应按以下程序处理：
a、观察血袋剩余血的物理性状；如有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能；
b、取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）；
c、取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃条件下作需氧菌和厌氧菌细菌培养。
d、外周血白细胞计数，如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。
e、一旦怀疑血液污染引起的输血不良反应，治疗原则如下：
1）、尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素；
2）、加强支持疗法；
3）、及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。
发热反应：
发热反应轻者，先减慢输血速度，若症状继续加重，应立即停止输血并通知医生，撤下输血器注明“输血反应”，查究原因并对症处理（高热给予物理降温，寒颤者保温），遵医嘱应用抗过敏药物，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
过敏反应：
除按发热反应处理外，按过敏性休克抢救；有呼吸困难者，给高流量吸氧，喉头严重水肿者，协助医生作器官切开。
（5）循环负荷过重反应：
如按急性肺水肿的原则处理，停止输血，酌情帮助病员端坐，四肢轮扎，有效的减少静脉回心血量；高流量输氧通过25-30%的酒精湿休后吸入，以改善肺部气体交换；遵医嘱应用镇静、镇痛、扩血管、强心、利尿等药物，以减轻心脏负荷。
2. 迟发性输血不良反应的处理：
输血完毕数天以后出现的不良反应为迟发性输血不良反应，受血者如果发现或怀疑为迟发性输血反应，应有以下注意事项：免疫性的迟发性输血反应属于血液成分的抗原––抗体反应，在检测和确认后，记录于受血者的病历中。其处理步骤同急性输血不良反应。
( ^6 c9 G8 K( w7 g- E 3. 输血相关传染性疾病的处理：
输血后如果受血者出现可经血液传播的传染病，医护部门应汇同采血机构仔细调查，验证受血者是否确因输注供体血而传染疾病，受血者如确诊感染HIV，应迅速报告卫生行政管理部门。输血相关传染病所涉及的献血员，由采血机构按有关政策处理。6 ^&
缺少输血不良反应记录本
临床用血申请审核制度
临床输血应严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，根据我院实际情况，参照制定临床用血审核制度。
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交检验科备血。
五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同样异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。
六、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务科审批，检验科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由检验科保存备案。
七、配血合格后，由医护人员到检验科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
2、核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。
十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：
1、标签破损、漏血；
2、血袋有破损、漏血；
3、血液中有明显凝块；
4、血浆呈乳糜状或暗灰色；
5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
7、红细胞层呈紫红色；
8、过期或其他须查证的情况。
**中医院大量输血申请和审批制度
一、严格控制600毫升以下的输血申请，失血量是600毫升以下原则上不输血，确因病情需要须经科主任及医务部批准后方可输成分血。
二、患者的血红蛋白低于80g/L以下，血细胞压积低于30%以下才可以考虑输血。申请量在600毫升-1000毫升，由经治副主任医师或主治医师签字，红细胞血液大于10单位，全血大于2000毫升，须经输血科医生会诊，由输血科主任签字后报医务部批准。
三、急救输血（大量失血、急性创伤、换血）：红细胞悬液大于5单位，全血大于1000毫升，由申请科室的科主任或副主任签字后，送输血科配血取血。
四、紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科主任或医务部申请大量用血（红细胞悬液大于10单位，全血大于2000毫升），事后需补办大量用血申请审批手续。
五、大手术、器官移植及体外循环等治疗需输全血时，须经输血科医生会诊，由输血科主任签字后报医务部批准。
缺少用血申请单
输血前检验和核对制度
1、输血前必须对患者进行输血前检查包括血型（正反定型、大D三项）血常规（血色素）转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。
2、临床输血的核对：
（1）取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。
（2）输血前要严格刻对，由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。
（3）确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号（住院号）等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。
3、使用符合国家标准的一次性输血器。
4、严格执行输血的无菌操作程序。
5、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而造成的浪费应由用血科室负责。
6、输血后，经治医师应及时填写《输血记录卡》，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。
7、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。
8、检验科要及时清理已溶血标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置4℃——2℃冰箱保留7天以便查对。
缺少输血前检验和核对实施记录
医院紧急用血预案
一、公共突发事件应急用血预案
（一）遇公共突发事件应急用血，应立即报告医院应急领导小组或院领导，应急领导小组或院领导根据实际情况，宣布启动相应应急预案，并负责本预案实施过程中重大事项的决策, 负责相关信息的收集、发布及向政府部门的报告；医务科负责各科室协调及相关信息的传达，并监督预案的执行；输血科负责预案的具体实施，并及时向医务科汇报执行情况。
（二）预案分级：
三级警戒（黄色）灾害事故造成的伤害事故人数在10人以内，悬浮红细胞库存不足100 U时为三级警戒。
二级警戒（橙色）灾害事故造成的伤害事故人数在10人以上20人以内，悬浮红细胞库存不足200 U时为二级警戒。
一级警戒（红色）灾害事故造成的伤害事故人数在20人以上，不管血液库存有多少均为一级警戒。
（三）应急响应
1.输血科负责统计所需血液成分的品种及数量。当警戒级别为二级及以上时，及时与采供血机构（万州中心血站）取得联系，要求其共同响应应急措施，并报告卫生行政主管部门。
2.在特别紧急且不知患者血型的情况下，输血科应在10～15分钟内发出第一袋未经交叉配血的“O”型红细胞（“O”型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定受、供者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液成分。
3.当警戒级别为三级时，对危重患者抢救用血，应由抢救现场的医生开具输血申请单，并在右上角标明“急救”字样，连同血样交输血科先行配血、发血，事后补办各类手续。如无法识别患者身份时，患者及其血样必须有统一的唯一性标识（如住院号、现场抢救编号等）。
4.当警戒级别为二级及以上时，如果有多名医务人员处理多名创伤患者，应指定一名医务人员，对患者进行统一编号、挂号牌；负责血液申请及与输血科联系，告知输血科每个患者需要在何段时间内得到血液成分的品种、数量、取血人及输血地点等。
（四）应急终止
突发事件得到有效控制，临床用血量已恢复到正常水平，一级突发事件报告卫生行政部门宣布应急终止；二、三级突发事件由医院应急领导小组或院领导宣布应急终止。
二、患者应急用血预案
（一）不能检测血型或无时间等待交叉配血，而需抢救输血时:
为挽救生命，赢得手术及其它治疗的时间，征得患者家属同意并签字认可，输血科可先行发“O”型红细胞或“AB”型血浆，但血袋上应标明“未完成交叉配血试验”字样；同时应尽快完成交叉配血试验，如发现配血不合，应立即通知临床医生停止输血。
（二）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经院领导或者医务科负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
（三）大量失血患者可采取回收式自身输血。
（四）同型血液不足时，应征得患者或其家属同意并签字认可后，可采用配合型输血。
（五）Rh(D)阴性和其它稀有血型患者急救用血，而医院血库和血站均无同型血液时，征得患者或其家属同意，并签属《RH阴性应急输血知情同意书》后，可采用配合型输血；在没有或来不及等待配合的血源急救时，应本着患者生存权第一的原则，与患者家属进行充分沟通（必要时请输血科参与），取得患者或患者家属对急救用血方案的认可，并报医务科审批后,可实施ABO血型同型的非配合性输血，挽救生命。
（六）自身免疫性溶血性贫血等配血不合的急救用血，应请输血科及医务科会诊，制订最佳输血方案，并与患者家属进行充分沟通，取得患者或患者家属签字认可后，方可输血。
三、应急用血仪器设备保障预案
（一）血液相容性试验设备，应保持三套能正常运行；血液相容性试验实验室，配备双电源，并保持UPS电源能维持主要设备正常使用2小时以上；上述应急电源均无效时，应用玻片法鉴定患者血型、复检供血者与受血者血型及交叉配血。
（二）医院信息网络故障时，应使用事先预备的手写输血记录单，不得影响或延迟患者输血治疗。待恢复正常后，补齐记录与记帐收费。
（三）贮血室应预备4℃、-20℃以下冰箱各一台备用。当贮血冰箱出现故障，应立即转移血液成分至预备的贮血设备中。预备的贮血设备不能满足时，应将故障设备中的血液成分打包，并标记明显标识，暂时封存于贮有其它血型血液成分的设备中，并不得使用。
公共突发事件应急用血流程
输血前检测管理制度
一、为进一步加强对临床用血管理，保障患者输血安全，依据《临床输血技术规范》制定本制度。
二、临床医师要严格掌握输血指征，执行医院临床用血申请分级管理制度，正确填写《临床输血申请单》的各项内容。
三、临床医师对准备输血的患者应在输血前检查血型（ABO正反定型、RhD血型和不规则抗体筛检）、血常规、感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒抗体），并将结果填写到《输血治疗同意书》及《临床输血申请单》上。
四、急诊用血先留取受血者血样，事后及时将检查结果记录于《输血治疗同意书》并存入病历。
五、输血前感染筛查不能以快速检测结果为准，应进行酶免方法或者化学发光方法等检测。
六、择期输血患者的输血申请单与受血者的血样提前1天送输血科备血。输血科接收到《临床输血申请单》和患者血样本后，进行输血前相容性检测（ABO正反定型、RhD血型、不规则抗体筛检和交叉配血试验等)。交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。
七、含红细胞的血液成分（包括手工采集血小板）必须同样进行交叉配血试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成分制品，应与受血者的ABO血型相容。
八、每批新购进的试剂输血科必须进行质量鉴定，符合要求才能用于实验。
**中医院输血相容性监测管理制度
一、目的
加强我院输血管理，促进其持续改进，确保输血安全。
二、编制指标 《临床输血技术规范》 《全国临床检验操作规程》
三、要求
（一）、临床医师认真填写《输血申请单》，输血前检查申请单。
（二）、护理人员严格按照我院相关规定采血，血标本由专门人员送检。
（三）、检验科人员按照操作规范进行输血前检验。
（四）、受血者配血试验的血标本必须是输血前三天之内的。
（五）、检测报告必须按规范书写。
（六）、定期对用于输血相容性检测的试剂进行清理。
（七）、定期对用于输血相容性检测的仪器设备进行维护。
（八）、输血前后标本的处理按我院相关规定执行。
**中医院输血管理委员会
2010年3月1日
缺少检验项目一览表
缺少医疗机构执业许可证副本
医疗技术准入及监督管理制度
为进一步加强我院新技术、新业务的管理，鼓励各临床、医技科室开展新技术、新业务，规范医疗行为，保证医疗安全，制定本制度。
新技术、新业务的概念
凡是近年来国内外医学领域具有发展前景且在我院尚未开展和使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。
新技术、新业务准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度的规定。
2、拟开展的新技术、新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐全的医疗仪器开展新项目，一律不准进入。
4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
三、新技术、新业务的准入程序
1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认证书写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
2、医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院医疗委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请医院审批。
3、拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向物价部门申报收费标准，经批准后方可实施；医保报销与否，由县医保中心上报上级医保部门审批。
4、经医院医疗委员会认定，医务科备案后，申请科室即可按申报项目开展工作，各有关科室应积极协助新业务、新技术的开展，不得以任何理由相互推诿。
四、可行性论证的主要内容
包括新技术、新业务的来源，国内开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。
督查措施
1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目须经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。
2、医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。
3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
卫生技术人员执业资格审核与准入管理制度
一、医师、医技类人员资格准入管理制度
1、严格按照《中华人民共和国执业医师法》和国家中医药管理局制定的《中医师、士管理办法》执行医师注册执业管理。
2、医务科严格审查医师资质，未取得医师职业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。
3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围职业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。
4、对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人事科，人事科签字审核后，医务科为其办理注册手续并授予处方权，《执业医师证书》、《医师资格证书》交医务科留档。
5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。
6、新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。
7、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。
8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。
二、护理类人员资格准入制度
1、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理，护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。
2、未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。
3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
4、从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守《护士条例》有关规定，遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。
5、对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用一到三个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。
6、注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。
三、药师资格准入管理制度
1、严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法规管理医院药学专业技术人员。
2、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满三年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。
3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用三个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。
4、新到的院校毕业生，见习期为一年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。
缺少器械科成立红头文件
器械科工作制度
一、凡属医院的医疗、教学、科研所需的仪器设备， 均由器械科统一负责采购，供应分配，管理和维修。
二、根据各科请购计划和储备情况，编制采购计划，组织采购。
三、一般医疗用品按计划的品名、规格、型号、数量进行采购，贵重仪器，大型精密仪器设备，由本科技术工程人员会同有关科室人员进行对采购仪器的先进性，运用性，可靠性及经济效益和社会效益等方面分析，经仪管会论证后报院长批准后执行。
四、购入的器械，仪器设备必须履行严格的出入库手续，设备仓库要按器械、仪器的性质、分类保管，做到帐物相符，库房应通风、防潮、整洁、防止器械损坏。
五、各种医疗仪器的请领和保管，各科室须由专人负责。购入国内、外贵重仪器设备，应由技术人员及有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立技术档案，同有关科室制定使用和管理制度，如发现仪器设备有问题，按规定进行退货、索赔、维修等手续。
六、器械科对医院贵重仪器定期进行维护保养及一级维修，各科室需修理的仪器设备，应填写申请单送交器械科由维修人员组织维修，建立每周一次检查仪器设备制度，维修人员平时应深入科室进行检修。
七、器械科应每年对全院的医疗器械、仪器设备进行全面搬存、清点、核对，做到帐物相符。
设备购置审批制度
一、各业务科室应根据临床、科研、教学工作需要按年度编报设备计划，10万元以上设备应填写计划论证表，由医疗设备管理部门汇总后，交医疗设备管理委员会讨论，形成年度计划，并由院领导批准后执行
二、购置大型医疗设备，必须先编写可行性报告及大型医疗设备配置申请表，报省卫生厅批准后执行。（以省卫生厅文件为准）
三、对紧急情况或临床急需的医疗设备，应由使用科室提出申请，交院领导批准后，优先办理。
四、各业务科室不得对外签定订购合同或向厂商承诺购置意向。参加各类会议时，可将会议上厂商介绍的产品资料带回本单位，按照有关程序办理批准手续。
五、对各类设备所需的耗材、配件，应做好计划由医疗设备管理部门审核，报分管领导批准执行。
六、对科研项目所需要的医疗设备，应根据科研经费、批准项目，由科教部门统一提出计划，报设备管理部门审核后，由分管领导批准执行。
七、对于赠送、科研合作、临床试用或验证的医疗设备，必须按程序办理相关手续，经设备和医疗管理部门审核，报单位领导批准后执行。对违反规定造成的医疗事故或医患纠纷，由当事人承担有关的责任。
设备采购管理制度
一、设备管理部门应根据各专业科室业务的性质和医疗、教学、科研的需要，按批准计划项目内容进行采购。
二、购置医疗设备前，必须查验供应商提供的《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》等证件复印件必须加盖经销单位公章，并核实证件的真实性与有效性。不得购置无证和伪劣产品，严格把好质量关。
三、医疗设备采购以政府采购办批准的方式进行。属于政府采购目录或集中采购招标范围的医疗设备应按规定委托招标采购。对于自行招标的，应做到公开、公平、公正。
四、对于急需和因特殊情况不适合招标采购的设备，可采用询价或定向单一来源采购，但应报单位领导批准。属政府采购范围的应报当地政府采购部门批准。
五、采购部门应及时掌握采购计划的进度，对临床急需的设备应先采购，以保障临床需要。
六、使用科室不得擅自采购或以先试用后付款的方式采购医疗设备。
七、对违反规定造成的后果，将追查有关人员的责任。
设备验收管理制度
一、购进的各种医疗设备、消耗材料必须严格按照验收手续、程序进行，严格把关。验收合格以后方可入库。不符合要求或质量有问题的应及时退货或换货索赔。一般验收程序为：外包装检查、开箱验收、数量验收、质量验收。
二、验收工作必须及时，尤其是进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。
三、医疗设备验收应有使用科室、医疗设备管理部门及厂商代表共同参加，如要申请进口商检的设备，必须有当地商检部门的商检人员参加。验收结果必须有记录并由参加验议各方共同签字。
四、对验收情况必须详细记录并出具验收报告，严格按合同的品名、规格、型号、数量逐项验收。对所有与合同发票不符的情况，应作记录，以便及时与厂商交涉或报商检部门索赔。
五、质量验收应按生产厂商提供的各项技术指标或按招标文件中承诺的技术指标、功能和检测方法，逐项验收。对大型医疗设备的技术质量验收，应由省卫生厅授权的机构进行。验收结果应作详细记录，并作为技术档案保存。
六、对于紧急或急救购置的不能够按常规程序验收的设备，可以简化手续，或按先使用事后补办验收手续的程序进行，但必须由医疗设备管理部门负责人签字同意。
七、验收合格的设备应由经手人办理入库手续。入库单一式三联，一联交会计作记帐凭证，一联交库房保管作入帐凭证，一联交采购部门存查。
八、对违反验收管理制度造成经济损失或医疗伤害事故的，应追究有关责任认的责任。
设备操作使用管理制度
一、医疗设备使用前必须制定操作规程，使用时必须按操作规程操作，不熟悉仪器性能和没有掌握操作规程者不得开机。
二、建立使用登记本（卡），对开机情况、使用情况、出现的问题进行详细登记。
三、价值10万元以上的设备，应由专人保管，专人使用，无关人员不能上机。大型仪器设备须取得卫生部规定的《大型医用设备应用质量合格证》方能投人使用，使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。
四、医疗设备使用科室，应指定专人负责设备的管理，包括科室设备台账、各台设备的配件附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员工作调动，应办理交接手续。
五、操作人员在医疗设备使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用；同时挂上“故障”标记牌，以防他人误用。检修由技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或者检修；设备须在故障排除以后方能继续使用。
六、操作使用人员应做好日常的使用保养工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不能遗失。
七、使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。
八、大型设备或对临床诊断影响很大的设备，发生故障停机时应及时报告院领导，通知医务部门、临床科室停止开单，以免给病人带来不必要的麻烦。
九、使用科室与人员要精心爱护设备，不得违章操作。如违章操作造成设备人为责任性损坏，要立即报告科室领导及医疗设备管理部门，并按规定对责任人作相应的处理。
医疗仪器设备管理制度
一、根据医疗、教学、科研、预防工作的发展需要，由各使用部门提出申请，汇编采购计划，报院长审批后执行。
二、一般常用医疗仪器设备，器械按审批后的种类、型号、数量组织购置。
三、大型贵重医疗仪器设备，必须进行各种论证，经院部仪管会讨论，并报院长审批后执行。
四、凡购入、领用的仪器、设备，必须严格履行验收、入库、出库手续，作好帐、卡、造册工作；并做好技术档案，配合使用部门建立操作规程。
五、贵重仪器设备，使用部门必须专人领用，专人负责使用、保养、建立上机证制度。器械科定期检查、维护，发生故障及时报告，组织处理。
六、对失去功效和不适应临床要求的医疗器械设备，要按规定办理报废手续，才能更新购置。对闲置和使用率低的，器械科及时调拨转让，由使用部门提出意见，报院长批准。
七、各种需要维修的仪器、设备，应及时填写修理单，器械科组织维修。维修人员定期深入科室，巡回检修保养。
医疗仪器设备的维修、保养制度
一、对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写维修记录，并通知使用科室恢复使用。
二、对无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。
三、对急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。
四、使用科室要按规定做好医疗设备的日常保养工作，并定期检查执行落实情况。
五、定期深人科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故。
六、积极创造条件开展预防性维修(PM维修),降低设备故障发生的概率。
七、对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。
八、应做好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。
九、保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。
十、定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析维修中的疑难问题，交流维修心得。
设备调剂管理制度
凡符合下列条件之一者可以调剂处理：
一、累计停用一年以上的闲置设备。属于备用、维修、技术改造、特种储备和抢险救灾的设备除外。
二、因工作变更不再使用的设备：技术指标下降，但未达到报废标准尚能降级使用的仪器设备；重复购置的同种仪器设备，平均利用率在20％以下者。
三、严禁把国家有关部门明文规定不准生产、淘汰、不许扩散和转让的医疗设备或待报废的设备作为闲置设备调剂。
四、调剂设备中可供家用者，审批时应严格审批和把关。
五、调剂设备应本着就内就近的原则，尽量避免长途运输，造成不必要的损失。
六、所有调剂设备，包括无偿转让的医疗设备，在估价时，应根据使用期限、技术状况等合理作价，经双方协商并签订协议，按合同执行。
七、实际办理后要及时履行财务手续，调剂收人应列人设备更新、改造基金项目专项使用，不得挪做其他用途。
八、所有待调剂设备，均应按照设备管理部门的规定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蚀、损坏、遗失。
九、加强对设备调剂工作的财务管理监督，对利用调剂设备的便利损公肥私的行为应予以追究，严肃处理。
医疗设备报废报损制度
一、凡符合医疗设备报废条件的不能用于临床使用，应予以报废。
二、申请报废的医疗设备，应由使用部门提出；经设备管理部门登记造册，逐一填写“报废医疗设备申请表”；由相关技术部门进行技术鉴定；设备主管提出调剂报废意见；财务部门办理相关手续。
三、万元以上医疗设备的报废，按各级政府国有资产管理局《行政事业单位国有资产处置管理实施办法》的规定程序申报。
四、凡减免税进口的医疗设备底按以上规定外还应按海关有关规定办理。对于可供家用的设备报废处理，应加强审核，严格控制。
五、待报废医疗设备在未批复前应妥善保管，已批准报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价人账入库保管，合理利用。
六、经批准报废的医疗设备，使用单位和个人不得自行处理，一律交回设备主管部门统一处理。如有违反者应予追查，并交主管部门处理。
七、已批准报废的医疗设备在处理后，应及时办理财务销账手续，其残值收益应列人医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。
医疗设备损坏事故处理制度
一、各类医疗设备发生人为损坏时，有关人员应立即报告医疗设备管理部门，并如实反应情况，不得推倭扯皮，隐瞒不报。
二、在按规程操作的情况下，人为造成万元以下医疗设备损坏但尚能修复但不影响使用的，按一般事故处理。
三、由于未按规程操作，人为造成万元以下医疗设备损坏且不能修复者，按责任事故处理。赔偿费用根据使用年限折旧后确定。
四、由于工作责任心不强、玩忽职守，造成万元以上医疗设备损坏且不能修复者，按重大责任事故处理。医疗设备管理委员会在研究后对责任人提出处理意见，报院领导审批。赔偿费用根据使用年限折旧后确定。
五、医疗器械和低值易耗品由于管理不善丢失者，按原价赔偿；造成损坏的应根据损坏程度确定赔偿费用。
六、医疗设备发生损坏后，一律由维修人员维修。未经同意擅自维修造成损失的，由责任人按医疗设备原值折旧后赔偿。
计量器具管理制度
一、计量器具的管理工作制度
（一）、属于强制检定的计量器具应由专人（计量管理员）负责管理和协调。
（二）、在上级计量部门的监督和指导下，医院计量委员会和医疗设备管理部门按照《计量法》的要求和有关的规定，统一管理全院的计量工作。
（三）、统一建立全院强制检定计量器具的台账、分户账、分类账，保管好有关的技术档案和检定证书。
（四）、加强与计量检定部门的业务联系，做好年度强制检定计量器具的周期检定工作。
（五）、随机地对在用计量器具进行抽检，停止使用超期或不合格的计量器具。
（六）对违反计量工作制度产生的后果，报领导作相应的处理。
二、计量器具的采购、入库、降级和报损制度
（一）、购置时，要审查计量器具的型号、规格、精密等级、测量范围、计量性能等，以保证计量性能的准确可靠。
（二）、采购的计量器具应有CMC或CPA标志（并附有许可证编号），不得采购未取得制造计量器具许可证的企业生产的计量器具。
（三）、计量器具购进后，应保管好有关的技术资料，使用前应将该计量器具送交计量部门检定。
（四）、验收和检定合格后的计量器具方可人库，同时由计量管理员建立台账并编制定期检定计划。
（五）、对验收或检定不合格的计量器具，由器械科提出退货报告，由原采购部门办理退货。
（六）、计量器具经检定达不到原准确等级，但能达到低一级精度时，可作降级使用，并作好技术档案记录的更改。
（七）、经检定不合格且修理后仍不能通过检定的计量器具，由计量管理员提出报废报告，经医疗设备管理部门统一处理。
三、计量器具的使用、维护、保养制度
（一）、使用计量器具的部门，必须做好计量器具的使用与保养工作，制订出相应的使用操作规程，由专人负责，并严格按照说明书及操作规程进行操作。
（二）、所有计量器具都应建立使用记录并定期进行维护和保养；常用计量器具应每次使用后擦净保养，不常用者应定期做通电试验。
（三）、存放计量器具的场所，要求清洁卫生。温度、湿度要符合检定规程的规定，并保持相对稳定。易变形的计量器具，要分类存放，妥善保管。严禁计量器具与酸、碱等腐蚀性物质及磨料混放。
（四）、在用计量器具必须有计量鉴定证书或合格标记，发现合格证书丢失或超期的，要及时查找原因，办理补证手续。
（五）、计量器具发生故障时，应及时报计量管理员处理，各使用部门无权擅自修理计量器具。精密贵重仪器经主管领导批准后送修，并做好记录。
（六）、有下列情况之一的计量器具不得使用：未经检定或检定不合格；超过检定周期；无有效合格证书或印鉴；计量器具在有效使用期内失准、失灵；未经政府计量行政部门批准使用的非法定计量单位的计量器具；本单位不能修理的计量器具，应委托取得《修理计量器具许可证》的单位修理，并在取得该单位开具的合格证后方可使用。
四、计量文件、技术档案资料管理制度
（一）、计量文件、技术资料、质量凭证、单据要由专人保管并进行编号、登记，借出时履行借用手续，以防丢失和损坏。
（二）、认真填写计量技术档案，做到内容完整、字迹端正，符合国家计量部门的相关规范。
（三）、按规定的保存时间保管好计量文件和技术档案资料，若销毁档案资料须经批准。
（四）、对发生丢失计量档案的事件应做好记录，查清原因再追究责任。
五、计量事故管理
在医疗过程中，可能会因医疗计量器具的准确度或其他计量问题引起医疗纠纷或医疗事故。如发生这类问题，可按以下方法处理：
（一）、处理计量纠纷的方式有检定和调解，首先要查清事实、分清是非、明确责任，在相互谅解的基础上促使双方当事人解决问题。
（二）、计量调解是由县级以上技术监督局对计量纠纷双方进行的调解。根据计量纠纷的特殊情况，计量调解一般应在仲裁检定以后进行。
（三）、仲裁检定是指由县级以上技术监督局用计量基准或者社会公用计量标准所进行的以仲裁为目的的计量检定、测试活动。仲裁检定可以由县级以上技术监督局直接受理，或指定有资质的计量检定机构进行。
（四）、情节严重并引起医疗事故的，应保护现场，以便有关人员前来找出事故原因并记录；按照国家的相关法律处理。
（五）、一般事故如系人为因素引起，应给予当事人相应的处理；如系管理不善引起，应分析原因，并制定相应的管理制度，以免类似事件的再次发生。
信息档案管理制度
一、根据《档案法》规定，按医疗设备的管理等级，确定建立医疗设备档案管理的范围。
二、档案资料要按规定的项目内容认真填写，做到字迹端正、完整、清晰并分类编号登记。资料收集应真实、完整。案卷目录应与案卷内容一致。
三、完善技术档案借用手续。大型精密仪器的原始技术档案，非经批准不得外借。医疗设备使用说明书复印件或副本交使用科室。
四、技术档案要按规定的保存时间保管，销毁档案、资料要经过批准。
五、及时做好动态档案信息的补充更新工作。
六、保证信息管理系统的数据安全，定期备份数据。
七、档案管理人员工作变动时，要按程序办理档案移交手续。
专业设备招标投标管理规定
为在医院专业设备采购过程中引入公平、公正、公开的机制，依据《中华人民共和国招标法》、国家发展计划委员会《评标委员会和评标方法暂行规定》、外经贸委7号令《机电产品国际招标投标实施方法》和浙江省人民政府96号令《浙江省机电设备招标投标管理办法》的规定，结合医院实际情况制定本规定。
一、招标范围： 本规定适用医院内部的所有单台申报价值或批量总申报价值十万元以上专业设备的招标投标采购活动，医院专业设备指器械科负责采购的用于临床、教学、科研的仪器设备。
二、 招标步骤：专业设备的招标投标采购分为六个步骤：
（一）、申请部门按医院有关规定申报、立项、审批。
（二）、分管院长、器械科、申报或使用部门对各供货商的产品进行论证、评估，确定招标要求和配置方案，受评估供货商必须在两家以上。
（三）、器械科提前一周以上向供货商公布招标要求，投标时间、地点和方法。
（四）、 各供货商按上述第三点要求作出实质性响应。
（五）、 分管院长、器械科、申报或使用部门、医院纪检部门共同评标确定中标单位，参加投标的供货商必须在两家以上，评标办法依照第一条所列的国家法律规定中的相关条款执行。
（六）、 专业设备中附带消耗性材料部份由评标小组与综合采购部协商决定。
三、 以下情况不列入本规定招标采购：
（一）、专业设备特定的附件、易耗品
（二）、专业设备的维修配件
（三）、独家生产的设备
（四）、 医院已另订立协议的设备
（五）、 设备的维修及其他售后服务
（六）、 按国家及浙江省规定列入招标目录的专业设备
（七）、 已委托招标中介机构或政府采购办公室采购的设备
（八）、 不符合招标条件的其他设备
四、 其他事项：
（一）、医院器械科负责保存招标投标资料，起草论证会议、招标会议纪要，并由分管院长签发。
（二）、已中标的供货商在规定的时间内不签定协议或不执行已签定协议的，由器械科中止其中标资格。
（三）、 已中标的供货商如要更改招标要求或协议内容，在不涉及实质性条款的情况下，由器械科与使用或申报部门协商确定。
（四）、本规定由医院器械科制定并负责解释。
贵重仪器（设备）使用注意事项
一、操作人员必须具有高度的事业心、责任心、视仪器为己生命。
二、必须严格遵守本仪器（操作手册）所规定的各项操作程序。
三、必须每天记录仪器（设备）使用情况，并做好日记工作。
四、仪器（设备）必须实行专人专机，并严格做好交接班工作。
五、仪器（设备）出现异常情况，必须立即停止使用，并做好报告，做好记录工作。
六、操作人员必须严格做好日常维护工作，并密切观察使用条件。
七、进修人员原则上不得使用本仪器（设备），遇特殊情况，指导老师必须严格监督，并负全部责任。
八、操作人员必须做好各项安全工作。
九、带有微机配置的仪器（设备），不得运行与本机无关的软件，否则将追查当事者及科室负责人负责。
十、未经院办许可，贵重仪器不得擅自离院使用。
十一、本仪器（设备）使用保管，科室负责人为第一责任人。
设备科岗位职责
设备科长岗位职责
1．在院长的领导下，根据有关法律、法规、政策和制度，制定相并的管理制度和工作计划并组织实施，保证医疗设备使用的安全和有效。
2．组织编制医疗设备、器械、消耗材料购置的年度计划。协助政府做好采购和招标相关文件的编制。
3．按计划和相关规范组织做好医疗设备、器械、消耗材料的招标采购和供应工作。
4．组织做好医疗设备、器械、消耗材料的验收、保管建档、调剂、报废、统计工作。
5．做好医疗设备的维修、保养、质量保证与控制的管理工作，开展相应的检查、考核。
6．收集、提供、反馈医疗设备的各种信息，为临床使用部门和领导决策做好咨询工作。
7．负责医疗器械使用过程中可疑不良事件的收集与上报工作。
8．协同人事部门做好医疗设备管理和工程技术人员的培训、调配、考核、定职、晋升和聘任工作。
9．掌握大型医疗设备的管理、使用、应用质量检测和维修保养。
设备维修人员岗位职责
1．负责组织全院医疗仪器设备、器械的维修工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。
2．了解、检查各科室对医疗器械的使用、管理情况。
3．对购入、调入的国内、外贵重仪器设备进行验收、鉴定工作。并按规定建立设备档案。
4．深入科室，对分管区域的设备定期进行检查保养及维修工作，保证设备完好。
5．做好操作人员指导工作，维修人员的宗旨为临床第一线服务，做到随叫随到。
6．对电气安全和生命支持、急救设备的性能进行定期检测，保证100％的完好率。
7．制定医疗设备的预防性维护计划，定期执行。
8．及时做好国家强制检定医疗设备的定期计量。
仓库保管员岗位职责
1．在科长的领导下，负责医疗设备和科研设备、器械、卫生材料、维修材料的保管和发放工作。
2．到货时与采购人员依据合同以及发票、送货单，进行及时验入和入账。若发现帐物不符，质量问题等，有权拒收并及时报告。
3．经常深入临床第一线，了解需求，解决供应和使用中存在的问题。
4．定期做好库存盘点工作。防止物品积压，做到帐物相符，帐帐相符。
5．负责做好安全工作，经常检查，做好仓库的防火、防爆、防盗工作。
6．做好日常卫生工作，确保仓库整洁。
7．要熟悉高风险器械质量性能及储存条件，做好日常仓库温湿度记录，超标时应采取相应措施。
采购人员岗位职责
1．在分管院长、科长的领导下，负责医院医疗和科研设备、器械、卫生材料、维修材料的采购工作。
2．仪器设备会同有关人员一起订购。(1000元以下)
3．根据相关的政策和制度，选择合法的采购方式，用量较大的消耗材料，参照省市招标目录或由医院自行招标及议标，确保采购工作的公平、公开、公正。
4．严格遵守财务制度，按照已批准的计划进行采购，做到采购及时、账目清楚、手续齐全。
5．采购员应将采购的情况，及时反馈给物资管理和使用人员，对于一时无法采购到的物品应采取借调或者代用。做好到货物的接收、提货工作。
6．采购中坚持质量第一，急需抢救物品优先，但要及时办理有关手续。
7．采购的数量应合理，但要留有一定的余量。
8．根据合同以及发票、送货单等，与保管人员一起对采购物资进行入库验收，若发现有不符，应及时处理。
医疗设备科档案信息管理人员岗位职责
在医疗设备科长的领导下进行工作，具体负责医疗器械的购买及使用前后有关信息的收集、整理、保存工作。
严格按照医疗设备档案管理的内容进行档案管理。
采用计算机管理资料，定期做好备份保存。
保证医疗设备信息的查询、处理及上报数据准确无误。
负责档案的外借与归还管理，保证档案的安全和完整。
与临床科室及时联系，收集各科室计划，确保招标后临床所用物资及时准确到位，有问题及时汇报。
加强学习，熟悉业务，改进工作，不断提高档案管理水平。
定期向领导汇报档案管理情况。
医疗设备科库管人员岗位职责
在医疗设备科长领导下进行工作，具体负责医院医用耗材的验货.保管.配货工作。
所有物资都必须严格办理入库、验收、登记手续。严格按区域存放。
在每月底前收集各科计划，并做出下月购买计划。
库存物资要加强保管，定期盘点，防止积压浪费，防鼠咬、霉烂、损坏、变质，加强安全保卫工作，并根据临床计划如期下送。
易燃易爆或有毒的危险物品必须隔离存放。库房内严禁烟火，非库房人员一律不得入内。不得接受厂家、供货商的请客、行贿，以权谋私。
缺少器械科会议记录，评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料，重点设备的保养维修记录
缺少医学装备购置论证相关制度与决策程序，医学装备档案管理制度与完整的档案资料，大型设备使用人员持证上岗制度。
缺少保障设备的管理制度与规范，全院设备应急调配机制
缺少医用高值耗材（包括植入类）和一次性使用无菌器械及低值耗材采购管理制度和审批采购程序，13-15年采购、溯源管理、储存、使用记录、监督检查记录、销毁记录等档案管理资料，相关不良事件监测与报告制度与程序，13-15年相关不良事件与监管情况的分析报告。
征求科主任及患方意见
患者病情需要转上级医院
登记并填写转诊单
联系好上级医院
确保患者安全到达上级医院，做好病情交接工作
安排医生接诊
及时了解病情
做好转诊登记
接下级乡镇卫生院转诊电话
安排转诊患者住院治疗
上级医院
乡镇卫生院
转出流程
转入流程
**中医院
转出流程
转入流程
接上级医院转诊电话
安排医生接诊
及时了解病情
做好转诊登记
安排转诊患者住院治疗
患者病情稳定符合下转条件
征求科主任及患方意见
登记并填写转诊单
联系下级医院并交代转诊注意事项
做好病情交接工作
●在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断，
●依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;
●A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持
●静脉通道的建立
护士完成解剖创伤；
●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 min内完成）
●D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。
●C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；
●B评价解剖创伤；特别是颈椎
●A检查生命体征和意识水平；
●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 min内完成。简单的骨折固定、包扎和止血
附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。
生命体征不稳定
生命体征平稳
●呼吸和循环支持
●相关检查
术前准备，血常规和血型，凝血功能
请相关科室会诊,通知手术室
送手术室
大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室
符合严重伤的诊断标准
现场评估
院前急救立即排除威胁生命因素
一般处理
●平卧位，休克者抬高双下肢20。
●保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧
●严密监护生命体征
●建立静脉通道并适当输入晶体液
●止血、止痛、镇静
●休克者注意保温
胸部伤
●闭式引流处理张力性气胸、液气胸
●固定浮动的胸壁
●肺挫伤必要时行机械通气
●心包填塞者行紧急穿刺减压
颅脑伤
●CSF漏时勿填塞冲洗滴药
●高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20 mg静注
●脑疝者就近处理或快速送院
脊柱骨盆四肢伤
●上颈托、头部固定器并卧硬质担架
●固定骨折
●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察
泌尿系损伤
●留置尿管观察尿的颜色和量
●全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞
●卧床休息，碱化尿液
腹部伤
●反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺
●腹腔穿刺阳性率>90%
●对腹腔出血者尽早开腹探查
转运途中监护救治、院内处理
颅脑伤
●头颅CT检查
●颅内血肿、脑
挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压
●非手术治疗：
脱水、利屎、降颅压
●维持水、电解质、酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
脊柱骨盆四肢伤
●X线、CT检
●脊髓受压者急诊手术减压
●骨盆骨折大出血即血管内止血
●直肠膀胱损伤尽早手术
●骨折整复手术
腹部伤
●Β超、X线、CT检查
●腹腔灌洗
●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减
压
●维持水电解质酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
泌屎系损伤
●Β超、CT检
●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液
●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复
●维持水电解质酸碱平衡
●保护肾功能
●预防感染
胸部伤
●胸部X线或CT检查
●内固定浮动胸壁
●胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查
●支持呼吸功能
●预防感染
●营养支持
四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范
1
怀疑缺血性胸痛
2
(清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰
(气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
(有无气道阻塞
(有无呼吸，呼吸的频率和程度
(有无脉搏，循环是否充分
(神志是否清楚
呼吸异常
呼之无反应，无脉搏
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后
3
稳定后
(介入治疗（有无溶栓禁忌症）
(早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟
(CABG：（冠状动脉搭桥手术）
(如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
(早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
(停止活动，绝对卧床休息，拒探视
(大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
(阿司匹林160～325mg嚼服
(硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
(胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
(建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
90分钟内
30分钟内
20分钟内
10分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
18
15
14
20
17
13
9
11
8
7
6
5
4
(溶栓治疗
(入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
(收住急诊或者监护病房：
(连续心肌标志物检测
(反复查心电图，持续ST段监护
(精神应急评估
(诊断性冠脉造影
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
(收住监护室进行危险分层，高危：
(顽固性缺血性胸痛
(反复或继续ST段抬高
(室性心动过速
(血流动力学不稳定
(左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）
胸痛发作时间≤12小时
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
(硝酸甘油
(β-受体阻滞剂
(氯吡格雷
(普通肝素/低分子肝素
(低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
(硝酸甘油
(β-受体阻滞剂
(氯吡格雷
(普通肝素/低分子肝素
(GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
(血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
(他汀类
辅助治疗**（根据禁忌症调节）
(β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）
(氯吡格雷
(普通肝素/低分子肝素
(血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
(他汀类
(不能延迟心肌再灌注治疗
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）
非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
中低危性不稳定型心绞痛（UA）
ST段和T波正常或变化无意义
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*
回顾初次的12导联心电图
快速评估（<10分钟）
(迅速完成12导联的心电图
(简捷而有目的询问病史和体格检查
(审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证
(检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
(必要时床边X线检查
LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
(β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid
(氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
(普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
( GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
(ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
(他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
急诊初筛卒中病人
记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则
45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估
符合溶栓标准：
发病时间<3小时
18岁<年龄<80岁
无出血倾向者
筛选有病程记录
溶栓排除标准：
发病时间>3小时
年龄>80岁或<18岁
症状迅速改善
其他
签字；
就地治疗，联系住院
联系抢救室主班进行溶栓治疗
房颤引起的脑梗死抗凝治疗
（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）
颅脑损伤患者入科
无血肿
有血肿，保守治疗
有血肿，有手术指征
脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤
1、20%甘露醇250ml快速静滴
2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴
3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管
4、密切观察病情变化，GCS评分并记录
可能发生脑疝
请相关科室会诊抢救
立即CPR
1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推
2、给氧
3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化
颅底骨折
抽吸血肿、加压包扎
清创缝合
送手术室
急诊手术前各项准备工作
1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生
2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗
3、搬动病人避免压颈
4、保持大小便通畅
1、密切观察病情变化并记录
2、脱水剂使用
3、钙离子拮抗剂
4、激素治疗
5、预防感染
6、神经营养治疗
7、巴比妥类药物治疗
8、保持水电解质平衡
9、高压氧
病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等
病情有变化及时记录并报告主管医生
进一步观察病情，防止迟发性血肿发生
CT检查，明确损伤类型，进一步处理
1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生
2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理
3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染
4、营养支持，鼻饲护理
5、功能锻炼
1、绝对卧床休息
2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道
3、预防感染治疗
4、观察病情变化并记录
熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏
头皮挫
裂伤
检查合并伤
心跳、呼吸停止
瞳孔大小不等、昏迷
头痛、恶心、呕吐
帽状腱膜
下血肿
高危孕产妇就诊
急诊原则上由产科首诊
产科门诊或者门诊其他科室
接到通知后10分钟内妇产科二线到场救治，其他相关科室到场救治
如需抢救，由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门，组织相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称
报告医务科
周一至周五10：00-19：30
夜班、周六周日及节假日：行政总值班
产科主任到场指挥抢救，相关科室主任到场会诊及指导救治工作，医务科负责协调
死亡
手术室
相关科室住院
转院
产科住院
接诊科室主管或主治医师填写《死亡医学证书》《死亡病例报告卡》
产科住院总填写《孕产妇死亡报告卡》和/或《围产儿死亡登记》
1
一线医务人员遇到紧急情况
医务科（工作日）
行政总值班（夜间、节假日）
医疗救护领导小组确定事态
向应急指挥部汇报
启动预案
应急救护组立即开始工作
立即进入应急状态
突发公共卫生事件出现时
立即电话报告医院相关科室及相应上级部门
报告院长，根据情况启动应急预案并组织实施通知
各应急工作小组
医疗救治组（医务科、护理部、医疗专家、后勤保障）
积极展开救治工作或转入其他医院治疗
根据上级通知，应急预案结束
及时总结经验，对预案进行补充修改
第二梯队
报 告
危 重
第一梯队
报告
院内危重患者
妇产科急救
妇产科/急诊科：急救电话
地点、发病时间、初步诊断、病情、需求、联系电话
产科急救工作组
急救保障组
产科急救工作组
实施抢救、评估病情
出诊急救
转运病人
出诊
出诊
院内抢救
被针头或锐器刺伤时
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎
向科室负责人及感控科报告并填写职业暴露登记表
核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体
Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP
病人HIV(+)
病人HBV Mark阳性
病人Anti-HCV(+)
病人TP（+）
（活动期）
医务人员抽血检查Auti-HIV可先服用双汰芝
暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪
医务人员HbsAg(+)
或Anti-HBs
(+)
医务人员HbsAg
(-)
Anti-HBs(-)未注射疫苗
医务人员HbsAg(-)
Anti-HBs(-)已完成疫苗注射未产生
医务人员HbsAg(-)
Anti-HBs(-)正接受疫苗注射未产生
医务人员AntiHCV(+)
医务人员Anti-HCV
(-)
医务人员预防注射长效青霉素
不需要注射疫苗或HBIG
24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
继续追踪肝功能
暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、Anti-HCV
暴露后三个月追踪TP
暴露后六个月、一年，追踪
如发现阳性及时治疗
医务科、医院感染应急领导小组
发现医院感染流行或病例聚集现象立即报告
临床微生物实验室
临床医护人员
医院感染专兼职人员
立即组织流行病学调查，并请相关专家会诊
报告部门领导和分管院长
紧急召开医院感染管理委员会，讨论核实是否为医院感染流行或暴发
是
护理部
医务科
医技科室
否
解除预警
启动应急预案
各种药品、设备的调度
组织专家会诊制定诊疗方案
落实消毒隔离防控措施
建立辅助检查、诊断的快速通道
12小时内按要求报告卫生局和CDC
向相关部门及主管院领导报告防控工作信息和流行病学评价
总值班
接到应急电话
重大医疗抢救（院内）
立即到现场
重大医疗抢救（院外）
突发公共卫生事件
发生医疗事故或严重差错
其他：停电、停水、贵重药品、器械损害或被盗、火灾、偷盗、抢劫、斗殴等等
落实具体情况，通知相关临床科室
报告医务科、分管副院长
报告医务科、分管副院长，请示处理意见
根据院领导指示上报上级行政管理部门
根据指示安排处置
通知相关科室做好相应准备
通知医院救援队到指定地点集结参加救援
报告医务部、感染管理科、分管副院长
根据指示安排处置
报告医务科、医院感染管理科、分管副院长
根据指示安排处置
通知相关科室做好相应准备
通知感染管理科负责人到现场进行处理
通知医院感染管理科负责人到现场进行处理
报告医务科，请示处理意见
根据指示安排处置
通知科室主任、护士长、医疗骨干进行抢救、处理。
积极协调相关科室及人员共同处理有关事项
若遇到不明原因创伤，先报告110
根据指示安排处置
报告保卫科、器械科总务、药剂科、分管副院长，请示处理意见
治安事件及时报警：110
医技科室发现并确认危急值
门、急诊病人
住院病人
医技科室通知到门、急诊诊室
通知到病人
通知不到病人，门诊部或总值班备案
首诊医师在岗情况
立即接诊
医技科室电话通知病区医护人员
病区医护人员核对危急值信息并在《危急值及处理措施登记本》记录
通知主管或值班医生
医生复核、确认危急值报告并处理，病程记录中有记录
门诊护士安排同一专科其他医生立即接诊
急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊
诊断、治疗，记录到门诊病历
不在岗
在岗
职能科室（医务、门诊、护理等）
重大事件
分管领导
院领导
组织相关委员会讨论提出重大实施意见
召开院委会（决定实施意见）
一般意见（提出处理意见）
各科室或个人具名或匿名报告不良事件
医生填写输血申请单，主治医生审核，交由护士采血
护士查对后采集血样
送输血科，输血科核对后备血
医护人员与输血科医生共同核对后取血
输血前，两名医护人员带病历到床旁核对后输入
输血前后生理盐水冲洗输血管道
输血时应先调慢滴速，观察15分钟无输血反应后遵医嘱调节滴速，有异常情况及时汇报、处理
记录
输血完毕填写记录单，输血不良反应回馈单和血袋送输血科
启动预案及级别
信息收集、发布
一、二级时：定一名医务员对输血患者统一编号、挂号牌；联系：输血时间、血液品种、数量、取血人、输血地。
三级时：现场医生开单，右上角标明“急救” ，先发血后补手续
现场负责人
院领导或
应急领导小组
卫生行政主管部门
管部门
现场医
务人员
院总值班
万州中心血站
配血发血
15min内发出
“O”型CRC、
“AB”型FFP。
输血抢救
输血科值班者
输血科主任
输血科应急小组
特急状态患者
或无法获得血标本患者 者
送检配血标本的患者
需要送血
复查血型
床旁复查血型
三级警戒（黄色）：10人以内，红细胞库存不足100 U；
二级警戒（橙色）：10人～20人，胞库存不足200 U；
一级警戒（红色）：20人以上，不管血液库存多少均为一级警戒。
突发事件
应急用血
1
浙公网安备 33021202002483