调查表知情同意书

调查表知情同意书调查表知情同意书本次调查经上级有关主管部门同意及学校的要求而进行的。研究的目的是了解本地区婴幼儿健康状况和癫痫患者的发病情况，便于政府采取有效的干预措施。调查范围遍布全省，样本量较大，希望通过本调查研究，将有助于临床和护理工作，改善群众的就医观念和健康意识，为我省政府部门和卫生行政管理部门制定卫生政策提供科学合理的理论依据。您所提供的信息我们承诺完全保密。如果您对调查的问题有何不明白的话，请您随时告知调查者。感谢您对本调查研究的配合与支持～表1—基本情况调查表调查员:孙瑛联系电话: 填表日期:...

调查表知情同意书本次调查经上级有关主管部门同意及学校的要求而进行的。研究的目的是了解本地区婴幼儿健康状况和癫痫患者的发病情况，便于政府采取有效的干预措施。调查范围遍布全省，样本量较大，希望通过本调查研究，将有助于临床和护理工作，改善群众的就医观念和健康意识，为我省政府部门和卫生行政管理部门制定卫生政策提供科学合理的理论依据。您所提供的信息我们承诺完全保密。如果您对调查的问题有何不明白的话，请您随时告知调查者。感谢您对本调查研究的配合与支持～表1—基本情况调查表调查员:孙瑛联系电话: 填表日期:-----年-----月----日被调查人单位------市(县)-------乡镇(街道)--------社区(村) 姓名:---------家庭联系电话:---------- 请填写您所选择的答案的序号，相应需要填写之处请配合填写。 1、家庭人口组成:----口人，A男年龄-----岁 B女年龄---岁可补充--------- 2、家庭经济情况: 2011年全年全家纯总收入:-----A小于5000元 B5000~10000元 C1~3万元 D大于3万元家庭收入的来源:----A务农 B 打工 C工资收入医疗费用支付方式:-----A自费 B 医疗保险 C公费医疗 3、宗教信仰:-------A有 B 无 4、.家庭居住地类型:-------A城镇 B 农村 5、家中是否有癫痫病人:------A有 B 无 (若有，请详细填写表2—癫痫患者调查表) 6、家中有几个小孩---------，A男年龄------岁 B女年龄--------岁是否有出生缺陷:--------A有 B无 (若有，请详细填写表3—出生缺陷调查表)

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