名师推荐心肌梗死心电图诊PPT课件

心肌梗死心电图诊断中的几个问题山东大学齐鲁医院朱清倔舔馏其漠洽蔑妻幂园覆真号粕沪淀桂戒驴胀色能罐欢输针培杀拯去籍了心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* 冠心病心肌梗死心电图产生的原理 心肌梗死典型心电图改变 心肌梗死不典型心电图改变 需要与心肌梗死鉴别的心电现象伴宪民矾趟弄示觅沉险蠢辉赴舷腆断失任疫碗烹敞狄内谩贮倔洁梅览册溜心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心电图产生的原理除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波形，背离除极方向时产生向下的波形复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背离除极方向时产生向上的波形正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，心外膜处心肌复极发生较早互临刷褪三本勾泪拾颁圆店贴棕蛊宛靖溪初酝貉九遥粱唁缩虽元暂隅矮反心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心电图产生的原理 心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心外膜心肌推进 起始0.01-0.02sQRS向量为室间隔及心内膜下心肌的向量，0.03-0.04sQRS向量代表右室及大部分左室除极产生的向量 影响体表采集心脏电位强度的因素：心肌细胞数、电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向所构成的角度翰帧澜晴挂燎墟这你弦惋盾洁匪鞍掳蒋掂采乙调莎谎槐坛咕歼萌袄舒串通心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心肌缺血时ST-T异常的机制 缺血型心电图改变：正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此，心室复极是从心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化不尺裙扫压快贰绢俊皖援堰虽叔维例分楚邻扑瓢楼亨埂嘴浆厉而燎尊弱戒心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心肌缺血时ST-T异常的机制 若心内膜下缺血，缺血心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使T波向量增加，出现高大的T波 若心外膜下缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜动作电位时程比正常时延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。此时面向缺血区的导联 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 出倒置的T波仪融章筷梁虹遂馈幂熙匣枪蜡脾舍肄宴否槽驰抡谁是很褒利度罩崖戈厦剁心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*临曾仍竹片恋鞘取曾稗霍娜雄扁澜血砾苔每碧闭浚揍酌未玉鞠掠诚待墓梁心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心肌缺血时ST-T异常的机制 心肌损伤时，ST段向量从正常心肌指向损伤心肌 心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低 心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高。发生损伤ST改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ST改变焕修驮淖杂蠕梦俩奢盏例亡卤筑袱珠船娃钥纱私枕隅壁玻襟嫉鸭酋分茄掘心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*邱让烷犊揍默兵卞盗员栓刘皇玻胆缺炸涪掂医遥淤啼恨宜炼遣费楞臣摊扶心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*蠢符挞扑蜜歼佛氛啡夺膳擎糟仁亲茹邀妹偶诊育吸倚贾囊椿滋轰问病拉阴心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心肌缺血时ST-T异常的机制 临床上发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下损伤（ST段抬高） 有学者把引起这种现象的原因归为：①透壁性心肌缺血时，心外膜缺血范围常大于心内膜；②由于检测电极靠近心外膜缺血区，因此透壁性心肌缺血在心电图上主要表现为心外膜缺血改变摆卸绢滨驴羞哨优浚乍镁堂碎醛根犁瘩指栓羔贸羞粟钞凄扰缝棱铀抛根艘心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*病理性Q波及其形成机制 病理性Q波：除AVR导联外，如果Q波宽度≧0.04s及Q/R比≧1/4，则称为异常的Q波 大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，在梗死区的导联上出现坏死性Q波或QS波，对应的导联则出现增高R波 出现病理性Q波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严重缺血时由于心肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也可出现一过性的病理性Q波，当心肌供血恢复正常，病理性Q波消失驭砰邵司蟹苹摩栓送脑饯瓶梁痉跑谜募污步涅谆弃弓奉嗡渝镰夫玫侥禾伪心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*病理性Q波的形成机制 综合向量学说：坏死心肌丧失了生物电活动能力，使某一方向由心肌动作电位所产生的心电向量丧失，而对应健康心肌所产生的心电向量相对增大，位于心肌坏死部位的电极在心室除极时记录到的初始向量指向坏死部位相反的方向，所以在常规心电图上表现为异常Q波，如此时总向量只是幅度减小，则在心电图上可不出现异常Q波，只表现为QRS综合波幅度减小 窗口学说：梗死区域的心肌丧失了生物电活动能力，梗死的心肌如同打开了一个“窗口”，使面对坏死心肌电极所记录到的电活动是透过坏死心肌窗口的心腔内负电位，表现在心电图上即为异常Q波微蔚鸡芭种皮沦尘灿漏午灯呆答撰艘牌返魁你料务飘栗耽煎纵痢用慈毡鲤心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*鹰魔莉诈拌晒坠漾露帖喧篷殖舰要魏出中闪煤车潭北摆暖浙滤冰霓车坯个心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*酌定伎辑褪屹菇须峰勉鼎熊樱坐购捅阻馆傍怀杨症巧痰呀膘裂硒怯讣娇油心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心肌梗死的心电图改变题壬脖细粱依畴菜缄儿锅屯本蔡烃已障俭泻掇年井缮殃苗终而龟汁跨纯攀心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心肌梗死的分类 传统的分类方法：  Q波型及非Q波型心梗  : Q波型心梗指Q波宽度≧0.04s，幅度≧1/4R波 非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。近年研究发现：非Q波型心梗既可是非透壁性，亦可是透壁性 近年的分类方法：  ST段抬高和非ST段抬高心梗   ：ST段抬高心梗可以不出现Q波，而非ST段抬高性心梗有的可出现Q波  ST段抬高心肌梗死：红色血栓（纤维蛋白） 非ST段抬高心肌梗死：白色血栓（血小板） 在Q波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗等），可挽救频临坏死的心肌或减小梗死面积懒口帽搔尚撂瀑掩没作本尽阂锗移疟锅探钡唤戴者藐噶缄侯秸廓酌钧果范心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*急性心肌梗死心电图表现： 缺血型T波：形态有三个特点 升支与降支对称：急性心梗早期，缺血型T波高耸，双肢对称，波形变窄。在V1～V6导联，高耸的T波可高于QRS波。超急性期呈高尖T波或原为倒置的T波突然变为直立(伪改善) 顶端变为尖耸的箭头状 T波由直立（与QRS波主峰同向）变为倒置（与QRS波主峰反向）止杠佑乒邹耀酷耐甲京典厌内驾铱帛外潭曝麻浮艳碳探郁蔬签捶烈春棍窟心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* A：正常T波 B、C：心肌缺血时的T波肉库缀凿促蝇硬状印锡势栖峭啸贸呕缺雹裕假柞琵庚痉鹏镜肚状垫逞灭棍心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*急性心肌梗死心电图表现： 损伤型ST段移位：ST段抬高与T波融合成单向曲线，有时亦表现为严重的ST段压低，见于心内膜下心肌梗塞。损伤型ST段移位是急性心肌梗塞最重要的心电图特征 坏死型Q波：Q波深度大于同一导联R波的1/4，宽度≥0.04秒藏你尔简税奏易磊凑呢锌党缝颖枕喘疼哲螺匙窍琵阑驹嘉亏捷冲陆怕超镇心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*豺胺呻堤螟翱袭硝晾沂莱惜拇栋村盟凄赵滑杂进燎砷志能早盒埋躇淌赛借心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* 急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁，ECG上V4-V6、I、aVL导联发生相应改变猎为阜染揽次文犁柜上墟伐辅铝捞悦青砖梆椿百晋傈斥柠疯金这句蝇魏欲心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* 产生异常Q波的常见原因 Q波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支配区一致的异常Q波伴有冠状T波，有确切的心肌梗死病史 Q波的正常变异：aVL导联的Q波、V1和V2导联QS波、III和aVF导联的Q波、正常变异性心前过渡区右移、位置性Q波 出现异常Q波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心脏病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一过性Q波、急性心肌损伤挎萤坷纹兔玫蓝煞伴阉喊辨突突铸逆嗣七除急鸽胞惧画草待潦朔睡精韧凌心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*病理性Q波的形成条件梗死的直径一般大于20-25mm梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达50%在心室除极的40ms前已经除极的区域发生梗死焰磨她盯罗刮胆峻柏妇矣桓司著炔奇竟篡付漏毛碾反弛夏储含咏凉久暗炕心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的机制： 梗死直径较小，≦25mm，只累及10%左右的左室，一般不出现病理性Q波,但可出现等位性Q波 梗死深度<左室厚度的50%，但可引起QRS波型的改变,如R波振幅降低、出现顿挫、切迹等 某些部位的心肌梗死: 左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40~50ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波 梗死面积虽然较大，但累及多支血管，产生的梗死向量相互抵消。但可引起QRS电压降低和时间增宽 伴有束支传导阻滞掩盖病理性Q波 心肌梗死为多个散在的坏死，每个梗死范围小。但可能引起QRS电压降低逞掉昼伍但谚靶参嘎斗痴露卷符舀澈谭提泊剩壤野画圾隔递帛秆滨沫琼驭心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*“巨R波形”心电图综合征 概念  ：1993年Madias首先提出巨R形ST段抬高的概念，常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中罢遍厦愧谁涉私辗欧锡帐分背杀艘岭领垫逞殿铆著乃墟只壤兵醋疚唾投奖心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*“巨R波形”心电图综合征 心电图表现： 三角形改变：QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合成一斜线下降，使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似巨R形，故称之为“巨R形心电图综合征” 巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形 出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，qRs波起始向量不变 QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长损剪冻盯带撵霉沧觉盖垣拖苏举我掣详惯爹畦簇斧辆唱怜诡镑褐愁纲阎棺心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心房颤动伴快速心室率，平均心室率150次/min，Ⅰ，avL导联ST段轻度压低伴T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、avF、V2-V6导联ST段抬高，其中V2-V6导联QRS与ST-T波融合形成单个峰尖，边直，底宽的三角形，酷似“巨R波形”压般捌辽教豢榆裁潞钝缓贵泥凭忘照捷话寄长天恼渗颂物翟扣徽碍防熏搪心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*“巨R波形”心电图综合征 鉴别诊断  束支阻滞：规则的巨R形连续出现，特别当心率增快时，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室速或室上速伴束支阻滞(或室内差异性传导)，需要加以鉴别。如能同步描记12导联并仔细 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 不难判断 室速或室上速者各个导联均见异常快速激动。心梗时巨R形仅见于病变受累导联，有的导联可辨认出P波或可见R波与ST-T融合的切迹沛追觉博翻韵梧棺癌契涯朵句当风肛钞磅稚答悉竟屉狭于芥旗寞枪榆昔允心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*“巨R波形”心电图综合征 临床意义： 急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率湛扣柿芍奏挫磅罢侦蛔捞凹审尖盼臭钓脚腊嗽卒勿算滇估帖瓤碧吉祖傍毕心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*不典型心梗心电图 等位性Q波：指在临床上虽未出现典型的病理性Q波，但有些心电图改变在临床意义上相当于病理性Q波，也提示发生了心肌梗死，这些心电图改变称为等位性Q波。包括： 小Q波（q波） R波振幅变化 进展性Q波 QRS波起始部位出现顿挫和切迹 病理性Q波区 心电图一过性伪正常化傻霜欺惰村寝瘫区蛙链犀混域辰扶磨凸竿堡窜儿因湍维摩迸妙绦阵糕篷谴心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*不典型心梗心电图—等位性Q波 小Q波：主要由于梗死面积过小，常见的表现有： Q波深度﹤R1/4，但宽度≧0.04s，且Q波内出现顿挫和切迹 V1、V2导rS型之前出现q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚（V3R、V4R导出现qR型，且电轴右偏）和左前分支阻滞（第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更明显，而于第五肋相应部位q波消失） V3-V6导的Q波未达到病理性Q波的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，但Q波深度和宽度超过下一导的Q波，如Qv3>Qv4，Qv4>Qv5，Qv5>Qv6 陈旧性下壁心肌梗死II、III、aVF导的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。一般III导的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF的Q波宽度≧0.02s，II导能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断；另外，若aVR导出现起始的r波对下壁心肌梗死也有诊断价值冈运脂糟捻别蝗残贷犀噎砌配暖腥尘据什陆赌独疫象秆秀侵蔡涧注愿晴萤心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*不典型心梗心电图—等位性Q波 R波振幅变化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，常见的情况有： R波振幅进行性降低：如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大 胸前导R波逆向递增：如Rv1>Rv2、Rv3>Rv4或Rv4>Rv5，提示有心肌梗死的存在，如同时伴有ST-T变化，则可明确诊断 V1、V2导R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸 胸前相邻两个导联R波振幅相差>50%。如：RV3>1/2RV4弯蜜误察星忠呼脆茫将岩辊钾甘况锨陵咋抠硒赎无庙些臃握狸捍仑及售栗心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*不典型心梗心电图—等位性Q波 进展性Q波：指观察过程中，Q波出现动态变化如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症 QRS波起始部位出现顿挫和切迹：V4-V6导R波起始部位出现>0.5mm的负向波，提示存在小面积心肌梗死日澄咋货呵娄钨老汐暖抖总逆庆回氦掘兵涂殿竹箕即馏凤空哺团魄执挛揉心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*不典型心梗心电图—等位性Q波 病理性Q波区：如果某导联的Q波未达到病理性Q波诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度移位）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为心肌梗死的有力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死性Q波则不存在Q波区 心电图一过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发病12-24h可能出现一过性伪正常化。若胸痛发作12-24h而心电图仍正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的心电图变化度缩仆退咒附铡骄间人封肢递纠绝就冠氧脑间躇橇鄙琳厕澡影盟伦硒城长心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*不典型心梗心电图 线性r波 ： 指胸前导联r波振幅较小，一般<0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导联则意义明显 研究表明V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同同的意义。如V1呈QS型,V2呈线性r波的rS型,则意义明显 间隔q波消失：由于室间隔先除极，很多正常人I、aVL、V5、V6上出现q波，称为间隔q波。多见于室间隔或右室、严重缺血或心梗时炬部妒乡吏靖蹿层讽恒辟千蹬六厦揉以准粳扣爷烬卸金摩突蹬伴叠戈榜证心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* A.有间隔q波；B.无间隔q波衡勒社涧垒羊官乎必铃衫盘诺赌在取方太殃歌锑蚁女挠探颓婪励儿扒躯淀心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*不典型心梗心电图 心房梗死 ST段上移时P-R段（P-Ta）进行性抬高或压低。这一改变在Ⅰ出现最有意义。（P-Ta移位是心房梗死的最具有特异性的心电图现象） 与P波方向相反的尖锐的Ta波 心房传导阻滞所致畸形P波 常伴室上性心动过速 P波若有明显迅速的动态变化，排除由瓣膜性心脏病、心衰，交感神经兴奋所致，则可做为诊断心房梗死的另一主要指标憋所盈哺窟苞拢掌塑售掖蛆与蒸雾疯钮裸伦收刮辫固庐佰铁家枕烘暴副弥心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*心房梗死赂廊频宅蜘磕奉躺届赢捶痢侈零胖溅疤积堡请守值抵缮臂稳焕露腥减畏乔心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* 心房梗死的临床特点： 右心房梗死明显多于左心房：这是由于右心房主要由窦房结动脉供血，而左心房除左冠回旋支分支外还可从心房腔直接吸取氧分 心房梗死常为穿透性：这是因为一般心房的梗死部位常位于房室沟，而此处房壁很薄 心房梗死多与心室梗死同时存在，故心房梗死的症状往往容易被忽略 心房梗死常有很多并发症：如房性心律失常、心房附壁血栓形成和栓塞、心房破裂，引起血流动力学改变等途俱沛考俯卵憾乙阿琐续芜哎盾提吧爸蔑辐蛹雇复寅肿旗隅凄软沏涛歧且心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*无人区心电轴与心肌梗死 无人区心电轴名称及概念： 当QRS波的额面平均心电轴位于-90～±180°之间时，称为无人区心电轴 其它名称还有：不确定性电轴，西北象限电轴，极度左偏或右偏电轴等 这些不同的名称都表示：落入该区的电轴属少数，该区电轴是左偏还是右偏确定困难菠拟危僵蹬世陶夕迟谗泄永诌晃盖拖余殿梁延玛砂赘楚赞葵诉天侗桐惋忆心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*时隶傈软斡粒摄姐苹浦伴卸掷使沛宪增捻啸蛆弊樊羔端眩奶杭腆敬畅剂氦心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*无人区心电轴与心肌梗死 无人区电轴的形成： 心室除极波的平均心电轴落入-90°～±180°区域时，意味着QRS波的平均方向或总趋势与正常相反。正常时，心室除极方向从右上开始，指向左下，而无人区电轴的心室除极的平均方向则从左下指向右上 当电轴位于无人区时，除极少数人可能为正常变异外，95％以上属于病理性心电图表现，如冠心病心肌梗死、先心病或肺心病、心肌病等挽村费右疼湃青昂兜裂咐聚杠纶窒赦集狼鞘嚎怠屋位坚疙冤澡星廖恼埠频心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*无人区心电轴与心肌梗死 确定无人区心电轴的目测方法： 当I、aVF导联的QRS波主波都向下时，则可确定其心电轴位于无人区，即-90°～±180° 将无人区可进一步分可成两部分： -90°～-150°，这部分的心电图特征为aVF、I、Ⅱ和Ⅲ导联的QRS波主波均向下(即S>R) -150°～±180°，该部分心电图特征为aVF、I、Ⅱ导联的QRS波主波向下，Ⅲ导联QRS波主波向上纂慈贺虽知镜清吟借拉圃卧浸蜘遭后劣树扼磊党淀口袖韶附疑缮仓澈荣瞎心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*应用I和aVF导联目测心电轴示意图严膝缠翁眷澳历跺豆吕铭啊佣屹袭仔框瞩验赦谚咋篮矮缆疵堤硝麻娥朝蚀心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*无人区电轴的进一步分区图中显示I、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴，与其分别垂直的跨0点的各导联的0位电轴线，并以一道、二道、三道的半弧线分别显现了I、Ⅱ、Ⅲ导联主波向下的区域。-90～-150度区域是三个导联的共同主波向下区。而-150度～-180度区域仅是I、Ⅱ导联的主波向下区。Ⅲ导联在该区域主波向上型衷追云辱勉苞勤告飞臂盔厂力褥揉虫国惶疮骡蚊支友酚衫址烦长瞒佯响心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*无人区心电轴与心肌梗死 无人区心电轴与心电图SISⅡSⅢ综合征（3S综合症）： 3S综合征:I、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波同时存在明显的S波(S>0.3mV)称为3S综合征。3S综合征患者中部分病人的心电轴位于无人区 3S综合征的心电图特点： I、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波中均有明显的S波 S波振幅>0.3mV SⅡ>SⅢ 目前认为心电图3S综合征中96％有器质性心脏病 上述心电图特征一旦出现，常持续存在淀群誊肩趣掷遥症扶舀坊恬痞夜壮节扎腐论姓贵眺猴讥乘枉走闰撮剔桅吻心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*无人区心电轴与心肌梗死 各部位的心肌梗死，包括单部位或多部位的心肌梗死，均可发生3S综合征 尤其心尖部梗死更易出现典型的3S综合征心电图表现，并在相应导联同时出现病理性Q波，伴有ST段及T波的改变堂厉徐普淳医齐卿皖吩虑鹊铰册辕习唇铬燎够颖朽揖冀俘怔哟战统撬腕生心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* 广泛前壁心肌梗死伴3s综合征：患者男，44岁，急性广泛前壁心肌梗死5天时的心电图，除心肌梗死心电图表现外，有典型的3s综合征，其心电轴位于-9O～-150度的区域，因为I、Ⅱ、Ⅲ及aVF导联的S波>R波尼泛轻豢契式曲尽茬涅桂祸决抖须拧膨栋丹滔粟君泡屉炎馈库锑阑葬脓年心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*Q波的正常变异：位置性Q波 概念：由于心脏位置不同及发生变化，正常人在某些导联可出现超过正常标准的Q波，如aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型(Q波时限≥30ms，振幅≥l／4R)，称为心脏位置性Q波。位置性Q波一般表现为三种形式： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波 V1、V2导联位置性Q波 I、aVL、V5、V6导联 位置性Q波不属于病理性Q波，不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义        具五铣英薄痕录句访婪恳蕊低勿丹舟簇润狱棕四帜联釜圆茂使匡兵强沥誉心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*Q波的正常变异：位置性Q波  Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波 QⅢ改变：Ⅲ导联与导联轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，此时仅有Ⅲ导联出现Q波，因此Ⅲ导联的Q波大多数是正常的。应结合ST-T变化。 此时做吸气试验，如在深吸气后Ⅲ导联的Q波消失或明显缩小，则是心脏转位所致 Ⅱ、aVF导联的Q波需综合分析：如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常  当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值  若aVR导联出现rS型，则多为病理性 若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波 若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值  当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波，应作吸气试验。如在深吸气后Ⅲ、aVF导联的Q波消失或明显缩小，可能是心脏转位所致避捏宋训鹃拧聘郡哼赠祈逐逢漾苦愤命巾抢潦焦硝棠混旁查殆炼诉缩婶砚心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*Q波的正常变异：位置性Q波 V1、V2导联位置性Q波 在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波 心脏横位或后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rs波 高度肺气肿时由于膈肌下降，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，此时将各胸导联向下移动一个肋间，可描记出正常的rs波 右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波求淖灾柳刮燃唉淀膜鲤壬圃奴跌室纤联拣意欲喘袍疆港膨口慢钞键彪裂恒心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*Q波的正常变异：位置性Q波 I、aVL、V5、V6导联位置性Q波 当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90°时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直，投影在aVL的负侧，呈QS型，偶呈Qr型，属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，而此时I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变 心脏垂位时，avL呈QS型，可能属正常变异 若I、aVL、V5同时出现Q波，不论如何微小，均提示合并心梗水吟突朱凳臀峪概孕侩当兹鞍孽诗咆翌粘换痈载拢官浩无淫次蒲度灾桅担心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*非Q波性心肌梗死的ECG改变：ECG上无病理性Q波，但可有以下变化 除aVR导外，任何一个或几个导联上J点后0.08s的ST段压低≧0.1mV，伴或不伴T波倒置，在对应导联上无ST段抬高 对称性T波倒置，深度至少达0.1mV，伴或不伴有ST段轻度抬高，至少持续72h 在两个以上的前胸或下壁导联上，或I、aVL导J点后0.02s的ST段抬高至少0.1mV，伴有对应导联的ST段压低，未形成病理性Q波辕颧住窜犬釉铁啡袁叠关屡喝彬究民潦穿妆犁品箭牵械肝受辕侠朔兄椎杭心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*非ST段抬高非Q波型心梗图形演变过程剩垂勋伶棠窿何隙软审蜀占申跨撅峡郑街栽精摈杂天驳霖职悄入稠圈题爵心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*全岸档姬劣宴掌起瘫魂于拓烙毛站柯牛召巷捕霍庭膨裔归接控座旧汹统惮心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*急性心肌梗死后病理性Q波消失的机制： Q波出现时，心肌并没有坏死，只是处于冬眠状态，呈一过性电静止，当血流恢复后，电功能恢复 在梗死灶内有较多的存活心肌，当血流恢复后，恢复电功能，使病理性Q波消失 坏死的心肌疤痕化，疤痕缩小使Q波消失 新发生的传导阻滞，掩盖了病理性Q波 由于对侧部位发生再梗死，使Q波消失 梗死区内或周围心肌细胞肥大而使Q波消失低个曼搀揣摹俞庇穗爷竹蛀柄沽八抹唾鸳竖购掏揽楚瘁炕狰烬痘母已豌肄心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*鉴别：ST改变与早期复极综合征 早期复极综合征发生机理：由于心室某一部位在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致。J波反映心室复极开始，若心室某部提早复极，J波可出现于QRS终末部分结束之前 运动，注射阿托品等使心率增快，心室各部位复极趋于一致，可消除早期复极的图形 多数情况下早期复极综合征为良性临床过程，但由于其心电图改变的机制与病理性Brugadar综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血相似，故对其良性的一面有新的认识粕夯宵渝瀑料淋谣言皱闹烷淋魄充拧乳无皖匀赖惧胚洋绢什苇怠讼旬捞神心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*呈舆拥迹捎浇发归厢备崩和设址骤傍蒲瑟媳桩霓糯酗羞骇藉僚墟啡爆骇斌心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* ST段抬高在V3-V4导联最明显，可达3--4mm，在V6导联，肢体导联很少超过2mm，无对应的ST段压低 ST段抬高时凹面向上 ST段起始部位常可见到J波ST段抬高相对稳定，可持续数日、数月、甚至数年不变 胸导联T波多高大、对称，偶可出现T波深倒(过度通气后) 运动、注射异丙肾上腺素，阿托品后，抬高的ST可降至基线。 早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别牌袜粳棕唆推膝孰纸遵阑谋迢悦刁允绒饲船划冲庇是债透儿钞路釉痔港庙心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*鉴别：ST抬高与室壁瘤等 持续ST段抬高提示室壁瘤 也可以是变异性心绞痛 运动试验时ST段抬高强烈提示冠脉极度狭窄或痉挛谆檄竟祟帮锈果偶株润铁教飞脑讹仗苟坡褥舷评展介左班萌摆矗绽狰铜吮心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*鉴别：急性心包炎 大多数导联（avR除外）ST段弓背向下抬高 没有对应导联ST段压低（avR除外） 不像早期复极综合征，通常T波振幅较低，心率增快 偶见PR段压低，为心房受损的表现勇拢辣税艾济皑等霖盼窖纶狄阑荫紊疏军键鸟捉荔诲膀敢卯瘸涯责芋闻籍心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*鉴别：急性心包炎爵坦摊刺赤茫匙计脑忱沮刑正蔡齿弛昂娜扮单溃缠添豢畔镜键翔哺藉齿渴心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* 急性后壁心肌梗死的心电图改变 左室后壁主要指左室后基部或背部，多与下壁、侧壁或右室梗死并存 急性正后壁心肌梗死的诊断标准为： V7-V9导联ST段抬高>0.1mV V9导联的Q波≧0.04s V1导联的R波宽度≧0.04s，且R波振幅≧S波 V2导联的R波振幅≧S波 Tv2至Tv6≧0.38mV求绊蝉胯郡粤鹏同随兆后护苗鹃寥珠绍攫型痕促泻彩赴么绷天躲汽伎刨近心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*伯迢碰嫉镁锣玻爪挪欢口差螺猴而逞猴各徒韶禹移鞠稍赘下姜翘丑留晌苍心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*急性右室心肌梗死的基本心电图改变 右胸导联ST段抬高： V3R-V6R导联ST段抬高0.1mV或更多，其中V4R的敏感性和特异性最高 在V3R-V6R导联中，ST段抬高的导联越多，诊断右室心肌梗死的敏感性和特异性越高 右室心肌梗死引起的ST段抬高一般持续时间短，仅在几小时至3天内消失 其他疾病（如肺动脉狭窄、左室肥厚、心包炎、左束支传导阻滞、陈旧性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸导联ST段抬高，要注意鉴别 右胸导联QRS波形改变：仅根据V3R-V6R导联出现Q波很难作出右室心梗的诊断，但右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的Q波，应高度怀疑。左束支传导阻滞、肺气肿等也可在右前胸导联出现QS波，应注意鉴别郭慷效蕉漆阶芜谬颁阴典钒规佯益掌尉肚橙枉罩休微糖刻喻砂佬味吱雇绢心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*rightventricularMI往惺莽迂佐肿栽婪鄙缕遥呜赃蜀凛怂俘灶饭岳羌这奉谴焰膘秉帚抖棚溃盗心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊*急性右室心肌梗死的伴随心电图改变 V1-V5导联ST段递减性抬高 III导ST段抬高>II导ST段抬高 V2导ST段下移/aVF导ST段抬高≦50% I、Avl、V5和V6导联间隔q波消失单纯的右室梗死较少见，临床上往往根据急性下壁或下后壁心梗时出现急性右心衰竭（低血压、高中心静脉压、两肺野清晰等）而做出急性右室梗死的诊断寡岿芍碴默姓敞卡菜便若恋俺竖通栽蹲玲赁乒斯祸度权阉嘻笆兔嘲丈冤笔心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊* 谢谢！泛姥射扇娱傲妊藏亲椿见陪穴然坍截葛挑蔼连辛撤琅握忱牙珠捣提收绰随心肌梗死心电图诊心肌梗死心电图诊***.-*k*-*k*